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29° CAD anno 2018 A.O.R.N. Dei Colli Ospedale Vincenzo Monaldi U.O.C. Chirurgia Generale e Laparoscopica Scuola S.I.C. di Chirurgia Laparoscopica Avanzata Direttore Prof. Francesco Corcione
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Mi sentite in sala? Chi ci sta? Francesco mi sente?
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In termini di morbidità ha una depressione benicostata e una depressione depressiva.
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Non c'è stata un'intervenzione precedente e la storia di questo paziente inizia quasi due mesi fa
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quando ha scoperto di avere anemia e quindi ha fatto vari esami come colonoscopia
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che ci ha fatto scoprire la presenza di una lesione di 3 centimetri nella secuma.
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Le biopsie erano positive per il tumor, l'adenocarcinoma.
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La CT scan ha confermato la densità della secuma e le piccole infanute,
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quasi 1 centimetro, vicine alla lesione.
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Grazie professor Corcione, le parole sono a voi.
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Ok, grazie Ernesto.
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Trendelenburg, per favore.
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Trendelenburg, ancora?
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Ok, quindi iniziamo con questa operazione.
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Abbiamo già messo il trocar.
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Per favore, puoi mandare la vista esterna?
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Immagina l'esterno.
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Possiamo vedere esternamente ora?
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Sì, come puoi vedere, il concetto è esattamente lo stesso
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della meccanica sinistra.
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Il scopo è in mezzo all'abdomen, un po' più a sinistra, in modo da avere un buon accesso all'acciaio mesenterico.
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La mano del sargento è tra 7 e 8 centimetri, in questo caso Ernesto Putatrocca è molto molto vicino al primo.
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Divericatori, per favore, Divericatori.
2:10
Puoi vedere ora come quando un assistente fa un errore, questo è il...
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professore il vostro microfono
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penso sia molto molto vicino alla vostra bocca
2:21
c'è un po' di rebando
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non c'è nessun sonno
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nessun sonno dal teatro operativo
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Nicola, San Giovanni
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tutti i santi
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possiamo sentire voi ora
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grazie
3:19
possiamo sentire voi chiaramente ora
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si
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possiamo vedere la posizione del trocar
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è molto interessante
3:57
mostrare la mia tecnica
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della posizione del trocar
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che
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sempre
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assume
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ho i miei
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trocars
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e i scopi
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e il resto è il colletto
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l'unica differenza
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è che nel lato destro
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ho i 4 trocars
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Sì.
4:42
Sì.
4:44
Ok.
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in questo modo e arrivi perpendicolarmente in questo modo, puoi avere una buona orientazione
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dei passaggi, hai un alto rischio di colore in linea obbligatoria, è pericoloso per la
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non è troppo grande, ma non è troppo piccolo
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quindi
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abbiamo bisogno di una visione laparoscopica
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la microletomia e
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la sinistra
5:58
la sinistra
5:59
la visione laparoscopica
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ok, grazie
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alza la tavola
6:10
allora
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c'è la prima differenza
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tra la microletomia a destra e a destra
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la microletomia a destra
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Noi non abbiamo alcun terremoto come l'Enicoletto a destra, dobbiamo cercare il terremoto, ma dobbiamo creare il terremoto, perché non vediamo il terremoto primo, che è l'Aile Ecolica Bessels.
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e dobbiamo guardare questo, la migliore soluzione è di fare una traccia
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in questo modo Usai è pronto a fare
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e con questo corso identifichiamo le basi idrocoliche
7:00
il duodenum è lì e andiamo molto molto immediatamente
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per identificare la base mesenterica, anche se non è davvero la CMA, perché tutti parlano della CMA, ma è una tecnica molto, molto importante, difficile, con una difficoltà...
7:28
Franco? Ciao?
7:33
Sì?
7:34
Ciao Napoli? Franco? Ciao, puoi mi ascoltare?
7:40
Sì, posso farlo?
7:44
Sì, ciao, Marco Vitellaro da Roma.
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Ciao, come stai?
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Sto bene.
7:52
Buona visione.
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Quindi, iniziamo molto, molto immediatamente qui
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e andiamo a cercare l'axe mesenterico,
8:08
per farlo, disegniamo la meso.
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Stai avvicinando il pedicole ileocolico?
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Yes, but now I am going to look for the mesenteric vein in order to be sure to remove all the
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nodes at the origin and at the same time to be sure that I have identified the right vessels,
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perché a volte l'anatomia non è chiara e devi essere sicuro di avere la discezione giusta.
9:09
Sono sicuro che il CNA è una tecnica molto buona, ma ci sono molte comorbidità postoperative
9:23
e preferisco fare questa operazione solo con il grande tumore della fraccia epatica giusta, il mezzenterico.
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Quali sono le complicate di un'eccesione mesocolica completa che trovi in un periodo postoperativo?
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periodo
10:08
si può trovare
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e tu?
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ho avuto
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una pariasi
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post operativa
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per un lungo tempo
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e quindi
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penso che
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a volte
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non è davvero
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adeguato
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per il paziente
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ma per il tumore
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è mandato
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perché
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allo stesso tempo
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ho avuto
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ho visto
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a lot of recurrences of the of the nodes around the pancreas in the patient with simple right
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helicolectomy. So to be sure that I am in the right dissection I have to see this kind of vision,
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the mesenteric ax, all the nodes are take out, the isochoric vessels, artery and vein,
11:20
Molto chiaro.
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Ho sempre detto alla mia sesta che avevano la stessa visione durante la colesistectomia,
11:39
il ducto mebelo, il ducto cistico e l'arteria cistica.
11:46
Se vedi il triangolo di Carlo, sei sicuro che non hai malattia del ducto mebelo.
11:53
Questo è lo stesso concetto che identifica l'anatomia ricca
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Oggi non è difficile, ma a volte non è facile, per essere sicuri di avere questo tipo di visione, ok?
12:09
E' un buon consiglio.
12:31
Si è interrotta la comunicazione, sento.
12:35
No, no.
12:35
Possiamo sentire voi, chiaramente.
12:37
No, possiamo sentire voi, possiamo sentire voi.
13:09
in modo da identificare con la traccia e la contrattraccia tutto il duodenum
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è facile ma anche la fascia gerotica e la fascia torta. Andando dall'alto ora
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very long right branch of your core carter sorry video call the captain no
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sorry ok i figli del nord in the right play
14:51
ok
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C'è una vena che si incrocia nel duodenum, è questa la vena coriacea sinistra del duodenum?
16:04
La disegno fino alla fine di questa disegnazione e andrò dietro la coriacea sinistra del duodenum.
16:37
Posso prendere questa barba?
16:40
Il mio obiettivo è andare qui, ok?
16:51
Ok, identifico il mio giù spazio.
17:08
Quindi, se vai dalla CMA,
17:12
vai, vai, vai,
17:15
segui l'acciaio mesenterico,
17:17
vai sulla superficie del pancreas
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e puoi disegnare l'elletranque
17:24
che è il collico coriaceo.
17:27
In questo caso, disegno solo questo collico.
18:05
Il gerotafaccio è chiaro.
18:23
Direttamente, per disegnare questa colonna qui.
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Per rendere facile questa disezione ora,
18:45
tirare sul basso,
18:47
andrò a disegnare l'epiploma dalla colonna giusta.
18:55
Si ma come che perdi la direzione?
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Lo seguo anche dalla sinistra.
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solo se avete un tumor dell'epatite
19:56
non so perché in questa operazione trovate sempre
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sangue molto grandi
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Sì, ho anche una colisistectomia iatrogenica
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grazie al mio...
21:25
Ah, l'avete incontrato, sì.
22:30
Ok, penso che anche per la retemicolectomia, per il tumore del secolo, è meglio andare per un problema anatomico, per un problema anatomico, per andare direttamente alla colonna trasversale, possiamo, siamo in grado ora di mettere il stepper, per la colonna è blu,
23:07
ok
23:11
I will check if there is something
23:14
to dissect more
23:16
I don't think so
23:21
Professor Corcione
23:22
where you cut the
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transverse colon
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does it depend always on
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vessels or do you have
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other landmarks
23:31
the proximal transverse cut
23:35
a good question
23:37
no
23:38
for the right and correct we have no landmarks
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Quindi abbiamo deciso prima, quando avevamo bisogno di mettere il stepper, e abbiamo detto, ok, ora è chiaro che il stepper, venendo dalla Sola Pubblica di Troca, è molto utile per eseguire la parte giusta del trasferiscollo.
24:16
Possiamo vedere che è 90°, e quindi è questa la ragione per cui puoi usare un 60°?
24:21
No, questo è un sistema, questo è un sistema ora, e è anche meglio per l'anastomia, 5, ok, 4 fissi, ok, ora andiamo a disegnare il bavolo,
25:08
Siamo tornati al nostro corso, e seguiamo questo corso fino alla babbia.
25:45
Come potete vedere, il concetto è lo stesso, la fascia gerotica è lì, le braccia gonadiche sono lì,
26:10
dietro le gerote, e andiamo lateralmente come possiamo.
26:42
Si può vedere che è la stessa tecnica come nella colonna a destra
26:45
e non stai usando l'energia per trovare l'aeroplano.
26:49
Mi consiglio questa opzione.
26:51
Un po' di respirazione per arrivare lì.
27:05
Ok.
27:06
E provo a andare laterale come posso.
27:12
È meglio per la prossima discezione,
27:20
discezione laterale.
27:22
E ora andiamo a discegliere il bavolo.
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la destra è il primo passo per il giovane sargento e nel mio departamento ci sono molti giovani sargenti
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un sargento di 155 anni
28:43
che ha fatto la collettività a destra
28:46
senza problemi
28:46
e ho organizzato un buon incontro
28:52
con un sargento giovane
28:57
con il residente
29:00
e un sargento giovane
29:03
di circa 53 anni
29:10
e un altro vino
29:12
un'altra per fare il movimento di sinistra
29:17
che non è facile
29:21
con la tecnica standard
29:30
segno
29:30
la stessa discezione
29:34
lo stesso tipo di procedura
29:37
penso che anche
29:41
Ernesto Tartaglia
29:42
che è molto vicino a me ora
29:47
sia in grado di fare
29:50
questa tecnica
29:52
e se l'esercizio è in grado
29:56
tutti sono in grado
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quindi i passaggi ideali sono
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l'esterno facile
30:07
sì
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forse per la polipia cancerosa
30:11
sì
30:12
dove resta la diverticulitis
30:15
nella tua curva di imparazione
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nella curva di imparazione di un giovane chirurgo
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penso che prima
30:21
l'esterno
30:22
e poi la destra
30:26
La terza parte è la reticulata e la terza parte è la reticulata per le reticulite.
30:34
L'ultimo passo è l'alcanzo reticulare.
30:37
L'ultimo passo.
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È il più difficile.
30:46
La discezione di un'alcanzo reticulare è molto difficile da capire, da insegnare, da capire.
30:56
Le persone si accettano qui.
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Sì. Prima di iniziare il Bauer, come potete vedere, preferisco mobilizzare tutta la colonna sinistra. È molto facile.
31:21
Si può vedere che puoi trovare la tua discezione precedente.
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No, ora preferisco mobilizzare tutto il Bauer, tutto il Bauer sinistro.
31:33
Il tumore non è molto piccolo, mi sembra che sia più grande, ma non abbiamo trovato alcune note molto importanti all'interno dell'arteria idrocolica.
32:02
Per avere una tensione molto bassa, l'anastomosi, dovete fare questa distensione del mesentere.
32:12
Ok, sono pronta per la cartrice bianca, e la mia cartrice viene dalla mia parte destra, sempre perpendicolare.
33:17
Quindi selezionate l'ileum a circa 10-15 centimetri dalla valvola ileosicale.
33:26
In alcuni vecchi libri di cirurgia, alcuni autori raccomandano selezionare a 20-30 centimetri
33:37
perché i vesseli dell'aileum non sono sempre costanti o ben anastomizzati con i vesseli colonici giusti.
33:49
Trovi questo problema spesso nella tua pratica?
33:52
Praticamente ho ogni tipo di complicazione, ma questo tipo di problema è un problema di un approccio uomo.
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Sì, sono d'accordo che dovete essere sicuri della vascularizzazione, ma per il bavaro avete una vascularizzazione molto importante che viene da tutti i vassalli, non da tutti i vassalli, ma da tutti i vassalli.
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ho fatto un'anastomosi intracorporea e ho fatto un'anastomosi extracorporea
34:57
con incisione periombilica, ma quando ho deciso di iniziare con questa esperienza
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ho presto capito che era la migliore soluzione per il paziente
35:14
perché avevamo un stato postoperativo laparoscopico
35:20
abbiamo una riduzione della malattia postoperativa, non c'è una complicità sullo sguardo del bavaro,
35:40
non c'è una complicità sull'incisione di ernia, quindi ci sono alcuni dettagli tecnici per descrivere l'anestomosi intracorporeale.
35:57
Prima, senza tensione. Sì, senza tensione.
36:04
Secondo, lo apriamo sulla tenia.
36:07
Sì, sulla tenia.
36:09
5-6 centimetri, qui.
36:49
Lo abbiamo, no?
36:57
Nel mezzo, all'interno del mezzo.
36:59
Ok.
37:11
E poi lo stapler è quello blu.
37:19
Quale è la parte del stapler che metti in prima?
37:22
e da quale parte del bavaro?
37:24
ah, ve lo mostrerò
37:28
perché ho notato che non avete messo lo stagione per sospendere il bavaro
37:33
in passato ho messo lo stagione, ma prima è utile
37:37
secondo, a volte è pericoloso
37:39
perché è difficile
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no, non posso iniziare
37:45
per identificare la posizione giusta del bavaro
37:50
prima di usare lo stagione
37:55
Divergitore, divergitore, ho bisogno di dargli, per favore, no, no, no, divergitore,
38:01
meno, perché, ok, anche la mano, ok, ok, suggerisco, suggerisco di usare il divergitore per spingere,
38:14
Quindi, il piccolo, il piccolo del stepple, nel bollone, ok, poi il più grande, nel bollone, sempre, provo a...
39:18
Ok, perché il più grande ora? Perché muovo il stepple e il bollone in questa maniera,
39:25
Ok, e se metto il lato più sottile del stepper, ho più rischio di malattare il ballo, ok?
39:35
Molto bene.
39:36
E il piccolo nel colore, lato, lascia, lascia.
40:39
ok
41:15
Vieni così, questo, qua, qua di qua.
41:22
I have to be sure that I open, I was sure, but yes, it's open now.
41:40
Yeah, si è aperto, vedi che...
41:42
No, no, ma lo vedo, cioè, io penso che l'avete giunto perché purtroppo il collo che ho messo si pone veramente in maniera un po' buonata la tua situazione.
41:55
Quindi questa è una cosa difficile ancora.
41:59
Ok.
41:59
Ok, ora provo a spingere la colonna del bavaro, ok, allo stesso livello, ok, questa è la posizione giusta del bavaro,
42:36
E ora è possibile chiudere questo isolamento.
42:48
Ci sono alcune esperienze.
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Standardizziamo anche questo tipo di suture.
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E mettiamo prima una stagione sul bianco,
43:06
all'angolo posteriore.
43:15
In questa maniera abbiamo due vantaggi.
44:04
C'è sempre un punto difficile per finire la sutura, quindi lo hai chiaro ora.
44:14
Questo è il punto, penso. Ok, preciso.
44:25
Lascio un po' di lunghezza a questa striscia in modo da avere una buona finitura.
44:32
Guarda, lascia. E ora inizio con la sutura di correre.
44:40
con il blocco, la prima striscia è un po' lontana dalla linea, perché questa striscia per la prima parte è reole,
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In Vesuvio non mi piace vivere sulla linea centrale, perché, ve lo mostrerò, non è molto, molto, e nemmeno chiude, chiude.
45:46
Guarda, c'è sempre un piccolo spazio, un spazio tra il cuore e qui, guarda, quindi è molto difficile di chiudere.
45:56
Quindi questa è la ragione per cui inizio un po' più avanti e poi scendo per sicurezza.
46:02
Sì, la vantaggia di questa striscia, penso che sia per l'approccio laparoscopico, perché è difficile sentire la buona tensione.
46:22
e con questa striscia potete stoppare in ogni momento la sutura
46:33
e siete sicuri che non vi lasciate in spazio
46:39
avete meno rischio di avere una luce postoperativa
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in ogni tipo di sutura
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dopo la bavola, la resezione, la gastric resezione e così via
47:05
si può vedere che al tirare la ultima striscia si può sempre mantenere la linea sottile dritta
47:27
e avere una linea sottile chiarissima.
47:49
Guarda.
47:51
Sì, è sempre dritta.
48:02
Sì, extra.
48:10
Quindi queste sono le strisce.
48:13
L'unico problema di questa striscia, di questo tipo di striscia,
48:18
è che ogni volta che dovete mettere in posizione giusta il nido, dovete cambiare la vostra mano
48:30
ogni volta, ma la sicurezza della situazione, per la sicurezza, dovete pagare questo problema.
49:00
Invito tutti i sargenti a iniziare con questa esperienza.
49:03
I think that everybody have to start with extracorporeal anastomosis because the surgeon feels more sure, there is less problem for the learning curve.
49:24
e poi, dopo, non lo so, 10 anastomosi extracorporee,
49:33
finisce l'operazione con queste anastomosi intracorporee.
49:37
Come potete vedere, adesso, con l'esperienza,
49:41
abbiamo un tempo molto molto lungo per spendere per queste anastomosi.
49:49
È quasi lo stesso approccio aperto.
50:24
ma l'operazione non è finita
50:28
perché abbiamo pubblicato
50:31
in nostra esperienza
50:32
due strati
50:36
due strati
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verso un strato
50:40
per questa anastomosi
50:42
l'idea
50:45
veniva
50:48
da Berlusconi
50:51
l'americano
50:53
che ora è ritirato
50:56
che ho incontrato
50:59
un po' di tempo in Strasbourg
51:01
e è molto esperto
51:05
sulla resezione idrocolica
51:07
perché ha fatto
51:09
molte malattie croniche
51:10
con la parascopica
51:13
e è stato uno dei primi
51:17
nel mondo
51:18
che ha suggerito
51:20
l'anastomosi intracorporea
51:22
e per questo
51:28
suture
51:30
ha sempre detto
51:34
che questo tipo di
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è impossibile testare come lo stiamo facendo dal lato sinistro, con l'aereo blu, i test e così via.
51:46
Per questa ragione, ha suggerito di fare il doppio strato, ma solo per motivi intuitivi.
51:55
We started from this suggestion, we tried to perform a study, it was a study that published a very good paper and in our experience with this paper we demonstrated that with a dual layer we have less complications from 7 to 2.3%.
52:29
quindi è stato il successo di queste anastomose.
52:38
Dai.
52:38
Quindi inizia con questa esperienza.
52:42
Quindi stai facendo due strade ora.
52:43
Sì, andiamo.
52:51
Solo per coprire la prima.
53:16
Questa volta abbiamo usato il PDS semplice.
53:24
È una sutura che corre molto velocemente
53:26
e con questa sutura
53:33
hai scoperto le potenziali complicate riguardo al blocco, che è un stocco rigido
53:46
e nella prima parte dell'esperienza, in tutto il mondo,
53:51
alcuni sargenti hanno mostrato alcune complicate riguardo a questo stocco con l'occlusione del bavaro.
54:03
Non l'ho mai visto, ma non l'ho mai visto nessun sargento.
54:07
Quindi entrambi i strati sono seromuscolari?
54:14
Sì, solo per il codice.
54:17
Guarda, con questo strato puoi andare più velocemente,
54:25
dall'alto fino al basso.
54:31
Non sei obbligato a stoppare in ogni momento.
54:34
In le tue mani?
54:37
Le mie mani sono umane.
55:17
Come puoi vedere, la broca che ho messo in questa area repubblicana
55:23
è molto utile anche per le istruzioni,
55:27
senza interferenze
55:29
è molto facile per l'assistente
55:31
anche per Marco
55:33
per ritracciare
55:35
in modo buono
55:39
ho studiato la mia posizione
55:43
per aiutare
55:46
un saggione come Marco
55:48
a aiutare
55:50
il saggione
55:53
il vostro punto di vista è sempre
55:54
diretto sull'anastomosi
56:34
utilizzerete il ghiaccio sulla mesocolona, come quello a sinistra?
56:42
Non dormite neanche tanto, non dormite neanche tanto, questa è una buona domanda.
56:51
No, è difficile, è diverso, perché sulla sinistra, no, no, sulla sinistra sono quasi obbligato a usare il ghiaccio,
57:03
perché quando provo a mettere la stocca è sempre difficile
57:10
perché abbiamo i ligamenti tratti, l'aorta, il piccolo mezzo
57:15
è molto difficile mettere la stocca o un'altra stocca per chiudere questo spazio
57:22
sulla sinistra è diverso
57:24
prima perché è più lungo
57:28
quindi con lo stocco penso che non sia perfetto la chiudita
57:32
e poi puoi vedere molto bene il mezzo di entrambi i lati
57:41
e io chiudo questo spazio, Joan, con uno staccio
57:45
Guarda, questo è il mezzo dell'altra parte
57:58
E questo è il mezzo della prima parte
58:03
Quindi è facile per te chiudere con uno staccio
58:07
Dai, uno staccio
58:17
Perché è così lungo?
59:53
Non c'è niente da pulire.
59:58
Grazie, complimenti a te.
1:00:00
Ok. Allora.
1:00:01
No drainage?
1:00:04
Yeah, we can see.
1:00:06
We put the specimen in the bag
1:00:09
coming from Serra Pubblica Proca.
1:00:13
This bag is very useful
1:00:26
because it's about
1:00:28
10 mm in size.
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con questo dispositivo, ho pulito la superficie del cuore, c'è sempre un po' di... no, quasi nulla, ok,
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Ora usi il trocar che hai detto, il suprapubblico trocar, per aprire un incisione, Fano, ancora?
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Quindi con il sacco non abbiamo bisogno di una grande laparotomi, è più piccola della parte sinistra, e ora finiamo la nostra esperienza colorectale di oggi, con i ultimi casi di cancro colorectale, dopo una piccola pausa, dopo un altro caffè, sì, un altro caffè.
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ho bisogno di un fuoco oggi
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un fuoco di caffè
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quanto è bassa la prossima situazione?
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o dovremmo aspettare?
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oh no, penso che 10 minuti
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è abbastanza
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è bassa l'orectum o l'orectum?
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o aspettiamo la presentazione?
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penso che 10 minuti, non più
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ok?
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Ok, ok, ok, ok, 10 minuti, 10 minuti, non più.
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