VIDEOFORUM 24 pomeriggio totale

Io direi che possiamo cominciare. Allora un saluto logicamente ai presenti, al professor Palazzini per l'invito ormai annuale e io direi che possiamo dare subito la parola a Patria e ai moderatori che presenteranno i vari film che sono molto interessanti.

Anch'io sono rapidissimo, ringrazio voi tutti, ringrazio il co-presidente, un grazie affettuosissimo a Giorgio sempre per lo sforzo annuale che fa, d'altra parte la presenza così veramente cospicua in particolare di giovani, espressione del suo impegno e della perfetta organizzazione, oltre che la modalità di come si svolge tutto il congresso.

Diamo subito la parola ai vari creditori, visto che siamo tutti d'accordo. Cominciamo con Guadagni.

Avete fatto pace con... Perfetto, benissimo.

Può far partire subito?

Allora, a me intanto l'onere e l'onore di aprire questa sessione che, diciamo, prevede in primis la discussione sui casi di splenetomia,

ma io ho portato un caso di splenopancasetomia per una patologia pancreatica.

Allora, il paziente, ora è già scorsa la slide, era un paziente di 71 anni

che ha un riscontro occasionale di una lesione cistica molto sospetta del corpo pancreatico

in corso di un paziente affetto da una patologia dell'aneurisma dell'orta addominale

che faceva dei controlli saltuari ed era stata identificata accidentalmente.

Era un paziente che aveva delle comorbidità cardiologiche

e comunque abbiamo deciso di approcciarlo in tecnica mini-invasiva

e in particolar modo in robotica.

abbiamo a disposizione

a Pisa, io lavoro presso

la SD Chirurgia Generale

prima, abbiamo a disposizione

al centro multidisciplinare

anche

con la versione XI

del Da Vinci

e

la disposizione dei trocar

si è vista prima ma

prevede

piuttosto simile a quella

della versione precedente

anche se sono una disposizione un po' più rettilinea rispetto alla splenopancasetomia con l'SI.

Il problema di questo paziente era legato soprattutto non tanto alle dimensioni del tumore,

ma la flogosi periviscerale, nel senso che questo paziente aveva avuto un episodio pancreatitico

e quindi anche le strutture, i piani anatomici non erano ben caratterizzabili.

Qui non so se si vede dall'immagine, è andata via.

Ricomparsa. Praticamente abbiamo isolato l'organo e la milsa e abbiamo eseguito l'ecografia di contatto per valutare il margine libero dalla lesione.

In questo caso, in parte per il sospetto preoperatorio di degenerazione maligna di questa lesione che era cistica, ma anche proprio per la difficoltà legata alla flogosi locale,

si è proprio approcciato il paziente a eseguire in prima battuta una splenopancasetomia

e i vasi, come si può poi vedere, non sono stati visualizzati in toto

e quindi poi la sezione a livello dell'istmo corpo pancreas con la suturatrice ha identificato, ha coinvolto sia l'organo che i vasi insieme.

Ora qui siamo ancora nelle fasi di mobilizzazione, si dovrebbe vedere, visualizzati in toto e quindi poi la sezione a livello dell'ismo corpo pancreas con la suturatrice ha identificato,

praticamente ha coinvolto sia l'organo che i vasi insieme. Ora qui siamo ancora nelle fasi di mobilizzazione

e ora si dovrebbe vedere appunto la sezione. Generalmente questo sia nella pancasetomia con conservazione della minza

ma anche in casi di patologia maligna come in questo caso cui viene eseguito, viene associata la splenetomia, si cerca di identificarli e quantomeno legarli selettivamente e poi successivamente eseguire la sezione del pancreas più che altro non con la suturatrice quando è possibile

ma con le forbici elettrificate, identificare il dotto di Wirzung e eventualmente legarlo selettivamente.

In questo caso qui viene utilizzata la stapler dall'assistente, da un trocar da 12 mm, i trocar robotici come si vede all'incirca lungo la linea umbilicale,

Il trocar dell'assistente da 12 viene posto un pochino più verso il fianco di sinistra per poter utilizzare la carica e quindi sezionare l'organo stesso.

Ora qua sono quasi le fasi finali della sezione del parenchima, la peculiarità di questo intervento che ho voluto portare è legato al fatto che è stato un intervento tecnicamente non semplice

proprio per la difficoltà nel riconoscere le strutture adiacenti legata prevalentemente alla flogosi locale.

In questo caso poi viene mobilizzato il pezzo operatorio, viene mobilizzata la milsa

e poi viene generalmente effettuata una mini laparotomia sovrapubica e l'estrazione del pezzo.

In questo caso le fasi finali della mobilizzazione dopo la sezione e la mobilizzazione anche della milza che viene completata

e poi l'estrazione del pezzo operatorio.

Generalmente l'utilizzo del robot rispetto alla paroscopia

se ne vogliamo discutere può dare qualche cosa in più

in caso di preservazione della milza

in questo caso specifico in cui è stata fatta una spennopancasetomia

sicuramente però la difficoltà stava più che altro nell'identificazione delle strutture anatomiche

nonché poi l'utilizzo di questa versione del Da Vinci

sicuramente un pochino più versatile sotto diversi punti di vista rispetto alla versione precedente

quindi anche questo intervento, queste caratteristiche hanno un po' ridotto sicuramente il tempo operatorio

e per cui anche per questo genere di interventi si possono benissimo fare in robotica.

Quindi queste sono le fasi finali. Come problematica sicuramente ha presentato una fistola pancreatica in grado A, ma a bassa portata anche come quantità.

Il paziente è tuttora in buone condizioni cliniche. L'esame istologico definitivo è avvenuto un adeno su IPME.

Andiamo al secondo caso.

Grazie, buonasera.

Presentiamo il caso di una voluminosa cista epitegiale splenica trattata mediante splenectomia laparoscopica.

si trattava di una paziente giovane in buone condizioni generali

nulla di rilevante in anamnesi se non un trauma all'emicostato di sinistra mai più indagato

accedeva al DEA per dolore addominale e presenza di una voluminosa massa ai quadranti di sinistra

l'attacca rivelava a carico della milza una voluminosa formazione cistica

a contenuto omogeneo senza calcificazioni di circa 15 cm di diametro

Qui vediamo le immagini, vediamo la voluminosa lesione splenica, cistica, non con camerata, che comprime e disloca posteriormente il parenchima splenico e gli organi viciniori.

Qui ci sono vari tagli, giusto per dare un'idea di quanto fosse voluminosa la massa in un soggetto magro.

Abbiamo deciso di ricoverare prudenzialmente la paziente, gli amatochimici erano di norma, l'unico valore fuori era il CA19-9. La prima domanda è stata quale potesse essere l'eziopatogenesi e se ci fosse una possibile correlazione con il pregresso trauma.

La letteratura riporta la possibilità di cisti epidermoidispleniche che correlano con un incremento del CA19-9 sierico per cui insomma ci siamo orientati in questa direzione.

Le cisti spleni che sappiamo possono essere vere o pseudocisti, fra le vere le cisti epiteliali sono congenite, vengono considerate molto rare, in genere attorno ai 15 cm e si associano a un rialzo del CA19-9.

A questo punto il quesito è stato quale strategia terapeutica preferire, un intervento tempestivo versus di ferito, la possibilità di un rischio di rottura o no e soprattutto un approccio laparotomico oppure un approccio laparoscopico.

Anche qui la letteratura dà delle risposte, è contemplato l'approccio laparotomico ma chiaramente con grandi incisioni oppure anche un approccio laparoscopico.

In questo caso gli autori proponevano un drenaggio per ridurre la lesione intraoperatorio e quindi una splenectomia laparoscopica.

Ma è come in molti casi il paziente risponde ai nostri quesiti.

La paziente stava bene, non aveva nessuna urgenza sintomatologica e soprattutto per motivi familiari chiedeva di poter differire l'intervento.

Per cui abbiamo optato per un drenaggio percutaneo taguidato della lesione, programmando poi in un secondo tempo un'asplenectomia laparoscopica in regime di elezione.

Queste sono le immagini del drenaggio percutaneo, vediamo il riccio del pigtail, fu riuscito un liquido limpido vagamente contaminato da un sangue vecchio.

nel frattempo il CA19-9 si è abbattuto e nelle immagini successive vediamo l'attack di controllo preoperatorio

in cui la cisti è praticamente con la vita e la milza ha una dimensione regolare

e vediamo appunto la capsula della cisti con la vita su se stessa, il polo vascolare esplenico

e queste immagini facevano pensare alla possibilità di una splenectomia laparoscopica in condizioni di discreta serenità.

La paziente è stata quindi operata a gennaio, qui sono alcune immagini dell'intervento,

vediamo la milza con la capsula, insomma abbastanza peculiare.

In definitiva poi si tratta di una splenectomia laparoscopica tradizionale

e abbiamo visto nelle immagini, noi impieghiamo volentieri il Thunderbit

che riteniamo essere uno strumento versatile che consente una buona performance energetica

anche uno strumento per la dissezione, qui vediamo la dissezione delle strutture ligamentose

chiaramente la paziente era magra, non aveva precedenti chirurgici

Quindi anche questo ha creato i presupposti per la possibilità di condurre un intervento agevole.

Qui le fasi della mobilizzazione vanno avanti.

Anche il peduncolo vascolare, come si era già visto all'attacca, era favorevole, non c'erano particolari rami polari,

ma c'era in definitiva solo un polo vascolare che abbiamo deciso di isolare, di trattare con l'endogia.

la vedremo successivamente, prudenzialmente posizionando delle clip prossimamente.

Ecco qui il posizionamento delle clip.

Sui vasi di minore dimensione abbiamo utilizzato ancora il Thunderbit, eccolo all'opera.

Queste sono le ultime fasi della mobilizzazione della milza.

Vediamo che il Thunderbit ha consentito praticamente una procedura esangue,

Non ci sono fasi tagliate. La capsula aveva contratto alcune aderenze con il diaframma, questa è l'introduzione dell'endogia, le ultime fasi.

La mirza è stata rimossa, il campo è pulito. L'estrazione non è stata agevole, abbiamo fatto un piccolo funnest di servizio, questo era il pezzo operatorio.

Il decorso è stato regolare, la paziente è andata via in sesta giornata e l'istologico confermava l'ipotesi di una ciste epiteliale della milza.

Questi siamo noi all'opera, il nostro ospedale e il logo dell'ASL. Grazie.

Il collega alla forgia, la collega. Mi correggono?

Grazie, sono Rita Laforgia, sono specializzanda presso l'Università di Bari.

Il nostro paziente è un uomo di 46 anni che segue un'ecotomografia addome con riscontro occasionale di una voluminosa lesione esplenica del polo superiore.

Esegue TAC risonanza magnetica che depongono per una lesione esplenica di 12 cm senza in realtà porre una diagnosi differenziale tra emangioma, tumore esplenico o cisti.

Il paziente è stato posizionato in decubito laterale destro con una rotazione di circa 45 gradi del letto, trocar posizionati ombelicale lungo l'ascellare anteriore di sinistra ed epigastrico, quindi abbiamo seguito la paroscopia, splenectomia paroscopica a tre trocar.

Abbiamo ovviamente iniziato con la liberazione della cisti dalle tenaci aderenze con tutte le strutture circostanti, abbiamo aperto il legamento gastrocolico portando il colon trasverso verso il basso,

ha aperto la retrocavità dell'epipro.

Abbiamo individuato la coda pancreatica che ci serve come punto di repere per l'ilo splenico

e abbiamo seguito la grande curvatura per iniziare la sezione del legamento gastro-splenico

e quindi la sezione dei vasi gastrici brevi.

Noi abbiamo posto indicazione ad una splenectomia totale in questo paziente

con cisti splenica di 12 cm.

centimetri. La cisti si è rivelata in un secondo momento perché è paziente da dito alle arti

marziali e quindi soggetto a dei traumi toraco-addominali frequenti. Abbiamo eseguito la

sezione dei vasi gastrici brevi posizionando delle clip a valle a monte e sezione tramite

gli ultimi gastrici brevi. Questo è tutto l'epiplono che abbiamo trovato particolarmente

lo splenico e siamo passati in corrispondenza della parete toraco-addominale di sinistra.

Abbiamo poi proseguito la liberazione del legamento splenorenale, individuando il piano

che è normalmente un piano vascolare, si individua anche la loggia surrenalica.

Una volta liberata la milza da tutti i legamenti, passiamo all'ilo splenico, individuata l'arteria.

Ovviamente utilizziamo un dissettore per bypassarla e scheletrizzarla, previa sempre valutazione della coda pancreatica.

Noi approcciamo l'ilo sempre almeno ad un centimetro per rispetto della vascolarizzazione della coda.

eseguiamo una sezione fra clip normalmente due a valle e due a monte

e preferiamo sempre sezione con forbici evitare la diatermo coagulazione

sempre eseguendo una sezione fra clip con forbici

completiamo la liberazione della milza

Noi abbiamo eseguito la parotomia di servizio, un piccolo sottocostale sinistro, per la conformazione del paziente

e non è stato possibile eseguire la morcellazione della milza perché la nostra anatomia patologica,

data la diagnosi preoperatoria incerta, non ci ha consentito di eseguirla.

Abbiamo avuto un sanguinamento gestito con una emostasi tramite bipolare da parte di un vasofrenico.

Abbiamo posizionato un drenaggio in loggia splenica che abbiamo rimosso in quarta giornata

e il paziente è stato dimesso in sesta giornata.

Questa è la cisti che all'esame istologico si è rivelata una cisti epiteliale.

Grazie.

Allora facciamo il commento a questi primi tre filmati.

Cominciamo con Besozzi.

Un microfono signorina.

Eccolo, eccolo, arriva.

Se volevo chiedere un paio di domande ai relatori perché in alcuni casi non una terapia conservativa della melza visto che probabilmente si poteva effettuare e poi ho visto che almeno mi è sembrato di vedere che non c'è una preparazione dei vasi splenici

prima di effettuare tutte le manovre, giusto per avere una sicurezza eventualmente per un sanguinamento.

In ultimo alla dottoressa perché il sottocostale è non un fannestil, è un tipo di taglio meno traumatico.

Cominciamo con l'ultima che sta qui.

Nel nostro caso abbiamo preferito un sottocostale al fannestil per la conformazione del paziente

per evitare di rompere tra l'altro la cisti che poi si è rivelata tale durante lo spostamento verso la zona pelvica.

Noi per scuola seguiamo prima la dissezione dei legamenti e poi approcciamo lì lo splenico.

Allora già che c'è, passiamo a Carlo Magno, telefono e microfono.

Allora grazie, sicuramente concordo col professore Besozzi che il clampaggio dei vasi prima va fatto, insomma prima della mobilizzazione perché comunque chiudendo l'arteria si riduce il flusso ematico e quindi si ha anche una maggior facilità poi in quelle che sono le manovre successive.

Concordo anche col fatto che forse una terapia conservativa si poteva quantomeno ipotizzare.

Poi volevo chiedere al primo collega per la robotica, credo che i vantaggi della robotica dovrebbero essere una migliore visualizzazione,

però non gli ha consentito di separare i vasi e quindi ha dovuto clampare o suturare in blocco parenchime e vasi.

Poi ho visto i tempi che sono anche abbastanza lunghi, 190 minuti, che differenza hanno con la laparoscopica pura e perché hanno optato alla fine per la robotica e che trattamento ha avuto per la fistola e come si è risolta?

Il robot si è utilizzato in parte per la disponibilità nel senso che è legato al fatto che a Pisa è presente un centro multidisciplinare, viene utilizzato il robot da diversi specialisti quindi viene sempre di più utilizzato.

Il caso in questione era particolarmente complesso, però in questo caso comunque era un caso piuttosto complesso.

La difficoltà nell'isolamento dei vasi splenici in questi casi con la suturatrice in sezione con il parenchima si può fare, dipende dallo spessore del parenchima e dalla flogosi.

Questo era un caso particolare, in robotica la stragrande maggioranza dei casi si isolano, si fanno i vasi e si seziona e si trova il virsung e si lega selettivamente.

Questo era un caso un pochino più fuori dal normale che ho voluto portare per questo motivo.

Sul tempo operatorio sicuramente c'è ancora qualche svantaggio in termini rispetto alla laparoscopia, anche se questo era un caso un po' più spinoso.

però l'ultima versione della intuitive è un po' più versatile rispetto a quella precedente,

ora non tanto sulla pancasettomia sinistra, però in linea di massima oggi sono presenti ulteriori device

che qualche vantaggio penso in termini operatori poi lo può non possano dare poi sa di fatto che

si può anche approcciare il lavoro in laparoscopia non la toglie nel farlo grazie scambini tu che

cosa hai da guadagni guadagni ritieni che io premetto che secondo me la robotica più importante

Nel sovramesocolico che non è sottomesocolico quindi probabilmente l'avrei usato anch'io questa tecnica e tecnologia. Ritieni che l'esito della fistula così come il non spleen preserving sia stato determinato dal fatto che questa paziente avesse una pancretite cronica e quindi un caso difficile e nella tua esperienza ritieni che è meglio la robotica rispetto alla laparoscopia pura proprio per migliorare gli esiti di fistula e gli esiti di spleen preserving.

A Costa Magna perché non un trattamento wait and see? Avevate dei dubbi anche oncologici su questi cisti?

Al di là di tutto non credo che la robotica sia un'innovazione tecnologica che oggi abbiamo a disposizione e che si utilizza.

dei vantaggi certi sicuramente rispetto alla laparoscopia fatta da un chirurgo esperto forse non ci sono, sicuramente ha degli svantaggi legati al costo della macchina e anche in determinati tipi di interventi al tempo operatorio.

Per la chirurgia in generale penso che in Italia ma anche nel mondo sicuramente si è molto espansa su determinati tipi di interventi e in particolare la chirurgia del retto sotto certi punti di vista.

Sulla chirurgia pancreatica in questo caso gli interventi di splenopancasetomia a mio avviso no, sulla chirurgia di conservazione della milza sembra che la tasso di preservazione legata a problemi tecnici o legata al sanguinamento e al controllo dei vasi sia migliore.

Come tempo operatorio è maggiore della laparoscopia sulla chirurgia della pancasetomia sinistra, determinati tipi di cose sono cambiate e sicuramente la casa madre e la tecnologia stanno spingendo nel migliorare queste soluzioni.

E' che magari c'era una situazione particolare e quindi c'è stato un lasso di tempo di utilizzo leggermente maggiore.

E' chiaro, d'altra parte siamo tutti qua e sappiamo che ogni caso non è uguale all'altro e quindi c'è sempre un certo margine di variazioni.

Le due colleghe volevano dare una risposta?

In realtà noi avevamo sempre, da un punto di vista preoperatorio, non avevamo mai una diagnosi certa di cisti, quindi non c'era una chiara diagnosi differenziale eseguita prima fra il mangioma, tumore e cisti splenica, quindi per questo abbiamo posto indicazione all'intervento.

L'altra collega vuole dare una risposta, è sintonizzata sempre anche lei su questa lunghezza d'onda, sulla richiesta che era stata fatta come domanda.

Lei, colleghi dell'uditorio?

Soddisfatti?

Perfetto, andiamo.

Andiamo con l'altro intervento.

Della Vittoria, Scarpati.

Beh, io comincio.

Lei comincia a presentare.

Il video che presento è relativo al trattamento conservativo di un accesso splenico in seguito ad una rottura di milza.

Il ragazzo di 20 anni, rottura di milza in seguito a una caduta da moto, è stato trattato prima conservativamente

visto che si trattava di una rottura emodinamicamente stabile, ricovero in rianimazione, in seconda giornata è stato embolizzato

e dopo di che è avvenuta la dimissione. Dopo sette giorni dalla dimissione è rientrato il reparto per la presenza di parametri elevati di indici di flogosi, febbre e all'attack la presenza di localizzazioni accessuali multiple.

Quindi, considerato che i nostri radiologi interventisti hanno negato la possibilità

di poter effettuare il drenaggio percutaneo, si è deciso per il trattamento laparoscopico.

e il video qui comincia con l'isolamento dell'arteria splenica che viene scheletrizzata

e viene posizionato quindi un bulldog per il controllo della sicurezza, insomma per il controllo dell'emostosi.

Qui vediamo bene l'arteria clampata con la biforcazione.

Si passa quindi al trattamento delle localizzazioni accessuali, questo era quello più piccolo, localizzato a livello del polo superiore, viene inciso e si ha la fuoriuscita di questo liquido ematico torpido contaminato.

mentre invece l'ascesso maggiore era localizzato posterolateralmente

a dimensioni di circa 6 cm al ridosso della flessura splenica

ed era uno dei motivi per cui i radiologi avevano ritenuto di non poter effettuare l'indranaggio percutaneo.

Una volta inciso abbiamo visto la fuoriuscita di abbondante materiale purulento

viene prelevato un sequestro, viene prelevato con il catetere che abbiamo visto prima

un campione di pus per l'esame colturale

dopodiché si procede al drenaggio laporoscopico

e l'abbondante lavaggio della cavità peritoneale

nelle immagini vediamo da vicino anche da dentro la cavità sessuale

al controllo dell'emostasi che peraltro è già ben controllato, l'emostasi con pinza

bipolare e posizionamento del drenaggio nell'ascesso. Il drenaggio è stato rimosso dopo 48 ore

quando ha smesso completamente la fuoriuscita del pus, questo è l'esito estetico, la milza è stata preservata.

Liguori, Bennini e Ricci.

Buongiorno, grazie, vi presento anche io il caso di una giovane donna affetta da una cisti splenica,

vedete di 10x12 cm di diametro, queste sono le immagini TAC e risonanza,

cisti splenica disontogenetica e recidiva. Recidiva perché già dieci anni prima la

paziente era stata sottoposta a intervento chirurgico di uncapping della cisti che però

era recidivata, infatti qui vediamo la presenza di notevoli aderenze contratte dopo il primo

intervento sia con l'aumento che pari etali. Cominciamo quindi la nostra viscerolisi e vedete

che però durante la viscerolisi si verifica la rottura della cisti, cosa che però in realtà

non rappresenta un problema per due motivi, perché all'imaging avevamo la caratteristica

di essere una cisti benigna e poi perché avevamo il referto istologico del precedente intervento

che depioneva per una cisti epiteliale, quindi benigna.

Entriamo quindi qui nel vivo dell'intervento dove abbiamo trovato l'area di Boucher

e abbiamo iniziato a sezionare il legamento gastrocolico.

Ci spingiamo quindi verso destra e verso sinistra sulla grande curvatura

e in alto nel legamento gastrosplenico sezioniamo i vasi gastrici brevi per accedere alla retrocavità dell'epiplon

dove incontriamo l'arteria splenica.

Le cisti epidermoidi rappresentano il 90% delle cisti disontogenetiche

e per rispondere alla domanda che era stata fatta precedentemente è possibile un trattamento conservativo?

è possibile, però ho notato che in letteratura parecchi autori consigliano un trattamento

chirurgico per cisti superiori ai 5 cm di diametro, non solo perché cisti voluminose

possono dare comunque dolore gravativo in ipocondrio sinistro e depiazzare i visceri

circostanti, ma anche e soprattutto perché una cisti molto grande può rompersi dando

quindi una emorragia intracavitaria o un emoperitoneo oppure provocare una peritonite chimica o

degli accessi peritoneali. Stiamo quindi guardando la preparazione dell'arteria splenica che viene dissecata con il Maryland e clippata con un emolock.

Una volta quindi avuto il controllo preliminare del pedunculo vascolare arterioso ci dedichiamo all'alisi delle numerose aderenze che troviamo intorno all'organo.

e aderenze che anteriormente ci impedivano l'accesso alla mobilizzazione inferiore e posteriore

attraverso la sezione dei legamenti splenocolico e splenorenale.

Continuiamo la nostra dissezione sul lilo, come vedete le aderenze erano tenaci e hanno in qualche caso provocato una spritonizzazione della capsula splenica per cui non è stato possibile ottenere un clivaggio del tutto esangue.

Qua stiamo ponendo un endoloop sull'arteria e sulla vena per un eccesso di premura del chirurgo operatore.

Continuiamo la liberazione inferiore e superiormente questa è veramente l'ultima aderenza che abbiamo lasciato alla fine perché ci sosteneva, ci trazionava superiormente la milza.

e l'isata alla quale la milza è completamente mobilizzabile per cui viene introdotta all'interno dell'endobag

e l'incisione di servizio è stato un fannestil che la paziente già aveva per un pregresso cesareo.

La paziente è uscita in seconda giornata operatoria anche perché era allergica al lattice

per cui era più pericoloso tenerla in reparto che non mandarla a casa.

Passiamo al terzo, un romano, non c'è? Romano, figli dei, bagnato, non pervenuto.

Allora facciamo l'ultimo, così rimane Sliv, Castretto, Vitiello.

Facciamo un commento a questi due.

Complimenti, volevo chiedere sul drenaggio dell'accesso.

Il primo intervento ho sentito che è stata un'embolizzazione ma fatta nella stessa struttura, perché non si è intervenuti facendo, siccome era ben stabile ho sentito una terapia conservativa.

E poi stressare ancora il perché non è stato drenato in maniera non chirurgica, perché non ha posto indicazione di un drenaggio.

Per il secondo intervento volevo ancora stressare il concetto della preparazione di vasi preventiva, che secondo me è importante.

E anche qui una volta che ha drenato la cisti se si fa e si legano alcuni vasi si ha una netta demarcazione per cui è chiaro che richiede probabilmente un tempo maggiore sicuramente però la milza si può conservare.

Allora il primo accesso in ospedale è stato per una rottura di milza, per cui è stato trattato conservativamente nel senso che ha fatto l'embolizzazione nel momento in cui ha cominciato a sanguinare, perché quando è arrivato era stabile, 120-70 di pressione, 16 di emoglobina, abbiamo fatto il ricovero in terapia intensiva e dopo due giorni è stata fatta l'embolizzazione, dopodiché è stato dimesso ed è rientrato sette giorni dopo con l'ascesso.

e il drenaggio percutano è stato richiesto

dal radiologo che ha valutato

l'attacco e non l'ha voluto

pungere per le localizzazioni multiple

e per la vicinanza della flessura splenica

quindi per non fare danni

non è stato

l'aveva detto

era stato un problema del radiologo

che non se la sentiva

per un eccessivo rischio

e tutto sommato

si è andata

per quanto riguarda la conservazione

Alla paziente era già stata sottoposta all'intervento di marsupializzazione e comunque questa cisti era cresciuta in 10 anni e era arrivata a 12 cm, quindi essendo una paziente giovane e magari prevedendo gravidanze o altro si è pensato di fare l'intervento per evitare successivi problemi in questa occasione.

Ascarpati, intanto complimenti perché è stato efficace

assolutamente, poi probabilmente

il tuo radiologo interventista poteva dare

un pochino più di spinta

alla sua procedura anche perché

un'eventuale piccola lesione parietocolica

di sinistra non dà enormi

problemi, però sei stato efficace

ti faccio i miei complimenti, senza domande

alla dottoressa Liguori

volevo chiedere fondamentalmente

se ha lasciato un drenaggio perché mi è sfuggito

e perché l'hai mandata via dopo 48 ore

a parte il latte, c'è che è una battuta

quindi gli hai tolto il drenaggio

dove magari può esitare

non tanto il sanguinamento ma quanto

magari una microfistola pancreatica

con il rischio che poi magari ti faccia una raccolta

dopo 20 giorni

o uno dice io non lascio il drenaggio

me la gioco tutto quanto eccetera eccetera

che è opinabile assolutamente

altrimenti per mia esperienza goditelo un po' di più

e tienila due giorni di più il paziente non succede niente

mi verrebbe da dire no

perché lei

l'allenatrice è brava

Allora, in letteratura ci sono molte descrizioni di ampie casistiche di trattamento poco più che ambulatoriale delle splenectomie con dimissioni dopo 12 ore, 24 ore.

Due giorni mi sembrano più che sufficienti quando uno ha dominato l'arteria splenica nel suo tratto sovrapancreatico e quindi delle mostre di sé sicuro.

E poi io ci ho messo poi quel lupo che è un eccesso per poi che scappi l'arteria splenica.

Secondamente lo gesto deve essere sempre un vantaggio, un vantaggio il vantaggio di tenere l'autonomia.

Di tenere che cosa?

In Svezia è stata anche descritta una parte di 1.000 dcp con divisione a 24 ore dopo il posto operatorio, con il piccolo problema che vanno a 100 metri dall'ospedale, stanno lì un mese loro, è il primo loro panico, quindi hanno fatto una pastacca un pochino azzurra, però volevo chiedere quante cose ha fatto, nel senso che per mio gusto lui sarebbe goduto un pochino di più, ma non tanto per il sanguinamento, quanto magari per un tipo di fissura che si può creare, di cura, tutto lì.

Hai domande?

Per il professore Carlo Magno

Complimenti ad entrambi

sono stati due casi che mi sono piaciuti molto

complimenti

al collega

che ha portato il caso

dell'accesso splenico

penso che sia stato operato dal professore Uscher

insomma il clampaggio con il buldo

come è piaciuto moltissimo

e credo che difficilmente il vostro radiologo avrebbe potuto drenare la prima lesione, quella mediale

forse sulla seconda che era vicino alla parete poteva tentare

ma la prima io credo che non avrebbe avuto un accesso facile

perché stando medialmente avrebbe fatto un bel po' di danni

per la collega mi è piaciuto molto come avete dominato

anche con il loop perché è stato abbastanza cruento come intervento, comunque complimenti anche perché poi l'avete mandato subito a casa, indipendentemente dai discorsi vuol dire che vi è andata più che bene.

Io vorrei fare una domanda un po' provocatoria ai chirurghi un po' più esperti, dico quanti di voi di fronte a un trauma come questo, anche se stabile, avrebbero deciso per un'attesa o per un intervento d'ambleo?

a voi tre, poi quattro

allora, fino a qualche anno fa

non l'avremmo mai fatto

da una decina d'anni

a San Camillo abbiamo cominciato

a fare, quando la lesione è isolata

il trattamento o conservativo

laparoscopico, qualcuno di noi

chi fa la laparoscopia

quindi l'emostasi diretta eccetera

o semplicemente il wait and see se è proprio una lesione piccolissima

eccetera, però

abbiamo tutti e cinque

i criteri necessari per farli

cioè abbiamo il radiologo vascolare sempre presente

il chirurgo sempre presente

dobbiamo avere un paziente

che ha meno di 45 anni

e via discorrendo insomma

e quindi facciamo un trattamento

wait and see se la lesione

è spenica isolata

se sanguina un po' di più in qualche caso

abbiamo fatto anche la spenectomia

laparoscopica perché è importante

che non abbia traumi cranici

o toracici o cose del genere

Il rapporto alla sede della lesione, perché se una lesione non è, allora io almeno l'ho fatto, lo faccio.

E Sabini?

Sono d'accordo, solo wait and see con un sistema organizzativo molto attento.

Sicuramente sì, un'attesa per un paziente con un trama isolato alla milza e emodinamicamente stabile

e con un supporto reanimatorio, comunque un reparto in cui c'è una sorveglianza più che attenta

perché da un momento all'altro il paziente si sciocca e poi insomma diventa problematico

e non si può forse neanche andare più in laparoscopia.

Benissimo. Allora facciamo l'ultimo.

Il discorso, giustamente il radiologo aveva problemi perché se c'hai tu un chirurgo tra virgolette aggressivo

nel senso che sa il fatto suo

e ci pensa due volte

quindi evita di esporsi poi

sto difendendo Usher

perché sono dello stesso parere

sì, via infatti, evita di entrare poi

perché poi il problema comincia

sì, vabbè

poi a un certo punto dice

guarda, visto che ci devi andare, ci pensi tu

è vero?

è questo, visto che ci devi andare per l'altro

ci vai pure per questo, così loro

si mettono un pochino più sul tranquillo

Vitiello è rientrato?

Buonasera a tutti, intanto mi chiedo scusa per essere stato assente prima, mi ero dovuto allontanare un attimo.

Il video che vado a presentare è una strectomy con colla emostatica Glubran 2 che abbiamo effettuato all'ospedale di Mercato San Severino,

che è un ospedale universitario diretto dal professore Pilone.

come potete vedere l'equipe era composta dal professore aiutato da me e da un altro specializzante, il dottore Renzulli

come in qualunque intervento di gastrectomia verticale o laparoscopica

l'intervento inizia nella nostra struttura con l'ago di Verres posto in quello che sarà il trocar operativo di destra

cioè tre dita al di sotto dell'emiclaveare, sulla linea miclaveare al di sotto dell'arcata costale

Dopo aver effettuato lo primo peritoneo facciamo l'accesso per l'ottica che è leggermente spostata verso sinistra rispetto alla linea mediana e posizioniamo poi gli altri trocar che sono un altro da 12 mm in ipocondrio sinistro, quindi uno da 5 mm di regione sotto xifoidea e un altro da 5 mm sempre in fianco sinistro.

l'intervento vero e proprio inizia con l'apertura del legamento gastrocollico

che cerchiamo di fare in quello che individuiamo come il punto di Van Getem

che dovrebbe essere un punto avascolare perché è il punto in cui lungo l'arcata gastropibroica

si incontrano la gastropibroica di destra e di sinistra

quindi ci rende più facile l'accesso alla retroclavità degli epipron

per poi continuare l'apertura del gastrocollico inizialmente verso l'alto

cerchiamo di farlo quanto più possibile vicino allo stomaco anche al rischio di poterlo anche bruciare ma questo ci permette di controllare meglio le mostre sia soprattutto di evitare i vasi castropiploici.

spostandoci verso l'alto si arriva a uno dei momenti critici, cioè quello della sezione dei vasi brevi, preferiamo aggredire prima anteriormente il legamento castrofrenico

per poter poi andare posteriormente di nuovo a sezionare sempre con lo strumento laparoscopico scelto in questo caso l'harmonic case i vasi castrici brevi

Infatti mano a mano vedremo che ci andremo poi a ricongiungere con quella che era stata la sezione anteriore staccando completamente ecco in questo morso il fondo dello stomaco dalla milza per poi andare a visualizzare il pilastro riaffermatico di sinistra.

infatti la dissezione adesso continuerà proprio perché uno dei momenti importanti per ottenere una gastrectomia verticale laparoscopica adeguata

è evitare una dissezione ad imbuto cioè lasciando dietro un po' di stomaco

che è quello di andare a visualizzare correttamente il pilastro diaframmatico di sinistra

andando appunto a liberare completamente il fondo perché altrimenti si potrebbe lasciare un po' di fondo

e questo, anche se non completamente dimostrato, potrebbe determinare un fallimento della procedura bariatrica.

Dopo aver appunto riuscito a visualizzare il pilastro diaframmatico di sinistra,

chiaramente l'apertura e il legamento gastrocolico continua verso il basso,

anche in questo caso bisogna stare attenti alle aderenze con la capsula pancreatica,

soprattutto col fatto che l'arcata gastroplobica è molto più vicina allo stomaco,

quindi si potrebbe facilmente sezionarla e avere anche in questo caso un sanguinamento.

Infatti ci sono diverse scuole di pensiero, quello che noi cerchiamo di fare è arrivare almeno a 2-4 cm dal piloro.

Dopo aver liberato poi l'arcata gastro-piloro inseriamo la sondura gastrica per calibrare la nostra sezione,

infatti in questa immagine possiamo vedere come siamo arrivati abbastanza vicini al piloro.

Dopo aver inserito la sonda possiamo iniziare la sezione longitudinale e chiaramente entra in gioco la scelta di una carica adeguata perché come sappiamo abbiamo cariche di spessore differente che vengono utilizzate in differenti porzioni dello stomaco perché hanno un differente spessore.

Per l'altro preferiamo ora quasi sempre utilizzare una nera, una black, infatti anche se la paziente è una donna giovane e quindi probabilmente di solito si può utilizzare anche una verde, in questo caso abbiamo preferito utilizzare due nere in sequenza per le prime due sparate proprio perché al tatto laparoscopico ci sembrava che lo stomaco fosse abbastanza spesso.

quindi abbiamo continuato con una carica verde e poi con una oro

come possiamo vedere con l'ultima sparata si verifica che è una carica oro

quello che accade spesso è che lo stomaco appare completamente diviso dalla stapla

in questi casi si può decidere sia di sezionare con le forbici sia di utilizzare un'altra carica

Nonostante abbiamo utilizzato cariche di spessore adeguato non sempre si riescono a chiudere adeguatamente tutti i vasi lungo la linea di sezione ed è per questo che chiaramente possiamo utilizzare delle clip, dei punti ma preferiamo anche rinforzare la linea di sezione recentemente utilizzando una colla di ciano acrilato che è il Glubran che ha un apposito utilizzatore laparoscopico.

Quindi il vantaggio reale delle colle, in particolare del glubran è quello di essere un rinforzo a posteriori, se utilizziamo rinforzi anteriori come ad esempio il simguard o il peristrip in realtà non possiamo valutare successivamente dopo la sezione se c'è un reale sanguinamento o no.

e poi come possiamo vedere da quello che abbiamo fatto adesso

il gluprane è anche adesivo

oltre che essere emostatico

possiamo anche andare a riposizionare l'aumento

in quella che era la posizione originaria

per facilitare appunto

l'azione di emostatica

Commenti dei moderatori?

Perché il cambio di carica

non usare per esempio

sempre una gold

e poi

che pazienti sottoponete

con che BMI e a distanza

non so da quanto tempo fate

questa tecnica, la sleeve, a distanza di 10 anni, se avete esperienza, i risultati, cioè se praticamente c'è un allargamento della tubulizzazione.

Andando in ordine noi utilizziamo spessori differenti perché teniamo che essendo l'antro un po' più spesso anche se è la zona dove più raramente si verifica il leak preferiamo comunque utilizzare una carica di spessore maggiore, anzi preferiamo in alcuni casi utilizzare cariche di spessore maggiore per tutta la sparata quando ci sembra abbastanza spesso, quindi soprattutto verdi.

Da quanto tempo effettuiamo la sleeve? Con il professor Villone sono 5-6 anni, quindi abbiamo risultati a 5-6 anni e come dice la letteratura l'80% dei pazienti ottengono un risultato soddisfacente, c'è però un 20% che recupera peso.

Il vantaggio reale dell'Asdiv è quello appunto di lasciare l'opportunità poi di procedere a qualunque altra procedura di tipo mistoma, l'assorbitivo, si può fare un bypass, si può fare una diversione, si può fare la sadica, una tecnica nuova, insomma si può fare in realtà un po' di tutto.

Complimenti, con Vincenzo Coltocapo non abbiamo parlato più volte di queste cose qua.

Il problema è avete degli studi in atto perché per fortuna il problema del bleeding e della rima di struttura è clinicamente non così evidente.

allora per dimostrare una superiorità

abbiamo fatto anche uno studio di fattibilità

ci vorrebbero solo 3 o 4 mila pazienti

il problema vero è questo

che sia per il LIC sia per il sangonento

siccome accade nel meno dell'1% dei pazienti

fare uno studio è difficile

per dimostrare una reale efficacia

però diciamo spesso

mettiamo la testa sul cuscino

la sera più facilmente

complimenti per il video

anche per l'intuizione di usare

il Gloobrand

volevo sapere quanti ne avete fatti

Che risultati avete avuto in termini di leak e di emorragia?

Buon pomeriggio, signori Presidenti, signori Moderatori. Mi chiamo Alessandro Cornelli, lavoro all'ospedale di Garbagnat, nella divisione Chirurgia Generale, diretta dal dottor Durban.

Ringrazio il collega dottor Sarli che ci ha dato una mano per la realizzazione di questo filmato.

A riguardo alla chirurgia laparoscopica del distretto sovramesocolico applicata alla patologia oncologica, uno degli issue che rimangono aperti è l'adeguatezza della linfodenectomia e la curatezza della tecnica laparoscopica in questo ambito.

Si ripete un po' quello che si era ripetuto per la chirurgia del colon e i dati della letteratura convergono sul fatto che la tecnica laparoscopica sia assolutamente adeguata ad effettuare una linfodendectomia oncologicamente corretta.

naturalmente il problema che si presentava anche in chirurgia laparotomica

spesso è presente un'arteria epatica accessoria sinistra

e questo può dare dei problemi, delle spiacevoli sorprese nel decorso postoperatorio

naturalmente nella paroscopia si procede all'infectomia di 2

e questo prevede la dissezione delle stazioni linfonodali in prossimità dello sbocco dell'arteria di Hirtol

e dell'eventualità che fosse presente.

Vediamo questo filmato, noi utilizziamo una posizione di troca standard a rombo per l'accesso al distretto sovramesocolico

e la dissezione lungo il peduncolo dell'arteria epatica, vedete qui, prevede l'infoanetomia fino alla ricerca dell'eventuale emergenza di un'arteria epatica accessoria.

Nel caso in cui questa fosse rilevata si procede alla legatura a valle e alla successiva linfectomia fino all'infonodi del gruppo 1.

i linfonodi del gruppo 3 sono già stati dissecati, generalmente l'intervento di gastrovesezione prevede la linfectomia unblock

fatto salvo spesso per i linfonodi del gruppo 8A perché quelli che vengono dissecati successivamente

e non vengono aggiunti al pezzo operatorio.

Il nostro messaggio è quello di procedere nella linfettomia ricercando l'eventuale presenza di un'artera di irtol che è presente fino al 30% nella nostra casistica.

Piccola postilla, abbiamo utilizzato nell'ultimo anno e mezzo la tecnologia 3D per il trattamento della patologia neoplastica dello stomaco

e abbiamo pubblicazione dei dati che dicono che sembra che il numero di linfonodi recuperati utilizzando la tecnica 3D è superiore, noi abbiamo dei dati che sono statisticamente significativi a favore dell'impiego della 3D per la linfo-denectomia.

Grazie.

Allora, vi presento il video di una gastrectomia totale robotica per neoplasia del corpo gastrico

con riscontro alla stadiazione preoperatoria di una lesione subcentimetrica ipatica del settimo segmento

di probabile ma non sicura natura benigna.

Eseguiamo una laparoscopia esplorativa che per brevità non è mostrata,

la eseguiamo sempre prima di avvicinare il carrello robotico

che effettivamente conferma che non ci sono altre lesioni né epatiche né peritoneali, per cui procediamo con il nostro programma mini-invasivo.

In laparoscopia eseguiamo per brevità lo scollamento colipiploico perché con l'attuale sistema, l'SI, non so con l'XI, non abbiamo la fortuna di averlo,

l'omento si gestisce meglio in laparoscopia, quindi la fase dello scollamento colipiploico la facciamo laparoscopica

e avviciniamo il cardanolo robotico quando abbiamo già la retrocavità aperta.

Sezione tra clip dei vasi gastroepiploici destri, dissecando a un bloc il tessuto cellulo-linfatico contenente l'infonodi del gruppo 6.

Sottopassiamo con un loop l'epatica comune perché questa manovra ci tornerà poi comoda nella disezione ninfonodale.

Sezione dell'arteria gastrica destra tra clip e a questo punto completiamo la preparazione del piloro e la sezione del duodeno con strutturatrice meccanica.

Utilizziamo in questo caso una strutturatrice motorizzata, non eseguiamo di regola un sopraggitto di affondamento della trancia del duodeno,

quindi diciamo che ci fidiamo della suturatrice.

Proseguiamo quindi con l'asportazione dei linfonodi del gruppo 8

e in questa fase esercitare una leggera trazione sull'epatica con il loop

ci consente di accedere piuttosto agevolmente in uno spazio stretto e delicato.

Qual è il vantaggio della robotica?

Certamente l'articolazione degli strumenti consente di eseguire una dissezione linfonodale estremamente fine e precisa e praticamente esangue.

Gli strumenti che vengono utilizzati in robotica sono essenzialmente o la forbice monopolare o l'uncino monopolare a seconda delle preferenze dell'operatore, la forbice chiaramente ha il vantaggio di avere la funzione dissettiva e di taglio.

La dissezione linfonodale prosegue quindi al tripode con l'asportazione dei linfonodi del gruppo 9, preparazione e sezione track clip della vena gastrica sinistra e preparazione all'origine dell'arteria gastrica sinistra lasciando i linfonodi del gruppo 7 sul pezzo, quindi dissegando anche i linfonodi del gruppo 7.

pur essendo disponibile in robotica un applicatore robotico di clip

laddove non tecnicamente complesso preferiamo utilizzare l'applicatore laparoscopico

si fa prima non è necessario cambiare lo strumento dell'operatore

gli strumenti con cui lavora l'operatore seduto alla console

sono sempre uno strumento bipolare, la forbice bipolare

la pinta bipolare e la forbice monopolare

La dissezione viene quindi condotta cranialmente ad esporre il pilastro diaframmatico destro, procedere alla discezione dei linfonodi paracardiali destri e sinistri.

Abbiamo già detto del vantaggio dell'articolazione degli strumenti ma la robotica consente anche se il video forse non lo esprime appieno di ottimizzare la visione e l'operatore su tutta la console ha una visione tridimensionale ma non solo.

Il campo operatorio è praticamente fisso, stabile, l'ottica non si muove e l'operatore può spostare da solo l'ottica semplicemente effettuando un clutch con il piede.

Si prosegue la dissezione lungo l'arteria splenica, l'asportazione dei linfonodi del gruppo 11, la splenica viene eseguita lungo tutto il suo decorso fino all'ilo.

L'assistente al tavolo lavora utilizzando due trocar accessori, quindi noi utilizziamo sei accessi, quattro per il robot e due per i trocar laparoscopici accessori e si procede a questo punto alla sezione dei vasi gastrici brevi e quindi alla liberazione dello stomaco dalla milsa.

Mobilizzato l'esofago si procede al confezionamento della borsa di tabacco manuale, per comodità viene incisa dapprima solo l'emicirconferenza anteriore dell'esofago, si comincia a confezionare la borsa di tabacco e solo una volta completata la borsa si completa la sezione dell'esofago.

La testina della sotturatrice viene introdotta allargando il trocar accessorio di sinistra e dalla stessa incisione verrà poi introdotta l'incudine della sotturatrice.

Si completa quindi l'asportazione dei linfonodi all'ilo del gruppo 10 e questo è il campo finale con il tripode e l'arteria splenica scheletrizzati.

Ora ci dedichiamo alla nostra lesione epatica, dopo ecografia intraoperatoria con sonda laparoscopica si procede semplicemente all'enucleazione della lesione, all'esame istologico definitivo poi risulterà essere un emangioma cavernoso.

Nel parenchima epatico è particolarmente comodo poter utilizzare sia uno strumento bipolare che uno strumento monopolare per un ottimale controllo dell'emostasi.

Sezione digionale per il confezionamento dell'anostomosi, a questo punto si confeziona l'anostomosi esofago digionale, consultoratrice circolare e da ultimo il piade dell'ansa, consultoratrice meccanica e chiusura manuale della breccia.

Grazie.

ultimo video mi trova particolarmente felicemente d'accordo perché nel 2000 feci la prima gastrectomia

totalmente la parascopica con ricostruzione la parascopica e vedo che la tecnica utilizzata

ne ho fatti dal 2000 al 2007 25 casi l'anastomosi sto parlando della fase ricostruttiva la fa come

me la faccio io, cioè mette la testina

cioè come si faceva in open

praticamente, perché

per diverso tempo ne abbiamo

discusso sia con Cristiano Usce

che con Azagra, loro usano

la lineare praticamente sull'esofago

dove praticamente

in open non avrei mai fatto

mentre in questa maniera con il device

si mette lo stapler circolare

e si fa una nastronomia

sovrapponibile alla chirurgia open

complimenti

Allora, ad Alessia volevo chiederti se avete esperienza di anastomosi invece per via transorale, se avete esperienza di IB2 pure, quindi un'anastomosi meno per quello che riguarda la ricostruttiva e qual è il vero vantaggio, che secondo me c'è, ritorno al discorso iniziale, che a mio modo di vedere è il vero vantaggio sul sovramisocolico nel robot, qual è il vero vantaggio rispetto alla paroscopica?

perché la linfadenectomia, la paroscopica fatta bene nello stomaco è assai difficile a mio modo di vedere.

Allora, sul confezionamento dell'anastomosi noi ci comportiamo come ci comportiamo in open,

per cui l'unica esperienza che abbiamo è l'anastomosi con sottoratrice circolare con la testina introdotta in esofago,

quindi non abbiamo esperienza della tecnica che citavi.

Il vantaggio della robotica è che l'articolazione degli strumenti, lavorando in punti sulla porta, scheletrizzare l'epatica, scheletrizzare il tripode,

poter uno, la visione tridimensionale

due, l'articolazione degli strumenti consente

sicuramente di condurre una distinzione

molto fine e accurata, molto precisa

che riproduce

esattamente il gesto

della chirurgia open, quindi secondo noi

il valore aggiunto della robotica è proprio questo

poter riprodurre

fedelmente

la precisione e l'accuratezza della chirurgia

open, cosa che

anche un laparoscopista

ultra esperto può fare ma sicuramente

con l'orbotica viene meglio

Sì, la nostra

esperienza è esattamente

in questa direzione

sembra che dati

alla mano, le linfectomie

effettuate con tecnica

laparoscopica permettano

di asportare un numero maggiore di linfonomi

con dei dati significativi

Assolutamente

è un problema farmaco-economico

sicuramente

e poi noi comunque abbiamo questa fase

non so con il nuovo XI

probabilmente con l'XI

si lavora ancora meglio

ma quello che ho detto nello scollamento colpiproico

perché la gestione dell'omento

è più facile nella paroscopia

che con l'attuale

con l'SI

l'XI è molto più versatile

è un'altra macchina

forse magari questo

no no stavo ridendo

sorridevo

perché parlavo con il professore Scabbini

e pensavo

queste sono le prove generali

perché noi tutti si vada a casa

esattamente come la guida automatica

delle auto

questione di poco

poi mettiamo qualche cosuzza

e poi si finisce tutto

Carlo Magno

complimenti a entrambi

il primo video è stato veramente

molto bello per le immagini così anatomiche, complimenti per aver identificato così bene

l'epatica di sinistra. Il secondo, bellissimo anche, mi ha colpito molto, ormai con queste

suturatrici, soprattutto queste a tre linee di sutura, il duodeno non si affonda più.

Io sono nato, anche se relativamente giovane, in un'epoca pre-laparoscopica, per cui ho

ho vissuto con i miei maestri, i professori Zannini, Sant'Angelo, Renda a Napoli, l'affondamento

del Duodeno come un momento drammatico, con la pinza del Duodeno, tutte le manovre eccetera.

Allora volevo sapere, più dalla collega che è giovanissima e non l'ha vissuto, cosa

pensano i presidenti che pensano che abbiano del mancato affondamento del Duodeno?

Il problema del mancato affondamento del Duodeno è un problema, credo così di rispecchiare

un po' la mentalità di tutti che

ci lascia sempre con il cuoricino

piccolo piccolo

io ho un pochino più di capelli bianchi dei tuoi

quindi renda già

eravamo tutti insieme

e anche lì io ti dico

con molta franchezza al di là

di un piccolo affondamento

non per niente io che

vengo dalla scuola valdoniana

purtroppo si diceva che

Paolucci sapeva affondare la Viribus

Unidis ma non sapeva affondare il

infatti lo mandavano via quando c'era la fondata

per cui

però

sì sì sì

sì sì però

però quello che diceva lui

l'accuratezza

il tempo che ci perdeva

Maldoni io che l'ho vissuto

in prima persona

come si dice di dormire un pochino meglio la notte

perché non si capisce mai

perché fatto con la stessa

tecnica a volte c'era qualcuno

che teneva, altro che qualcuno non teneva

e poi diventava una tragedia

con i maestri, lo sappiamo tutti

beh sì però

la manovra di Cocker fatta

in maniera adeguata

era

una salvaguardia

non indifferente, se non la facevi

forse eravamo

più accurati perché ne facevi

una ogni tanto di intervento

per cui se sbagliavi

diciamo altri problemi

o altre problematiche un pochino più acide.

Allora, andiamo alle ultime tre, sei gattini.

Il sesso femminile stasera è dominante, è qua, ma insomma stasera è in partita.

Ma fra dieci anni credo che ci sarà di uomo, sarà una minorazza.

Buonasera a tutti, non è questo il video, c'è anche una parte iniziale dove vi spiego un po' il caso, comunque vi parlo di gastrectomia totalmente laparoscopica con l'esecuzione di una gastro digiuno anastomosi con ansa larum modificata.

E' un'iniziale esperienza presso il nostro centro, abbiamo effettuato due casi trattati tra il novembre del 2014 ed il marzo del 2015, un'età media di 68 anni, in entrambi i casi si trattava di tumori distali dello stomaco, uno stadio 3 di malattia nel primo caso con dispepsia e anemia come sintomatologia, nel secondo caso una displesia ad alto grado assintomatica.

In entrambi i casi l'addome era vergine.

I pazienti sono stati posizionati in trendelenburg a 30°, in posizione supina e il posizionamento di trocar, come vediamo dall'immagine, 3 da 10-12 e 2 da 5 mm.

Abbiamo operato con un pneumoperitoneo di 10 mm di mercurio.

La dissezione della grande curvatura abbiamo iniziato ad eseguirla dal legamento gastrocolico mantenendoci a circa 3 cm dai vasi gastroepiploici in maniera tale da ottenere una corretta linfadenectomia di queste stazioni linfonodali.

Abbiamo poi proseguito con la sezione del legamento gastrosplenico in maniera tale da esporre e disseccare nella maniera più adeguata i vasi gastrici brevi e alcune tributarie della gastroepiploica di sinistra, sezione che è avvenuta sempre previ a posizionamento di clip ed utilizzando un manipolo ad ultrasuoni.

Successivamente abbiamo eseguito un controllo endoscopico attraverso il quale abbiamo delineato i margini prossimali e distali della lesione

con uno strumento ad ultrassuono e a monopolare consentendo poi una migliore linea di dissezione della lesione stessa nelle fasi successive dell'intervento.

Successivamente abbiamo proceduto con la completa mobilizzazione della grande curvatura arrivando fino a livello del piloro.

Una volta che è avvenuta la totale mobilizzazione, prendendo come repere la testa del pancreas abbiamo identificato i vasi gastroepiploici di destra che abbiamo sezionato dopo la preparazione e il posizionamento di clip.

Successivamente la dissezione è proceduta verso il piloro, la parete posteriore dello stomaco ed la dissezione poi delle stazioni linfonodali appunto del piloro.

E' stata successivamente tramite l'utilizzo di una stapler lineare a circa 3 cm dal piloro la dissezione appunto del duodeno e abbiamo poi proceduto con l'identificazione da prima dei vasi gastrici di destra con loro appunto dissezione previo sempre posizionamento di clip e successivamente dei vasi gastrici di sinistra procedendo con una dissezione infero superiore

per arrivare sino a livello della regione del cardias in maniera tale da eseguire la linfadenectomia della linfonodi paracardiali di destra.

Successivamente, grazie anche ai punti di repere che abbiamo ottenuto precedentemente con lo strumento monopolare,

Abbiamo identificato la linea migliore di dissezione dello stomaco e abbiamo utilizzato sempre una stapler lineare.

Il pezzo operatorio è stato poi estratto tramite endobag che abbiamo fatto passare con la formazione di una piccola laparotomia accessoria a carico del trocar per i ombelicale,

rendendo quindi in realtà non necessaria la presenza di laparotomie di servizio invadenti poi per il recupero del paziente.

Ed ecco il pezzo pronto per essere rimosso dalla cavità addominale.

Successivamente a circa 50 cm dal traiz abbiamo identificato l'ansa digionale per la successiva anastomosi.

Abbiamo quindi iniziato a liberare il mesentere con la sua dissezione

ed successivamente abbiamo eseguito una gastrotomia sulla parete posteriore dello stomaco

ed una enterotomia sul bordo antimesenterico del digiuno prossimale.

All'interno di queste brecce abbiamo poi inserito le due lame della stapler ed eseguito la gastro digiuno anastomosi latero-laterale.

Segui quindi la terminalizzazione dell'anastomosi, il controllo da prima dell'emostasi anche all'interno dello stomaco rimanente,

appunto la terminalizzazione dell'anastomosi ed l'ansa prossimale che ne deriva

verrà poi portata circa 30 cm dal trite ed verrà eseguita una digiuno-digiuno-anastomosi latero-laterale

che andrà quindi a formare il nostro piede d'anca.

Quindi controllo appunto dell'anastomosi, controllo dell'enemostasi e successivo posizionamento di colla.

Al termine dell'intervento abbiamo posizionato un unico drenaggio in sede para-anastomotica.

Le partite di sangue sono state esigue in assenza di complicanze intra e post operatorie con un tempo operatorio medio di 305 minuti e la prima canalizzazione in entrambi i casi in seconda giornata post operatoria.

In quinta giornata controllo RX con transito che è risultato in assenza di spandimenti in entrambi i casi e dimissione in sesta giornata.

In esame istologico nel primo caso è identificato un carcinoma a cellula d'anello con cassone con 17 linfonodi su 25 positivi,

nel secondo grado una displasia ad alto grado in assenza di linfonodi positivi.

Nel primo caso è stato necessario eseguire una chemioterapia adiuvante con ipirubicina, cisplatino e fluoruracile.

In entrambi i casi il follow up a 24-18 mesi non ha dimostrato la recidiva e la comparsa di metastasi.

Riteniamo quindi che in base alla nostra esperienza l'esecuzione di questo tipo di intervento è sicuro, riproducibile e fattibile in assenza di laparotomie che possono invalidare il recupero del paziente e riducendo l'ospedalizzazione degli stessi.

Martinez di Gennaro De Fazio

Ringrazio il Presidente e i moderatori.

La slive gastrointestinalina paroscopica tutt'oggi è considerata una procedura semplice, rapida, poco traumatica, con complicanze maggiori che hanno un'incidenza più o meno simile del 4% e sono rappresentate da leak e sanguinamenti.

In letteratura il rinforzo della linea di struttura è molto discusso, c'è chi è a favore, c'è chi è contro. Gli ultimi studi tra 2015 e 2016 sono a sfavore del rinforzo della linea di struttura.

un lavoro di Carandina dice che allunga solo i tempi operatori, un lavoro di Berger del Chicago Hospital

afferma che addirittura l'utilizzo del batres, soprattutto i biassorbibili, aumenta addirittura l'incidenza dei leak.

Noi abbiamo intrapreso questa iniziale esperienza con il cianoacrilato,

in passato abbiamo sempre utilizzato la colla di fibrina come rinforzo della linea di struttura

nel corso di slivogastectomia laparoscopica.

La colla è una colla oramai nota in chirurgia, è stata studiata abbondantemente in letteratura

come rinforzo delle anastomosi chirurgiche, è molto utilizzata ovviamente in ambito endoscopico

come valido emostatico, ha una capacità di polimerizzare molto rapida,

fa i 30-60 secondi e sottolineo l'importanza del suo triplice effetto batteriostatico-emostatico

è sigillante. L'altro vantaggio è costituito dal fatto che ha una biodegradabilità variabile tra i 60 e i 90 giorni.

Noi abbiamo riportato qui due video, questo è il primo video in cui abbiamo ripreso la prima esperienza con il Glubran.

Ovviamente si nota tutta la nostra inesperienza e le difficoltà iniziali che abbiamo incontrato nell'applicarlo.

Nonostante tutto comunque pur essendo la prima volta che applicavamo la colla abbiamo comunque ottenuto il risultato che volevamo, cioè il glubran ha un effetto sigillante superiore ad altre colle e quindi consente questa piccola variante anatomica che anche il collega precedentemente ha sottolineato che noi abbiamo chiamato una sorta di aumento plastica chimica,

Cioè abbiamo ripristinato la condizione anatomica iniziale fra aumento e lo stomaco residuo.

Il tutto è effettuato tramite l'utilizzo di un kit, un kit costituito da una cannula che può essere di diverso tipo,

sono cannule più flessibili fino ad arrivare a cannule più rigide, su cui è già premontato un nebulizzatore

che contiene tetrafluoretilene che consente di apporre su tutta la linea di sutura non più di un cc di colla.

Questo è il secondo video, è un secondo video in cui si nota come dopo solo le due procedure eseguite dopo la prima che vi ho fatto vedere

alla fine l'applicazione è risultata molto più agevole, molto più semplice, molto più rapida

e soprattutto l'aumento plastica è risultato anche più semplice sia perché abbiamo seguito anche le indicazioni della ditta

relativa ai tempi di polimerizzazione sia perché abbiamo seguito anche un piccolo accorgimento

tipo ad esempio l'abbassamento del primo peritoneo in corso di applicazione.

Questa canola che è una canola più rigida è risultata più utile per i nostri scopi

probabilmente gli altri chirurghi sfrutteranno più semplici altri tipi di cancro, però questo ha accelerato abbastanza i tempi di applicazione.

A questo punto, vista questa variante tecnica abbastanza interessante, abbiamo intrapreso un piccolo iniziale studio pilota

in cui abbiamo confrontato la colla sintetica, cioè un acrilato,

a una colla che maggiormente è stata studiata come rinforzo della linea di struttura

che è la colla di fibrina, che nasce prevalentemente come emostatico.

Su una cinquantina di pazienti abbiamo suddiviso ovviamente due gruppi

in cui 25 pazienti erano stati sottoposti alla posizione del gruppo e 25 alla colla di fibrina.

I due gruppi erano abbastanza omogenei, non abbiamo avuto grosse differenze in termini di complicanze,

cioè non abbiamo avuto nessun genere di allungamento dei tempi operatori né di ospedalizzazione.

Però possiamo dire che la colla, il cianacrilato ha dei costi sicuramente inferiori,

perché il kit costa più o meno sui 100 euro tenendo presente che una confezione invece di boccette di colla costa intorno ai 90 euro, quindi il tutto varia sui 190 euro tenendo presente che invece la colla di fibrina solo la confezione della colla costa intorno ai 200 euro a cui si deve associare poi il kit per la nebulizzazione.

inoltre la colla di fibrina non consente di eseguire l'aumento plastica chimica

in quanto non ha lo stesso potere sigillante della cianacrilato

per cui diciamo che in termini di costi benefici ci sembra abbastanza vantaggioso l'utilizzo di questo tipo di colla sintetica

inoltre abbiamo il vantaggio di avere sia l'effetto emostatico sia l'effetto sigillante

ma soprattutto l'effetto batteriostatico che è dimostrato in letteratura

e riteniamo che l'aumento plastica chimica possa avere chiaramente degli effetti anche sulla riduzione di quel 4% di leak che vengono tutt'oggi descritti in letteratura da un'ultima review del 2016.

E' ovvio che saranno necessari degli studi randomizzati, approfonditi per dimostrare questo.

L'ultimo relatore, Panizzo Reitano Saino Bona Micheletto.

Buonasera a tutti, vi presento il caso di questa utilizza di questi mini lap percutarium system che sono dei sistemi mini laparoscopici

noi prima li abbiamo applicati a delle colecisti poi abbiamo pensato di utilizzarli anche in chirurgia dell'obesità

questo è un caso di una donna di 50 anni obesa e pertesa con calcoli della colecisti e che aveva avuto anche nell'arco dell'ultimo anno

hanno 3 o 4 episodi di coli cavigliare per cui abbiamo pensato di eseguire nello stesso intervento la colicistectomia e il posizionamento del bendaggio.

Questa è la posizione dei trocar, questo è il primo mini trocarino che è anche strumento, è uno strumento da 2 mm disponibile con diverse prese,

entra per cutaneo e funziona direttamente da trocar e da pinza, poi vedremo come si apre, esiste con diversi tipi di prese,

questo sulla sinistra con un pochino più di morso è un alligator, quello messo in alto per sollevare il lobo epatico di sinistra

è una pinza invece più altraumatica che si chiama Tong, simile a una Johanna.

Qui vediamo l'inizio dell'intervento con la preparazione dell'angolo di IS che ci servirà poi per il posizionamento del bendaggio

con l'apertura del legamento freno gastrico anteriore e del freno gastrico posteriore in modo da preparare la strada al passaggio della pinza.

In quest'ultima dissezione si apre il peritoneo posteriore e si vede il grasso elettrogastrico e sarà il punto in cui poi far uscire lo strumento.

A questo punto ci si sposta medialmente, la tecnica del bendaggio è nota, ormai si fa per via pasflacida, dopo l'apertura della via pasflacida si visualizza e si cerca in maniera adeguata il passaggio a livello del pilastro diaframmatico di destra.

e a noi è sembrato interessante proprio utilizzare questi mini strumenti

perché avendoli provati e testati prima sulle coricisti

danno comunque una buona trazione, delle buone prese

e anche a livello di dissezione come potete vedere in queste manovre

sono paragonabili, non dico uguali, paragonabili agli strumenti da 5 mm

qui si sta creando il tunnel retogastrico

in modo tale poi da fuoriuscire esattamente dove avevamo preparato

a livello dell'angolo di IS

La preparazione del tunnel secondo noi deve venire sempre sotto visione diretta in modo tale da evitare traumi accidentali a qualunque cosa.

A questo punto lo strumento è pronto per il posizionamento del bendaggio.

La presa è efficace, ha una buona tenuta.

In questo caso abbiamo utilizzato un lap band anche perché come avete visto all'inizio sono stati posizionati solo due trocar da 12 mm,

quindi l'ottica a livello periombilicale e dalla sinistra della paziente il bendaggio che passa anche in un trocar da 12 mm.

A questo punto il bendaggio è posizionato, viene chiuso e anche in questo caso la tenuta e la chiusura della pinza,

che ripeto è 2 mm, comunque consente un'agevole chiusura del sistema.

sistema. In questo tipo di vendaggio bisogna rimuovere poi la linguetta che è servita proprio

per la chiusura. Ormai non eseguiamo più nessun tipo di plicatura del vendaggio, per cui avendo

fatto una dissezione minima sull'angolo DIS siamo in questo modo soddisfatti e passiamo con gli

stessi trocar e con la stessa posizione con questi stessi mini strumenti all'esecuzione

della colicistectomia, che è una colicistectomia standard, tradizionale, quindi apertura del

dell'operatore c'è una pinza chiamata ligator, mentre quello in epigastrico, che serviva

prima per sollevare il lobo epatico di sinistra, viene rigirato e prende il fondo della colicistectomia.

Una volta effettuata la sezione di dottor Arteria preferiamo sempre procedere allo scollamento del peritoneo in modo tale da sostanzialmente mobilizzare la conicisti lasciando quello spazio per poi accedere alla placca di quino lasciandola il più possibile intrica evitando di andare verso il fegato in modo tale da minimizzare i sanguinamenti.

e il fatto di fare questa sorta di incisione sul peritoneo anteriormente, superiormente e inferiormente

consente di scollare in maniera molto più rapida e agevole da colecisti.

Alla fine dell'intervento abbiamo deciso comunque di mettere, come facciamo d'abitudine in verità,

un drenaggio sottoepatico

il porte è stato posizionato

in fianco sinistro nella stessa sede

del trocar

di sinistra e quindi questo è il risultato finale

praticamente gli accessi

in epigastro e in fianco destro

non sono praticamente visibili e non necessitano

nemmeno di un punto

questo è il gastrografino che facciamo sempre in prima giornata

la paziente ha tolto il drenaggio

in prima giornata e è stata dimessa in seconda giornata

prego

i moderatori per questo ultimo

Triplitta

sempre complimenti ai relatori

per l'ultimo

relatore

io faccio chirurgia dell'obesità

bendaggi

prevalentemente

e mi chiedo

sia la finestra

che fai dalla pass flaccida

sul pilastro destro del diaframma

sia

a livello dell'angolo dis

dal lato controlaterale

ho visto che le fai

ampie, cioè segui addirittura

quasi con l'ottica dentro

il passaggio

io non

non lo faccio così

ampio, anche per problemi ci possono

essere di un scivolamento

giusto, ho visto che

si apre appena appena sia da un lato

che dall'altro, col gold finger

che è molto più comodo, prendo il bendaggio

la protesi

e la giro

poi invece

Sì, volevo chiedere all'altro relatore, volevo un po' porre l'accento sul problema delle colle, della fibrina, del glubran, chiaramente efficaci, non c'è dubbio, vanno messe, però ecco siccome ci sono chirurghi più giovani andrebbe stressato il concetto della perfetta tecnica chirurgica,

che eventualmente può richiedere altri punti di sutura sulla trancia che si è creato, che poi ci vogliamo mettere il glubran o altro, ben venga, però l'attenzione va apposta alla tecnica che deve essere fatta.

noi effettivamente guardiamo un pochino di più il passaggio retogastrico

però se l'avessi in un vendaggio di routine con uno strumento da 5 mm

facciamo un'incisione molto più piccola e passiamo proprio per via smussa

come passare nel burro, altrimenti c'è qualche problema

con questo strumento la sensazione è che sia un pochino

abbiamo fatto due vendaggi

no, usiamo sempre delle Johann per via smussa, per via chiusa

perché tanto si esce dritti lo stesso

Mentre con questi strumenti, essendo comunque un pochino più sottili e appuntiti, avevamo paura di fare false strade, lì dietro sono dispiaceri.

Dottoressa Segattini, fai sempre il controllo anche nelle subtotali?

Quali? Poi per quello che riguarda Martinez il problema è sempre quello, è difficile da dimostrare, l'abbiamo già detto prima, il vantaggio reale sarà sempre un'esperienza personale più ampia possibile, ma fare degli studi su questo da qua ritengo che sia veramente difficoltoso per il numero di pazienti che ci vogliono per dimostrare un vantaggio.

Questo è il vero problema.

complimenti a tutti e tre

molto belli i video

complimenti anche

all'iniziativa che ha avuto di confrontare

i due diversi prodotti

anche se con numeri contenuti

forse mi sono distratto però mi è sembrato di vedere

che comunque non hai leak con nessuna

di tutte e due

quindi la tua esperienza è sovrapponibile

a quella del collega che anche lui con 20 casi

non ha osservato leak

quindi è incoraggiante

questo tuo aumento plastica chimica

insomma

Nel resto gli studi preliminari hanno comunque una loro valenza e incoraggiano poi a proseguire in un certo senso, quindi complimenti, complimenti di nuovo.

Finito? Altri commenti?

Grazie a voi tutti, grazie al co-presidente, un grazie affettuosissimo a Giorgio, buon pomeriggio e buona continuazione dei lavori, grazie.