Antonio AGRUSA Splenectomia VLS

Dovete dare, dovete dare trendele, cioè fianco paradossalmente verso, fianco, quale? Dov'è il vaso? Qua, qua il vaso non ce n'è. Quanti anni ha? Dovremmo fare un'ecografia. Dov'è il suo sangue?

mi sentite dalla cassa

dovete svuotare bene

lo stomaco

mi date fianco

fianco

fatelo salutare a lui

fate salutare

aspetta

fate salutare il professore Camma

può portare il saluto dicendogli che io sto operando

certo

Fai vedere, fai vedere, fai vedere sto stomaco per favore, fai vedere Giuseppe, fai vedere, noi dobbiamo mettere un altro trocar, cioè per te, per tu alzarmi questa mente, fai vedere, c'ha l'ernia iatale pure, fai vedere, fai vedere l'esterno, mi date un feedback? No, qua è dura, eh? Ok, ok, va indietro, va indietro, piano, piano, piano, piano, no, no, no, no, ritiratevi il sondino, indietro, indietro, basta così, sì.

No, sopra di fianco sinistro, ragazzi.

Entra, vai indietro.

Io ho l'arteria, come la retrocavità degli epipon, questa qua mi pare, no?

Vai indietro, vai indietro.

Vai indietro, vai indietro.

Eh?

Che dite, è pagina.

Va bene.

Ma che livello socioculturale ha questa paziente?

Da dove viene? È palermitana, è di provincia, da dove viene?

Quattro figli?

Ah, tieni questo?

Va bene. Le molocche ce le hai già montate? Già montata? Siamo in? E che canale siamo?

Eh? E il moderatore non lo possiamo trovare? Ma loro mi ascoltano in questo momento.

Mi dispiace dover partire senza... Sì, dicono di sì. Ma se non sappiamo il canale!

sì pronto

buon pomeriggio da Palermo

buon pomeriggio

da Palermo

mi sentite?

sì

perfetto perfetto

buongiorno

sono il tuo commentatore per oggi

sì

piacere di sentirti

sono Nino Agrusa

piacere

io sono Massimiliano Casati

del Policlinico di Monza

ah benissimo

Benissimo, benissimo. Allora, ben trovato, iniziamo quest'altra parte della nostra giornata, posto mattutina. Darei la parola immediatamente a Claudia Neto, specializzanda di terzo anno, che può presentare il caso cortesemente.

Buon pomeriggio a tutti, ringrazio il professore Ogrusa e il professore Palazzini per l'occasione.

Come già anticipato il professore, il caso di adesso è una splenectomia.

La paziente è una donna di 50 anni con un BMI di 26.6.

In anamnesi patologica remota presenta un'ernia iatale, una malattia da reflusso gastroesofageo e dei noduli tiroidei.

La paziente viene alla nostra osservazione perché riferisce la comparsa a giugno di dolore addominale in ipocondrio di sinistra.

per tale motivo eseguiva ecografia dell'addome con riscontro di una cisti splenica di circa 7,5 cm,

successivamente eseguiva una risonanza magnetica addome con mezzo di contrasto che poneva diagnosi di cisti dati deasplenica.

Ecco qui la risonanza magnetica che evidenzia la milza aumentata di volume per la presenza nel suo contesto

di una voluminosa formazione cistica complex, multiloculare e settata a margini netti di circa 7,5 cm

mezzo, con componenti di aspetto fluido ed ulteriori di verosimile aspetto proteinaceo

emorragico, tali reperti sono compatibili con cistita di deasplenica in fase evolutiva

complessa. Per tale motivo l'intervento chirurgico proposto è una splenectomia videolaparoscopica.

Bene, allora rieccoci qui, mi ricordi cortesemente il tuo nome Luigi?

No, no, Massimiliano.

Ehi Massimiliano ciao, allora, grazie ancora, saluti a tutti voi, saluti affettuosi al caro Giorgio e perché no nella giornata dopo aver fatto la calasia, dopo aver fatto il surrene, dopo aver fatto il colonno, continuiamo con la patologia di fianco,

Dopo il surrene, anche per la splenettomia, noi riserviamo una posizione del paziente sul tavolo operatorio di tipo litotomica,

Quindi posta la paziente sul fianco di destra in modo da poter approcciare tutta questa parte che presenta questa milza aumentata sicuramente di dimensioni.

Vediamo se riusciamo ad... è molto dura sin da questa parte, quindi io la sento già molto dura.

C'eravamo posti il dubbio se fare una splenettomia parziale, ma trattandosi di una patologia, come dire, seppur spenta ma infettiva,

I nostri infettivologi ci hanno chiesto di asportare completamente la milza, sai non è facile fare capire agli infettivologi l'idea di conservare una parte della milza a fronte della fattibilità rispetto a una patologia di conno eziopatogenesi di tipo infettiva.

Non so, tu avresti fatto una parziale o la splenettomia? Anche se la cisti è molto grande, mi pare di capire, quant'è? Sette centimetri e mezzo su una milza di quanti centimetri? Dodici centimetri. Non so, cosa mi dici?

Allora bisognerebbe vedere, adesso io l'attacco è scorsa via veloce, probabilmente io avrei fatto

comunque una sprenectomia totale come stai facendo tu. Poi bisogna vedere e riconoscere per chi era

trasparente e male dove arriva la milza, se è un fatto infettivo su quella milza residua bisogna

capire un attimo la vascolarizzazione, è vero che ci sono i rami che arrivano dallo stomaco però

La paziente quanti anni ha? 50. Che ASA è? ASA 2. Quindi è una buona paziente, giovane.

Diciamo che l'asperinectomia totale ovviamente espone al rischio di altri tipi di infezioni, però non so, avrei proposto anch'io.

Si aprirebbe una discussione che dovremmo sviluppare anche con gli infettivologi, cioè perché si fa oggi l'infezione da Echinococco una paziente così giovane? Questo non saprei dirvi un attimino.

Ma quindi l'indicazione viene dagli infettivologi?

Certo, certo.

La paziente è una loro paziente?

Ma è anche sintomatica? Per sepsi, per febbre? No, per dolore, per splenomegalia e cose di questo tipo.

Sì, bene, il primo intento dovrebbe essere quello di riuscire ad entrare nella retrocavità degli epipoli, questo è il labbro del pancreas, quindi siamo in pieno corpo, coda pancreatica, si vede bene il pancreas?

Io ho delle immagini meravigliose, le immagini sono molto belle, si vede molto bene, senti tre accessi, sto immaginando, in questo momento tre accessi, spero di rimanere con i tre accessi, sì, entra, tutti e tre da 12 immagino, no, due da 12, uno da 5, ok, e prevedi di lasciare l'ottica sempre centrale,

Ma in genere tendo a non cambiare di posizione l'ottica, quando è possibile lo preferisco, ma sai, sono di quelle strategie che mangiando mangiando si stabiliscono.

La paziente è posizionata sul fianco, i tre trocar sono un compromesso non pedisseco perché si potrebbe anche pensare di aggiungere un quarto trocar soprattutto per mobilizzare questa milza verso il fianco.

mi sembra di capire che il colon in questo momento non ti dia assolutamente fastidio

cioè la flessura hai dovuto mobilizzarla

te lo faccio vedere subito, torna indietro

ho fatto cascare proprio quanto basta leggermente la flessura colica in questa maniera

ho già praticamente identificato sul margine del pancreas che è questo qui

qui l'ilo della milza, quindi la vena splenica, sto cercando di prossimamente entrare nella retrocavità degli epiplono

in modo da identificare l'arteria splenica e quindi poterla legare con l'obiettivo di poter detendere la milza stessa.

Vedo che stai usando l'Ultracision, l'HD1000 se non sbaglio?

Sì, è l'HD1000 al quale sono molto affezionato

Hai altri device a disposizione?

Sì, in genere utilizzo l'ensil per quando stabilisco di utilizzare una radiofrequenza laddove eseguo interventi,

per esempio

proprio su questa parte

per l'ernia iatale ormai sono solito

utilizzare la radiofrequenza

scusami

e quindi

preferisco l'air seal

in questo caso

diciamo che

beh sto optando

per gli ultrasuoni

anch'essi validi

diciamo in questo tipo di

sì sì sì sono assolutamente d'accordo oltretutto personalmente a me piace molto l'academy le

proprio per l'ergonomia per la punta se devi fare questo tipo di lavoro sui vasi andare a

fare una dissezione fine intorno alla vena l'arteria separata probabilmente ti dà anche

una mano la forma della punta non c'è dubbio che la questo device a una come dire conformazione

veramente veramente assai compliante assai utile io lo adoro l'ho sempre utilizzato da tanto tempo

e trovo difficile trovo difficile abbandonarlo no sì sì io l'ho usato adesso non ce l'abbiamo

abbiamo un similare ma la punta è la stessa e io personalmente mi trovo molto bene ho usato

in passato uso il Voyant, abbiamo usato l'Olympus.

Diciamo essere tutti molto versatili, molto utili, però come sempre dobbiamo pure avere

la possibilità di scegliere quello che ci rende l'intervento più friendly.

E senti, l'infettivologo, immagino che la paziente poi dovrà essere vaccinata. Che tempistiche avete voi?

Ebbè alla dimissione la paziente verrà indicato di afferire alla divisione di malattie infettive e lì io penso che nell'arco non so di che tempi, un mese?

Che io sappia sono entro le quattro settimane della chirurgia, alcuni essendo una splenectomia in elezione lo fanno anche prima, praticamente hai quasi finito.

sì vado molto cauto sto cercando questa è l'arteria splenica sto cercando di circondarla

anche se si trova fa il solito kinking che non ti consente di trovartela parallela alla vena

e quindi tra virgolette per la chiusura dei vasi usi emoloc o qualcos'altro sempre solo emoloc

difficilmente ricorro a l'utilizzo di suturatrici ma praticamente forse c'è stato un tempo in cui

ero più propenso a farlo ma da un po' che non le utilizzo aspetta aspetta un attimino perché

non riesco a prenderla ma soprattutto perché ok così allora preparatemi per favore un passafili

E poi mi preparare a stretto giro un emolocco.

Mi è mai capitato di fare procedure di embolizzazione preoperatoria?

No, sempre discusso di questa possibilità, ma mai di fatto eseguita.

Mi dai cortesemente un passafili.

noi abbiamo modificato la posizione del paziente sul tavolo operatorio

prima eravamo soliti posizionare il paziente sul fianco ma con il braccio sospeso

all'archetto

adesso da un po' di tempo

praticamente di fatto

passa Filippo

praticamente di fatto

ah no, ok, lascia

di fatto non lo facciamo più

ma diciamo

posizioniamo il braccio

vieni qua Giuseppe

diciamo accostato

come dire

sul

lungo il fianco

lungo il fianco

una hemoloc

quante ne metti?

immagino tu almeno una viola

il più possibile

no dai

che facciamo adesso però Giuseppe?

mi date

ho un problema di trocar

prova a metterti da lì

sul 5

sul 5 mm

ok

infatti te l'ho chiesto perché

anch'io ero abituato

a mettermi uno da 5

ma poi quando

Anen

Emolock da 12 tranquilla

o dovresti avere il

PosaClip da 5

sì ce l'ho ma non mi

non mi

non mi dà tanta

ok confidenza

confidenza

vai avanti

Ok, a me basta fare questa procedura ed aspettare un secondino, riprendere diciamo mentre la milza si detende la nostra dissezione anche sulla vena e poi successivamente interrompere l'arteria.

Usi anche delle clip metalliche insieme all'emoloc o solo emoloc?

In genere ormai devo dirti che sono abbastanza orientato verso l'Hemlock, anche quelle da cinque,

sempre meno utilizzo le clip da 5

e adesso mi da l'ultra session

e riprendiamo sulla vena

che tipo di colonna avete la paroscopica?

Abbiamo una colonna della Storzo, la Rubina per intenderci, a cui io sono veramente affezionato, utilizziamo praticamente quasi sempre la 3D, come in questo caso ho un po' gli occhiali appannati, vediamo di trovare il ramo principale.

si non so se perché si vede soltanto si vede l'esterno non intraoperatorio ok perfetto adesso

si vede ancora di nuovo intraoperatorio monitor piccolo monitor grande monitor grandissimo che

che bello, 58, 59

quant'è?

55

ah 58

58

bello

veramente bello, sembra di essere dentro

nel corpo

si è una cosa veramente meravigliosa

mi date una emoloc da 5 cortesemente

ok

un'altra

per favore

pensavo che quella fosse il ramo

principale ma non l'è affatto

adesso sto vedendo dal video non si capisce bene sembra devascularizzato tranne forse il polo

superiore non so non si capisce bene qui sembra tutta devascularizzata mi pare che solo il polo

inferiore ancora non lo è dai e mi dai ultrasition cortesemente mi dai dell'eclipso emolock sì sempre

Avete specializzanti nella vostra struttura?

In questo momento sì, certo che abbiamo specializzanti, qui no, qui mi sta aiutando il professore Di Buono, ma la dottoressa Modica che sta collaborando è una specializzanda di secondo anno.

Stamattina nella acalasia esofagea è eseguito la gastroscopia intraoperatoria il dottore Romano che uno specializzando di quinto anno e che diciamo tra virgolette si è dato anche alla endoscopia.

e cos'altro

qui non dovrebbe esserci nulla

ecco il limite

dell'ostinarsi a mettere

tre trocare anziché quattro

è quello poi di dovere

combattere

è questo

si diciamo che il quarto ti aiuta tenendo

su la milza

diciamo lo facciamo sempre ma tutte le volte che lo facciamo

poi ce ne pentiamo perché diciamo

diciamo ma perché

e vabbè

è un vizio comune

ok, Emoloc

penso di avere finito

con

la parte

dei vasi

pensi di lasciare un drenaggio alla fine dell'intervento?

se procedo in questa maniera

no

qui protest, cioè

no

non so, tu lasceresti un drenaggio?

no, no

Normalmente io non lascio drenaggio a meno che non è un dubbio sul pancreas per monitorare eventuali, però mi sembra che qui sia assolutamente così, in questo caso specifico in questo momento non lascerei un drenaggio.

Eh beh, ma devo dirti che io con il drenaggio ormai ho un rapporto molto particolare, nel senso che veramente dirrado, veramente raramente lascio un drenaggio, tendo a non farlo più.

Ma mi ridici per favore la posizione dei trocar, cioè l'ottica è umbilicale o sono tutti sottopostali?

No, tutti i trocar sono tutti sottocostali, a 3 centimetri, un po' più in basso rispetto all'approccio per Surrene.

Per il Surrene metto i trocar proprio al di sotto dell'arcata costale, per la Milza mi mantengo un po' più in basso.

E per il primo peritoneo ti avvali di un Veres o entri in che tipo di...

verres quindi nel punto di palmer posiziono un verres e poi a seguire diciamo tutte le manovre

la signora anche un ernia iatale come vedete ma di quella poco in questo momento non importa

vediamo questa guarda questa arteria quant'è lunga vediamo che king fa e dove ci porta perché

potrebbe anche prenderci in giro come sempre si sembra un però no va all'iro

sai tutte le volte ti viene a dire qual è la parte prossimale qual è la parte

distale no infatti entra entra giuseppe io a seguire vorrei fare una hernia

iatale spero di averti come moderatore ancora ma devo dire che io rimango e io

Io rimango volentieri.

Stamattina, diciamo tra virgolette, nei quattro interventi che ho eseguito mi hanno destinato un moderatore sempre diverso, mai lo stesso.

Ho avuto la professoressa Pezzolla per il primo intervento di acalasia esofagea, Vincenzo Adamo per il secondo intervento di surrenalettomia destra, e Marco Vitellaro.

Io rimango, mi sono seduto e non ho intenzione di alzarmi.

E di continuare con me? Non ti sei annoiato?

Assolutamente no.

Se non ti sei annoiato, a me farebbe molto piacere continuare con te per l'ernia iatale.

Anche perché è una patologia che facciamo anche noi, quindi per reflusso immagino, o paraesofagea.

In genere avevo preparato anche una trasposizione gastrica, devo dirti che sempre più frequentemente ormai facciamo più trasposizioni gastriche che patologia dal reflusso, ma tante, tante trasposizioni gastriche.

guarda anche da noi la stessa cosa

secondo me è una patologia

che un po' i medici di famiglia

non inviano uno specialista

perché tutti quelli che vedo

sanno di averlo da anni

e non hanno mai fatto poi

sanno di avere un erneatale

magari vent'anni prima e vent'anni dopo

è diventato uno stomaco intratto

e poi arrivano alla nostra osservazione

con la poliposigastrica

barra con tutto quello

che sappiamo poi contraddistinguere

forse la trasposizione gassica

dà anche più soddisfazione dal punto di vista

tecnico

rispetto all'ernietta

piccola

ah sì sì certo

è chiaro che è più anche se poi alla fine

in che giornata li dimette

è un protocollo

standardizzato

terza giornata sempre

iniziano domani mattina

con una dieta

con una colazione liquida

voilà

e abbiamo finito

mi pare tutto libero

bello bello

per quanto riguarda l'estrazione

dove la fate?

adesso l'estrazione è il buono Giuseppe Di Buono

si divertirà a eseguirla

non so da dove

un sacchetto ma penso dal fun still

cioè da un'incisione

sovrapubblica

mi dai una Giovanna per favore?

Come vedi il pancreas è rimasto in tonso, non toccato e quindi non ho motivo di pensare a colle di fibrina barra drenaggi, non mi pare proprio.

Sono assolutamente d'accordo.

Il tempo della preparazione è nell'altra sala, ci vediamo per l'ernia iatale.

Va bene va bene complimenti complimenti grazie. Grazie della tua pazienza e della tua moderazione. Ci vediamo dopo. Gentile. Figura. Grazie. Ci vediamo dopo. Non mi pare felice questa strategia che sto adottando però vediamo infatti vediamo se riesco ad aprirla questa milza.

facciamo così ma non la dobbiamo aprire anche perché sarebbe un disastro dal punto di vista

della contaminazione allora togliamo questa così vieni qui per favore vieni qui per favore non

le barbere è andato via

aspetta a vedere qua

ah daccelo allora daccelo se ce l'abbiamo

daccelo

me lo dai? ma come Marco?

non abbiamo più il collegamento

vero? mi date il pedale?

Giuseppe spostami il pedale

eh? ma l'audio

e cioè il video

non lo togliete il video

e qual è? togli la

la testa

no non va perché non va

si ok via

che fai Giuseppe? Sottocostale o fan? Ma con calma, l'ho fatta proprio calmo calmo calmo.