R. PETRI MRGE in ernia jatale, fundoplicatio esc. toupet laparoscopica

mi sentite? Sì. Buongiorno, sono Marco Freschi, benvenuti. Buongiorno, sono Petri

da Udine, bentrovati. Bentrovati anche voi. Cosa ci fate vedere? Una plastica

antireflusso? Allora, una plastica antireflusso, oggi mi pare che è un

intervento che sta andando abbastanza, sta un caso un pochino particolare per

per cui dopo vi spiegheremo anche che tipo di intervento facciamo.

Se siete d'accordo, partiamo prima con la descrizione del caso clinico.

Assolutamente sì, così è.

Bene, allora chiedo al dottor Ziccarelli di presentare il caso clinico.

Salve.

Dategli il microfono.

Oggi la paziente è una donna di 52 anni con un BMI di 25,2.

Come comorbidità ha avuto un pregresso base doveva attualmente in fase ipotiretente, terapia sostitutiva e come precedenti interventi un'appendicectomia.

La signora da anni lamenta tosse stizzosa e secca per la quale ha seguito tutta una batteria di esami con indagini sia otorinolaringoiatriche sia pneumologiche, anche una visita neurologica.

e una tactorage al fine di indagare questa tosse.

Sono risultate tutte negative.

Al fine sono state eseguite alcune indagini tipo gastroenterologico

nel sospetto di una malattia da reflusso.

Alla gastroscopia si evidenziava la presenza di una linea Z

a 31 cm dall'arcata dentare

e un carde a sbeante a circa 35 cm

come da immediatamente la scivolamento.

Il resto era sostanzialmente negativo.

Queste sono, come potete vedere, le immagini sia in retrovisione sia in visione diretta della gastroscopia.

Alla manometria si evidenziava la presenza di un lessipotone a circa 39 cm,

ma l'indagabile è a causa della noterna e gli atari.

Con un corpo esofageo con un depressore di ampezza aumentata e picchi pressori molto più alti.

In conclusione l'esame era compatibile con un reflusso gastroesofageo inerniatale con una compromissione della motilità di tutto il corpo esofageo.

E alle RX prime vie digerenti si confermava la presenza di un esofago ipotonico senza evidenza di lesioni organiche e la presenza di un inerniatale da scivolamento di circa 5-6 cm.

Quindi con le opportune manovre decubiti si evidenziava la presenza di alcuni episodi di discreto reflusso gastroesofageo.

Qui potete vedere le immagini del Reix doppio contrasto con l'esofago che appare ipotonico e levemente dilatato e l'ernia iatale sulla successiva immagine.

Per questo la signora è stata candidata a una più duplicazio secondo Toupet, la paroscopica.

Ottimo. Riassumendo, una malattia da reflusso documentata, che risponde solo parzialmente agli inibitori di pompa,

e potrebbe essere una buona indicazione per un paio di motivi,

primo perché ha risposto almeno parzialmente agli inibitori di pompa,

quindi questo ha definitivamente chiarito qual è l'origine di almeno una parte dei disturbi

e poi prevalgono, se avete intuito dalla descrizione del caso, i sintomi cosiddetti extraesofagei di un reflusso alto.

Questi, come sappiamo, rispondono poco alla terapia medica, ovviamente,

terapia medica che è di fatto una terapia sintomatica e quindi sarà una buona indicazione,

spero che anche i risultati sulla signora lo dimostrino, una plastica antireflusso.

Allora, come state vedendo, abbiamo una epatica accessoria che ci darà un po' di fastidio, cerchiamo di rispettarla.

Ho iniziato dalla dissezione dei pilastri, ho preparato una parte, scusa che vado sotto, ok, vai un po' più vicino, centra un po' l'immagine, bene, vedete che si intravede l'altro pilastro.

Come ha detto il mio collaboratore, visto questo difetto di motilità dell'esofago documentato sia in manometria che al tubo digerente, crediamo che l'intervento giusto per questa paziente sia una toupée.

Vai un po' più sotto per cortesia, vediamo se riusciamo a vedere la crura, vai un pelo indietro adesso, ok.

Ecco se mi è concesso proprio per, diciamo un po' la peculiarità del caso, volevo chiederti, lo studio manometrico lo fa un servizio a voi vicino o che gestite voi direttamente?

Noi non gestiamo lo studio fisiopatologico, abbiamo in questo momento, purtroppo le apparecchiature qui a Udine non sono completamente funzionanti,

ma abbiamo anche in essere un accordo con colleghi in giro per la regione, magari lo dirò un po' meglio domani che abbiamo un caso, un paziente con una neoplasia dell'esofago,

da 4-5 anni siamo hub per la patologia esofagea per la nostra regione, ricordo che la nostra è una regione di circa un po' più di un milione di abitanti

e quindi abbiamo pensato d'accordo una volta tanto con i colleghi della regione di concentrare questa casistica

chiaramente l'ideale sarebbe

che fossimo in grado

e spero che lo saremo presto

di fare anche tutto lo studio

per la patologia benigna

in questo momento

ci riesce più facile

inviare questi pazienti

per esempio a Pordenone

in attesa appunto

di avere anche noi

delle strumentazioni funzionanti

purtroppo

aspetta che passo sotto il suo strumento

ok

Sì, ti spiego la mia domanda, perché io vengo da un'esperienza nella Bergamasca dove facevamo noi tutto lo studio, anzi nello specifico lo facevo io e Marco Vitellaro.

Cioè ve lo facevate da soli per capirci?

Sì, avevamo preso tutta la strumentazione, ho lavorato con il gruppo di Lorenzo Rovellino, abbiamo preso tutto a Ponte San Pietro.

Credo che sia un'ottima idea e anche noi ci stiamo orientando in questa direzione. Vorremmo in realtà aprire una collaborazione, la fettuccia, una collaborazione diretta con l'endoscopia digestiva che qui a Udine è molto attiva.

Non è per sminuire colleghi, la visione dello studio è un po' diversa, la manometria è anche proprio uno studio dinamico,

Quando te lo chiedi e te lo chiedi, riesci forse a trasferire poi in sala operatoria quello che hai visto,

a parte la selezione dei pazienti che deve essere, in realtà questa è una chirurgia funzionale,

è una chirurgia che si basa sulla selezione.

L'atto chirurgico paradossalmente, se vogliamo fare un paradosso, diventa solo un momento terminale

di un percorso che non è assolutamente facile. Sono pienamente d'accordo sull'indicazione

alla tipologia di intervento perché appunto bisogna essere polivalenti e adattarsi a questi

pazienti che sono pazienti particolari oltretutto. Assolutamente vero, assolutamente vero.

Direi quasi come i pazienti che vengono operati di chirurgia bariatrica, hanno un approccio

con le cose spesso diverse

spesso anche le caratteristiche del caso

che ci ha risposto

magari sono pazienti che arrivano dopo

un lungo percorso in cui

non gli sono state date delle risposte

adeguate

e io ho notato anche

che c'è una gran confusione

sulla malattia da reflusso

anche magari

colleghi che lavorano sul territorio

perché io spesso mi sono trovato

pazienti che scoprono

parlando con me che in realtà

la terapia è una terapia sintomatica

il reflusso

non cambierà mai

e quindi la sorprezione

della terapia prima o poi

comporta sempre

la ripresa della malattia

esattamente

hai detto cose molto sagge

tra l'altro io credo che

proprio a proposito di quello che hai detto

Tu vai un po' più vicino. Potete abbassarmi le luci ambientali per cortesia un po'?

soprattutto in passato appunto, siano stati responsabili i risultati non brillantissimi di alcuni interventi

proprio perché l'indicazione secondo me non era proprio correttissima.

Se ci ricordiamo i primi anni, soprattutto della laparoscopia, ma probabilmente anche prima, anche quando l'intervento si faceva in open, bastava che uno avesse l'RNA tale e si dava indicazione, cioè almeno molti davano indicazione.

Mentre invece bisogna selezionare molto i pazienti, anche secondo me, e cercare di capire quali sono quelli che possono beneficiare di un trattamento medico ma soprattutto di un trattamento chirurgico.

E poi bisogna decidere che tipo di intervento fare, che nella stragrande maggioranza dei casi va benissimo una Nissen, con i criteri che tutti sappiamo, in qualche caso una Toupet che come sappiamo ha grossomodo gli stessi risultati, anzi ha gli stessi risultati,

e chiaramente espone di meno a quello che è la rischia un po' più temibile per questi pazienti

che è quello ovviamente della disfagia, che qualche volta anche se temporanea disturba molto i pazienti.

Scusami, con la manometria che ci avete descritto ha una motorità di carattere ipertonico,

quindi sono perfettamente d'accordo nell'ipotizzare che questa è una paziente a maggior rischio di disfagia, anche perché io credo che il problema maggiore, come dicevi correttamente tu, anche se è un disturbo generalmente che poi recede progressivamente.

Sì, allora prepariamo i punti.

anche perché poi, come sempre succede nel nostro mestiere, c'è un passaparola

che altrimenti, giustamente, anche scoraggia il paziente a poi farsi mettere mano.

Allora, comincio a dare i punti di iatoplastica, cominciando dal più basso.

Noi non usiamo sonde, abbiamo messo inizialmente un sondino normale,

solo perché lo stomaco era un pochino disteso quanto lungo è gusti lunghissimo usiamo punti

come vedete di prolene 20 ci si potrebbe usare molti usano anche un intrecciato spostati un

pelo di là sotto ok questa signora un fegato avete visto abbastanza grande però insomma i

miei collaboratori mi stanno aiutando molto bene riusciamo nonostante l'epatica accessoria

nonostante il fegato grande a lavorare abbastanza bene mi pare che abbiamo addominalizzato già una

discreta parte dammi l'ultra di esofago stai alto stai alto non tu dopo lo vedremo comunque

meglio. Tu usi sondoni? Sì, lo ammetto. No, no, ma fai quello che si dovrebbe fare. Uso sondoni e ammetto

anche di fare la legatura extracorporea, però col prolene. Sì, sì, beh sei extracorporea senza altro col prolene.

Io credo che alla fine il filo e non il filo, dipende da come uno si abitua a fare, tu sei più bravo e fai le nodature di dentro, ma però la gravità è la stessa cosa, poi non è che cambia molto, l'intrecciato è sicuramente più facile.

In questo intervento qua, tra l'intracorporea e l'extracorporea, credo anch'io, fermi, che sia questione di abitudine e non di altro. Quando ci sono strutture un po' più delicate, tipo il colon o tipo la via biliare, credo che l'extracorporea non sia così.

No, no, no, assolutamente.

Sei d'accordo, no?

Sì, assolutamente.

Allora, tanto vale tenersi allenati con l'intracorpore.

Certo.

E tanto vale scegliere il problema che è più difficile, no?

Perché col filo grosso e lungo sono capaci tutti, no?

Eh, bravo.

Insomma, ti fai allenamento, ti tieni in allenamento.

Ecco, adesso per esempio, che mi sono preso male.

Allora, come avete visto, ho cercato di tenere il pilastro di destra ricoperto di sierosa.

fammi vedere dov'è il filo, no è più sotto, tira in giù Antonio, eccolo qua, pensavo di aver

messo il trocar dell'ottica persino troppo in alto ma non è mai troppo in alto, è proprio il

contrario, scusate stavo dicendo che il pilastro destro ho cercato di tenerlo rivestito di sierosa

Sierosa che così dà un po' di garanzia di tenuta in più. Chiaramente il pilastro di sinistra, essendo il fondo gastrico retroperitoneale, non può essere rivestito di sierosa e quindi bene.

io direi che così potrebbe anche bastare. Fuori l'ago, l'ho preso bene sì. C'è? Accendete le

luci ragazzi, è da controllare subito sta roba. Dammi, dammi la John. Il solito ago che sparisce,

eccolo là, è fuori, è fuori. Bene, ok, adesso vediamo, lì mi pare che ci sia il vago,

Per cui non volevo... ok, vai un po' più vicino, vediamo se è abbastanza mobile lo stesso, direi di sì, porta di qua, vediamo se abbiamo un fondo abbastanza permissivo, se no lo mobilizziamo un po', vai su, dammi l'ultra.

Mi sa che dovrei mobilizzarlo un po'.

Lo mobilizzo ancora un po', sì, assolutamente.

Girati un po'. Antonio, giragli l'ottica un po' di qua. Ok, non tanto, non tanto.

E la metto in fuoco.

Ci farò per un po' notizia storica e poi magari anche per i più giovani che stanno seguendo la domanda che ci facciamo da, credo, 20 anni, 30 anni, da quando si è iniziato.

Allora, prima è quanto mobilizziamo l'esofago?

adesso una volta hanno risposto secondo me la cosa prima mi hanno detto come dicono in cucina

quanto basta diciamo se vogliamo dire una cifra intorno ai quattro centimetri non meno di due

ecco dai addirittura il sorrene è comparso bene torna a spostarti vediamo se la finestra è buona

Tira su, ok, fammi vedere di là, bene, torna di qua un attimo, provo a prendere il fondo, forse ancora un pochino, porta di qua, a destra, benissimo, ok.

E quindi a seguire inevitabile l'altra domanda, quanto deve essere stesa la struttura sullo ghiatto?

Non puoi rispondere quando basta.

Allora diciamo che credo tutti siamo partiti mettendo 3-4 punti.

Io personalmente adesso, ma mi pare anche la maggior parte di noi,

ha ridotto l'altezza soprattutto nella Nissan.

Ecco, si può togliere il sondino, sapete? Ha ridotto, specie nella Nissan. Nella 2P in genere comunque tre punti. Nella Nissan anche uno o due soli.

tieni così dammi un'altra Joan prendo sempre la parte anteriore del fondo ok passiamo bene direi

che siamo bene tira in giù verso il basso ok dammi un punto tira giù questo così bene vicino

vedete sembra che lo stia mettendo quasi come dovesse andare a 360 come nella vecchia nissan

in realtà poi ci sarà un po di rotazione spontanea vabbè un po il lino più vicino ok si infatti

vedete che è già ridimensionato tanto è vero che è fondamentale la presa con cui come dicevi

il tuo anteriore, bella anteriore

con cui si porta dietro

perché poi si ruota

esatto

e rischi che

senti, posso

permettermi di ringraziare

Giorgio Palazzini

oltre che voi che mi state

ascoltando e tu che ci stai

dando da fare

io credo che Giorgio

quest'anno più che mai abbia avuto

il suo bel da fare

ma riesce

ogni anno a fare in modo che ci siano chirurghi che smaniano per partecipare all'evento e

ci siano chirurghi che smaniano per vedere quello che si riesce a vedere in Italia e

nel mondo in diretta. È chiaro che questo tipo di chirurgia si presta molto, ma non

solo questo il fatto che sia il congresso nazionale vicino più seguito numericamente

più seguito è una bella dimostrazione che giorgia continua a fare un bel lavoro e io

spero che continui certamente mi associo con te anzi io ho verificato che è indubbiamente

questo è indubbiamente perché ti dico

adesso siamo con 18 schermi

ah però

sai che ogni anno Giorgio rilancia

noi ci illudiamo

di

aver visto il meglio

invece il meglio è ancora arrivare

di avere

un po' di tranquillità perché

io sono nell'auletta di fianco alla regia

con il solito gruppo

e invece tutti gli anni

ci aumenta, così ci aumenta il lavoro

A parte questo, è sicuramente non solo il congresso più seguito, ma è l'evento di chirurgia in diretta più grosso del mondo.

Non esiste nulla.

Vediamo se forse ancora uno sotto o sopra.

Forse sotto.

Vediamo se riusciamo a metterne uno sotto.

Tieni così.

Dammi il punto.

Meno lungo però.

Dammi 18.

Perfetto.

Vicino.

Ottimo.

Devo dire che mentre nella patologia maligna quasi sempre l'epatica accessoria se presente la seziona, a meno che non sia ovviamente, ma adesso si riesce a saperlo abbastanza con l'attacca anche, a meno che non sia proprio molto portante diciamo.

Questo per permettere anche una linfodonectomia corretta, anche un piano corretto, anche un falciforme enorme questa donna, nella patologia benigna sia per un motivo funzionale ma anche perché è alla fine uno dei meccanismi che tengono il cardias in addome

E poi credo che per un intervento per patologia benigna, dove si tratta di ripristinare una funzione, meno danni fai e meglio è.

Ok, vediamo l'altro pezzo.

Tieni così, abbiamo iniziato dall'assù.

Magari complica un pochino le manovre.

È complica un po', l'abbiamo visto.

Ma non è che le rende impossibile.

Peraltro quello che dicevi tu di non liberare il pilastro destro, anche io non lo faccio mai per un semplice motivo, non serve.

Anzi, avere la sirosa mi dà più tenuta, il pilastro destro è spesso un velo in certi pazienti.

Assolutamente.

In questo caso qua non mi pare che sia il caso di parlare di protesi,

protesi però noi non amiamo le protesi in generale ma qualche volta, quando c'è voce

vo come dicono, dove dicono così a Roma? Ieri per esempio ne abbiamo messa una o era

ieri l'altro, forse ieri l'altro, diciamo quelle decisamente da bandire secondo me sono

le protesi a bridge però le protesi di rinforzo qualche volta sono quasi indispensabili,

soprattutto nelle grosse ernie, dove secondo me, parlo delle ernie ovviamente,

quindi da rotazione o miste con una grossa componente da rotazione,

forse la parte più importante, oltre all'aiatoplastica rinforzata, è la gastropessi.

Sei d'accordo, vero?

Assolutamente sì.

il caso che abbiamo fatto appunto ieri l'altro era una recidiva legata principalmente al fatto

che non era stata fatta una gastropessi e quindi paradossalmente la plastica aveva tenuto ma lo

stomaco era riuscito a tornare su non più in mediastino ma addirittura in cavo pleurico

sinistro per cui la signora poveretta è venuta perché respirava con un polmone solo io credo

che la gastropessi in quei casi sia proprio mandatoria addirittura povero mauro rossi se

ricordate preconizzava l'utilizzo di una gastrostomia con una pezzera forse quello

Quello è un pochino esagerato, però sicuramente una buona gastropessi.

Vedete che è più o meno a metà strada fra i 270 e i 180 e dopo verificheremo che sia

completamente in addome, questo è fondamentale.

Io non fisso ai pilastri perché secondo me quello lascia un po' il tempo che trova, è

E' bene che l'esofago sia invece mobile, che resti in addome, cercare di bloccarlo, ho visto anche a nostre spese,

e poi è un organo sempre in movimento, quindi non è esente da qualche disturbo post-operatorio, solidarizzare.

vicino io sono assolutamente sincero dirò che io non è bene fate poche non è che ho grandissima

esperienza parte che penso ma poi anche quattro pezzi cioè se uno fa una roba non dovrebbe avere

grossi problemi teoricamente l'idea che mi sono fatto che uno dei punti fondamentali è il punto

L'ultimo punto è sulla valva posteriore, quello giù basso, perché così la valva consente di evitare la rotazione e crea quel gradiente pressorio che è maggiore dietro rispetto a davanti, secondo me.

avendo fatto anche i controlli

manometrici

intraoperatori

e postoperatori

ah postoperatori

perché qualche paziente me lo sono andato a rivedere

perché magari aveva la

disfagia

eccetera

che si è sempre risolta da solo

io non ne ho avuto

sono stato sfortunato in questo, ne ho avuti pochi

mi sono fatto

sempre l'idea che

il punto fondamentale

e fare una buona valva posteriore

perché quella anteriore è facile da fare

ce l'hai lì, la vedi

e invece proprio il punto

più distale

della valva posteriore

è quella realtà che spesso

si dà

ma non con magari

quell'attenzione che merita

poi certamente sbaglio

una mia preconcetto però

questa è l'idea che mi sono fatto

sì, sì

in teoria questo dovrebbe essere

l'ultimo punto. Vedete che lo stomaco inizia qua, quindi questo non è pulitissimo ma è ancora

esofago. Dopo vedremo se sta giù, se no al limite lo mobilizziamo ancora un po'. Ok, mi ha messo

bene il fegato, che vedano bene. Avete fatto delle verifiche poi anche impedenzometriche o

o pH metriche, perché per noi, devo dire, è un po' un problema.

La pH metria?

La pH metria.

Chi aveva disturbi di tipo disfagico,

io ho fatto qualche volta la manometria.

E invece la pH metria ha scopo, in qualche paziente,

ha scopo prettamente di studio, perché si sono offerti volontari,

solo per vedere un pochino come cambia.

Il tipo di risposta.

Esatto, il tipo di risposta.

Quindi non in un protocollo preciso di studio, ma giusto per una verifica nostra.

Vista anche la particolarità di questi pazienti, non è facile farli collaborare.

Sono molto disponibili nel preoperatorio perché sperano di avere una risposta ovviamente positiva.

nel posto operatorio

se stanno bene non si fanno più vedere

se stanno male

li hai attaccati alla coda

come si dice

senz'altro

però devo essere sincero

quando io facevo la manometria

ho avuto anche pazienza

quando gli ho spiegato

ho detto impossibile

non riuscirò mai

in realtà non ho mai avuto nessun problema

basta che gli spieghi le cose bene

vai con calma

perché l'esame non è che sia proprio piacevole

lì, bisogna mettersi anche

nei loro panni

credo che la

comunicazione e l'istruzione dei pazienti

sia fondamentale

al pari

non dico al pari

no no

assolutamente, altro che al pari

anche insegnare

come mangiare i primi tempi

per esempio, perché qui c'è una variabilità

che io non

comprendo, ho avuto della gente che mangiava

dopo due giorni la pizza

e gli avrei spaccato la testa

e invece mi stava benissimo

e altra gente che con lo yogurt

diventava matto

e poi tre giorni si sistemano

non c'è una regola, c'è una variabilità

bisogna avere

le risposte pronte

e certe volte

e certe volte devo anche essere sincero

certe volte avere delle risposte

che ti inviti al momento

un po' sì però

secondo me

Però credo che tu sia d'accordo che anche nella selezione, oltre che nell'esecuzione dell'intervento, anche nella selezione del paziente è importante avere l'esperienza anche proprio della tipologia di questi pazienti.

e non lasciarsi convincere da loro, ma aiutarli a rispettare le regole sia nell'indicazione che nel post-operatorio.

Senti, noi avremmo anche finito, io non so se magari...

Ti ringrazio molto.

No, grazie a te della pazienza. Per quanto mi riguarda ci rivediamo nel primo pomeriggio.

mi aveva chiesto due interventi

abbastanza brevi

questo è uno, al pomeriggio faremo

un'emicolettomia sinistra

domani invece

ci si rivede con

un'esofagettomia

che abbiamo tutta la mattina

grazie di nuovo, grazie a tutti

anche della pazienza

a rimoderarti per anche un lato affettivo

perché mio papà era vicino

a Udine

ah ok

Ok, buona giornata a tutti e buona prosecuzione dei lavori.

Complimenti a te e a tutti i tuoi collaboratori.