Prof. B. PASCOTTO 3 Ports Lapartoscopic Sleeve Gastrectomy

facciamo una sliva a tre trocar per la paroscopia, questa è l'installazione del paziente, quindi abbiamo due trocar da 10 mm e uno da 5, l'ottica è il trocar B come vedete,

è un'ottica da 0°, quindi quando lavoriamo con 5 trocar l'ottica la mettiamo sotto xifoideo,

a 3 trocar la mettiamo un po' più in basso, diciamo in mezzo tra dove sarebbe la mano

destra del chirurgo in una sliva 5 trocar e la ottica dove la metteremo noi. Quindi

la mano sinistra è un trocar da 10 perché ci sarà la stapler, la sotturatrice che entra

per fare la sleeve

e dal trocar ottico

quindi da quello sul fianco sinistro

leviamo

caccieremo

lo specimen operatorio

l'energia che utilizziamo

è un tender bit

che sarà nel trocar 5

nel trocar di 5 mm

e la paziente è una donna di 40 anni

con unice massa corporea di 42 kg

su un metro quadro

senza comorbidità

e una paziente che chiedeva esplicitamente di avere una sleeve gastrectomy come operazione

e siccome non c'erano controindicazioni come potrebbe essere il riflusso o caratteristiche alimentari della paziente

nel senso che la paziente non era una paziente che faceva dei piccoli pasti ma era una paziente con pochi pasti nella giornata abbondanti

era una buona candidata. Per fare una sleeve abbiamo accettato perché altrimenti come ho detto

prima cerchiamo di optare sempre di più per un bypass e non per una sleeve. Il paziente si entrerà

come tutti i pazienti bariatrici in un protocollo fast tract quindi con un protocollo ERAS con una

dimissione al primo giorno post operatorio e il paziente che beve e deambula al giorno stesso

dell'operazione. L'equipe è la stessa che avete visto prima come ho detto prima quindi tutti e

tre insieme non arriviamo a 100 anni e cominciamo. Questa è la visione che avete dei trocker,

quindi diciamo tre trocker, il paziente possiamo dire che siamo stati fortunati perché il

fegato è un fegato abbastanza gentile che è quasi divaricato da solo, mettiamo sempre

una garzina che ci aiuta nella divaricazione del fegato e poi con un centimetro di 6 centimetri

Dopo aver identificato il piloro, con il centimetro troviamo il limite della nostra liberazione della grande curva.

Quindi mettiamo una marca e da qui ci spostiamo, dopo aver fatto la marca possiamo togliere il centimetro e ci spostiamo quindi dove la dissezione è più semplice per avere il primo accesso alla retrocavità degli epiploni.

che mi sembra che già abbiamo identificato

quindi secchiamo un poco poco verso l'alto

e poi ci portiamo in basso fino alla nostra marca

facciamo una piccola dissezione verso l'alto

giusto per essere più liberi

e adesso ci portiamo quindi in basso

fino alla marca che abbiamo visto

che la vediamo lì in basso a sinistra nello schermo

vediamo come la trazione si gioca tutta con la mano

con la mano sinistra

non essendoci assistente

che ci impedisce anche di avere delle controtrazioni

non coordinate

che possono causare sanguinamenti

nella liberazione

dell'epiploma

adesso quindi qui abbiamo finito la dissezione

e ci portiamo verso l'alto

bene, che l'audio sia buono perché non c'è

nessuno che

mi risponde

quindi muoviamo un po' con la clessa

Come tu dì? E l'audio si sente? Quindi il piano è di dissecare la grande curvatura il più alto possibile fino a che la liberazione è sicura e poi spesso per gli ultimi 2-3 cm dobbiamo fermarci e fare qualche colpo di suturatrice e poi finire la liberazione dell'iss.

A volte si riesce a fare tutto prima, a volte quando non si riesce a fare bisogna fare qualche colpo di stapler e continuare poi.

a parte il fegato che siamo stati estremamente fortunati nel fatto che si solleva da solo ma

la mano dell'assistente che divarica il grasso fin qui non c'è alcuna necessità al contrario

le trazioni non regolate perché non sia in sintonia possono causare delle lacerazioni

epiploiche e quando inizia a sanguinare in questa parte è sempre scomoda. La visione non è ottimale

non così, ma così, con il tenderbeam, non così, ma così,

è meglio che lo facciate da sotto.

Non è nel legato, è in alto, questo è.

Adesso liberiamo un po' di aderenze posteriori perché rendevano un po' complessa la liberazione dell'IS.

Così con un movimento identifichiamo le strutture e sappiamo che possiamo sezionarle in tutta sicurezza.

dove sei con la tua pinza e sollevati sollevati più con questo massaggio il stomaco non deve

cadere sì perché devi essere sopra la tua pinza il stomaco deve essere sopra la tua

pinza vuol dire che tu questo lo sollevati no no è chiaro perché con la pinza a destra

devi sollevare il stomaco qui con la tua pinza sollevati qui con la tua pinza sollevati

c'è bisogno di una connessione

di un'ottima collaborazione tra la camera

e le mani

e le mani dell'operatore

perché non è una parte

in cui la visione è

ottimale questa

però con una buona esposizione si arriva

a vedere alla fine tutto ciò che bisogna

sezionare e liberare

Molde il vaso, dove stai?

Se non iniziamo a dare la stampa, no, sopra il vaso, perché sopra il vaso?

Poi sotto il vaso, ti metti lì e subisci verso l'estomaco, così

E scendi tutto, per che lo vediamo, scendi tutto, così

Si passa qui, non è lì, è sopra l'estomaco

E qualcuno lo vede, no, e prendi questo

grafite ragazzi a due tre del nostro posteriore ci sono altre aderenze posteriori che non sembra

esserne e cominciamo a dare i primi colpi di di strutturatrice così che avremo un accesso più

semplice a quella parte alta dello stomaco si per la fosse tu per adesso poi vi giusta con

vi dico stop, forse non è normale, uscite qui, uscite qui, sì, andate, tirate tirate tirate, ok, scendete,

ecco, andate, scendete, scendete, scendete, con la pinza aperta, con la pinza a destra,

quindi andiamo a dormire perché non abbiamo ancora finito, bisogna scendere più la zona di

forse, andate, andate, andate, no, no, no, scendete, non regolare, scendete più, scendete,

adesso non con l'atto anche le medicament ff non come stavano i giorni che facciamo l'inizio della

della suturatrice a livello antrale cominciamo sempre con una cartuccia con una ricarica gialla

di dieti con quindi sono delle ricariche per tessuti un po più spessi bisogna spingere un

po più la sonda fosse un po più sulla sonda si fa l'entrata e fornire più stona grafospa la

Non puoi muoverti perché...

Così non è più male.

Vai.

Attenzione al pancreas.

Scegli tutto.

Così.

Perché c'è il pancreas.

Non tirare alla milza, tirare agli occhi.

Questo.

È troppo alto.

È troppo alto dove hai preso.

Poi...

Un po' di stomaco qui.

Un po' di stomaco.

Le braccia per...

Torna così.

Mostra la parte posteriore.

Prendi l'estomaco.

No, è troppo lontano.

È troppo lontano.

È qui.

E l'ha tutto.

non è buono un attimo si è dormita si va si va si va si va si va si va si facciamo la prima

strutturatrice le strutturatrici articolabili ovviamente ci permettono di poter fare questa

operazione con tre tropper altrimenti sarebbe tecnico impossibile perché adesso tutti i colpi

di sutura li diamo con la con la mano sinistra che si trova un poco a destra delle due tre

centimetri a destra della linea mediana tu potete sottolineare approcciando entro la mese e non entra

la prima ad applicarla ti spiega la fuori posteriore come ma sei un po dunque ora un

Non c'è bisogno di più.

Non c'è resistenza.

Non c'è resistenza.

Per scendere, lo scendi un po'.

Vai.

Lascia così.

Munir.

Munir.

Puoi chiamarli, così vedremo cosa succede.

Perché non c'è nessuno.

Vediamo se è possibile.

Fai un disectore, fai un po' di mostaccia, perché in più non si vede niente.

Grazie Paul.

Perfetto, continuiamo così, se giusto possiamo fare così con qualcuno che vuole venire.

Dunque abbiamo fatto qualche colpo di strutturatrice, adesso vediamo se è già sufficiente per dissecare più facilmente la parte alta o se bisogna fare ancora un altro.

C'è chi che parla?

diciamo quel centimetro più pericoloso della sezione alta nel quale la missa è fortemente

Salve, buongiorno, sono il dottor Fidanza, Francesco, mi ha detto di collegarmi per il vostro intervento e per fare il commento e il moderatore.

La ringrazio.

un'immagine dall'esterno

per vedere la localizzazione

dei trocar

vedo che adesso sei già sul pilastro

sul pilastro sinistro

la dottoressa che opera è la dottoressa

Gonzales

per moderare in italiano prendo io il microfono

però è

Lucia Gonzales che opera

io e la dottoressa Fassari con lei

al tavolo

siamo più chirurghi che trocar

e insomma come abbiamo appena visto non abbiamo ancora finito la dissezione della grande curvatura

che avevamo già cominciato a staplerare, questo perché nella parte più alta dove a tre troche

in effetti la visione può essere un po' ridotta, la facilitiamo dal fatto che iniziamo a fare qualche staplerata

per poter andare poi in retrogastrico, come eravamo prima, a dissecare l'ultima parte dell'IS.

Sì, si vede molto bene che adesso completando la sezione avete messo una sonda nel tubolo gastrico.

Sì, c'è una sonda di fase di 42 French.

Ci vorrà ancora un altro colpo di stapper probabilmente dopo per finire.

Che tipo di strutturatrice avete utilizzato?

Le strutturatrici Johnson & Johnson da 6 cm.

Sì, un Ecelon di 6 cm, non rinforzata.

Con che cariche?

Con cariche gialla per la prima a livello dell'antro e poi dopo tutte cariche blu.

Perfetto, grazie.

e quando c'è qualche piccola

mostrasi da fare facciamo

come spieghiamo prima quando abbiamo fatto il bypass

le facciamo sempre con monopolare

non mettiamo clip

sulla

linea di stapler

qui da dopo

se a voi che ci pose la questione

se a voi che ci pose la questione

se a voi che ci pose la questione

vediamo bene il pilastro

il pilastro sinistro

si vede benissimo

ben preparato

adesso facciamo l'ultimo colpo di staplerata

e usare di combien temps ça fait?

en six, merci

io sono 36, faccio un'immagine

sono 36 minuti che

abbiamo insufflato e adesso

è l'ultimo colpo di

stapler, quindi

è oggettivamente un fegato che si lascia

fare, e dico quando il fegato

è estremamente patomegalico

aggiungiamo un quarto trocar per un

divaricatore epatico, quello che non aggiungiamo

mai è il quinto per l'assistente

perché alla fine l'utilità è ridotta e il gioco di controtrazioni può essere solo rischioso per avere delle lacerazioni delle piplon

quando alla fine la gravità e la trazione della mano sinistra sono sufficienti per esporsi adeguatamente.

Sì, sì, immagino.

Non parliamo di pazienti non operati, non parliamo di casi di chirurgia di revisione.

Io ieri ho fatto qui in diretta dal mio ospedale una sleeve robotica perché ormai da due anni anche la chirurgia bariatrica la facciamo robotica e con grossi vantaggi soprattutto per l'operatore.

sì ma noi

diciamo che l'ottica è la stessa

il problema è che bisognerebbe

comprare altri 14 robot per l'ospedale

perché con l'uno che ne abbiamo

e con il numero di obesi e con il numero di chirurgie

che preferiamo fare al robot

come per esempio la chirurgia oncologica

del pancreas e il filo alla fine non

riusciamo ad avere accesso

per tutta la chirurgia bariatrica però

facciamo tra i due e tre obesi alla settimana

con robot

ottimo

Qualche problema

nel posto operatorio?

Posto operatorio

l'avevo spiegato all'inizio

facciamo dei protocolli ERAS

da 2016-2014

in cui il paziente

beve

e cammina il giorno stesso

dell'operazione

si alimenta con la dieta liquida

il primo giorno posto operatorio

e rientra a casa il primo giorno posto operatorio

quindi non lasciamo drenaggio, non lasciamo sonda nasogastrica

qui vediamo come

la devascularizzazione è minima

e la

slive è abbastanza

omogenea, non è dilatata

è una slive calibrata su una sonda I42

quindi

Sì, sì, molto bene

Grazie

Siete all'ospitale?

Sì, al centro ospitario di Luxemburg

a Luxemburg

Grazie

Siamo a Luxemburg

è scoperto che la sonda fosse si vuole senza aspirazione adesso ritirate la sonda con un

po di aspettazione contro controllate le nostre controllo di si controllano le mostre si esatta

se non facciamo controllo di un blu non facciamo controllo né idropneumatico né con il combo

sono d'accordo non si fa non c'è bisogno se tutto è andato secondo la procedura normale

esatto il pezzo uscirà dal trocar dell'ottica quindi al trocar del mezzo le faccio vedere una

visione esterna quindi sono questi tre i trocar quindi trocar della stapla e della mano sinistra

è il trocar ottico

il trocar da 5 per il tender bit

e la pinza

esatto

e lo specimen esce dal trocar ottico

dal trocar ottico

del mezzo

una volta abbiamo controllato le mostre

e decidiamo che l'operazione termina

con una pinza

con una pinza

con una cremaglier

quindi con una pinza che si blocca

io adesso sono passato con l'ottica

nel trocar sinistro

prendiamo il pezzo

e così

vediamo il primo peritoneo e l'operazione è finita

certo

bene, allora complimenti

grazie di aver partecipato

a quest'ultima parte dell'operazione con noi

eh, merci perché

a volte succede

che uno sta operando e non c'è il commentatore

e la cosa diventa un po' sterile

però qua a volte

ci manca la linea

insomma comunque sta funzionando

qui a Roma sta funzionando tutto perfettamente

grazie alla

super organizzazione del professor Palazzini

di una qualità

e di un livello

che ogni anno sorprende di più

perché ogni anno

facciamo meglio

è incredibile

davvero complimenti al professor Palazzini

per il livello e la qualità della chirurgia

che ci ha fatto vedere in questi due giorni

noi abbiamo fatto una piccolissima partecipazione

siamo stati estremamente onorati di aver partecipato

e

grazie a lei di aver partecipato

bene, complimenti

e buon travai

bye bye

grazie, arrivederci