Surrenectomia sinistra laparoscopica per massa voluminosa

Buon pomeriggio a tutti, sono Gianluca Garuli da Rimini, sono qui con il mio splendido team

che ringrazio. Al tavolo operatorio il dottor Gianmarco Pallini e Francesco Monari che sono

i miei aiuti. Con noi Filippo Vaccarini, in sala operatoria la Cristina Rossi come responsabile

e poi Sergio Vece

e la Lori

la Lori Medici

in sala operatoria

abbiamo l'assistenza anestesiologica

la dottoressa Camilla Cavicchi responsabile

del blocco operatorio

col dottor Matteo Ridolfi

e la dottoressa Mosca è andata via

perché ha fatto stamattina

non mi suggerite male

e poi

il dottor

bravo

Giovanni Ruggero

che è un nuovo acquisto, che ringraziamo e partecipa con noi.

Vedete che è una situazione abbastanza challenging, però prima di andare avanti

avrei piacere che il dottor Palini vi illustrasse il caso.

Facciamo partire le diapositive.

Perfetto, non si muove niente.

Un paziente di 63 anni che ha un BMI di 34,72, quindi un'obesità moderata e in anamnesi ha un'ipertensione arteriosa, dislipidemia e una sindrome ansioso-depressiva.

La paziente ha questa massa riscontrata occasionalmente a seguito di accertamenti per senso di peso post-prandiale, di una massa di 12x11 cm in fianco di sinistra, ha verosimile origine surrenalica.

Puoi andare avanti con la prossima. La paziente ha fatto tutti gli accertamenti del caso endocrinologici che hanno mostrato comunque che non è una massa secernente e neanche un feocromocitoma.

E come potete vedere dall'attacco appunto questa massa va a dislocare superiormente tutto il blocco splenopancreatico con la vena splenica che viene stirata verso l'alto e allo stesso modo anche il rene viene dislocato verso il basso portandosi dietro chiaramente la renale.

Puoi fare vedere le due immagini successive, esatto, che parlano da sole, e niente, vai già alla slide successiva, come vedete questa paziente è stata preparata secondo il nostro standard preoperatorio,

Quindi preparazione ERAS, attività maggiore di 30 minuti quotidiana, è stata ottimizzata sia a livello preoperatorio con ferro, multivitaminici e quant'altro, cercando anche di fargli calare un pochino di peso,

Non per ultimo è stata stratificata mediante ACS score per valutare il rischio operatorio che comunque non è stato sovrastimato ma come vedete la paziente in teoria con un intervento laparoscopico potrebbe avere una degenza predetta di un giorno e mezzo e degli standard di rischio di morbilità sotto la media.

Bene, siamo tornati in diretta. Vedete il tempo chirurgico, il progetto chirurgico per aggredire masse di queste dimensioni. Sono state nell'ordine l'abbattimento della flessura splenica del colon e poi dopo si trova il polo superiore del rene che per la massa è ovviamente in una posizione assolutamente molto caudale rispetto al controlaterale

perché è compresso e quindi si esegue la manovra di ginnai facendo per quello che è possibile,

ma l'approccio migliore è quello di andare da sotto, abbassare il colon il più possibile,

che ancora qui possiamo fare qualcosa, e quindi trovare il rene, scivolare lungo il rene in direzione caudocraniale,

proseguire. E questo? No, questi altri canali funzionano. Non ho capito.

Noi continuiamo ad abbattere il colon, è probabile che a un certo punto debba

cambiare posizione. Adesso siamo in mezzo alle gambe con quattro

Sì, abbiamo provato il nostro rene che rischia di subire un danno, ma è pericolosa anche per lo stesso professionista sanitario che...

Buongiorno.

Buongiorno, buon pomeriggio.

Eccomi di nuovo qua.

Professore!

Fammi vedere allora perché ho fatto un bel pranzo.

allora professore abbiamo voluto fare un

gesto che potrebbe essere anche chiamato

un po arrogante nel senso che abbiamo

una massa di 14 centimetri del surrene

di sinistra non funzionante e che

stiamo approcciando abbiamo già fatto il

peduncolo inferiore il peduncolo medio

adesso qui noi abbiamo allora allora è

già finito eh? Qui ci abbiamo alle due e

mezza invece sei partito prima no no io

sono partito alle due e un quarto come

come spesso succede queste sono masse

che poi alla fine hanno solo un problema

di gestione fanno molta strada la loro

più per quello il motivo eh il motivo

dammi da aspirare il motivo per cui

comunque proviamo ad approcciare

in laparoscopia è perché questa è una paziente che ha un BMI di seconda classe, quindi una grande obesa e quindi arrivare qua insomma sarebbe una laparotomia importante e quindi se riusciamo a fare questo discorso io penso che la mini-invasiva abbia ancora una sua ragione.

Per cui adesso ho trovato il piano profondo che è tutto libero, la strategia è adesso di praticamente pian piano ribaltarla con l'utilizzo di queste garze che ovviamente me la portano da un piano profondo a un piano più anteriore.

E quindi la strategia alla fine insomma ci vuole un pochino più di incoscienza a porre un'indicazione ma alla fine il problema tecnico è meno complesso di quello che può sembrare. Non so se è d'accordo.

sì sì

con il discorso di prima che i chirurghi generali

fanno un po' tutto

io

ho fatto di questi interventi

sul surreine solo che li facevo mettendo

l'ammalato quasi in fianco

e facendo lo scollamento

della milza lasciandolo a cadere

tutta

tutta verso destra in maniera

di esporre tutto il retroperitoneo

ma non c'è bisogno di far così

No, nel senso che professore la sua è un'opzione, noi la facciamo questo tipo di tecnica quando abbiamo masse piccole, quando sono così grandi la paziente è supina e in posizione un po' ruotata con uno spessore perché vogliamo in qualche modo gestire perché se la mettiamo sul fianco le grosse masse dopo non riusciamo a avere il controllo dei vasi.

che potrebbe essere

abbastanza complessa

invece qua sui vasi

siamo andati veramente

molto tranquilli e molto spediti

i vasi dalla orta

li hai già chiusi

adesso li faccio vedere

aspetta che qua

aspetti che le

le abbasso

questo tieni qua

è un bel pallone

un bel pallone

è un discreto palloncino

Come dice? No, no, è solido, professore. Devo dire che adesso lei forse non ha visto le immagini, però il problema è che noi l'avevamo battezzata, è solido, è solido.

Infatti è questo che mi preoccupa un po', perché invece la risonanza all'attacca dava l'immagine di un voluminoso, aveva una consistenza di un lipoma, invece la consistenza è tutt'altro che soffice.

insomma quindi io la tratto come se fosse un tumore vuole rivedere le immagini professore

gliele rimandiamo no dai dammi la manina comunque noi qua abbiamo il nostro pancreas che è

palla sì però il piano qui posteriore sull'opsoas è tutto libero è quindi come

vede qua c'è l'opsoas è assolutamente c'è anche l'attacco la massa era era

Dammi un altro trocar da 10, per favore.

Dammi.

Eh, non lo so, può darsi. Adesso devo vedere. Ok, abbiamo modificato un trocar da 5 e da 10 per

usare questa manina che, insomma, è un ferro che io uso da tanto tempo e sono molto affezionato

perché è veramente una mano dentro. Mi dai qualcos'altro? Ok, per favore.

Io in questo caso sono sempre solito portare via anche il gerota, anche se noi non abbiamo un sospetto, però le dimensioni che sono state quelle che hanno portato all'indicazione che la paziente era anche un po' riluttante a prendere in considerazione un intervento chirurgico.

poi si è convinta cosa puliamo l'ottica si puliamo l'ottica subito scusate non si apre

più me ne date un altro di questi cessi qui un attimo che abbiamo avuto un problema tecnico

L'ottica a 30 gradi oppure diretta?

Come dice il professore non l'ho sentito, l'ottica a 30 gradi rigorosamente, io la diretta l'ho abbandonata negli anni 90 e mi tocca subirla quando facciamo gli interventi a quattro mani con i ginecologi,

che è una roba che la considero veramente un complicarsi la vita, però l'ottica a zero gradi dà poi solo dei vantaggi se a muoverla ci sono colleghi bravi, come in questo caso il dottor Monari, bravissimo, e quindi capisce e sfrutta tutte le angolazioni.

un attimo, ormai è quasi pronta. Allora professore d'accordo con noi che non è stata un'arroganza

porre l'indicazione? No, a quelle dimensioni lì ci possono sempre essere sorprese. Sono d'accordo,

ma lei questo intervento con sorprese o meno l'avrebbe condotto in maniera diversa? No,

Ho visto che in parte è cistico qualche cosa, comunque è importante non aprirlo.

che bene o male noi siamo abbastanza favorevoli a porre anche in caso di queste masse,

Però la strategia chirurgica deve essere personalizzata e deve essere studiata a tavolino con il radiologo per vedere e avere sempre un piano B di riserva.

dovrebbe essere finito

allora questa adesso la caviamo

sembrerebbe libera ormai no?

si professore però adesso devo capire perché la dietro non riesco a vedere bene

ragazzi fermi un attimo

mi dai l'idea

quante ne ho dentro?

ancora tre?

dove sono andate?

dove sono andate?

allora me la mettete

in piedi per favore

vediamo che la facciamo scendere un attimo

qualcuno è

bene

mi alzate il letto per favore

ecco noi qui abbiamo la milza

forse

un po'

ho detto in piedi

allora

aspettami un attimo

ho bisogno che mi fai il campo meglio

qua

mi manca una piccola porzioncina di dietro che è ovviamente la più difficile che potrebbe

qua devo trovare l'asse professore dov'è per fare l'ultima parte mi hai messo in anti trend adesso

adesso è rigorosamente in anti trend si è spinto è praticamente la malattia è in piedi nell'ottica

Adesso l'ho visto. Dai, veloce, su. E la riflessione peritoneale qui. Ok, adesso dovrebbe essere libero.

mi sa che c'è rimasto un velo

è tutta in piedi

la paziente

mi dai adesso un trocar da 5

adesso mi anteriorizzo

la strategia professore è anteriorizzarsi

con i trocar perché in virtù della grandezza della massa sono stato abbastanza basso ma

ovviamente adesso che la massa è scesa ovviamente mi ostacola allora mi posiziono con un trocar

più anteriore che ha un asse e una trazione assolutamente più congeniale al bambino

io so se tu... aspetta un attimo ovviamente questa è la situazione, vieni avanti per favore che io ho

Direi che adesso l'abbiamo. Possiamo andare a pesca e vedere. Sì, è libero. Direi che è tutta libera. Ok. La peschiamo. Mi rimettete la paziente Pari, per favore?

Professore, qui farò un taglio abbastanza grandino, prometto.

però una volta che l'hai nel sacchetto

io penso che potresti

provare a sgonfiare qualcuna

delle cisti perché mi sembrava

che c'era qualcosa di liquido anche

ma professore palpatoriamente

sembra tutto molto solido

per cui non volevo

non volevo

dare ai patologi

uno specimen che li può

confondere quindi

Io lo vorrei dare integro, per cui anche nella fase di estrazione voglio che esca senza il ben che minimo problema.

noi non abbiamo sacchetto più grande, non entra, il peso la piega. Avevamo un sacchetto

bellissimo mi dai un altro sacchetto dai ragazzi perché mollate il campo

santi dio così no no ho bisogno del sacchetto dai faccio cambio faccio una tentativa si sta

alleggerendo per favore non adesso non adesso una strategia di cambiare posizione per vedere

se cambiando l'asse riesco a usare il sacchetto come come grandi pescatori sanno fare che in

effetti il problema di questo sacchetto è che non è rigido e quindi non riesco ad abbracciarla

perché non riesco a far forza questo è il tema e questo è il tema ed è questo è un problema

Questo è veramente un problema. Noi non c'abbiamo quei vecchi sacchetti che andavano così bene, rigidi, invece di queste porcherie. Non lo riesco, non lo riesco. Non riesco perché è un sacchetto. Tirate fuori dei sacchetti qualcosa, dei sacchetti grandi qualcosa. Mi scoccierebbe un po' fare una laparotomia per tirare fuori adesso questa cosa. Lo dico.

E provare a tenerlo aperto con due gioanghe, in maniera a tenerlo fermo, perché lì non si gira?

No, adesso è andato sotto, ma il problema è che la massa è più grande del stacchetto,

quindi adesso non casca giù, quindi il tema è una questione di dimensioni.

Allora facciamo un altro tentativo, mi dai da mettere a posto questa cosa per favore?

Questa la mettiamo dentro, pian pianino, così. Io ho bisogno di una visione un pochino più...

Niente, anche questo che è il più grande, vedete che non va giù, si fissa qua.

dai dai dai che ce la fa

mai mollare

mai

allora vediamo un po'

io adesso però

temo che comunque rimaniamo

adesso l'abbiamo

io ho bisogno

di vedere qua

ok fammi vedere adesso

ok

bene mi fate vedere un attimo

la luce per favore

vai via non mi serve quello mi serve qualcuno qua bene sì sì sì sì no no cosa vuoi che guardi

va bene c'è allora ci abbiamo rotto due volte il filo di trazione non riusciamo dammi da allargare

il buco ancora scusate fermi fermi mi allargate la cutela no bisogna in largo qui è una cosa che non

faccio mai ma qua sai che poi alla fine non è un centimetro più o meno di taglio che determinano

neanche il dolore no no ma infatti non è quello ma abbiamo una situazione veramente importante

Importante, non ho garanzie sul sacchetto, mi dai ancora a tirare qua, ferma che non vedo,

è il paradosso che impieghiamo più a farlo uscire che a toglierlo,

Bene, qua, la vedete? Facciamo vedere, la luce per favore. Le confermo professore che è solida.

Tutta solida.

Tutta solida.

Puoi tagliarla o l'anatomo patologo si arrabbia.

Eh?

vuoi tagliarla o l'anatomo patologo ti toglie il saluto?

sì brava la seconda professore da me

però è tutta integra e tutta cosa

per cui alla fine insomma sono molto soddisfatto io

mi date un metro per favore

che sia un disembrioma

l'aspetto è lipomatoso

adesso questo è lungo 20 centimetri

questo è tutto 15

e c'è un altro pezzo qua

quindi siamo almeno

20 cm

20 per 15

insomma io

penso che fosse la più grande

che ho cavato in laboroscopia

va bene

professore spero che non abbia

una brutta idea di me dopo questo

no no molto bene

io non sarei capace di resistere

alla tentazione di tagliarla

però professore se gliela facevo vedere nuda

forse è veramente

una grande obesa

per arrivare nel retroperitoneo

e fare questa surenetomia

avrei dovuto fare

parlavo della malata

parlavo della massa

la massa

lo so professore

e sono così bravi i ragazzi

i patologi me l'hanno già detto specificatamente

di mandarle intera

mi fate fare la foto

va bene

professore noi abbiamo finito

va bene grazie

grazie a voi

adesso noi chiudiamo

le faremo sapere cos'è

le faremo sapere cos'è sicuramente

non mancheremo

non mancheremo

grazie a lei professore