EVENTO SIPAD Diagnostica Endoscopica G. GALLORO (Napoli)

Grazie a tutti.

perché sono prive di rischio, mentre invece la colangiografia retrograda ha del rischio.

Quindi, diciamo così, ingrato è il compito del professor Galloro, perché è stato diviso il ruolo dell'endoscopia

tra diagnostica e terapeutica. Sostanzialmente, in verità, oramai il ruolo è praticamente, pressoché unicamente, terapeutico.

Grazie signori Presidenti, signori moderatori, grazie ovviamente a Giorgio Palazzini per l'invito

e soprattutto per la costanza nell'organizzazione di questo evento che continua dopo 24 anni

a riempire un auditorium di 500 persone e a darci l'opportunità di vedere tante belle cose

da sale operatorie lontane. Dunque io sono convinto che quello che ha detto il professore Gualdi

e quello che ha detto Giovanni Viceconte, ovviamente non è un mettere in crisi il ruolo dell'endoscopia

ma è uno stressare, ovviamente lo ha detto il professore Viceconte in modo provocatorio,

è uno stressare dati e concetti che sono ben chiari a tutti quanti.

Perché il campo di applicazione dell'endoscopia nel management delle lesioni della via biliare post-colicistectomia

sono la diagnosi, nel senso di diagnosi di stenosi e di diagnosi di leak, la terapia nell'immediato della stenosi e del leak, la terapia nel lungo termine, questo ce ne parlerà Luigi Pasquale che è uno degli aspetti più problematici, più complessi dei casi particolarmente gravi.

Quindi il mantenimento e la pervietà della via biliare, però appunto deve essere chiaro a tutti noi che la CPRE oggi ha un ruolo terapeutico, non fondamentalmente, eminentemente terapeutico perché con le immagini che abbiamo visto dall'imaging, dalla medicina nucleare, è impossibile pensare che le nostre immagini possano competere minimamente.

Quindi la CPR segue sempre una diagnosi di imaging e la fase diagnostica che noi per motivi didattico-congressuali abbiamo separato da quella terapeutica è sempre seguita da quella terapeutica nello stesso momento.

La fase diagnostica dopo che noi abbiamo fatto diagnosi o meglio dopo che ci ha fatto diagnosi il radiologo in maniera così completa e così morfologicamente attendibile è un momento che ci serve a mappare nella nostra sala il danno per poter continuare con la fase terapeutica.

Per cui diagnosi e terapia nell'immediato sono un unico momento che però per motivi didattici noi stiamo separando.

Partiamo dalla diagnosi endoscopica della stenosi e tra le varie classificazioni che ci ha mostrato Carlo De Verra, alle varie classificazioni meglio, io aggiungo questa classificazione di Bergman che è quella più usata dagli endoscopisti,

ancorché molto datata, 1996, poi riaggiornata nel 2002, classifica il danno da stenosi in tipo 1 e tipo 2.

Il tipo 1 è caratterizzato da una stenosi parziale con interessamento comunque di un segmento maggiore

e la diagnosi è generalmente una diagnosi tardiva rispetto all'intervento.

È una diagnosi che si ha alcuni giorni fino a diversi mesi dopo. Il tipo 2 invece è quella di una stenosi completa da transizione o da legatura o da clippaggio completo, ovviamente interessa sempre segmenti maggiori e la diagnosi è immediata.

È molto meno raffinata delle classificazioni che ci ha mostrato Carlo Deverra ma è un attimino più funzionale a quello che ci serve sapere in sala endoscopica ed è importante perché ovviamente sono quelle di tipo 1, sono passibili di trattamento endoscopico.

Quelle che vediamo un attimino ripercorrono molto da vicino le immagini della classificazione di BISMU, degli stop alla via biliare, il tipo 1, il tipo 2, il tipo 3, il tipo 4, a seconda dell'altezza lungo la via biliare verso il fegato a cui si individua l'astenosi.

Per quanto riguarda invece la diagnosi endoscopica della fistola, dell'IC, i criteri di classificazione sono un attimino, come dire, per noi endoscopisti mirati a individuare la sede dell'IC e ovviamente l'entità dell'IC.

Per quel che riguarda la sede dell'IC, anche questi sono dati abbastanza ben sedimentati da un punto di vista sia statistico che temporale, abbiamo questi fondamentali punti in cui con le relative percentuali individuiamo il punto della perdita.

quindi dal moncone nel cistico fino all'80%, un dotto di lusca dal 4 al 13%, il coletoco nell'8-11% e l'epatico di destra in un percentuale che varia dal 7 al 10%.

Per quel che riguarda l'entità, le dividiamo invece in fistole di basso grado e in leak di alto grado, in base fondamentalmente o alla quantità di mezzo stravasato o al timing di riempimento degli intrepatici.

Vediamo un attimino meglio questo aspetto. La valutazione dell'entità di leak rispetto alla quantità di mezzo stravasato è stata codificata da Ryan parecchio tempo fa e rapidamente abbandonata perché si tratta di un metodo empirico assolutamente non poco riproducibile ma non riproducibile

che dipende dal tipo di siringa con cui io riempio il catetere, se uso una siringa a mano libera o una pistola, se la pistola è meccanica o pneumatica, insomma è assolutamente non riproducibile.

Al contrario la valutazione e la classificazione di GURPAL che poi è quella che continua a essere utilizzata valuta l'entità del leak in ordine al tempo di riempimento degli intrepatici.

E riconosciamo una fissola di basso grado e una fissola di alto grado, quindi a bassa o ad alta portata, fondamentalmente quando abbiamo rispettivamente la visibilità del leak solo dopo il riempimento degli intrepatici, in modo retrogrado evidentemente, oppure se il leak è visibile anche prima del riempimento degli intrepatici.

Per intenderci questo è un low grade leak, io riempio la via biliare fino ad avere un riempimento completo degli intrepatici e dopo vedo lo stravaso del mezzo di contrasto.

Oppure se è un high grade leak in cui io vedo lo stravaso del mezzo di contrasto prima ancora che il mezzo di contrasto stesso arrivi agli intrepatici stessi.

L'ultimo concetto che è già stato introdotto, anzi ben stressato dal professor Gualdi è quello della diagnosi di eventuale comorbidità perché la presenza di eventuali comorbidità biliari come una litiesi residua o una stenosi papillare possono aggravare il danno rendendo soprattutto nei casi a diagnosi tardiva ancora più complesso poi il danno.

la scelta della strategia terapeutica, non la scelta ma proprio l'esecuzione della strategia terapeutica

e qui il ruolo rispettivo della CPRE versus quello della CPRM è stato molto ben dimostrato dal professor Gualdi

io aggiungerò soltanto in ordine a questo lavoro che ha codificato l'ennesima classificazione di Draganov

sulla metodica, sulle confronte delle due metodiche, che la CPR aveva, devo dire, non più ha, perché abbiamo visto che con l'uso di questi nuovi mezzi di contrasto epatospecifici

non abbiamo una valutazione del riempimento e quindi del leak in dinamica, ma comunque abbiamo una possibilità di vedere immagini meravigliose.

l'invasività è evidentemente tutta a vantaggio della CPRM, le complicanze lo stesso, il dettaglio delle immagini è inutile parlarne, la cosa più importante è che il professor Gualdi evidentemente dà per scontato perché è giusto che sia così ma noi ce lo ricordiamo a noi stessi,

Noi abbiamo un'immagine che anche se stiamo utilizzando un amplificatore di brillanza con sottrazione di grigi, utilizzando un tavolo da scopia vascolare possiamo fare qualcosa in più.

Ma loro hanno fondamentalmente dei software di renderizzazione con possibilità di multi rendering dell'immagine, di rotazione su varie assi che danno loro la possibilità di avere visioni in angolazioni che per noi sono assolutamente impossibili.

Quindi in conclusione ristressiamo il concetto che la CPR è una metodica esclusivamente operativa, che mettiamo il paziente sul tavolo quando è già stato studiato clinicamente e soprattutto è già stato studiato dal professor Gualdi,

che la fase di mappatura endoscopica, di diagnosi endoscopica è solo la fase di approccio a quella terapeutica e comunque ricordiamoci sempre di non sottovalutare la difficoltà del caso sia nella parte diagnostica che poi in quella operativa.

Perché un'esatta mappatura in fase endoscopica, cioè io avrò sul diafanoscopio le meravigliose immagini del professor Gualdi, ma la fase di mappatura endoscopica in sala è essenziale perché ricordiamoci che in sala endoscopica il successo del trattamento di queste lesioni è inversamente proporzionale all'altezza della lesione.

Più ci avviciniamo agli intrepatici più il tasso di successo si riduce e la manualità richiesta invece al contrario è direttamente proporzionale all'altezza della lesione stessa.

Un piccolo non commento perché siamo tutti d'accordo sul ruolo dell'endoscopia rispetto alla radiologia in senso molto generico, soltanto una cosa pratica mi chiedo, tutto quello che abbiamo visto che ci ha fatto vedere il professor Gualdi che poi però trova la maggiore efficacia nell'utilizzazione della risonanza sostanzialmente per le lesioni biliari,

significa, e questa è una domanda pratica, che ogni paziente nel quale si sospetta o si ha la evidenza di una lesione biliare post-operatoria

deve sempre fare una colangio-risonanza oppure si può contendere di altre e passare quando c'è un'evidenza

per esempio il classico caso dell'operato di colecisti che il giorno dopo, due giorni dopo, dà al drenaggio una perdita di bile

che fa pensare a una

non so che ha mollato

come si dice il cistico

è possibile in questi casi già pensare

al trattamento endoscopico oppure

sempre bisogna fare

una valutazione con la risonanza

cioè questo è un risvolto pratico

è un'indicazione sicuramente

se si fa, visto che tra l'altro non si rischia nulla

ma si vede sempre comunque

qualcosa in teoria sarebbe meglio

ma è da suggerire in modo

sistematico e tassativo oppure no?

No certo mi rendo conto che poi

i costi aumentano. Questo è solo il risvolto

pratico, ovviamente non

teorico, perché siamo d'accordo. Sicuramente

sì, sul teorico direi

di sì, perché in fondo

non gli diamo radiazioni ionizzanti, non gli diamo

nessun mezzo di contrasto, nessuna

invasività, quindi in effetti è un'informazione

in più che abbiamo, tenendo conto che poi questo

si scontra sia col problema dei costi

sia dei tempi macchine e tutto il resto.

Questo è il problema. Se no penso che

sicuramente è giustificabile.

E qualche altro parere

pratico al riguardo? Secondo me è importante,

Certo, anche da parte del chirurgo, che è quello più preoccupato del problema, il chirurgo poi ovviamente.

Io sinceramente penso di no, nel senso che si debba fare, nel senso che abbiamo evidenze di letteratura, abbiamo evidenze pratiche, cliniche, non è dannoso per il malato.

e questo magari ci può dare qualche dato in più, i costi di un esame CPRM non sono più quelli di dieci anni fa, io sinceramente sono convinto anche tu che hai un'esperienza sulle vie biliari che in Italia è veramente immensa, prima di mettere mano voglio sapere che cosa sono andato a fare.

Non è molto diverso dal concetto del fatto che un chirurgo oggi vuole avere una diagnosi precisa prima di aprire un paziente. Io devo fare una riparazione, voglio sapere con esattezza il leak dove sta, di che tipo è, che tipo di...

Io parlavo non quando ci deve mettere in mano il chirurgo, ma quando si può pensare.

E quindi io penso che assolutamente sì, vada fatto lo studio.

Il professor Nuzio che ne pensa?

Io sono d'accordo ma al di là di ogni ragionamento clinico raccomando l'aspetto medico-legale che è quasi sempre legato a queste vicende e quindi il protocollo raccomandabile è quello di iniziare sempre la diagnostica con una metodologia non invasiva perché per quanto in maglia esperte sia affidata la CPR una complicanza legata a questo tipo di esame può sopraggiungere e poi si confondono le acque.

Quindi mettiamocelo bene in testa questo, laddove possibile, certo se poi esistono condizioni particolari che impongono delle altre scelte motivate si può fare anche un'altra scelta, ma laddove possibile assolutamente sempre prima una mappa dell'albero biliare per via la meno invasiva possibile del coperacolaggio.

Quindi diciamo che l'indicazione...

Io vorrei aggiungere... ah prego per scusa.

No, io dicevo questo nel senso che forse si è equivocato un pochino il discorso, perché la domanda di Viceconte era, la facciamo sempre anche di fronte alla minima complicanza o...

Infatti ho fatto l'esempio più banale del cistico.

Allora io dico lì, ci pensiamoci un attimo, perché se c'è il sospetto di una complicanza è ovvio che va a fare.

No, però io sono d'accordo con quello che dice il professor Nuzzo, perché anche per quello che ha detto pure Galloro prima,

che a volte quello che può sembrare banale, che uno pensa che ci sarà un cistico che ha mollato,

poi invece non lo sai prima e può darsi che trovi una brutta sorpresa.

Quindi non farlo, anche dal punto di vista medico-legale, ti può esporre a qualche problema.

Allora io ve la ricercherò in modo un pochino più provocatorio ancora.

Allora non sarebbe giusto farla prima? Perché così se c'è un'alterazione anatomica delle vie biliari...

La preoperatoria?

No, ma questo comunque non escluderebbe la possibilità di complicanza.

Non è che sapendolo prima la complicanza non si verificherà mai.

Però probabilmente bisognerebbe aggiungere un altro aspetto che è stato sottovalutato, l'esame clinico.

Cioè stiamo parlando direttamente di diagnostica per immagini, di diagnostica invasiva quindi endoscopica dove non c'è dubbio che quello che ha detto Galloro è importante sapere a che altezza abbiamo la lesione forse anche per l'occhio del chirurgo, per l'interpretazione che ha il chirurgo forse i due esami si integrano.

No, un attimo, volevo finire. Si integrano, quindi non c'è dubbio che il contributo che noi possiamo avere vedendo la morfologia da una contrastografia endoscopica ci aiuta particolarmente.

Però volevo sottolineare, e questo poi sarà approfondito evidentemente dal ruolo del chirurgo in questa tavola rotonda, l'aspetto clinico, cioè l'aspetto che si riferisce al quadro clinico ma alla quantità del drenaggio.

sappiamo bene come spesso

questi pazienti vanno a casa rapidamente

e poi alla fine si verificano

dopo a distanza, cade l'escara

o a tutti

d'altra parte è una patologia così diffusa

a tutti capita, per esempio mi è capitato di osservare un paziente

un ragazzo di 18 anni

mi riferisco all'emorragia

con un intervento pulitissimo

siamo andati a rivedere e questo è un altro aspetto importante

il video, intervento perfetto

l'indomani mattina aveva 6 di emoglobina

con un quadro clinico perfetto

Se avesse avuto il drenaggio probabilmente il quadro sarebbe stato più rapido. Allora voglio dire l'esame clinico è molto importante a cui evidentemente si associa, lo stresserà il chirurgo di questa tavola rotonda però non c'è dubbio che la morfologia e la sede è molto importante per le scelte che poi verranno fatte.

Voglio aggiungere soltanto una cosa, quello che ha detto Gianfranco potrebbe essere giusto, giustissimo, sacrosanto, però noi nell'ipotesi di quei numeri di variazioni delle vie biliari non possiamo fare tutto a tutti perché altrimenti dovremmo fare un attack total body dal cervello ai piedi a tutti i due.

Pre-operatorio, per cui ritengo che sia giustissimo quello che ha detto Ludovico e anche Giovanni Viceconte, se c'è il danno valutiamo anche l'entità del danno, cioè nel drenaggio se c'è quanto materiale c'è, perché in intraoperatorio si è rotta la colecistica e ci sono stati lo spandimento di 10 cc di bile o nel drenaggio troviamo 200 cc di bile,

perché sappiamo che la produzione di bile è all'incirca 350 e 400 cc al giorno,

d'accordo, in un soggetto normale, allora quanta bile c'è nel drenaggio?

Ma penso che queste sono cose di cui ci verrà abbondantemente generato.

Scusate, per quanto riguarda questa colangio-risonanza preoperatoria,

chiaro, avere tutto è semplice, però teniamo presente che nell'ambito delle cause di complicanza,

dei fattori che possono portare alla complicanza, l'anatomia è solo una delle cose,

Quindi sapere bene com'è l'anatomia delle vibiliari, comunque non significa che magari non si tira bene la colicisti, magari non si utilizza troppa corrente di coagulazione, quindi questa ossessiva conoscenza dell'anatomia preoperatoria potrebbe evitare qualche complicanza, ma sicuramente non tutte perché sono dovute anche ad altri fattori.

D'altra parte se vi ricordate quando iniziò il trattamento laparoscopico si eseguiva la colangiografia venosa per conoscere l'albero bianco, poi a un certo punto non solo è scomparso il mezzo di contrasto ma si è capito che probabilmente era troppo, ora sicuramente i costi erano decisamente inferiori quindi evidentemente per l'entità del problema ci siamo già passati.

Un altro paio di domande, poi dobbiamo andare avanti.

Per cui conoscere prima è un senso relativo.

Prego, un altro intervento e poi andiamo avanti.

Molto brevemente, anche perché poi dopo nella relazione dal punto di vista terapeutico, il prosiego di quella che sarà la mia relazione, che altro non è il prosiego della relazione del professor Galloro, ci sarà un punto in cui, ne stiamo parlando adesso, quindi forse è il caso che si arrivi ad una conclusione.

La colecistectomia per via laparoscopica ho l'impressione che la si faccia un pochino dappertutto, la risonanza magnetica non ha tutta questa disponibilità, ci possono essere delle condizioni nelle quali noi a distanza di 24-48 ore dall'intervento abbiamo la necessità di fare, c'è la complicanza di avere una possibilità di agire

per cui se c'è l'endoscopista operatore in quel caso, fermo restando quello che diceva giustamente il professore Nuzzo, anche nelle mani di persone più esperte possono esserci le complicanze, però l'atto diagnostico colangiografico per endoscopico potrebbe diventare terapeutico.

quindi professore le ripeto questo perché noi su questa riunione abbiamo questa nube medico-legale

che è un pochino quella che tormenta tutti quanti noi

il professore Deverra diceva che aprire il paziente era una vittoria per il paziente

magari non una sconfitta per il chirurgo

approfittare di una possibilità che è questa di poter agire se uno ha la fortuna di avere l'endoscopista operatore

Quindi di fronte alla complicanza agire in questa maniera io penso che possa essere annoverato nell'ambito della presunta buona pratica.

chiaro che la clinica viene prima, nel momento che c'è questo dubbio,

che facciamo? Ho l'evidenza.

Ce ne andiamo con la codificazione che va fatta sempre alla colangio-giornanza o no?

Non creiamo delle confusioni laddove non ci sono.

C'è il capitolo dove tutti abbiamo studiato, probabilmente da ragazzi,

forse adesso è l'anno 2009, sulla enciclopedia medico-cirurgica,

dove si è formata gran parte dei chirurghi italiani,

il capitolo sulle radipiesi biliare e su tutto il trattamento della chirurgia biliare aveva una frase iniziale che diceva il niappa de lua, il niaque de circostance, non ci sono delle leggi assolute, bisogna agire a seconda delle circostanze nelle quali ci si trova, ma ciò non toglie che delle leggi bisogna darsele.

Allora, detto che l'ideale, abbiamo anche la musichetta che ci accompagna, l'ideale è quello di seguire una procedura che mette tutti, non soltanto il chirurgo, anche il malato,

intendiamoci che poi è il malato la cosa più importante

è chiaro che il discorso che fa

lui è giustissimo

possono esistere delle circostanze

nelle quali non hai la risonanza

magnetica, hai un addome tranquillo

uno spandimento di bile

che presumi quasi da un punto di vista clinico

essere dal cistico

hai la possibilità di avere un endoscopista che con un naso

biliare ti risolve il problema

perché non farlo?

Deve tutto essere motivato

e rientrare in una logica di comportamento

che ti mette anche tranquillo

dà le migliori chance al malato

e mette tranquillo te

quindi per carità

noi non stiamo dettando

che non lo tocchi l'endoscopista

no, ma se c'è la possibilità

preferite fare prima

un esame polangiografico

e poi da lì si parte

è il punto di partenza

credo che interrompiamo

perché se no ogni cosa aumenta

quindi diciamo un po' di tolleranza

ragionevole

volevo chiedere, c'è il professor

Salvatore in aula o chi per lui

che dovrebbe fare del trattamento

radiologico dell'estenosi

perché se ci fosse proporrei di fare

prima la parte endoscopica e poi quella

radiologica perché

però se non c'è proprio

non c'è e questo mi dispiace

perché col professor Salvatore si fanno

tante belle cose