F. CRAFA laparotomia esplorativa ed ecografia epatica intra operatoria

Il caso successivo riguarda sempre una donna di 66 anni con una metastasi del settimo segmento

epatico da pregresso adenocarcinoma scarsamente differenziato del grosso intestino. Il grading

è un G3, lo staging secondo le GCC del 2010 è un T3N1MX. La paziente è stata sottoposta

a febbraio di quest'anno a resezione anteriore del retto sigma con anastomosi colorettale

per via videolaparoscopica. Si è sottoposta a sei cicli di chemioterapia di uvante con Folfox,

interrotti per l'insorgere di una severa neuropatia. Ai controlli successivi l'attack total body

mostrava questo secondarismo al settimo segmento che sembrava unico, in realtà erano due lesioni

contigue ciascuna di due centimetri su per giù a sede subglissoniana rasente la branca portale

destra e lateralmente alla sovraepatica di sinistra. La colonoscopia non mostrava ripetizioni

di malattia soprattutto a carico dell'anastomosi a 10 centimetri dall'orifizio anale confezionata

precedentemente e la risonanza addome confermava la presenza della lesione. Dalle immagini potete

notare come le due lesioni appaiono come un'unica lesione confluente, congruente, attraversate

da un ramo che si stacca praticamente dalla sovraepatica di destra, che all'esame TAC

sembrerebbe essere pervia. Questo è un altro particolare delle lesioni attraversate dal

ramo collaterale e da qui possiamo valutare la pervietà delle sovraepatiche di destra,

di sinistra e della mediana. L'intervento che andremo a proporre sarà una laparotomia

esplorativa con ecografia epatica intraoperatoria. Nel momento in cui sarà confermata l'unicità

della lesione si eseguirà un clampaggio selettivo con interruzione dell'inflow e dell'outflow

del fegato di destra e resezione conseguente del settimo segmento epatico. La paziente

tra le comorbidità presenta una broncopatia cronica ostruttiva da fumo di sigaretta e

e una forte fumatrice, nonché una lieve insufficienza delle valvole tricuspidale e mitralica,

ma con un ecocardiogramma assolutamente nella norma, con una frazione di eiezione del 70%.

Ci sarà un'altra breve interruzione per il passaggio nella sala successiva.

Sì, ehi, prova.

Sì, grazie.

Siamo un po' laterali, siamo.

Va troppo dal lato tuo.

Vabbè, tanto non è che ci interessa.

ascolta fai una cosa se mi puoi dare gentilmente ora noi divarichiamo poi mi servono i teli quelli

blu e poi il telo ora ti faccio vedere come viene messo tutto una pellina qua grazie aspetta

no no dal lato mio deve venire questo ok devi prepararti per cortesia dei punti di

chiellina. Grazie. Tieni così. Che costava? Eh? No, non ti preoccupare, va bene. Mettiamo

dopo così intanto abbiamo tempo. Speriamo che... Aspetta, non ti so dire. Ora prepariamo

un attimo qui come se facessimo una però dobbiamo vedere dopo quando facciamo la

legatura grazie legatura bene buona legatura la forbice grazie ok e questa va qua ok mi

Mi dai un attimo quei teli blu, grazie.

Il telo blu me l'hai dato tu, dolce e un po' pesante.

Punto grazie, punto grazie, punto punto grazie.

Se mi sentono a Roma, se mi mettono a rire.

Si cortosi, la tua fantasia.

con una forbice

ok

ecco così

è un poco lungo effettivamente

mi sembra la tovaglia di minonna

però insomma

diciamo che

è un punto

hai detto diciamo

il corredo di famiglia qua

vabbè poi ci dite quando vogliono che noi ci colleghiamo

se no tra poco è finito pure questo intervento

per cui

oh mamma mia

no no collegamento no

lo voglio

vedi così si preparavano i campi operatori a me quasi piace ok grazie ho visto ok poi sai che

devi fare di preparare un attimo gentilmente un un siringone con un po di soluzione fisiologica

vede il blu che spicca sul rosso vedi è una cosa molto bella questa qua fatta così no

ho detto un secondo così e così allora fammi vedere una cosa qui va bene metti

no no metti un attimo una cosa qua una mano così grazie viscere elettrico viscere elettrico grazie

Leva, leva.

Dolce un po' per vesse la mia fantasia.

Well, well and very well.

Please, please and very please.

Ma tu mi piaci così, sì sì sì sì sì, ok, vi piace così?

Anche a me piace così, mi date i divaricatori?

Che dolore, se deve essere il gusto estetico della vita è questo, nel senso che uno si

deve far vedere le cose, devono essere cose belle, chi le fa vedere a fa', vero?

Questo non te l'avrò ancora fatto al vivero, questa preparazione di campo operatorio così,

eh ok dite non lo so chiamate Gaetano ditegli quando e se vuole che noi ma caro si sente sta

lesione per me non è che non è che non è che si sente stiamo registrando vero comunque noi ok

oh ma che bella cosa quante belle figlie madame adorè attenzione tu me fai morir come sa tu me

fa morire come se si presse in età di casa se canto così e mi sentono secondo me meravigliano

dall'albero professionale già vogliono fare così una cosa grande per me chiamate gaetano

dobbiamo andare, no quello non va bene così, ora si, ok, che gli prende a Carmelo, la torta di Sara

ha fatto effetto, girate un po' al paziente verso il dottore Picardo, grazie, non girate un poco

poco, che è finito l'intervento, non lo so, come, vabbè, in effetti, che faccio, aspetto, non lo so,

dite ragazzi ci fate avere qualche notizia, mi blocco, mi fermo e fai chiamare Stefano

perché sennò è un peccato giustamente, sennò finisci tutte cose, tutti quanti fanno le stesse

cose, guarda come si vede bene questa arteria qua, vero, per il fegato di, vedi, guarda,

ma che bello, non è bello ciò che è bello, ma che bello, che bello, che bello, se io

questa è una cisti renale questa è una cisti renale sì sicuro sicuramente così grazie

puoi mettere una mano qua grazie così stendiamo perfetto guarda vedi com'è diverso ecco qua era

in questa maniera qua così poco poco ma tu guarda che ce ne sta un'altra qua visto fermo così allora

facciamo una cosa prima che non aspetta aspetta sezionosamente il ligamento qua e poi mi fermo

così tanto non aspetta non lo faccio da solo aspetta aspetta c'è solamente la luce che è la

carogna questa questa metastasina vedi così non troppo avanti hai sentito dov'è eccola qua vedi

Eh sì, oh mamma mia.

è il momento degli amori

però

hai messo dentro lo squicchimacchio prima?

se no non si vede

leva questo e mettere il gel

il gel

il gel

funzinella

funzinella

funzionella mamma nulla via no mi ricordi in da barracca no sotto la fontana non mi ricordo più

ah funziona sotto la fontana però e non l'avete messo la collana no però guarda è disperso

vuoi mettere il gel qua dietro

no

ma hai da mettere tanto il gel

vabbè fermo così

aspetta aspetta aspetta

uno momento

uno momento

mamma mia mamma mia

Gesù Gesù Gesù

mamma mia mamma mia

mamma mia mamma mia

acqua

acqua

attenzione che ho lasciato tutte

mi fate vedere un attimo

bene un esimo ho un esimo io non ci vedo niente ragazzi qua ma perfetto non ci vedo una benemerita

sega proprio avvicino un poco scusa antonio fermo un attimo eh ho capito ma eccola qua la metastasi

vedi eccola qua la lesione vedi metastatica vedi fermo fermo fermo ecco fermo così fanno diventare

scuro quello ok questa è quella sovra apatica tu sei una cosa grande per me non è una cosa grande

grande perché ma chi me lo fa fa con te perché tu sei con me mi sente ci sentono e ci vedono

vabbè vabbè ho qua la metastasi metastasi dove io basso qua vedi questa qua è la metastasi ho

Guarda qua, vedi? Brutale, si?

Vabbè, ma quello non si potrebbe...

Ma il gel non l'avete messo bene?

Ah, sì, una cosa grande per me

Sei tu? Ma non dovevamo vederci più

Ancora tu, tu, tu, tu

Non mi sorprenderlo, sai

Vediamo un po' qua sotto

Cosa mai io farò

questo è l'ottavo

il settimo invece è qua

quindi bisogna fare questo tipo di dissezione

alzarla bene

dalla cosa qui

e toglierla così

aprirla in questa maniera

e toglierla così

io già ho capito

e devo dire anche che il dottor

Luise ha

trattato bene

io moglie la tolgo questa cosa

ci vedono?

qua si vede

ecco qua vedi sì sì con l'acqua c'è una metastasi grossa qui e c'è una metastasi

in piccolo nodulo satellite qui e vabbè dobbiamo mantenerci questo qui e qua questo

quella sole patica dereccia destra le vale un attimo grazie però possiamo fare un clampaggio

selettivo praticamente del fegato destra così come abbiamo detto solo dobbiamo alzare molto

bene la cosa perché tu ce l'hai sotto le dita vedi qua quasi sente una lesione metastatica

e questo è un nodulo satellitino che sta qua però deve dire allora uno deve mettere una mano qua se

ci vedono nel monitor grande penso che ti debba mettere dietro me dammi un po con la no la garzia

aspetta aspetta costavo ti metto io una garza qua così grazie perfetto tanto se ci vedono sul

monitor non fa niente l'importante mettete la luce dietro da me dammi la pinza grazie pinza

mia grazie oh finalmente amoruccio mio quanto ho sofferto senza di te mi dai un attimo gentilmente

un po' di passafilo clip clip si serve solo per far capire che ho dissegato ma se non ci metto

ne metto due clip finisce la storia grazie una clip una seconda clip una terza clip e una quarta

clip forbice forbice però qui mi dovresti mettere meglio la luce vedi ok questa qui

gliela conserviamo questa sovraepatica accessorio perché chiaramente o meglio fammi una cosa va

dammi un passafilo grazie mazza quanto è grossa questa ho visto passafilo poi amalia legaturina

vai grazie no legaturina di wiki di parole ne grazie ok perfetto magnifico così altra

così costa scusami così grazie ok attenzione a non andare molto in là con la punta bagnare le

si lunghi perché ok lo sta piano piano con una pinza puliamo bene perché non è

crippettine piccole grazie a li ok grazie non avevo visto che scusate che

amalia giustamente dammi il focus perché senza me dio mi parte qualche piccola di queste cose qua

libero lo veloce così perfetto sempre più consona come cosa un passafilo amalia grazie ma solo per

ok sempre due grippettine il focus sì grazie dammi da aspirare perché è bene che non venga

manca neanche una goccia di sangue, scusa, è un po' grosso questo, ok, grazie Amalia, Amalia,

passafilo grazie, passafilino piccolo, ok, clip clip e focus focus, forse è un po' piccolo questo

come, vero, non lo domandavo perché deve essere più pulito, no qua, tieni, una garzina per costa

aspetta costa ok puliamo bene così certo che certe volte finiscono in posti proprio vero in

certi posti che proprio non ci devono finire metastasi voglio un attimo potete alzare un

poco di più il letto per cortesia gentilmente sai che qui come al solito è sempre bastarda

guarda la posizione di questa sovraepatica che non passa il filino grazie vero sembrano

piccole piccole piccole che non fanno mai niente invece eh mi una clipettina del focus

Lava, non ti preoccupare. No, lava nel campo operatorio, così mi consenti di vedere.

Una stupidaggine, hai capito?

Pronto?

Si sente?

Sì, sì.

Pronto?

Pronto Avellino?

Sì, buongiorno.

Come stiamo?

Fordice, grazie.

Mi sentite?

Sì, sì. Buongiorno, dottoressa.

Buongiorno, sono tornata con voi.

Bene.

Bene.

Allora abbiamo qua il fegato che abbiamo, no niente di particolare, stiamo liberando il fegato qua, la sovraepatica diciamo,

ora c'è un puntino che mi sanguina

e soprattutto

un piccolo riassunto

velocissimo

penso che abbiamo già

diciamo abbiamo una lesione

del sesto settimo

fermo un attimo

abbiamo una lesione del sesto settimo

metastatica

ora ve la faccio vedere anche graficamente

un secondo quando regolo sto problema

che se no mi sporca il campo operatorio

che purtroppo non vi consente

di vedere bene

aspetta un secondo

non ti vedi, tendi così

grazie, aspira, perfetto

poi mi prepari un po' di flosilla ed è finita la storia

non ti preoccupare

questo è il fegato che

ok

abbiamo derotato il fegato destro

completamente

aspira anche qui, questo poco

ora vi faccio vedere come regolo questo problema qua

vengo da voi e vi faccio vedere subito

le cose

forbice grazie

forbice perfetto

ok, tieni così

dammi da pulire

vi rimetto il campo pulito così che possiate vedere

allora, prima cosa

facciamo cadere giù il fegato

facciamolo cadere

ecco qui, prima cosa è la

diciamo

esposizione del campo operatorio

questa qui è una incisione

dammi la pinza mia

è un'incisione secondo Makuchi

c'è uno Ioban messo

c'è un protettore di parete con dei teli

e poi un divaricatore

autostatico tipo Omnitrack

il fegato è stato

liberato dai suoi ligamenti

cioè il falciforme

il coronario di sinistra e il triangolare

il coronario di destra e il triangolare

vedete?

e siamo andati ad esporci qui

questa qui che è la

passaggio

fra la sovraepatica destra

qui e la sovraepatica mediana

se mi deve un passafilo glielo faccio vedere

ancora meglio perché non l'abbiamo dissecata ancora bene ma questo qui è la

vedete io entro in maniera in questo spazio qui c'è lo spazio fra la

solepatica destra questa e la solepatica mediana questa qui abbiamo la

solepatica sinistra qui c'è la diaframmatica che confluisce ok?

allora se derotiamo il fegato in questa maniera qua si vede molto bene

Bene, ora, fermi un secondo, metto una garza pulita, così, questa qua la possiamo far mettere ad Alvino, a caso mai, così, vedete, ecco, stiamo andando lì dietro, se mi dai una forbice, una...

È una metastasi unica?

E la metastasi si intravede qui, guardi, questo è un nodulo satellite di questa lesione che ha una collocazione diciamo piuttosto antipatica, oserei dire, esattamente, perché ovviamente si tratterà di scendere molto molto molto verso il basso, insomma preparare bene la sovraepatica.

mettete un po' meglio la luce se mi fate questa gentilezza

quasi oserei dire al raso della sovraepatica destra

mi dà un passafilo però non questo è pericoloso

se mi dà un passafilo un po' più

grazie

se ti prepari un vessel loop

ovviamente questo è un gesto che facciamo piano piano

senza avere fretta

perché mi sposto scusatemi

così che aspetto un secondo

aspetta, mollo

mollo un secondo

mollo un secondo grazie perfetto dobbiamo provare da più parti se mi aspirate un attimo no no bisogna

avere pazienza non bisogna passare così ti darò un loop grazie per cortesia blu se ce l'hai se ce

grazie gentilmente. Anche perché il nostro obiettivo è quello di fare un

conviene assolutamente diciamo forzare.

Dai una pinza per cortesia grazie, la cava che è ancora aderente, dai una pinza grazie.

Preparati un puntino, mordito mordito, così, sì no sempre preparato,

Allora, a me mi devi dare una forbice e una pinza da coagulo, perché si vede molto bene che qui la lesione è metastatica.

Ovviamente, non so se vedete, questa è la vena cava.

Sì, avevo spento il microfono per cui.

Sì, sì, e qui c'è una, purtroppo c'è una lesione che poggia qui, tassafilo, grazie.

La diagnostica vi diceva che era infiltrante oppure no?

No, non è rinfiltrante, però la sua lepatica destra è libera così come sembra esserlo, però come lei vede c'è un ramo che proprio è compreso nel contesto della metastasi che attraversa questa, fermo eh, ti gustavo per cortesia perché, ecco qui, eccolo qui, è molto corto e purtroppo è a ridosso della metastasi, vede?

Sì, sì, viene bene.

Ecco, allora, no guarda, mi dovresti fare una gentilezza, prima di sezionare questa cosa qua, secondo me è il modo migliore, vediamo un po' qual è, io penserei oggettivamente se mettiamo due clampettini vascolari, secondo me riusciamo a fare una dissezione un po' più agevole, guarda, eh, casomai, ok grazie, anche due piccoli buldughini così che ci danno tanto spazio, ok, perché sennò ho paura che sulla cava facciamo qualche danno e allora si sentono le campane, si sentono le campane,

Non sono le campane, sono le nostre sedie che sbattono.

Ah, aspetta, voglio essere sicuro che sia passato bene, che non abbiamo problemi qui. Ecco qui, così mi sento un po' più tranquillo. Mi dovresti dare un beccaccino, uno di questi qua, così, guarda.

Capisco che è un po' una collocazione...

Siamo proprio millimetrici.

devo dire che siamo

non è proprio una collocazione buona

come devo dire

non so se ha visto

si l'ho vista

ma vedo anche proprio

siamo rasi

ma purtroppo è così

di fatto io credo che ora gli seziono la vena cava

ecco qui

e gli faccio una bella continua

con pralene 5.0 sulla vena cava

perché non credo che ci sia

altra soluzione dottoressa

direi di no

Ecco, mi dai un po', fermi un secondo, allora bagnate bene qua sopra, grazie per cortesia, fatemi vedere bene perché onde prevenire qualunque dispiacere in seguito, sa a volte avremmo voluto mettere qualche clip eccetera, io penso che, tieni così grazie gentilmente, penso che qui sarebbe stato...

mollo un secondo

purtroppo bisogna un attimo fare di necessità

virtù

e sulle cose

dove va questa

se mi prende la

continua bene grazie Gustavo

ho paura che se mi

guarda Gustavo ti faccio vedere

qual è l'errore che abbiamo commesso

se tu non te ne sei accorto

però io si

mollo un secondo grazie

ecco

quando io vado mollo un secondo

Quando andiamo a togliere il clamp, piangiamo.

Questo era uno dei punti di difficoltà tecnica di questa cosa qua, purtroppo.

Se l'aspettava.

Sì, sì, noi avevamo fatto uno studio vascolare, sì.

Era quello che volevo chiedere, se non accorgi anche ci si aspettava di trovare.

Solo che purtroppo, vedi, il problema è che l'immaginazione supera sempre la realtà,

Nel senso che la realtà alla fine è un po' diversa perché in effetti è molto a raso della cava questa branca di sovraepatica che noi abbiamo legato qui ed era quasi difficile.

Le dico francamente, se avessi fatto un'epatectomia destra forse non l'avrei neanche dissecata, avrei preso un blocco con una suturatrice, però per una questione di praticità ovviamente.

Però in questo caso invece è istruttivo vedere come ci possono essere delle varianti che poi sono difficilmente controllabili.

E' anche difficilmente prevedibile perché è anche uno studio.

Secondo me ci ha fatto un vantaggio in questa maniera qua, perché così abbiamo la parete della cava che si scende bene verso il basso e soprattutto che non ci dà nessun fastidio nella identificazione della solepatica destra, che poi era un attimo la cosa più difficile.

ok grazie, paglia grazie Gustavo, vieni così, questo qui me lo lasciate là, è una pinza,

lasciamolo là quel clampettino, tagliamo questa piccola collateralina qua, se mi dai una forbice,

qualcosa per lavorare, io direi che è sempre così nei fegati, nel senso che in basso uno pensa di

aver fatto tutte le sovraepatiche, poi mano a mano che sale verso l'alto si rende conto che il numero

di affluenza è sempre maggiore le branche sono piccole possono dare tanti piccoli problemini

notoriamente la chirurgia del fegato una chirurgia al dente sì sì per essere sicura

almeno noi facciamo abbastanza l'umanità come no voi siete un punto di riferimento all'umanità

Ecco, ci pigliamo i nostri tempi, non corriamo mai.

No, no, non bisogna correre, assolutamente, se no poi c'è qualche dispiacere.

Poi qui è un problema più oncologico, perché le spiego, non è che non sia possibile andare veloce o lento, non è questo il punto.

Il punto qui è che bisogna fare una dissezione che sia tale che questa lesione metastatica venga via senza, diciamo, in maniera radicale.

E allora se io non faccio una dissezione corretta, se io non faccio una dissezione corretta il margine di dissezione non è congruo e quindi il dispiacere è che fanno recidive brutte che sono difficilmente resecabili.

sull'avena cava poi diventa un una cosa veramente obrobiosa si vedrebbe un

passafilino per fare quest'ultima vedi cosettina qua questo clamp non l'ho

voluto toccare no no è visto che sta fermo fermo non devi tirare no no va bene così mi

lavio un attimo grazie che non è che ok dai un puntino qua grazie gentilmente

puntino di Prolene 5.0

si grazie non ci sono problemi

levo le mani davanti grazie

un perfezionamento di questo

si grazie

taglia grazie Gustavo

dammi una pinza è un passafilo però

grande grazie per cortesia

se non ha forbice grande

l'importante è che io lascio un po'

poggiare il dorso dello strumento

in maniera tale che non vado

di punta

è così che si distega al piano

vede perché sennò rischiamo sempre di avere un dispiacere qua si aspetta si

aspiri quando proprio nell'angolo è un best loop grazie per cortesia ok questo

è un best loop blu ok perfetto con un secondo per un clampettino ok questa è

la sole patica destra ovviamente messa sul laccio mio intento è quello di

clamparla poi dopo si vede molto bene ecco qua ora andiamo a fare

un'altra cosa se mi date io ho lasciato il clamp là per un motivo molto semplice

perché così abbiamo scusami un secondo dammi una clip grazie

passafilo legatura grazie passafilo lascio lungo grazie ok tieni così ora ci

mettiamo a fare un'altra cosa che è quello che grazie basta così mi servirebbe

un divaricatore qua sul oppure mettete dammi una pinza ad anelli per cortesia

Cerco di esporvi in maniera che così, metti la mano qui dottore Alvino, non vi ho presentato il dottore Picardo che è un chirurgo anche così, non toccate questo clamp, dammi una pinza d'anelli, Gustavo fai così, dottore Picardo e dottore Alvino che sono, dammi un divaricatore qui per il fegato, grazie.

in questa maniera

così esponiamo un attimo

una garza per cortesia

una garza che se no si rompe il fegato

mi dispiace, non è bello

ecco qui

quello che sto cercando di fare

è come abbiamo fatto prima per la colecistectomia

quindi sto cercando

un attimo di esporvi

il solco di Gans

così che vediamo un secondo

ecco benissimo

ecco qui

va bene

Bene, ok, allora da me un'altra pinza così vi faccio vedere, questa qui è la via biliare, questa è la colecisti distesa, questo è il solco di Gans qua, qua è l'infundibolo ovviamente, vuol dire che qui sotto, se mi teno un bisturi elettrico, io vedo già il caudato e quindi la vena porta, vedete, qui, eccola qui, ora la dissechiamo, no?

poco a poco abbassare il bicciolo elettrico

che mio intento

se è possibile è quello di fare un clampaggio

diciamo destro selettivo

ovviamente, clampando sia

i vasi che entrano al fegato

che quelli là che escono

non so se vedete bene

a dire la verità si vede benissimo

ecco qui

ecco qui

questa è via biliale

bisogna stare accorti

tronco portale, qua si vede l'arteria

si incomincia a intravedere l'arteria, questa è via biliare, dietro c'è l'arteria,

vedete? Eccola qui. Sì. E se mettiamo un piccolo, diciamo, e che è un po', io direi,

un po' in posizione, non dico anomala, ma insomma non è proprio tipica, perché, mi dovete dare un

altro paio di, questa qua è via biliare, ve la faccio vedere, è un passefilino, io gli metterei

questa arteria sulla su sul loop e si vede bene la biforcazione portale poi non vado oltre diciamo

nella dissezione scusa mi costava e qua che devi mi dai un no se mi dai un blefarostato evento

piccolino se ci sta è meglio così vede in questa maniera così che si vede bene diciamo ecco sia

l'arteria che è questa fermo grazie grazie rosso perfetto brava ecco qui un lupettino rosso dammi

una piccola crippettina ecco qui fermo metti sotto l'arteria così ok mi serve sempre un

passafilo però un po meno violento di questo perché si si mi sposto un secondo quando mi

Mi sono sempre paura che mi dai un vessel loop blu, ok, grazie a te, perfetto, allora quello che volevo dirvi è che abbiamo su un laccio diciamo sia praticamente la branca destra della vena porta che è questa, ecco qua, questa qua è la branca sinistra ma a noi non interessa in questo momento, ok, cioè non ci interessa andare a dimostrarla solo perché, poi se Gustavo lascia un attimo cadere questo,

si vede molto bene

questa branca arteriosa qui

non credo che ce ne siano altre

perché questa qua io la interpreto come via biliare

questa qua, vedi

non batte, ecco

sembrerebbe, sì

perfetto

quindi il problema è come fare un clampaggio

diciamo di quelli selettivi

questo qui anche banalmente

se noi volessimo potremmo metterci qui

un piccolo tubicino e fare una manovra di pringolo

vedete così, selettiva destra

Sia sull'arteria che sulla vena posta

Così e così

Metto un tubicino di drenaggio se vuoi

Poi vediamo se si schemizza

Vi faccio l'ecografia per dimostrarvi un po' la lesione

Dammi due piccoli clampettini

Non ci sono problemi

Solo per vedere un attimo

Grazie

Questo qui va bene

Mi serve poi un clamp per la sovraepatica

Questo va bene

però mi serve un clampettino retto se ce l'hai un altro clampettino clampettino retto per clampare

la branca portale capito ok dammi un attimo allora quell'altro grazie questo va bene così

e vede se con un clamp unico riesco a pigliare sia arteria che vena io penso di sì no così

chiudiamo tutte e due le cose ok quindi ci siamo qua possiamo fare con un clamp unico andiamo a

fare l'ecografia così ci orientiamo verso la fase di resezione parenchimale ecco qua questa

è la sovraepatica mi date un attimo l'ecografo volevo solo farvi vedere la la lesione grazie

mettete un poco di soluzione però vede che già si è dischemizzato il fegato destro vede avendo

clampato già aveva avuto un ischemia selettiva destra si ora sta riprendendo ovviamente perché

che abbiamo declampato però ok io non so mi potete defrizzare un attimo l'ecografo per cortesia

grazie ragazzi mi potete defrizzare l'ecografo l'avete staccato proprio complimenti allora va

bene e allora aspettiamo va ok questa va bene noi dobbiamo andare dietro l'ultima cosa che voglio

fare è gustavo gustavo viene qua aspetto un secondo grazie gentilmente così questa qua è

quella lesione no così la io la toglierei un attimo questo qua me lo toglierei dalle

scatole questo così se mi dai un attimo un punto di prolene lo legherei così

recuperiamo questo clamp però gli dare una pinza grazie caro ecco qui ok

Gustavo devi mollare piano piano il clamp e poi devi richiuderlo grazie ok

richiudilo un attimo richiudilo bagnare sempre le mani va bene forbice ok

Ok, senti Amalia, verifichiamo un attimo se funziona Ultracision, Aquamantis, se c'hai le clip, tutto, così facciamo questa resezione parenchimale.

Togli un attimo, vediamo se siamo stati efficaci.

Sì, togli, dammi la pinza però, perché se sangri è un peccato.

Perfetto, se mi dai anche una clip ce la metto così non abbiamo dispiaceri.

questa questa qua è il nostro repere diciamo per il margine distale questo è lo stesso discorso

di prima ok non tirare tanto qua ci siamo la metastasi è collocata qui quindi qua siamo più

che distanti in questo in questo ambito qui dobbiamo scendere sotto questo ok quindi dovremmo

esserci non serve fare più di più ok iniziamo a dare delle garze che le metto qua così facciamo

sollevare questo fegato grazie una garza dammi sempre delle pinze per lavorare grazie ok una

casa poi ricorda di quante ne mettiamo ok guarda quella quella diciamo clamp che ho ridato l'ho

ridato perché con quello lasci clamperemo diciamo la la branca portale capito perfetto allora fallo

cadere questo fegato un secondo io ti dico perché prima mi era un attimo orientato sulla non tirato

su queste cose né sull'arteria né sulla vena per cortesia se no si clampa il fegato ok mi dai un

attimo il bisturi elettrico perché mi faccio un mio piano di dissezione che già ho capito qual è

ok stendi un attimo con la tua mano gustavo questa è la sovraepatica destra noi sapevamo

dalle immagini che era libera la lesione io la tengo qui fra le dita quindi bisogna fare

questo tipo di dissezione piano piano così eccoci ce la disegniamo tutta quanta amedeo

devi fare una gentilezza dovresti diciamo ridurre la pvc al minimo possibile questa

è una cosa importante per prevenire sanguinamenti giro un attimo così grazie per cortesia scusami

un secondo ecco qui eccoci qua e questa sarà ancora una volta la parte più complessa più

difficile che la parte vascolare ora diciamo senza clampaggio mi dai un attimo fai così

gustavo piano piano leviamo le garze che non servono perché sennò ci danno poi impaccio in

caso di manovre urgenti dammi un'altra garza da mettere qui gentilmente così preparami un

poco di flow seal qui grazie ultrasi facciamo tutto con calma non ci sono problemi flow seal

le pinze qua ok ecografo se me lo date perché così dai un poco di acqua per cortesia vi faccio

comprendere che ragazzi mi dovreste non so se avete una buona metti l'acqua grazie non vede

niente nessuno capito avete messo poco gel però insomma volevo solamente questo è il mio dito

Poggia qui

Non abbiamo proprio una qualità di immagine

È un po' piccolo

L'ecografo

Il monitor dell'ecografo

No, il problema è che si sono

Fregati oggi l'ecografo buono

Ha capito qual è il problema, dottoressa

Questo è un malcomune

In tutti gli ospedali

Eh, lo so

Qui è il mio dito

Si potrebbe fare anche la compressione

Che è stata descritta proprio

proprio dal chirurgo dell'Humanitas, se no vede il mio dito per la compressione, però

noi ancora non faremo questa tecnica, volevo solo farvi vedere la lesione, che è qua,

eccola qui, non so se l'avete riuscita a vedere bene, è un po' marginale, eccola qui,

vede? Soprattutto però vi volevo far vedere la sovraepatica di destra, che era qua, vede

questo vaso qua che è completamente libera e abbiamo diciamo rispetto al margine che

noi ci siamo dati che qui siamo più che congrui per fare una resezione diciamo

completa poi sotto è libero da da lesioni in fegato quindi comprendiamo le

due lesioni eccole qua che stanno qui vede siamo ampi non ci sono problemi

insomma iniziamo a vedere con l'acqua mantis piano piano molto si c'è un

clipettino ok benissimo ok anzi se mi dai prima però scusami il questo

Questo qui è perfetto, fermi tutti quanti ora grazie, questo mi serviva solo come invito, mi dai una pinza per poter lavorare grazie perché è sempre importante, forbice grazie, questo qui è una bipolare, lavoreremo con più strumenti ovviamente, questa è una bipolare avanzata, fa una buona emostasi come vedete, ovviamente la glissoniana e questo è il motivo per il quale l'ho aperta con l'ultracision, aspira grazie al vino grazie.

non così sennò così mi schiacci tutto il piano invece morbice lascia questo qua

così me lo riprendo io il ligature grazie periferia cerchiamo scusami delle

branchettine evitiamo di mettere delle clip ecco vedi non sanguina più niente

aspetta un secondo fammi andare qua aspira grazie aspira dove lavoro grazie

ecco qua

Amalia come tu vedi che il campo si sporca

un poco poco di flosil

poi dopo laviamo

fermo così

lava un secondo

non spinge, aspira grazie

poco poco di flosil qua

dammi una garzettina

e andiamo avanti

facciamo una tecnica così

capisci che la PVC tanto è bassa

dammi un poco il

allora non è che sono andata via

sono semplicemente affascinata da questo lavoro certosino è bello è ovviamente c'è il problema

è chiaro che se noi facciamo senza clampaggio questa cosa è sicuro che è più c'è la cosa

diventa più emostatica ecco non per carità però evitiamo qualunque ischemia diciamo al fegato

Ecco questo è il problema, il danno. E poi l'altro concetto ovviamente, ma questo non lo dico solo per i giovani specializzanti, è che qui c'è un concetto di risparmio parenchimale che ha una sua valenza perché ovviamente un domani la signora potrebbe ancora fare, noi glielo auguriamo, ma potrebbe fare altre metastasi epatiche.

se noi avessimo fatto una resezione più ampie di queste non lo so prima non sarebbe stato

giustificato secondo è un poco di scusami grazie aspira qui dove io vedo delle crippettine crippettine

grazie però devi sempre valutare che ci siano ok lava un attimo grazie ok dammi sempre questo

mette questo c'hai ragione un poco di flow seal giusto così clip grazie clip grazie morbido

grazie perfetto un'altra clip qua grazie aspetta un secondo fammi vedere fammi vedere le garzine

uscire fuori questo fegato scusa mi costava in questa maniera qua vedi perfetto così io me lo

lo espongo bene ai signori così si vede lo inizio ad aprire qua lasciamela qui la dunque noi il

qua sopra grazie dottor albino che è importante vedere bene ok in liga c'è l'ultracisino grazie

un po di grazie c'è un'emorragia un po più importante se mi dai un passafilino

grazie io nel frattempo che tampono questa cosa qua

che su me ci passo la sopra c'è un po di se voi lavate un attimo si vede meglio

un piccolo vasellino che sangue ok aspira grazie aspira grazie ma qui su

questa senti ascolta se mi dai un attimo quella mi dai un attimo quella strutturatrice da cinque

vedo un attimo una cosa no no non così costa così deve uscire fuori sto figlio sì grazie aspetto un

secondo grazie perché è un po' di flosil qua che così lo risolvo il problema lì viene sempre una

garzina eis morbido morbido facendo questo tipo di ok aspira pure qua per cortesia perché è

importante che ok quindi così grazie scusa ok mi dai un'altra volta il questo qui perché

la sudoratrice ce l'hai pronta ok me la dai un secondo questa qua leva questo qui che ho paura

che mi cade fermo ok questo è uno dei vantaggi di questa sudoratrice che è piccola e che quindi

entra senza eccessiva dissezione per tutte le branchette vede siamo aperti

no bene vede c'è qual è il vantaggio vantaggio che non ci non ci obbliga ad

avere uno perché tutte le diciamo le collaterali della della sorepatica delle

sorepatiche sanguinano no quando noi andiamo a distecare con un passafilo con

altro strumento in questo caso qua invece lo spazio di dissezione minima e

Quindi tutte le collaterali vengono comprese nel contesto della linea di sutura.

Poi, essendo qui, noi le utilizziamo per delle pareti venose, ovviamente, sono a bassa pressione,

quindi non è che serve una grande, ha capito, 3-4 file di agraf, per esempio, per fare mostra,

quindi ha un vantaggio selettivo nella dissezione proprio del parenchimo epatico.

questa cosa che io ora provo devo dire che a me deve stato molto bravo perché veramente ci ha

ci ha ridotto la pressione venosa centrale in maniera significativa fate attenzione che noi

non abbiamo clampato la sovraepatica quindi se abbiamo un emorragia ovviamente può essere un

emorragia un po più sostenuta ecco veramente se mi dai quella strutturatrice io farei vedere un

attimo qua cercando di recuperare una situazione se lavate un attimo voi vedete molto bene qui

tutte le branche della sovraepatica qui alcune sono anche aperte eccole le vedete qua aspira

grazie io provo a fare questo gesto non so se mi riesce bene ma ecco io ho ripreso tutte le

branche che mi sanguinavano con la dissezione di minima dammi un po di flosil grazie per cortesia

non morbido non succede nulla ecco ma non aspirare grazie se no mi aspiri la trombina

ora continuiamo in superficie

vedete, piano piano

dammi questo qui

ragazzi hanno preparato il retto dall'altro lato

perché io penso che qua non è che dura tanto la cosa

e io direi proprio di sì

poi ovviamente oltre alla dissezione

diciamo ad ultrasuoni, classica

quello che è pure un bello strumento

è questo qui, l'acquamantis

questo strumento qua che devo dire che

oggettivamente

oggettivamente

da una bella

cioè una bipolare diciamo

molto performante

ecco insomma come posso dire

perché guardi

scalda un po' però sul parenchima

insomma devo dire che ci ha fatto fare una resezione

sangue

voi avete dei protocolli

fatti con gli anestesisti

sulle resezioni epatiche

liquidi

post operatori

preparazione

guardi dottoressa

ancora protocolli proprio noi

No, perché le stiamo ostilando. Quello che cerchiamo di fare è tenere il paziente il più secco possibile.

Come vede, prima abbiamo parlato con Amedeo e ha detto a Amedeo di farmi questa gentilezza, abbassa la PVC, perché ovviamente uno dei principali problemi è quello.

E in post-operatorio cerchiamo di far mangiare, tranne le sezioni epatiche proprio complesse, il paziente quanto prima possibile.

Dalla prima giornata devono alimentarsi perché sennò non c'è la possibilità di avere non solo la spremitura biliare ma proprio l'arrivo del fattore patotrofico di starzol, diciamo il fegato.

Quindi devono mangiare subito i nostri malati secchi quanto possibile e plasma e sangue.

Io penso che vada utilizzato il plasma in maniera razionale ma deve essere utilizzato.

per la pvc mettete abbiamo cvc si è un cvc quando facciamo cose in cardiochirurgia invece mettiamo

proprio uno schwan ganz mettiamo che potrebbe sanguinare un po mi dispiacerebbe però se mi

dai un po di flosil subito subito ce lo mettiamo noi cerchiamo di usare sistemi un po meno invasivi

tipo il picco

il vigileo

il vigileo

abbiamo un certo numero di vigileo

quello è una buona cosa

se lo si utilizza

qui hanno in cardiochirurgia

più l'abitudine a mettere lo schwanganze

io poi mi sono dovuto adattare

perché ho cambiato tante volte ospedale

quindi il mio problema è anche quello

per cui a Palermo

noi avevamo il vigileo per esempio

Qui ho trovato più l'abitudine a gestire, diciamo, facciamo vedere come possiamo trattare questa...

Sempre svanganza, è sempre abbastanza invasivo, cioè lo capisco che lo usano i cardiochirurghi, cioè in cardiochirurgia, ma su questo tipo di resezioni...

No, qui va bene una pvc norma.

Anche resezioni, ecco, una pvc oppure al limite un vigileo se proprio abbiamo dei problemi.

si

noi normalmente lavoriamo così

un attimo alla sottulatrice perché vorrei fare una cosa

in cui andiamo più veloci

non divaricare così

lascia venire un po' il fegato

volevo solamente far vedere qua

ora facciamo

avendo utilizzato un po' tutte le tecniche

facciamo l'ultima parte in questa maniera qua

ecco qui

no, non va bene perché

ha preso qualcosa sotto

aspetta, aspetta

un secondo, no, non è un problema

credo che si sia un attimo c'è qualche clipettina che è finita dentro se non è un problema perché

volevo fare questo perché vedi volevo che scendesse al raso sì sì volevo che scendesse

al raso della sovraepatica ecco qui così ecco vedi se mi dai un attimo un poco di ha preso

una piccola sottolatrice dentro si è un altro sì no penso che mi si sia incastrata su una

una cosa però non è un problema non ti preoccupare quindi quando secondo tanto

abbiamo bene siamo sono arrivato rapida ma se non ha comandato si è incastrata su

una clip purtroppo mi dai una fermo così no non divaricate ora guarda morbido

così ecco come devi dare un piccolo puntino qua grazie metti così non in

in questa maniera, no, così guarda, così vedi, basta che comprimi così ed è finita

la storia. Non so se avete visto, quella è un'emorragia un po' significativa della

branchetta di sovraepatica, allora, della sovraepatica destra che è esposta ovviamente,

no? È una forbice, grazie. Sì, quindi qui si rimette dei punti. Ora gli rimettiamo,

penso che sarà una clip etina qua grazie clip etina forbice grazie abbiamo finito così ecco

qua ora vi faccio vedere qual è stato il problema qua c'è stata è rimasta praticamente incastrata

su una è una clip grazie per cortesia così devo questo precedente è su una clip sia rimasta

incastrata purtroppo è stato un mio errore questo però può capitare ok però c'è stata

una piccola clip dove rimaste incastrata però prima cosa tanto non c'è nulla di importante

che sanguina e anche se sanguinasse è stato tamponato guardate dalla guardate vedete dammi

Dammi un po' di flosilla, scusa, un po' di flosilla, un po' di flosilla.

Ora ci mettiamo un punto, non ti preoccupare, bloccate le mosse, fate le mosse così.

Beh no, mi sembra un grande sanguinamento.

No, ecco qui, ora voglio lavare tutto, vi volevo veramente far vedere il pezzo operatorio,

perché è interessante capire, diciamo, quello che abbiamo fatto, secondo me.

Se comprimi un attimo così, senza fare uno stretching, cioè non devi tirarla, bene così,

così, mettici la mano sopra, leggero, leggero, non succede nulla.

Dammi un attimo il pezzo operatorio che vorrei aprirlo, perché è importante capire quello che è successo.

Ecco qua, mi date una lama da bisturi?

Ecco qui, vede, quello che volevo far vedere era proprio i margini di resezione, vede, che mi sembrano più...

Sì, direi che la metastasi è presa dentro molto bene.

Abbiamo buon margini, senza possibilità di, anche se questa è la nostra trancia, guardi, qua.

Sì.

Quindi va bene così.

Ora mettiamo un puntino lì.

Ok, dai un puntino, grazie.

Date un puntino per cortesia.

Grazie, però dovete...

Ok, prima dobbiamo lavare.

Levo un attimo le mani, grazie Gustavo, piano piano.

No, no, esponi così, grazie.

Mi date da lavare, gentilmente.

fermi, non ti preoccupare, non è successo nulla, forza ragazzi, non così, ok, vedi dov'è qua,

forte, tieni qua, se aspiri si vede, se lui lava ancora meglio, questa è la sua

lepatica destra che è presa per via intra parenchimale praticamente, ok se mi date un,

sì due grip, cioè non è, ho visto, eh lo so, purtroppo è così, ok, quello là è l'unico

punto che sangue in una piccola collaterale la senti sempre sentire se mi fai una gentilezza se

ci si potete addormentare la paziente così facciamo il retto che poi e forse l'intervento

più difficile di oggi qua come mai è perché un retto che mio radio che mio radio trattato

una donna che aveva un infiltrazione della parete vaginale posteriore che andate in

down staging è una forma che sta a tre centimetri quindi basso insomma è un

retto diciamo di quelli che può essere anche impegnativo ecco come dire qui mi

sembra che le mostra sì non so se la vedete mi sembra che sia buona ora

mettiamo un poco di colla caccia al globulo rosso

ecco poi veramente noi è stirato però se voi poi lo riportate nella sua posizione

voi vedete bene che in effetti è un settimo pieno

così si capisce meglio

va bene e allora penso che conviene mettere un poco di T-seal

e basta, credo che qua non serva più niente

abbiamo tolto i vessel loop ecco qui ora giriamo il paziente così e ci vediamo fra poco per la

mettiamo un po di tisilla ancora dammi da lavare qui grazie cortesia o da asciugare controlliamo

bene che non ci sia nulla che sangue neanche questa è una cosa importante ecco qui ok ecco

Ecco qua. Fermi, fermi. Va bene. Penso che vada bene così. Lasciamo cadere il fegato.

Grazie ancora per il bellissimo intervento. Congratulazioni.

Grazie, grazie a voi.

Ci vediamo fra un po'.

Va bene. Arrivederla, dottoressa.

Volevo dire, se noi finiamo di mettere a punto i nostri protocolli a seconda delle varie epatettomie, magari ci possiamo sentire anche con i nostri anestesisti.

volentieri

volentieri veramente

è invitata

allargando i nostri

è invitata sin d'ora a venire ad Avellino

per discutere con i miei anestesisti

anzi se vuole quando vuole

soprattutto i nostri anestesisti

che fanno soprattutto

questo tipo di chirurgia

e che quindi stanno seguendo

tutti i protocolli

assieme ai nostri chirurghi

va bene

stiamo allargando i protocolli

chirurgici

Va bene, grazie, grazie assai.

Grazie a lei, arrivederci.