Plastica laparoscopica di ernia postero-laterale del pilastro diaframmatico sinistro C. Rapacchi, F

Allora, adesso tocca al dottor Rapacchi, plastica laparoscopica di ernia posterolaterale del pilastro liefermatico sinistro.

Dottoressa, scusi.

Buongiorno a tutti, vi presento un caso che abbiamo ritenuto interessante di un paziente di 77 anni

che ci è stato inviato dai colleghi della chirurgia.

Ah, non sono così alta.

Buongiorno a tutti, ripeto vi presento il caso di un paziente di 77 anni che abbiamo ritenuto un caso un po' strano e interessante

che ci è stato inviato dai colleghi della chirurgia toracica per il riscontro di un'ernia diaframmatica paravertebrale del pilastro di sinistra.

Il paziente con comorbidità di tipo cardiovascolare, si può far partire il video, grazie.

Era stato preso in considerazione per la presenza di una epigastralgia irradiata al dorso, indipendente dai pasti e prolungata durante tutto l'arco della giornata.

Il paziente aveva eseguito una gastro che aveva visto un'ernia iatale e una gastrite da reflusso biliare non tali da giustificare però la importante sintomatologia e un'attack del torace addome che aveva evidenziato come unico reperto anomalo la presenza di un'ernia diaframmatica a livello appunto paravertebrale del pilastro di sinistra.

Abbiamo posto indicazione chirurgica alla plastica del difetto erniario, del diaframma, abbiamo usato un approccio videolaparoscopico, abbiamo un po' ragionato su quale fosse la disposizione più razionale per aggredire il difetto e abbiamo optato per una posizione dei trocar e del paziente simile a quella della surenelettomia sinistra.

Qui vedete che abbiamo iniziato nella prima parte dell'intervento con la mobilizzazione della milza.

Con Ultrasision abbiamo dissecato il legamento splenodieframmatico ponendo una particolare attenzione a non ridere la milza che appariva fibrotica, un organo un po' non sanissimo.

Abbiamo poi iniziato con la mobilizzazione anche del pancreas, come vedete, in maniera da dislocare medialmente il blocco spleno pancreatico e esporre in questo modo il pilastro di sinistra e la cupola diaframmatica.

Ecco che completiamo la mobilizzazione della splenica e esponiamo il pilastro diaframmatico.

Qua si vedete lo stomaco e si inizia a vedere nella parte superiore del video infatti il difetto.

Il difetto orniario, la TAC lo descriveva di circa 14 mm, vedrete che in realtà poi è apparso lievemente di dimensioni maggiori, intorno ai 2,5 cm, ecco il pilastro.

Questi tipi di difetti rappresentano una indicazione chirurgica in quanto non sono suscettibili di riparazione spontanea e anzi possono gradualmente aumentare le dimensioni nel tempo e possono impegnarsi visceri importanti come stomaco e colon e andare incontro anche a volvoli.

In questo caso fortunatamente è impegnato solo adipe, che come vedete stiamo liberando in maniera da ridurre il sacco e il suo contenuto in addome.

Ecco che completiamo la liberazione e riduciamo l'adipe in addome.

Il paziente, spesso questi tipi di difetti sono post-traumatici, il paziente però nell'anamnesi non aveva riferito nessun traumatismo noto in passato.

Ecco che procediamo, allo stesso modo della chirurgia tradizionale, anche nella paroscopia,

il trattamento principe di queste ernie consiste nella sutura, nell'avvicinamento del difetto,

con una sutura a punti staccati, non riassorbibili.

Questi tipi di difetti molto eccezionalmente possono essere di tipo spontaneo o dopo traumatismi di carattere minore come la tosse.

In questo caso, chissà, in anamnesi non c'era nessun elemento che ci aiutasse un po' a capire la natura di questo difetto.

Ora stiamo completando la sutura, in questo caso poi abbiamo scelto di rafforzare ulteriormente la plastica ponendo una protesi di tipo dual mesh, sagomata 9x6 cm, in maniera comunque da utilizzare un materiale inerte in caso di contatto con le anse.

Ora disponiamo la protesi a copertura del difetto e la fissiamo con tucker al pilastro diaframmatico ponendo ovviamente particolare attenzione a non ledere vasi diaframmatici importanti.

Prendiamo una corona di tacher a fissaggio della protesi. Abbiamo quindi posizionato un drenaggio, il decorso postoperatorio del paziente è stato regolare e la dimissione è avvenuta in terza giornata postoperatoria. Grazie.

Dottoressa ci dica innanzitutto la C per che cosa sta, per Cristina, Claudia, Chiara, Carmo e Chiara.

11 agosto, giorno dopo San Lorenzo.

Santa Chiara, la domanda qual è? Qual era la sintomatologia reale di questo paziente? Perché ho l'impressione che quest'ernietto se ne stava lì per i fatti suoi e non dava fastidi particolari, è stato un reperto occasionale che poi ha indotto a trattarlo?

Diciamo che lui aveva questa epigastralgia che durava da vari anni. Nell'ultimo periodo lui la riferiva aumentata come intensità e aveva questa caratteristica di essere irradiata dorsalmente, indipendente dai pasti.

E l'unico reperto sostanzialmente anomalo dalle varie indagini che il paziente ha eseguito nell'arco dell'anno prima di venire, di recarsi presso la nostra attenzione, ha indotto a porre questa indicazione.

Un'altra domanda, che filo di sutura avete usato per la chiusura diretta del difetto?

Una seta, una seta non riassorbibile.

Una seta non riassorbibile?

Sì.

E che colore ha la seta? Scusate, mi ricordo che è nera la seta.

Sicuro che è seta?

Dottoressa, posso una domanda?

Sì, esatto.

Le spiraline in titanio sul diaframma, domanda, è stata una scelta voluta?

Visto il diaframma non era il caso di fissarla con un paio di punti che ti mettono più tranquillo nel fissarla,

senza rischiare che la spiralina vada di sopra?

Come sistema di fissaggio di quella della rete?

Sì, abbiamo fatto questa scelta, è opinabile, mi rendo conto, quindi noi abbiamo fatto questa scelta.

E così come la sintomatologia si è risolta o no? Perché solo questo ci può dire se l'intervento era alla fine per curiosità.

Nel post-operatorio il paziente effettivamente...

Una curiosità chiaramente.

No, nel post-operatorio il paziente riferiva effettivamente un miglioramento della sintomatologia.

Successivamente abbiamo provato a richiamare il paziente per un follow up ma non l'abbiamo ritrovato, per cui non sappiamo poi a lungo termine come stia il paziente.

E un'altra cosa che chiedo anche ai colleghi, la rete secondo lei era indispensabile o in un difetto così piccolo forse potevano bastare i punti messi bene?

Sì, potevano bastare anche i punti, effettivamente per difetti così piccoli non è propriamente indicata, però abbiamo preferito andare sul sicuro.

Volevo chiedere la posizione del malato, l'avete messo un po' di taglio come nelle splenectomie?

Sì, sulle splenectomie a sinistra, abbiamo usato quell'approccio, abbiamo un po' ragionato sulla cosa, come aggredire questo difetto, alla fine abbiamo deciso che fosse…

Non era molto spinto però mi sembra, era obliquo diciamo.

60 gradi per me era meno.

E poi se avete preso in considerazione l'idea di usare quelle strutture autostatiche, quelle spinate autobloccanti che facilita un pochino, a parte che il difetto era piccolo, 2-3 cm.

No, di solito non le utilizziamo.

Non era già stato detto per quanto riguardava la protesi, praticamente era forse un eccesso di riparazione

visto che c'era un difetto modesto, poi i punti bendati, i muscoli diaframmatici mi pare che tenevano bene

quindi forse c'è stato un eccesso di riparazione, tutto qui, ma già era stato detto.