SIPAD 1° ses. Ruolo dell’Endoscopia L. Rodella (Verona)

Diamo la parola a Luca Rodella che ci parlerà sul punto del ruolo dell'endoscopista.

Quanta discussione si può fare sulla sua relazione, professor Gualdi?

Da fare un congresso solo per ognuna delle sue immagini.

Però questo dimostra come, voglio dire, in SIPAD siamo sul pezzo da questo punto di vista, come vede.

Quindi questi argomenti li discutiamo tutti assieme.

Direi che perde sempre più posizioni, il chirurgo ne acquisisce molto, il radiologo interventista e l'endoscopista, ma noi siamo contenti di questo.

Luca, grazie a tutti gli amici di SIPAD, oggi siamo veramente in tanti, stiamo lavorando bene.

Allora, cercherò di fare il punto sulla situazione come la vediamo noi endoscopisti.

Questa è una diapositiva che riassume la storia, l'evoluzione della diagnostica e operatività radiologica ma soprattutto endoscopica nel corso degli anni.

Vedete che nel 70 era comparsa l'RCP diagnostica e dieci anni dopo l'RCP si era arricchita della possibilità di essere operativa, quindi di estrarre i calcoli, ma compare anche l'endosonografia.

Il vero salto di qualità sono gli anni 90, nel 1990 c'è la rivoluzione, la risonanza magnetica e quindi noi che facevamo 600 RCP all'anno improvvisamente ci siamo trovati a farne 200.

Cioè solo quelle in cui la risonanza magnetica ci indicava il rischio della presenza di calcoli e quindi ecco l'importanza, l'RCP si trasforma in esame operativo, sostanzialmente operativo.

Poi da 2000 a 2010 queste tecniche endoscopiche si affinano fino ad arrivare alla colangioscopia durante le RCP e a molteplici metodiche endosonografiche.

Allora, quando c'è una coleditiasi sintomatica, l'8-18% dei casi può accompagnarsi a una coledocolitiasi,

cioè una contemporanea presenza di calcoli nel coledoco.

L'approccio iniziale è duplice, liver function test, cioè gli esami del sangue praticamente,

la bilirubina, la fosfatasi che sono gli esami più importanti accompagnati poi dalle transaminasi, gamma ct eccetera, accompagnate all'endoscopia addominale e questo ci permette di, visto che abbiamo capito che fare subito la rcp è rischioso,

ci permette di arrivare a fare una diagnosi che ci porti poi a fare in maniera intelligente le RCP

distinguendo i pazienti in coloro che hanno un rischio di coledocolitiasi basso, intermedio o elevato.

Se è elevato, lo vedete a destra, è chiaro che le RCP si fa subito.

Oppure se una colecistectomia è pianificata in tempi rapidi si può fare una colangiografia intraoperatoria

e poi ci sono molti modi di asportare i calcoli, anche con il rendezvous fra l'altro,

ma ne parleranno dopo le relazioni successive.

Rischio basso si fa semplicemente la colicistectomia,

mentre se il rischio è intermedio, ecco il ruolo fondamentale

o dell'ecoendoscopia, cioè l'ecografia endoscopica,

oppure la risonanza magnetica.

Se questo esame è ulteriormente negativo si procede tranquillamente alla colicistecamia, se è positivo si va all'RCP.

Come riconoscere questi criteri di rischio elevato, intermedio o basso?

Qui ho confrontato le linee guida dell'American Society of Gastroenterology del 2010 e con quelle del 2019.

C'è stato un cambio significativo perché se andiamo a confrontarle, soprattutto nella seconda riga, quando il rischio è elevato, nel 2010 ci si accontentava di avere un valore di bilirubina che fosse tra 1,8 e 4 mg associato alla dilatazione della via biliare.

Mentre le linee guida del 2019 sono più stringenti, cioè la bilirubinia deve essere superiore a 4 mg, associata alla dilatazione della via biliare.

Questo ha comportato, lo vedremo dopo anche nel lavoro successivo, una valutazione positiva della presenza dei calcoli che dal 2010 in cui era del 72-80% è passata a quasi il 97% nel 2019.

Quindi è importante questo valore, soprattutto della bilirubina.

Tintara fa lo studio rispettivo più importante, recente, del 2022, su 832 pazienti operati di colicistectomia

e li confronta, va a vedere se queste variazioni indotte dalla linea guida del 2019 sono realmente efficaci oppure no.

Allora prende 77 pazienti classificati con rischio elevato secondo i criteri del 2010, li riclassifica secondo i criteri del 2019.

Bene, di questi 77, 35 diventano a rischio intermedio, mentre 42, vedete in rosso, rimangono a rischio elevato.

E' importante questa separazione. Tutti questi pazienti, sia a rischio intermedio che elevato, vanno incontro all'RCP. Ebbene, cosa risulta? Che in quelli a rischio intermedio la coledoconectiasi assente, cioè zero calcoli, è presente nel 26% dei casi.

Cosa vuol dire? Vuol dire che questi pazienti avrebbero subito una RCP non necessaria con i rischi annessi e connessi.

D'altra parte i pazienti con rischio elevato sottoposti ai RCP avevano una coledio-colistiasi presente nell'82% dei casi.

Quindi un incremento rispetto al 2010 dei veri positivi con le RCP e quindi viene dimostrata la bontà di queste linee guida.

Sostanzialmente le due metodiche che abbiamo detto essere fondamentali nei pazienti con rischio intermedio

sono l'ecoendoscopia e la colangio-risonanza.

Quali sono i vantaggi e i limiti delle due metodiche importanti per poter scegliere quale fare l'una o l'altra?

L'ecoendoscopia ha sicuramente maggior vantaggio nel riconoscere i calcoli inferiori ai 5 mm, ha bassissime complicanze 0,1-0,3%, non è limitata dal gas intestinale che è un limite per le ecografie e soprattutto è possibile, lo vediamo dopo, fare un trattamento combinato nella stessa seduta.

I limiti, operatore dipendente, qui non c'è niente da fare come i radiologi e gli endoscopisti hanno dei limiti, c'è quello bravo come il professor Maurano qui davanti e quello non bravo purtroppo.

Il limite enorme della precedente chirurgia gastrica, che non ci permette di arrivare, e poi i costi della sedazione.

La colangio-risonanza ha come vantaggio il fatto di non essere invasiva, di avere una elevata risoluzione spaziale e tridimensionale.

Diciamo che è meno sensibile rispetto all'ecoendoscopia nei calcoli inferiore ai 5 mm.

e non è costo efficace se gli esami di laboratorio precedenti erano negativi,

d'altra parte sono fattori di pazienti meno a rischio.

È indisponibile nei piccoli centri, sì questo è vero, ma è anche vero anche per l'ecoendoscopia,

non è facile avere un bravo ecoendoscopista in ogni ospedale.

E ovviamente non è utilizzabile, o almeno è difficilmente utilizzabile,

se c'è un paziente con obesità severa, se ha clastrofobia, eccolo qua, io non riesco a andare dietro i tubi, lo dico già,

o se ci sono dei device metallici.

E quindi scelta in base alle risorse disponibili, chi ha l'uno o chi ha l'altro,

all'expertise locale, chi ha quello bravo, il radiologo bravo, il condoscopio bravo, e i costi annesci e commessi.

Con questo approccio ai pazienti con pancreatite litiasiche, se guardiamo i pazienti con rischio elevato, la scelta di fare un RCP precoce paga.

Paga perché vedete che l'ospedalizzazione 3 verso 4,38 è ridotta, ci sono minori percentuali di riospedalizzazione a 30 giorni e a un anno

e si riduce sostanzialmente anche la mortalità, fattore ulteriormente importante, minori rischi di necrosi pancreatiche.

Vi dicevo che uno dei vantaggi dell'ecoendoscopia è di poter fare insieme le RCP, cioè in pratica i centri che hanno la fortuna di avere un bravo ecoendoscopista, e magari la stessa persona, e anche un bravo RCPista, che cosa fanno?

eseguono entrambe le metodiche in una sala unica dotata di fluoroscopia e di apparecchiatura

ecoendoscopica in un'unica seduta con un'unica sedazione semplice cambio dello strumento

eventualmente dell'operatore ma chi le ha tutte e due è una cosa facilissima problema del consenso

Il vantaggio è che prima di procedere ad una econdoscopia, ad una RCP, si hanno informazioni in tempo reale e quindi la presenza di un calcolo che magari se la RCP viene posticipata in qualche giorno magari se ne va da solo, migra da solo.

In questi casi qua la decisione di procedere all'RCP è quanto mai precisa e l'ecoendoscopia, meglio se nella stessa seduta o la risonanza magnetica, evitano il 67% del RCP inutili.

Quindi rischio di colangite e pancreatite notevolmente ridotto, riduzione dei tempi di ospedalizzazione e migliori costi.

Questo si chiama RCP concept ed sta emergendo molto in campo endosonografico, ne parlano ormai in tutti i congressi, è l'argomento principale.

Dal punto di vista endoscopico ci sono poi da trattare alcuni argomenti specifici, cioè la calcolosi difficile.

Cosa intendiamo per calcolosi difficile?

Con calcolosi difficili, sono calcoli che hanno generalmente un diametro superiore al centimetro e mezzo,

che hanno un numero superiore a 10, quando c'è l'impaccamento di questi calcoli,

con morfologia varile, eccetera, e con sede intraepatica o dotocistica.

Questo è inerente al calcolo in sé, ma poi ci sono fattori anatomici che riguardano i vie biliari,

Quindi un restringimento del coloedoco o comunque una sproporzione tra il diametro del calcolo e della via biliare principale superiore ai 2 mm, un decorso sigmoideo del coloedoco, una lunghezza breve del tratto distale, un'angolazione acuta e poi l'anatomia postchirurgica attorata, steneoso diodenale, di verticoli perivateriani e accesso difficile alla papilla.

Sono tutte caratteristiche che rendono la vita dell'endoscopista molto difficile.

E allora che cosa si fa?

Se la calcolosi non è difficile, è facile.

RCP, sfintaratomia, basket o palloncino, come volete, successo entrambe, eccetera.

Se è difficile e lo prevedete già da prima, magari con la colangio-risonanza, eccetera,

che cosa fate?

Fatta una sfintarotomia endoscopica limitata, che può essere di metà della lunghezza che la separa dalla base della papilla, associata alla dase, dico il professor Maurano è maestro, cioè alla dilatazione pneumatica.

pneumatica. La dase da sola, la dilatazione pneumatica, può essere indicata se il paziente

ha una coagulopatia importante o se c'è già una precedente sfinterotomia, perché

allora il rischio di perforazione o emorragia aumenta. Oppure, come dicevo, una dase su

una precedente sfinterotomia endoscopica. In realtà, nella stragrande maggioranza

di casi nella pratica comune, è difficile riuscire a fare la sfintelotomia endoscopica

limitata, quale è indicata dalle linee guida, perché di fatto l'operatore prova a fare

la sfintelotomia completa, se non riesce allora associa la dase o no, poi mi piacerebbe sentire

il parere di Attili. Comunque fallisce l'estrazione, ecco il passo successivo è la litrotessia,

Quella meccanica storica con i basket particolari oppure quella colangioscopica, laser o elettroidraulica.

Se poi anche questa metodica fallisce ecco che entra l'ultima opportunità, l'ultima possibilità, o mettiamo gli stenti biliari o si procede alla chirurgia o comunque indicativamente siamo già arrivati a centri di un certo livello per fare questa roba qua.

Eccolo qua, sulla dase cosa possiamo dire su introtomia limitata, qui la dilatazione con palloncino, un palloncino di 10-20 mm con una lunghezza di 3-5,5 cm, 30-60 secondi di dilatazione,

Contro indicazioni si ammette che una stenosi della via biliare principale distale o un dotto extraepatico piccolo possano essere un problema serio.

In ogni caso, se confrontiamo la sfintratomia endoscopica associata alla dase con la semplice sfintratomia endoscopica,

vediamo che, considerando calcoli di 15-28 mm di diametro, l'estrazione completa avviene nel 96% versus 74%, quindi un grosso vantaggio.

La DASE riduce del 30-50% una litotressia meccanica confrontata alla sfintelatomia endoscopica da sola.

Complicanze simili, quindi mettere la DASE in più e aggiungerla non unita ai rischi.

E aggiungo comunque l'importanza, se possibile, di fare una sfintelatomia endoscopica limitata perché riduce il rischio di sanguinamento e di perforazione.

Vado rapidissimo, la litotrisia che abbiamo visto nei casi in cui neanche con la DAS non si riesce può avvalersi di varie metodiche intracanalari, la metodica più diffusa è quella con lo spyglass e che si può avvalere di un trattamento elettroidraulico con laser.

Clearance in unica sessione 69-81% in più sessioni 97-100%.

Finisco, stenti biliari quando proprio neanche la dietetorsia riesce, gli stenti biliari hanno un 44-96% di successo tecnico,

se vengono applicati doppi da 7 a 8,5 mm di diametro

sono superiori ai stenti singoli per mantenere una per vita superiore ai 3 mesi.

Non cambia il successo per quanto riguarda la riduzione del numero e del diametro dei calcoli.

Ultimamente sono stati applicati anche protesi metalliche autosplantibili

che hanno un 82% di successo di estrazione dei calcoli.

Ultima raccomandazione delle Aese, non lasciate questi stand per più a lungo di tre mesi perché possono darsi gravi problemi di colangite e di mortalità.

Grazie Luca, prima di passare al gran finale se c'è qualche domanda per le prime tre relazioni questo è il momento utile e opportuno.

Sì qualche domanda c'è, il primo è dottor Crescenti, un microfono per favore, Fabio per chi è la domanda?

La domanda riguarda un atteggiamento che credo che da chirurghi rileviamo penso spesso, sappiamo che la colicistite acuta lidiasica e non ma in particolare quella lidiasica è un intervento che si esegue d'urgenza,

con o senza colorante come vogliamo noi

perché nel tempo si è visto che l'infiammazione provoca fibrosi

la fibrosi provoca una difficoltà maggiore nelle resezioni

e quindi un maggior numero di complicanze

ora a me personalmente, ma penso anche a tanti di noi chirurghi

è capitato che ci sono pazienti che dicono

no ma io non ho mai avuto niente, non ho mai sofferto, non ho mai avuto la colica

però poi ci ritroviamo a togliere i colecisti in condizioni disastrose

con una fibrosi serrata, con un'anatomia completamente alterata.

I soggetti che si sono portati avanti per almeno 20 anni una colecisti con calcoli

e quindi con un'infiammazione cronica evidente, quando poi andiamo a toglierla,

però hanno 75 anni, comorbidità e le linee guida dicono che fin quando non è sintomatica non si tocca.

Diventa veramente poco invitante poi dover togliere una colecisti in quelle condizioni.

Quindi non so, bisognerebbe trovare forse qualche altra regola per cercare di mediare questo atteggiamento che escludono quelle colecistiche, poi però ci ritroviamo prima o poi a dover operare per forza in condizioni generali non più ottimali.

C'è Luca che vuole rispondere, prego Luca.

Non sono chirurgo però permettimi di dire una cosa, quanti pazienti vediamo con le gastriti biliari e le diarree biliari dopo con le cistectomie? Sono pazienti che stanno veramente da cani, dobbiamo trattarli con omeprazoli, levopride, procinetici, andiamo avanti per anni, sono pazienti che stanno veramente male.

E quindi prima di sottoporre un paziente in cui l'indicazione non è certa, te lo dico da gastroenterologo ci penserei mille volte, poi ovviamente mettiamo la parere del chirurgo.