M. ABU HILAL Aggressive Laparoscopic Liver Surgery where do we draw the line

Buongiorno a tutti, io sono Mohamed Abouilal, sono un consultant di chirurgia epatobiliare all'Università di Southampton e la maggior parte del mio lavoro sia nel pancreas che nel fegato è laparoscopico.

Sono stato qui a Roma nel 2007 a parlare di chirurgia laparoscopica del fegato, che era ancora all'inizio, e adesso parlo, dopo abbiamo presentato a quel tempo una casistica di chirurgia minore del fegato,

includente due segmenti o left lobe di sinistra, ma oggi parlo della chirurgia aggressiva del fegato.

Abbiamo già concordato che la chirurgia laparoscopica del fegato

ha già conquistato l'accettazione in tutto il mondo della chirurgia del fegato

e è dimostrata essere sicura, fattibile e efficiente.

I dubbi che erano stati messi in mostra all'inizio sono stati ormai adressati

including il dubbio sul bleeding e le emorragie

che era una delle cose che fermava i chirurghi

di imbarcarsi in una chirurgia così complicata

in questo lavoro abbiamo confermato

che il rischio di bleeding, il rischio di emorragia

non è così alto

quando paragonato con la chirurgia OBEN del fegato

abbiamo anche messo in chiaro

il fatto dell'efficienza oncologica

perché è un'altra cosa che i chirurghi tradizionali del fegato

dicevano sulla chirurgia laparoscopica

che c'è il rischio di resezioni non molto oncologiche

in termini di margini di resezione positivi

ma in questo lavoro abbiamo dimostrato

che nella chirurgia del metastasi colore tale almeno

le resection margin e la chirurgia oncologica quando paragonata con l'open surgery è uguale anche un po' meglio in terms of resection margin.

Comunque siamo d'accordo che anche se è iniziata questa chirurgia in tanti di quei centri dove è iniziata è ancora limitata a piccole resezioni

Ci sono tanti altri centri che non hanno iniziato ancora e tanti chirurghi quando pensano di iniziare questa chirurgia si pongono varie domande includenti dove iniziare e dove fermarsi e chi deve iniziare e quando e quali centri.

e ci sono tante domande da essere adresse.

In un recente lavoro del 2009 che ha preso in considerazione la casistica mondiale

abbiamo visto che solo 210 resezioni maggiori sono state effettuate attorno al mondo fino al 2009.

Di questi, se andiamo a scrutinizzare un attimino questo lavoro, solo 91 sono stati fatti con pure laparoscopic surgery, intendo senza mano, senza hand assisted o procedure o tecniche ibride.

In questa lettura vorrei farvi discutere con voi la visibilità della chirurgia maggiore del fegato laparoscopica e discutere con voi se potete dare un'indicazione dove bisogna fermarsi.

Recentemente abbiamo pubblicato la nostra esperienza nella hemipatectomia destra del fegato dove abbiamo fatto vedere che anche se è una chirurgia difficile ma è fattibile, safe e efficiente.

Questa è la casistica nostra di right hemipatectomy fino all'anno scorso. A quel tempo avevamo 35 di hemipatectomia destra.

Qui abbiamo 35 pazienti, li abbiamo divisi in due gruppi, il primo gruppo e il secondo gruppo.

Vediamo che l'indicazione chirurgica non cambia con la metastasi da carcinoma colorettale, il più prevalente.

In questo slide vediamo che durante il learning curve tra il primo gruppo e il secondo gruppo non è cambiato tanto,

C'è nel senso che il tempo operatorio è rimasto lo stesso,

che indica che il learning curve per questo tipo di chirurgia è molto steep.

Invece l'unica cosa che è cambiata è la conversion.

All'inizio abbiamo convertito quasi sette casi,

uno a hand assisted, tre a hand assisted e tre a mini labrotomy,

e nel secondo gruppo abbiamo smesso di convertire o usare la mano

e facciamo tutto adesso laparoscopicamente

certo questa era una casistica

del 2010

dove avevamo 35 pazienti

che hanno avuto hemipatectomia destra

adesso abbiamo più di 50

in questo studio che è già pubblicato

abbiamo fatto un

comparison study tra

quelli fatti di hemipatectomia destra

e hemipatectomia

laparoscopica

le indicazioni sono uguali

in termini di tipo di patologia

o almeno non sono molto diverse l'una dall'altra

e accettiamo che il tempo operatorio nella chirurgia laparoscopica

è molto in favore delle open surgery

dove abbiamo un median operative time di 180 minuti per un'emiopetitomia

verso 300 minuti per un'emiopetitomia destra laparoscopica

ma è importante far notare che il post-operative stay in high dependency care è molto più basso con una hemohepatotomia fatta laparoscopicamente due giorni versus quattro giorni.

Il total hospital stay è molto più basso in generale, cinque giorni quando fai la hemohepatotomia destra laparoscopicamente versus nove giorni quando la fai con open surgery.

Le complicanze e la mortalità sono uguali se non in favore alla laparoscopic hemipatectomy.

Comunque ci sono persone che gli piace fare cose estreme, ci sono quelli che gli piacciono le stream sci,

ci sono quelli che fanno cose estreme solo per il gusto di farle e a noi piace la chirurgia aggressiva e extreme del fegato.

Per cui dopo aver fatto vedere la hemipatectomia destra, non so se pensiamo ancora che si può fare laparoscopicamente dopo una chirurgia maggiore come questa.

Quando parliamo di extreme, cioè di cose aggressive a livello chirurgico nel fegato, parliamo di solito di two stage resection, resezione in due stage, resezione includente estese o right trisection ectomies o un block resection del lobo caudato o resezione con anatomia difficile.

Queste si considerano nell'ambito chirurgico della chirurgia del fegato anche a livello di Oben cose maggiori o estreme.

Parliamo del two stage hepatectomy che è stata introdotta da Adam non più di dieci anni fa e questa si fa quando abbiamo un disease o una malattia in due lobi del fegato ma se andiamo a fare un clearance completo della malattia nello stesso tempo lasciamo il paziente con un volume residuo che non gli permette di sopravvivere.

A questo punto quello che si fa è pulire il lobo dove c'è meno disease e poi embolizzare il lobo controlaterale per permettere l'ipotropia del lobo che è stato pulito e poi in secondo tempo pulire il lobo che è stato embolizzato.

Io nel 2009 ormai ho pubblicato il primo caso di two stage hepatectomy completamente fatto laparoscopico.

E' stato in questo paziente che aveva una lesione in segment 2-3 e una lesione in segment 5-6 going to 8.

Risicando il left lateral section, il lobo di sinistra, poi embolizzando il lobo di destra, siamo rimasti con segment 4 e segment 1 di questo volume,

che è un volume accettabile per un paziente paragonato con quello precedente.

è stato completato. Vi faccio vedere

un caso simile dove si parla

di portal vein embolization

ma non è questo. Questo è un paziente

di 65 anni

con metastasi multiple

nel lobo di destra

uno andava

da segment 8 a segment 4

un attimino nel sinistro

lui ha avuto un buon response

al chemotherapy ma aveva

due problemi in addition di questo

aveva un piccolo lobo di sinistra

e aveva anche un'anatomia venosa anomala

per cui abbiamo una lesione che richiede un extended right

non solo un right

un piccolo lobo e un'abnormal anatomia

questa era la sua CT scan prima dell'embolizzazione

la resezione dovuta era questa

lasciando il paziente con solo questo pezzo di fegato

che rappresentava, se mi ricordo bene, 175 ml

non compatibile con un post-operative life

Allora siamo andati ad embolizzare la parte destra del fegato.

Andando ad embolizzare abbiamo visto che l'anatomia non è neanche normale.

La bifurcazione è entraibatica, non è extraibatica e la vena porta di sinistra esce dal ramo anteriore della vena di destra e entra dentro il fegato.

L'abbiamo embolizzato e quattro settimane dopo è rimasto con un future level remnant, invece di 175, 400 o 500 ml, che è questo qua.

Adesso con questo qua si può fare la resezione e si può garantire o almeno non rischiare di uccidere il paziente di insufficienza epatica post-operatoria.

E questo è il video di questo paziente.

potete solo

entra operativi

abbiamo trovato anche una piccola lesione

in segment 3

qui c'è la divisione del falsiforme legament

e c'è la divisione

del legamento coronarico

vedete l'ipertrofia

del lobo di sinistra

specialmente di segmento 4

che vedete qui

che di solito non è così molto grande

e questa è la lesione incidentale

in segment 3

Questa aggiunge un po' di difficoltà chirurgica perché il campo è più piccolo di quanto si aspettava.

Si può avere la luce questa sotto per cortesia?

Questa luce.

Can you dim the light?

Yeah, excellent.

Il normale procedimento inizia con la colicistectomia e poi alla ricerca dell'arteria ibatica di destra

come quando si fa una hemipatectomia

una right hemipatectomy

in questo caso si fa questo

ma la vena non si potrebbe fare

perché come abbiamo detto

ha una divisione intraepatica

di quello che sappiamo

che nella chirurgia del fegato

o controlli l'inflow

fuori dalla parincaima, arteria e vena

o li controlli dentro come fanno

nel tattoo tongue technique

però in questo caso

è una cosa combined

perché facciamo l'arteria come abbiamo fatto adesso

e bisogna andare alla ricerca della vena

dentro la parencaima epatica durante la resezione

questo è un altro ramo che andava al segmento 4

che non lo divido ma lo tengo sling

questa è la mobilizzazione del fegato

del piano retroperitoneale

e questa è la divisione del triangolare di destra

e poi bisogna immobilizzare tutto il fegato

il coronarico di destra

fino ad arrivare alla vena cava

e vedete qui

quelle piccole vene

che di solito le chiamiamo in Italia

spigiliane

che vanno dal parte posteriore del fegato

alla cava

di solito sono piccoline

ma due to the hypertrophy

sono così grandi

da richiedere anche

l'apposizionamento di una hemocloque

non una cleb metallica

Per cui qui metto un hemoclox su una spigiliana, qui siamo sulla cava e si divide questo e si continua a mobilizzare il fegato da sopra la cava perché bisogna andare un po' a sinistra anche nel fegato.

E qui l'ultrasound, questo segmento 4, che è troppo hypertrophied, che è una gobba da camello, e bisogna spingere questo per vedere meglio.

Di solito la visione di questa parte dietro dove c'è la cava è un po' difficile, ma due to the hypertrophy è ancora più difficile.

Questo è il passaggio del bringel maneuver, che noi lo facciamo così, passando un sling, ancora la lesione in segment 3 è visibile qui, passiamo un sling e dentro un tubo che si controlla da fuori dall'adome.

e adesso bisogna fare la resezione andando sul segmento 4

per cui siamo a sinistra della colicisti

e in mezzo al segmento 4

avendo visto che la lesione del segmento 8

andando in 4, adesso la controlliamo ancora

e qui con l'ultrasound siamo sicuri di lasciarla indietro

ancora abbiamo la vena non controllata

abbiamo la bring and maneuver on

e abbiamo iniziato la division

E qui la divisione della parenchima è concomitante alla ricerca della vena per dividerla.

Uso un ultrasonic dissector per dividere la parenchima nella parte superficiale.

E più avanti vedete che inizierò anche ad usare il CUSA, il Cavitron Aspirator, che voi usate in Open Surgery.

questo è il lobo caudato

che di solito è piccolo

ma qui anche

due to the hypertrophy sta andando

quasi 5 cm

alla destra della cava e bisogna dividerlo

per permettersi dopo

di controllare gli elementi

e qui abbiamo quell'arteria

abbiamo la parencaima del fegato

che la stiamo aprendo

a pagina di libro

per esporre

quella parte della

della vena porta

e questa ancora

vena porta comune

dentro il fegato adesso

ogni cosa che

alla destra della vena porta

può andare via

e poi dividiamo in concomitanza

la parencaima da sopra e da sotto

vedete l'uso del Cusa

che dove ci sono

formazioni vascolari

maggiori è meglio usarlo

così invece di dividerli o fare damage

li vedi anatomicamente

li dividi e controlli con un ramo della vena ebatica media.

Qualsiasi cosa alla destra sono contento di tirarlo via

dopo averlo controllato con Hemolog anche dell'Eclipse.

Stiamo cercando di aprire a pagina questo fegato

per cadersi sopra dove c'è la bifurcazione venosa.

Andiamo davanti e indietro e da sopra in sotto.

Cerchiamo di non fare dei tunnel così se c'è un bleeding o se c'è un problema

non abbiamo problemi a controllarlo.

Questa è la parte dell'arteria rimasta che abbiamo visto prima.

Adesso vediamo che va alla parte di destra per cui si può controllare e dividere.

che ci apre meglio anche quello piano dove c'è la vena sotto

e adesso iniziamo a vedere qui la parte della vena porta di sinistra

che bisogna lasciare

se non abbiamo scoperto l'anomalia vascolare prima

abbiamo cercato di dividere alla cieca

potremmo aver diviso quella parte della vena di sinistra

con come sapete un esito molto negativo

del paziente

questi sono adesso

parti degli elementi che vanno

sulla destra che possono essere divisi

qui iniziamo a vedere

adesso un po' meglio

quella formazione

un'altra cosa che

porta al venibulizzazione

aggiunge alla chirurgia

a questa chirurgia è la difficoltà

perché c'è tanta

fibrosi attorno alla vena

per ipertrofibrosi

e inflemazione dovute

alla embolizzazione

specialmente da quando hanno iniziato ad usare

un tipo di glue o gomma

invece del coil

per cui vediamo che c'è tutta

infiammazione attorno al

triade o agli elementi

della porta

però bisogna pulirli piano piano

adesso vediamo il piano dove si può

andare lasciando la vena

indietro, l'abbiamo vista

la vena destra e qui passiamo

sotto e sopra

a questo punto qui si può passare

adesso con una vascular stabler

e dividere questa parte

e ci rimane la parte superiore adesso

con la vena epatica media

di cui questi sono rami adesso controllati

e un po' della vena epatica destra

questi sono rami della media

e dopo vediamo i rami della destra

come vedete quando sono vene piccole

si possono tagliare con l'ultrasonic disecter

quando sono piccole ma non tanto metalliche, quando sono medie usiamo il hemolog e questa è la cava sotto di noi

e quando sono grosse si usano delle stabler, adesso si fa dimagrire la perincaima abbastanza per controllare la vena ebatica con il stabler

e questa è adesso una hepatectomia destra allargata

e questa è la vena che vediamo

e si fa anche la resezione di questa piccola metastasi epatica.

Può passare alla slide dopo per cortesia.

Altro, dove si può spingere ancora più aggressivamente,

un altro esempio vedo, e questo sarà l'ultimo,

è per esempio una left hepatectomy

con resezione del caudato tutto in bloc.

Questo è un paziente di 79 anni

Con una past medical history significativa, con problemi respiratori e cardiaci, allora un rischio operatorio grosso, dove alla CT scan MRCB abbiamo visto che c'è una dilattazione del dottibiliare del segmento 1, anche del left segment, con possibile colangiocarcinoma intraepatica.

Abbiamo discusso nell'MDT e vediamo questa lemore CP suo, dove c'è una dilattazione del segmento del dottibiliare di destra, anche del caudato,

possibilmente entra l'epaticolangiocarcinoma qui a quasi un centimetro dalla bifurcazione.

Questo è il CT scan suo e questo è il suo intervento.

Ci siamo imparcati in questo pensando se si può fare un block resection del left hemihepatectomy o no, però si può sempre provare, e in questo caso sono riuscito a tirarlo, con questo bring the maneuver again.

E poi qui aprendo il plano epatico o il triade o nel porta hepatis alla ricerca della vena porta di sinistra e l'arteria epatica di sinistra.

Qui vediamo la porta alla bifurcazione e iniziamo anche a vedere l'arteria sulla sinistra del screen, però non si può dividere niente prima di metterlo in tensione su sling e vedere che siamo sicuri dell'anatomia.

vediamo che arriviamo a vedere la vena porta di destra

che va di là, siamo tranquilli prima di dividere

questo è un ramo di arteria di sinistra

che va al lobo di sinistra

non sono sicuro se c'è ancora una piccola arteria

che va al segmento 4

per cui questo è un bulldog labroscopico

che si mette sulla vena porta di sinistra

e guardiamo la linea di marcazione di schemia

e vediamo che non è molto bene schemico

Ecco per cui ci sarebbe ancora un ramo arterioso che va alla parte di sinistra, che lo troviamo qui e lo controlliamo.

E dopo questo vediamo che l'ischemia è completa e la linea di transizione del hemipatectomy è clara.

Adesso vediamo la porta più clara e vediamo la porta di sinistra e iniziamo la resezione come prima,

ma qui bisogna cercare anche di entrarci a vedere dove è il lobo caudato.

Questa è la resezione del lobo di sinistra, è qui il caudato della cava, iniziamo con la divisione dell'inflo del caudato, ma questo era il primo caso che faccio così, per cui non c'è un sistema, per cui vado da sopra a sotto a vedere come viene.

scopro qui che bisogna aprire il fegato piano piano e andare a fare un pezzo di

codato più apri più puoi andare avanti allora ho due cose che vanno insieme

allora qui apriamo da destra a sinistra e da davanti indietro e il fegato e

cerchiamo di identificare piccoli strutture vascolari tipo questo ramo di

di vena ebatica, che penso sia un ramo della media,

che viene controllato con un stabler.

Certe volte usiamo un stabler EndoGI A45

e certe volte avete visto che uso un stabler molto più grosso

che si chiama Echelon, che controlla pezzi più grossi.

E qui un altro ramo di sistema venoso ad outflow,

perché vedete che è thin, è sottile.

E' tutto quello che cerchiamo di stare più a sinistra qui e piano piano dividiamo e questa per in camera la apriamo ancora a pagina di libro andando da davanti, indietro, da sopra, in sotto senza fare dei solchi, c'è tutto aperto se nel caso che incontro adesso un sanguinamento qui ce l'ho di fronte e posso controllarlo.

E certamente usando il Cusa in questa parte, adesso torniamo sulla parte del caudato e qui continuiamo a controllare qualsiasi vaso che va sulla vena porta dal caudato e vedete che io prendo la vena cava con la pinza e la tiro e non sembra una vena cava, sembra uno straccio.

e questo grazie alla bravura dell'anestesista

che mi tiene la pressione venosa centrale

a quasi zero

con un pneumoperitoneo di quasi 13

è una cosa molto rischiosa

perché rischi un'embolia gazzosa maggiore

se c'è un grand hole

ma noi, questo era il numero 300 di casi

che facciamo nel nostro centro

abbiamo scoperto, abbiamo visto

che l'embolia gazzosa se è piccola

non è un problema

l'importante è che non sia grande

e non abbiamo mai avuto problemi

e questo certamente è dovuto al fatto

che è un'embolia

gazzosa ma non da ossigeno

da CO2 che viene assorbita entro 3 secondi

e qui il continuo

resezione della parencaima

andando verso adesso la vena ipatica

di sinistra

e vediamo che il caudate sta avvenendo

ci manca una

piccola parte del pulso d'arenzio

e andiamo in avanti

dividiamo qualsiasi cosa che manca

questa è l'ultima parte

del caudato, adesso c'è un piccolo

ramo dell'arteria gastrica

che va come accessorio

al left liver

che viene controllato

e qui la parte posteriore del caudato

che viene controllata

e tirata via dalla vena cava

e questa è l'ultima parte

del caudato che è attaccata

ancora alla vena cava

che viene divisa

con il lotus, a questo punto non ci rimane

penso che la vena

vena ebatica di sinistra, che è qui, e con un stabler, una suturatrice, e qui è quella suturatrice grossa che si chiama Echelon, che la controlla, e ci rimane la trancia dove si vede la cheva, si vede la vena ebatica media,

c'è un piccolo bile leak che viene controllato con una sutura

e questa è una resezione completa, left hemipatectomy con un block resection

qui vediamo la cava, la colicistica è stata usata come si fa sempre

come handle per tirare in su il fegato, viene dopo presa e portata via con lo specimen

lo specimen viene tirato via in una borsa impermeabile per non passare cellule tumorali

e tramite una fenestel incision, un cesario piccolo di 4 cm come nel primo caso.

Questo paziente aveva una storia post-preoperativa molto compressa

per cui ha avuto un po' di episodi di atrial ventricular ectobics

e però dopo dieci giorni era a casa, dopo nove mesi, che è stato quasi sei mesi fa, il suo CT scan era normale

e per noi questo è stato il primo on-block left lemmy hepatectomy che è stato accettato in pubblicazione e stiamo aspettando che esce.

In conclusione, signori, ladies and gentlemen, Mr. President, in centri esperti di chirurgia del fegato la chirurgia maggiore è fattibile,

riconosciamo che è associata con difficoltà tecniche e con stress intraoperatorio

io mi ricordo una parola di Daniel Cherky che ha iniziato la chirurgia

che questa chirurgia trasforma lo stress dal paziente al chirurgo

e vi garantisco che questo è vero

e ci vogliono good laparoscopic skills

e bisogna che sia in un centro dove si fanno tanti di questi casi

perché è inutile provare a farlo

quando si fa uno o due all'anno

e bisogna iniziare sempre con la piccola chirurgia

che in questo caso era uno dopo 130 miei

per cui non si può farlo nei primi 20 o 50

comunque bisogna anche riconoscere

che ci sono ancora tante resistazioni epatiche

che non si possono fare laparoscopicamente

soprattutto quando parliamo di colangiocarcinoma

e siamo limitati

ancora di varie cose che sono

i vasi e le esizioni

dove serve un bile duct resection

comunque dal mio

punto di vista bisogna sempre spingere

perché se non si

spinge non si sa se si fa o sì

o no e non so

cos'è il vostro parere

intanto grazie per l'invito

grazie a voi e se consideriamo

che la chirurgia laparoscopica del fegato

è un'arte, penso che Roma

sia il posto migliore per parlarne

grazie mille

grazie, complimenti

per le immagini che ci hai fatto vedere

complimenti per il tuo italiano

che è un italiano ottimo

Piero vuoi dire qualcosa?

oltre che complimentarsi per queste cose

la chirurgia

resettiva del fegato destro

di per sé, specialmente quando ci sono

le anomalie vascolari, costituisce un serio problema

quindi complimenti

per la sua preparazione tecnica

e per il bel filmato

una domanda

Il suo skill è tutto la parascopica oppure lei ha fatto già una chirurgia epatica resettiva a un antecedente?

No, io ero un chirurgo del fegato, del pancreas, ero un primario prima di iniziare questa chirurgia, però ho avuto la fortuna di iniziare molto presto,

per cui ho fatto quasi otto anni di chirurgia open di fegato

e poi per cui questa non è una chirurgia per un chirurgo laparoscopico

come ad un certo si pensava

e io mi ricordo anche dei casi nel nord Italia

dove uno poteva avere un good laparoscopic skills

allora faceva andare a fare un fegato, un pancreas e così

bisogna essere esperto dell'organo

della parinchema dell'organo

per poi dopo applicare le skills laparoscopiche su questo organo

perché

visto che quando fa

lei la sovraepatica destra

non la prepara

non ritiene importante

ma andandoci per via

poi la resecatopo

questo può considerare un problema?

Questa è l'unica parte

della chirurgia open

che non è stata possibile

da applicare

in chirurgia perché per la posizione

posteriore della vena ipatica

e per il rischio che

non vedi bene e questo penso che lo spazio per fare questo c'è ma non adesso quando abbiamo le

90 degree camera che vedano indietro o se c'è un futuro con robot ma non sappiamo ancora ma penso

che adesso è molto pericolosa si complimenti per la presentazione sono immagini molto molto

Voglio fare una domanda un po' particolare, tu concludi dicendo che ha delle difficoltà tecniche, credo che siano interventi che durano anche parecchio, non durano poco?

Sì, sul 5-6 ore.

perché chiaramente tu hai detto che lo skill è lungo, cioè prima di fare una cosa del genere hai bisogno di fare prima tante altre cose.

Chiaramente però dopo tu ti esponi con la prima volta, la seconda, la terza,

allora qual è l'atteggiamento che si ha nei confronti del paziente?

Io ho lavorato in Italia, sono un figlio dell'Italia in termini di passaporto, di training iniziale,

Per cui so com'è la situazione in Italia, ma vi garantisco che la situazione in Inghilterra è molto peggiore, per cui il paziente inglese è un paziente cattivo certe volte quando viene offeso anche a livello di infezione di ferita chirurgica.

abbiamo le denunce almeno una alla settimana nel reparto di chirurgia, per cui è una cosa molto più dura.

Per quanto riguarda, sì, bisogna spiegare benissimo al paziente che si sta andando ad avere un tipo di intervento,

che all'inizio, se la prima o la seconda o la terza volta bisogna dargli il numero preciso, le casistiche precise, i risultati precisi,

E poi piano piano che c'è una casistica più grande, certamente spendi invece di 15 minuti e di farle fermare 5-6 fogli, magari un foglio e 3 minuti.

E in Inghilterra se lei entra, mette il mio nome, avrà quasi 20 website dove c'è la mia casistica con tutti i risultati includenti hospital stay, tutto di tutti i chirurghi.

per cui il paziente prima che ti arriva

sa quanti fili hai

c'è tutto

abbiamo anche quanti fili sposati o no

tutto sul website

allora loro vengano preparati

e poi il nostro centro ha la casistica più grande in Europa

con 350 di

fegato labroscovico

per cui la gente sa anche

è mandata da vari posti

dall'Inghilterra per questo tipo di intervento

Bene, ti ringrazio molto

complimenti veramente