G. ROMANO neo formazione del retto tecnica open

Napoli? Giovanni ci senti?

Sì, tu mi senti? Dunque niente, abbiamo aperto adesso la malattia, veramente lei ha avuto solo un'appendicectomia nella storia, ma comunque ha fatto dei danni, perché vedi che volevo liberare le piplon per comodità,

più che altro per avere poi la possibilità di mettere il divaricatore.

Va bene, forse adesso ci può bastare.

Dunque, se può interessare soprattutto per gli infermieri di sala operatoria,

se mi senti, allora io comincio l'intervento quando devo smontare l'angolo.

Preferisco cominciare l'intervento da destra, cioè l'operatore si mette a destra

e poi quando arriveremo al tempo pelvico passerò a sinistra.

Stiamo facendo un po' così perché la fessura si controlla meglio da destra.

Sì, sicuramente, almeno nella mia esperienza è così.

Mettiamo il divaricatore addominale e questo può essere importante soprattutto in considerazione del fatto

fatto che chi prepara il servente in tavolo operatorio deve spostarsi. Esatto, perché

l'infermiere, lo strumentista deve stare idealmente di fronte all'operatore e quindi si deve

spostare. Nel caso specifico il mio strumentista è in questo momento in mezzo alle gambe del

del paziente perché è più comodo e può spostarsi il meno possibile. Naturalmente

quando andremo poi a fare il tempo pelvico dovrà spostarsi anche lui perché saremo noi

in mezzo alle gambe del paziente. Io preferisco continuare ad avere un po' di aderenze, ci

Sì, forse sì, anche se non mi sembra, queste mi sembrano più, andiamo verso la primanza, mi sembrano più aderenze naturali che adesso cerchiamo di liberare.

Ovviamente nel momento in cui prevediamo di dover fare un'anastomosi ultra bassa abbiamo bisogno di una liberazione completa della flessura che di fatto è il primo tempo dell'intervento perché deve venire tutto giù senza nessuna tensione e credo che sia il fattore diciamo più importante per la tenuta dell'anastomosi ovviamente.

Beh, insomma, quella deve essere mobilizzata bene, sia che si faccia una coronale, sia che si faccia un'ultrabasso, insomma.

Allora, tu stai dicendo una cosa a cui io tengo moltissimo e d'altronde è logico considerando la tua vasta esperienza.

Io penso che la flessura vada mobilizzata sempre. Per la verità ti dico che io preferisco farlo anche quando l'anastomosi è tendenzialmente un po' più alta.

D'altronde se andiamo a legare, proprio ieri leggevo un articolo dove viene messa in discussione la necessità di legare l'arteria mesenterica inferiore all'origine e ci sono adesso dei dati in letteratura che mettono in discussione questo,

Per noi è stato un comandamento di legarla all'origine non solo per motivi oncologici, perché è dimostrato che da un punto di vista oncologico probabilmente non serve, ma proprio per assicurare una minore tensione all'anastomosi.

Questo è stato messo recentemente in discussione. Io onestamente non sono d'accordo a mettere in discussione questo principio perché una bella anastomosi senza tensione è sempre auspicabile.

Inoltre non sono affatto convinto che la legatura all'origine dell'arteria mesenterica metta in discussione la vascolarizzazione dell'intestino, almeno nella grandissima maggioranza dei casi.

E c'è sempre poi la possibilità eventuale, io adesso non so se si vede ma sto liberando il traiz, dicevo c'è sempre poi la possibilità eventuale di procedere con la conservazione della colica di sinistra,

ma tagliare all'origine la mesenterica ovviamente abbatte la corda colica

e quindi consente comunque una maggiore mobilizzazione dell'intestino.

Quindi io lo prevedo sempre o quasi sempre

e nell'eventualità ci fossero problemi di vascularizzazione in persone particolarmente anziane

preferisco conservare la colica di sinistra nella peggiore delle ipotesi.

Quindi sezionare la mesenterica dopo l'emergenza dell'accolica.

Inoltre un vantaggio supplementare al di là di queste considerazioni che abbiamo fatto

è che la legatura all'origine della mesenterica ti consente di beccare il piano giusto sulla

orta, nelle vicinanze della orta ovviamente rispettando i nervi, diamo per scontate alcune

cose insomma, però ti consente di entrare nel piano giusto sulla orta e quindi becchi

il piano pelvico, il famoso piano sacro di Bileld, diciamo molto più facilmente.

L'holy plane. Esatto, il famoso piano holy plane o piano sacro, insomma ti dà dei grandi

Per una dissezione anatomica che naturalmente come tu ci insegni è la migliore garanzia per fare meno danni possibili per la funzione sessuale, urogenitale e tutto il resto appresso.

Ok, adesso penso che abbiamo una buona liberazione del traiz, abbiamo visto la vena, io preferisco mettere fuori l'intestino e cominciamo qui, perfetto, mettiamo un divaricatore qui.

E adesso io comincio la dissezione che in questo caso è latero mediale, quindi il contrario di quello che faccio in laparoscopia.

Penso che avete visto interventi in laparoscopia, a me è stato chiesto di fare un intervento in open.

Devo dire la verità a questo proposito che in un caso così difficile distalmente, come ti ho detto per l'eventuale infiltrazione della vagina,

Io sono ancora per la verità di sezioni difficili sono ancora a favore dell'open perché diciamo quando il tutto si gioca sul centimetro a parte la difficoltà di identificare il limite del tumore e tutti i discorsi che probabilmente avete già fatto ieri o oggi vedendo gli interventi in laparoscopia.

C'è proprio un problema di trazione dell'intestino, diciamo che è cruciale per guadagnare quel mezzo centimetro che ti può servire.

E quindi tutto sommato io sono ancora favorevole per la verità.

In questi casi estremamente difficili credo che ci sia ancora un vantaggio per l'Open.

Ma sicuramente.

Naturalmente non voglio fare nessun discorso talebano. Io penso che un chirurgo oggi deve avere tutte le frecce nell'arco, naturalmente, quindi deve essere in grado di fare tecnicamente tutte e due le cose.

Tuttavia è anche giusto che noi ci poniamo il problema e che facciamo un audit, che facciamo un reassessment, una rivalutazione e che come sempre è successo nella storia della chirurgia cerchiamo di porre un'indicazione giusta.

Ogni tecnica è valida e dovrebbe avere le sue indicazioni. Si parla tanto di trattamento personalizzato, allora a maggior ragione deve essere personalizzato sul paziente e sul singolo caso.

Adesso stiamo liberando nella doccia peretocolica sinistra cercando di identificare naturalmente l'uretere e cercando di andare nel piano, spero si veda, quello giusto e sempre quello avascolare il più possibile e questo ci consentirà l'accesso anche al piano superiore.

Ecco, abbiamo sganciato l'uretere. Adesso lo andiamo a prendere un poco più sopra.

Sì, questa è una manovra molto utile della laparoscopia quando si fa la dissezione in senso medio-laterale.

Io penso che quello sia molto utile perché prendendo il famoso piano del Gerota, dall'alto,

teoricamente si può anche non isolare

l'uretere perché

fin tanto che ovviamente

dico cose

un po' scontate

però una volta che

noi abbiamo identificato

il piano del Gerota

sappiamo perfettamente che l'uretere

sta sotto

di questo piano e quindi

Garza abbiamo

beccato un vasillino

adesso cercheremo

di far vedere

Eh, ma non lo vedo, questo è un capo, aspetta perché se non ho l'uretere dovrebbe essere qui. Dai, è l'altro capo. Abbiamo un piccolo problemino di emostasi qui.

Qualche volta ci sono i vassellini vicino all'uretere che danno fastidio.

Sì, però credo che potrebbe essere, vabbè adesso lo andiamo a identificare così siamo sicuri che, allora mi dai un passafiglio e una fettuccia, aspetta, no no un vesselup, normalmente io non lo carico l'uretere su fettuccia perché basta identificarlo,

siccome però abbiamo questa fastidiosa emorragia che probabilmente dovuta al fatto che la signora

come qualche volta capita un varicocere pelvico e allora onde evitare di bruciare passi che non

devo bruciare o di anche quei vasi che dicevi tu preferisco caricare l'uretere in modo che sono

sicuro adesso dobbiamo identificare dammi la pinza da bruciare vaselino ok ecco qua e qua

qua c'è l'altro campo, allora brucia qui, ok, questo è sicuramente l'uretere, ok,

allora adesso abbiamo caricato l'uretere, facciamo una pezza qui, dammi sempre il bisturi

elettrico adesso, mettiamo il caricatore qui per piacere, adesso vado verso la flessura,

adesso non so

nella ripresa

si vede ancora

cerchiamo di

sganciare

si vede molto bene il gerota è qui

vedete il piano

del gerota

e quindi noi dobbiamo andare qui

per sganciarlo

nel piano giusto

che dovrebbe essere

anzi è sicuramente

avascolare

Cerchiamo di fare il più possibile dal basso verso l'alto in modo da avere in qualche maniera anche la possibilità di fare meno trazione possibile sulla milza perché questa è un'altra cosa a cui io tengo diciamo nel senso che si fa molta filosofia sul problema della milza.

In realtà è un rischio reale anche quando l'intervento viene condotto correttamente perché in sostanza la milza si rompe per un'alterazione della capsula, per piccole lacerazioni capsulari che non sono dovute a un trauma diretto che esercita il chirurgo sulla milza.

ma semplicemente spesso l'epiplon

ha le trazioni sull'epiplon

che è attaccato sulla capsula splenica

e quindi in qualche maniera

tu non te ne accorgi proprio

che hai fatto delle trazioni

e alla fine vedete

adesso vi voglio far vedere

se la milza è qui

spero si veda la milza

si vede nello schermo

non so se si riesce a vedere

L'angolo, aspettiamo che il cameraman dispone bene la camera, non è un angolo facilissimo, non so se si riesce a vedere, perché vedete il colon è inchiavardato nella milza, sono aderenze delle piplon queste qua.

Ecco, allora tieni questo così, allora in questo caso vedete che anche l'angolo è chiuso qua, cioè il colono sull'angolo è ripiegato su se stesso e questo mi fa ulteriore trazione.

Io adesso sto cercando di aprire quest'angolo nel piano avascolare, il che mi abbassa il colon e mi consente di trovare il piano giusto per aggredire l'angolo.

Le appendici epiploiche sono fuse fra di loro, quindi se io non trovo il piano giusto esercito sicuramente una trazione in debita.

Non so se vedete l'angolo della milza, il polo inferiore della milza, e vedete come l'epiplon è assolutamente aderente e qui rischiamo, speriamo di no, però è un rischio reale.

Tra l'altro questa è una discussione che a me piacerebbe fare. Vedete che in Open noi abbiamo queste difficoltà. Quando capita una cosa del genere in laparoscopia non so come si esce da questa situazione.

Ovviamente io non parlo di laparoscopisti super esperti e anche lì, diciamo, certe volte si può essere in difficoltà perché quando è difficile, è difficile per tutti, anche per le persone esperte.

Ci sono difficoltà anche in laparoscopia.

Eh, esattamente. Allora, vedete qua c'è un ponte.

E quello se va via il ponte si comincia ad abbassare.

Sì, c'è un ponte, c'è il mio dito dietro, ed è un'appendice bibloica che è girata, ma ancora il colon è assolutamente aderente.

Adesso ci dobbiamo andare a cercare il piano giusto, dammi da bruciare perché se no ci sporca il campo.

Allora, arrivati a questo punto, si sta venendo però a questo punto io preferisco, visto

l'elettrico, se ci dai quello corto e poi andiamo piano a scolare, si, aprire il gastrocolico

In modo da avere un doppio approccio, un doppio accesso all'angolo. Il concetto è quello di uncinarlo. Anche qui non è sempre facile fare lo scollamento con l'epiploico, trovare il piano giusto intendo.

Sì, sì, ho capito.

e adesso io ho il dito

nella retrocavità

e nel piano giusto

e adesso devo cercare anche qui

di trovare il piano giusto tra le appendici

epiploiche e l'epiplon

propriamente detto, il legamento

che è qua

e quindi adesso possiamo procedere

un poco più speditamente

eh sì ma adesso è a vascolare

ok

da bruciare?

ecco adesso vedete

usiamo

L'ultracision, diciamo col manicolo per fare l'emostasi e poi noi lo useremo per fare la dissezione giù nella pelvi.

Questo è il 23?

Sì, è quello che usiamo in open sostanzialmente.

Naturalmente tutto è utile in chirurgia, insomma anche questi strumenti, fino a che il piano lo mantieni a vascolare,

riesci a vederlo in maniera vascolare

lo puoi fare anche con un banale

bisturio elettrico insomma

quando la situazione ci sono aderenze

è particolarmente difficile liberare

allora chiaramente questo ti aiuta molto

a fare l'emostasi

vedete l'epiplon come è aderente

questo è lo stomaco

quindi il piano

Noi cerchiamo sempre di seguire il più possibile i piani anatomici, solo che qui dobbiamo ripristinarla l'anatomia perché si è alterata in maniera anche naturale perché queste non sono aderenze infiammatorie, sono fusioni di fasci embriologici.

insomma, siamo fatti così

non tutti siamo

uguali

questo dovrebbe essere il piano giusto

di scollamento dell'epiplon

dal colon

e avendo aperto

la retrocavità abbiamo la possibilità

del doppio approccio

lo possiamo vedere da un lato

e dall'altro

qui obiettivamente

questo qua io preferisco farlo col bistrillo elettrico

perché è molto più

più flessibile, ti consente uno scollamento senza prendere tessuto con lo strumento di

emostasi e quindi in pratica ti fa una dissezione più fisiologica.

Facciamo l'emostasi qui, dammi un attimo da bruciare.

Costanzo, io sono al tavolo operatorio con Paolo Del Rio che molti di voi conosceranno

e con una stupenda specializzanda che si chiama silvia de francis e i miei strumenti si sono qui

c'è giovanni grizzuti che oggi è al e alla tastiera diciamo capito e l'altro infermiere

che abbiamo opportunamente istruito

è Salvatore Liccardi, questa è la mia

equipa. Salutami del Rio,

salutami del Rio e complimenti per

tutta la bella equipa che c'hai.

Ebbè sì, sono veramente fortunato,

tra l'altro come sai, no il bistro

elettrico ancora, come sai io Paolo

l'ho trovato qui quando sono venuto

all'Istituto dei Tumori che è da poco

Perché è solo da settembre dell'anno scorso. Insomma sono ragazzi in gamba. Poi se mi si è consentita una piccola polemica oggi che è così difficile, ci sono tante difficoltà economiche, spero che non vengano a intaccare la grande professionalità che c'è al sud.

Mi consenti di fare questa piccola, che spesso viene scambiata, le nostre difficoltà economiche, organizzative, naturalmente prescindono dalle professionalità.

Ovviamente, ci mancherebbe.

Eh, lo so, ma spesso non viene letta così, tu lo sai bene.

anche vedi le la estrema professionalità io sono molto esterefatto della professionalità

del cameraman diciamo che è suddista anche lui sia da un punto di vista dell'attrezzatura

tecnica ma anche dell'abilità di ripresa che come sai qui non è proprio facile nella open

penna è veramente compressa. Sì, la flessura è un po', però insomma la stiamo vincendo

la battaglia. Insomma ci stai quasi. Sì, adesso ho queste piccole fastidiose emorragie

sulle piplon, che sono le cose peggiori, perché qui in questa fase evidentemente non siamo

andati nel piano proprio corretto, altronde è difficile qua onestamente rispettare il

piano vascolare però allora vedi io preferisco anche approcciarlo dal dal

di dietro sostanzialmente perché questo me lo sgancia e mi fa meno trazione

possibile sulla milza adesso paolo mi tiene in mano l'angolo il vero angolo

diciamo il colono sostanzialmente e cerchiamo vedi forse abbiamo trovato

tiro un po' più verso l'alto

vedi è proprio dentro

dentro il polo della minza

adesso vediamo di mettere

la famosa mano a uncino

ma purtroppo

ancora bisogna resistere

alla tentazione di non

spondare ovviamente perché

lì si esercita una trazione

indebita

adesso sembra che

a poco a poco ci sta

cedendo

Vedendo Paolo mi tiene sollevato il polo della milza e il passaggio dovrebbe essere questo. Vedete è proprio incastrato praticamente. Io non voglio passare il dito dietro perché non voglio trazionare e danneggiare né il colon ovviamente né la milza.

ecco adesso ecco qua si è sganciata allora vedete che la milza è intatta facciamo vedere ecco il

polo della milza questo è il colon lo disponiamo vedete ancora non è libero completamente però

ma insomma una flessura proprio non facile facile facile un attimo ragazzi ancora da bruciare

aspetta aspetta c'è una piccola appendice piploica allora ancora qui

costanzo mi senti non siamo in collegamento

ecco ormai mi pare che ci sei sì sì adesso abbiamo sganciato anni guardi sì mi senti

mi senti non so se mi senti c'è a chi posso chiedere mi senti così adesso ti sento ok

Ok, adesso quello che sto facendo, la flessura è sganciata, adesso quello che sto sganciando è l'attacco del mesocolon sul pancreas.

in modo da avere

diciamo la

dammi un'altra pezza

facciamo con

usiamo il ligature perché ci sono dei

a volte ci sono teoricamente

a vascolare però ci sono dei vasellini

vedete il

si vede bene il pancreas

si vede bene

e siamo arrivati alla vena

vedete questa è la vena mesenterica

facciamo un po' di mostrasi qua

Paolo a monte

si si ma fa salvo

adesso abbiamo finito lo scollamento

quindi a questo punto io preferisco ribaltare

vedete il colon fuori completamente

qui è il traiz che abbiamo liberato

non completamente

ancora il bistro elettrico

adesso continuiamo dal basso verso l'alto

fino ad arrivare all'origine della vena

ma abbiamo ovviamente liberato tutto all'esterno vedete che il traizia ancora aderente lo vedo

con connettivo lasso per arrivare sul piano che hanno rascolato la vena esatto allora vedete la

vena penso che si vede bene adesso un attimo paul tiene in alto ecco qua adesso si vede ben

adesso è libera diciamo come piace a me era pieno di aderenze in parte false ok va bene allora

adesso passafilo vieni questo così così lo facciamo vedere bene la pena è all'origine

non siamo andati

molto molto in alto col taglio

per cercare di

non fare un taglio addominale

voglio dire troppo grande

qui mi dai un clemmerino

adesso noi mettiamo un clemmerino

sulla vena

un repere insomma voglio dire

perché poi la mettiamo in trazione

e ci servirà per andare sull'arteria

insomma è una manovra

non indispensabile

però mi aiuta

a trovare il piano giusto

dell'avena che abbiamo liberato

e che tagliamo

vedete

adesso ci attiviamo

volevo solo finire di staccare

il discorretto

allora

adesso andiamo a prendere

la colica sinistra che è qui

passafili

origine, questa è la vena mesenterica

e questa è la colica sinistra

ovviamente la colica sinistra

qui la portiamo via

perché dovremmo teoricamente scendere

molto in basso, quindi qua ci serve

di non avere trazioni

fatto questo

andiamo a prendere l'arteria

nel piano giusto

qui c'è un altro piccolo

piccolo attacco non mi sembra il visore elettrico poi giù nella pelvi allora tieni sempre il colon

fuori come vedete e adesso intestino è fuori spero che il piano sia adesso si dovrebbe vedere

bene il piano l'uretere isolato dall'altro lato adesso io vedete metto qui c'è la garza che

abbiamo messo a proteggere l'uretere e questa è l'arteria voi vedete io ce l'ho in mano l'arteria

Adesso la isoliamo.

Mi senti Costanzo?

Non mi sento più.

Non mi impassa più.

Fai vedere.

Si vede?

Giovanni, mi senti?

Sì.

Allora, vedi, adesso ho preso l'arteria mesenterica, circa un centimetro e mezzo, due centimetri

al di sopra del piano ortico ed abbiamo, come vedi, tutto il peduncolo vascolare, la famosa

scella del retto, che spero si veda.

Giovanni?

Sì.

Sì, io ti sento bene, non so se tu mi senti.

Ci deve essere un problema col microfono.

Pronto, Costanzo?

Non so se il microfono mio è una pezza.

Forbici?

Giovanni, mi senti?

Sì, io ti sento bene, non so se tu mi stai sentendo.

Sì, io ho avuto un'intervenenza, adesso ti sento.

Ok, allora io ho tagliato anche la mesenterica, l'arteria.

un centimetro e mezzo

due centimetri al di sopra del piano

aortico, dammi una pinza

ok anche questo va bene

il piano aortico è questo

questa è la orta

questo è il moncone della mesenterica

che abbiamo testé tagliato

e questa è l'ascella del retto

con vene e arteria

quindi abbiamo completato il tempo vascolare

l'uretere è caricato

qui su fettuccia

e questo è il gerota

come vedi i nervi si vedono i simpatici nervi allora i nervi adesso te li faccio vedere però

tieni conto che dammi le pinze da bruciare facciamo un pizzico di emostasi allora adesso

io non li ho isolati perfettamente perché siamo andati in alto no fermati però il nervo il piano

Il nervo dovrebbe essere qui, adesso quando andiamo nel piano sacro li isoliamo meglio, comunque dovrebbe essere questo, però insomma come sai qui c'è tutta una scuola di pensiero che dice che non vanno isolati proprio o addirittura caricati perché meno si toccano e meglio è, visto che è elettrico.

Adesso io quello che faccio, prima di andare a fare il tempo pelvico, mi taglio l'intestino nel punto che poi porterò giù, perché questo mi consente ovviamente di ribaltare il pezzo e quindi di avere più trazione in basso sul retto.

Sì, c'è una maggiore manovrabilità insomma.

Sì, c'è una maggiore manovrabilità, esatto. Allora, adesso dammi l'ultracision, perché adesso andiamo a parete. Da un punto di vista tecnologico io cerco di essere molto flessibile sull'uso dei vari strumenti.

L'ho visto, ho visto che li usi tutti.

Beh, insomma, avendoli a disposizione sì. Poi, come tu mi insegni, tutto si può fare in chirurgia. Adesso andiamo sulla parete dell'intestino perché dobbiamo ovviamente prendere l'arcata, che è quella che ci tiene.

questo è l'arcata

che io adesso ho in mano

e che naturalmente

si può fare tranquillamente

anche con l'ultracision

adesso la dimostrazione

è che

il capo di sale che va via

lo tagliamo con l'ultracision

posso un po con il passafili perché ok lo vedete le mostre si è ottima anche con l'ultra ci sono

ovviamente puliamo un po la parete per bene adesso dammi da bruciare e adesso mi dovresti

preparare la magia la contorno allora altra notazione tecnologica mi senti se ti sento

allora adesso io taglio l'intestino se in genere io mi comporto così con gli strumenti anche per

una evidente economia se prevedo di usare diciamo la la contour giù per la nostra molto bassa

chiaramente la utilizzo anche qui

perché come sapete ha doppia carica

e quindi la utilizzo

anche per tagliare qua l'intestino

in modo che

diciamo risparmiamo

un supporto

una macchina

perché qui abbiamo una seconda carica

che possiamo usare sotto

ovviamente la mia opinione

è che questa è una

Ferrari obiettivamente

sotto naturalmente

nello scavo pelvico

ovviamente la concavità della macchina

nello scavo pelvico lo dico adesso

per comodità

diciamo deve essere rivolta

la convessità deve essere

rivolta non verso il sacro ma sul

pub

contrariamente a quanto

diciamo è stato detto all'inizio

dai fautori della casa

o da quello che viene attorto

considerato l'inventore della conturre

cioè Antonio Longo che

non ha mai avuto un'idea

dell'uso della maxi contour

ma la concavità ovviamente

va rivolta verso il pub

e non verso il sacro

perché è molto più facile

da inserire

ok, allora

altro punto importante

è che adesso facciamo vedere

come questo è il pub

dell'ammalata, vedete?

sì, sì

in un'anastomosi, ovviamente lo dico per i più giovani

in un'anastomosi colonale

il colon deve superare il pube. Se supera il pube, e vedete qui lo supera ampiamente, sicuramente voi avete nessuna tensione e potete arrivare all'ano a fare l'anastomosi.

Se non supera il pube dovete lavorarci, qui possiamo addirittura guadagnare di più perché c'è un'aderenza qui falsa che è dovuta alla chiusura dell'angolo e quindi siamo a posto perché arriva agli adduttori della coscia, quindi non abbiamo problemi.

Questo lo abbandoniamo e a questo punto io cambio posizione, vediamo se possiamo guadagnare e quindi Paolotto passa dal lato mio e io vado sulla pelvi perché mi trovo di mano e vi faccio vedere i nervi.

sono famosi i diminutivi

allora

adesso le difficoltà

della ripresa

aumentano ovviamente

perché andiamo giù nella pelvi

ma adesso ci sistemiamo

prendiamo le due parks per piacere

allora qui

dammi le forbici, il peduncolo lo possiamo

tagliare, tagliamo lungo

il peduncolo ovviamente

però non abbiamo più bisogno del

repere, io uso

Uso sempre queste due, mi senti Costanzo?

Si sento.

Uso le PARCS come divaricatori, questo divaricatore di PARCS che facciamo vedere, aspetta, gli infermieri, naturalmente loro lo conoscono bene, è un divaricatore dritto che ha un ripiegamento, una curva che consente di uncinare il tessuto.

Ovviamente in questa fase non è fondamentale, però sarà fondamentale quando noi andiamo giù.

Allora vedete che, dammi adesso il bisturio elettrico per adesso, facciamo la strada e poi mi dai l'ultracisio.

Il bisturio elettrico chiaramente ha la lama lunga, molto utile qui.

Adesso noi andiamo a prenderci la tasca del Douglas.

Douglas, quindi scendiamo e incidiamo il peritoneo del Douglas, non so se si vede, adesso siamo

anteriormente, facciamo tutto il giro, adesso siamo a sinistra, incidiamo il peritoneo

verso il basso della tasca

del Douglas

e dobbiamo portare via sempre

tutta la tasca

il Douglas deve rimanere

tutto sul pezzo

ecco qui

adesso vedete che è inciso

il peritoneo

e ci fa ovviamente un po' di sangue

dammi la

teniamo pulito il campo

ok va bene

allora adesso

teniamo il pezzo

intestino fuori ritorniamo dietro e andiamo a vedere i nervi allora non so se si vede ferma

ferma allora il nervo e qui io adesso lo seguo col bistro elettrico vedete fa questa curva questa è

la il piano ottico questo cellulare lasso lo lasciamo perché protegge il nervo e io vado

qui, vedete? Facendo, e si vede il nervo è qui, vedete? Sì, pulisci il bisturi, vedete

stiamo facendo una vera nerve sparing. Paolo tra l'altro mi tiene con il, aspetta mettiamo

qua così loro vedono meglio, Paolo mi sta tenendo con un batuffolo montato, questo è

è il piano sacro, vedete questo piano qui a vascolare, però io preferisco staccare

il nervo lateralmente perché altrimenti trazionando il retto verso avanti qualche volta te lo

porti appresso e quindi preferisco liberarlo lateralmente in modo che così facciamo la

meno trazione possibile. Adesso andiamo a destra e facciamo la stessa manovra, il nervo

è qui, il nervo è qui, liberiamo un po' lateralmente e adesso dovrebbero essere tutti

e due fuori, poi vi faccio vedere, sto dando dei piccoli colpi diciamo anteriormente e

lateralmente, asciughiamo, dammi un attimo il bisturi e poi l'ultracistolo lo usiamo

dopo. Allora, guarda, Costanzo non so se si vede, allora questo è il nervo di sinistra,

la sinistra è quella di destra

sono due corde

e quello di destra è qui

questo è il plesso

e quindi non sono ancora

completamente liberi

vedi? devi andare lateralmente

ecco qua

e adesso ce lo stiamo portando

verso la parete laterale

benissimo

ok? e la stessa cosa

adesso la facciamo qui

a destra

a destra esattamente

ovviamente mi farebbe piacere

che questa dissezione

che sta venendo bene come nerve sparing

fosse fatta su un maschio

dove è più importante

però adesso avete i due nervi

uno è qui

togli un attimo il batuffolo

e l'altro è qua

e sono fuori del campo

adesso entriamo ancora di più

nel piano sacro

che è assolutamente avascolare

ovviamente qui dobbiamo fare

ecco vedete

togli un attimo il batuffolo

si vede benissimo

si vede proprio bene

questo è merito del cameraman

si

e anche dell'operatore

il cameraman è bravissimo a entrare in questa zona

infatti è la parte più difficile

guarda tu stai facendo tutto con le retro bisturi

io ho visto anche

il che faceva

il che faceva tutto con le retro bisturi

così lungo

Eh Costanzo, purtroppo questa tua osservazione mi fa piacere fino a un certo punto perché vuol dire che sono sufficientemente vecchio per farlo come si faceva all'inizio.

Il problema è che l'elettrobisturi mi dà una flessibilità e una facilità di impiego. Adesso sto lateralmente a sinistra e mi sto portando via questo tessuto perché dobbiamo prendere il piano anteriore della vagina.

vediamo se glielo facciamo vedere

allora qua i nervi non ci interessano più

ma siamo davanti

tra l'altro

no siamo ancora lateralmente

latero sinistra

si laterale a sinistra

però mi aiuta a sganciarlo

adesso

volevo farvi vedere

se il cameraman ci segue un attimo

che allora

la manovra di isolamento

del mesoretto

Vedete qua si comincia a vedere che la fascia è intatta perché si vedono le due natiche, la famosa figura del bottom degli inglesi e il piano di scollamento si fa con la PARCS perché vedete io metto la PARCS qui e lo prendo il retto e lo tiro e l'intervento lo fa il divaricatore.

Meglio se lo tiene l'operatore, perché materialmente fa l'intervento e mi consente di arrivare al legamento retto sacrale, che è l'accesso alla pelvi profonda.

Adesso vediamo se l'operatore ci arriva.

Costanzo dimmi perché io non ho il...

Si vede bene, guarda.

Allora siamo giù nella pelvi, questo è il sacro, qui siamo sul coccige dove io tocco col bisturi e questo è il legamento retto sacrale che io sto tagliando.

Vedete con il divaricatore, adesso abbiamo fatto un po' di... dammi da bruciare, dammi l'aspiratore, oppure dammi l'ultracisimo, però ci vuole l'aspiratore, c'è un vasellino giù, aspetta, vediamo di prenderci l'aspiratore, ma non lo vedo, vabbè, vieni qua, adesso, quindi la parte posteriore è quasi completa,

vedete io non ho mai messo naturalmente la mano adesso adesso andiamo a isolarcelo un

po anteriormente e qui servono bene le parks ancora in un attimo l'intestino fuori mettiamola

triangolo ok così dammi un attimo il un attimo il bisturi e poi mi dai il coso adesso mi faccio

il piano, allora si va da dietro verso avanti, vedete questa fascia che è quasi come se

fosse una delommilie laterale? Si. Si vede il piano come si apre? Si, si vede. Ok, dammi

un attimo, tieni questo, dammi un attimo una pinza da bruciare, ma naturalmente entriamo

nel setto retto vaginale e quindi vai bruci in 15 sono un mare di vasellini perché la vagina

che attaccata questo nel maschio normalmente non lo troviamo dammi l'ultra scission allora

metti in tensione qui metti in tensione qui vedete che è già la curva della vagina si si

che è sotto il divaricatore. Sotto il divaricatore c'è la vagina. Aspetti che risistemiamo i divaricatori

perché così si vede meglio. Adesso piano piano apriamo questo piano anteriore che in pratica è

il corrispettivo, poco poco più giù, troveremo il corrispettivo della, diciamo impropriamente,

della Denonvilliers

devo staccare la vagina

vedi quello che dico

la trazione che tu

riesci ad esercitare

in open

si in open generalmente

adesso

ancora la strumentazione

della laparoscopia

non ce la consente

certo naturalmente ci sono 3000 trucchi

però io trovo che sia

più agevole

voglio far vedere quel piano

anteriore di cui parlavamo

forse dobbiamo andare dall'altro lato

adesso vedi si sta

cominciando a liberare

anteriormente possiamo usare

una volta entrato nel piano giusto

possiamo usare anche le mani

sappiamo da un punto di vista oncologico

dammi un attimo il bistro elettrico

che gli voglio far vedere

la ripresa è buona?

guardate come si vede

proprio la denonvillier

guardate io adesso

Adesso vedete il grasso quando l'ho aperta qui, adesso vado verso destra e adesso vedete come si apre?

Poi in questo caso specifico dobbiamo stare molto vicini alla vagina perché sappiamo che il tumore anteriore la può infiltrare.

Però era per farvi vedere, guardate adesso si vedono bene i colori, sotto il divaricatore c'è la vagina che è ribaltata, c'è il piano di riflessione della vagina, vedete che è qui e vedete come si vede dove c'era la fascia e si vede,

Paolo alza un attimo le mani, vedete questo è il Douglas, io entro nella tasca e vedete adesso è tutto giallo, quindi siamo entrati nel piano giusto, sarebbe il mesoretto anteriore se vogliamo.

E adesso abbiamo, dobbiamo fare lo stesso lavoro verso sinistra, ok?

Sì, hai fatto un bel cammino fino da sotto.

Vedete anche anteriormente come l'abbiamo liberato, tenendo conto, carica di bene la vagina.

Questo è il Douglas, questa è la riflessione della vagina e vedete come sta salendo? Questo era tutto sotterrato.

Adesso andiamo un altro poco, Paolo mi sta tenendo la vagina, noi dobbiamo scendere ulteriormente e dobbiamo vedere se il tumore si scolla,

Cioè siamo nel cosiddetto setto vertrovagginale, di cui non si conosce ancora la reale esistenza, però indubbiamente è un piano di scollamento.

Carica, che dobbiamo andare un attimo lateralmente.

Sì, Giovanni?

Sì.

Mi senti ancora, sì?

Sì, sì, sì, ti sento.

Lascia un attimo, andiamo un attimo giù, da dietro.

Mi senti? Mi senti Costanzo? Non mi sente.

Non ho sentito. Mi senti? Sì, adesso ti sento. Ok. Stavo dicendo, spero ci sia visto bene il piano anteriore del setto retto vaginale. L'avete visto? Adesso io sto andando lateralmente a destra e tagliamo l'ala del retto.

allora anteriormente

vedete come siamo saliti

non so se mi avete sentito prima

ma il Douglas è qua

la tasca del Douglas è qui

e vedete quanto ce n'è

anteriormente

penso di sì ma devo ancora sganciarlo

lateralmente

dammi il bistro elettrico

adesso la dissezione

è chiaramente vascolare

qui forse preferisco

vedete c'è l'attacco

Ecco, si vede proprio l'ala del retto, che è questa, qui bisogna tenersi vicino alla parete del retto, e qui io sono convinto che il bisturio elettrico è un po' meglio.

Allora vedete l'immagine, allora facciamo, non lo dobbiamo sganciare da qua, e bisogna fare a sinistra la stessa cosa che è stata fatta a destra, e a sinistra facciamo la stessa cosa, qui andiamo più posteriormente, quindi usiamo l'ultracision, e qui invece, dammi il bisturio elettrico, questa è l'ala di questo lato,

Quando è liberato bene anteriormente, chiaramente potete andare da avanti verso dietro, da dietro verso avanti, è uguale perché si vede bene.

Sì, infatti.

Diciamo, quello che adesso vedete, siamo quasi sul piano perineale ed è importante che noi portiamo via anche il grasso delle fossette che stanno sotto il mesoretto sugli elevatori.

adesso vi faccio vedere

gli elevatori

che vi sta facendo vedere

quello è quel vasellino che ci faceva sangue

dammi da bruciare

dammi la pinza da bruciare

bruci

allora vi dammi un attimo il bistro di eletto

allora l'elevatore è qui

si riesce a vedere?

si vede bene

io sto toccando proprio l'elevatore

quindi questa è la V

che noi andiamo a completare

e scopriamo la V

questa è la branca di destra

e questa è la branca di sinistra

che non è ancora libera completamente

ma adesso la andiamo a liberare

vedete l'immagine

delle natiche

quindi vuol dire

che la fascia mesorettale è intatta

senti Romano io ti passo un attimo

un maestro della chirurgia del retto

cioè il professor Di Matteo

vicino a me

e credo che vorrà aggiungere

qualche cosa a quello che stiamo dicendo

Buongiorno Romano Di Matteo

Buongiorno professore

è un onore per me parlare con lei

ci ha insegnato lei questa chirurgia

ma di fatti vedo che le mie osservazioni

non possono essere fatte perché

hai eseguito la tecnica ideale

e ci sei riuscito

quindi le osservazioni

sono molto modeste

voglio dirti che non ho visto il tuo intervento

fin da principio però lo sto guardando

da qualche minuto

Mi pare che hai detto cose molto giuste. Le ali del retto vanno tagliate preferibilmente con il bisturi elettrico perché lo spessore di un eventuale strumento emostatico può rendere questa sezione un po' rischiosa.

Perché brucia un po' di spazio ed anche perché la punta dello strumento eventuale può andare a ledere se non portata esattamente nella sede in cui deve essere applicata, può ledere il presso ipogastrico inferiore, il presso pelvico invece.

Invece con il visore elettrico e il peso pelvico, stando un po' più a ridosso del retto, nella parte distale della sezione delle ali. In alto si può essere più a ridosso del bacino, in basso bisogna andare, come tu hai fatto notare se non sbaglio, vicino al retto, appunto per evitare.

Benissimo. Poi ho visto anche che tu hai lasciato una placca di Denonvilliers sul retto. Hai fatto benissimo perché essendo il tumore anteriore devi fidarti della possibilità che questa fascia abbia limitato in qualche modo la diffusione anteriore del tumore.

tanto più pericolosa in quanto

sulla versante

anteriore del retto distale

il mesoretto praticamente non c'è

quindi due osservazioni

che confermano pienamente

quello che tu hai detto

poi professore c'è un'altra motivazione

innanzitutto la ringrazio per le parole

c'è un'altra motivazione

per portare un po' di denovile sul retto

è che come lei non c'era

probabilmente all'inizio

il tumore nonostante sia stato

abbia una avuto una risposta completa

sì clinicamente sì e purtroppo sulla

parete anteriore del retto sì sì di

fatto e non sono sicuro e non sono

sicuro che non infiltri la vagina sì

quindi adesso io devo liberare nel

dubbio converrebbe forse se tu hai

dubbi se localmente tu credi di

apprezzare in questo senso puoi anche

sacrificare la parete posteriore della

vagina però questo è un giudizio che

che sicuramente devi fare tu, un apprezzamento che noi non possiamo fare da qui.

Il problema è quello di dissecare molto più di quanto normalmente è necessario

nello spazio rettovaginale, in modo da avere la percezione,

se riesco a tirarmelo su e a liberarlo.

Perché è un po' un denso nell'estremità prossimale il setto,

Invece poi diventa molto lasso e quindi praticamente molto scorrevole da parte degli strumenti nella parte medio-bassa. Adesso però ti passo un altro maestro della chirurgia coloreptale che è il professor Costanzo Natale che io ammiro moltissimo, oltre che essere gli amici, ma l'amicizia non comprende l'ammirazione.

Il professor Di Matteo è molto buono con me.

Obiettivamente no, in questo caso specifico non c'è proprio nessuna differenza e in genere non si trovano, c'è qualche caso in cui troviamo, è imprevedibile, però c'è qualche caso in cui ci dà un po' più di fastidio, in realtà più quando alcuni malati fanno la short, la radioterapia short,

ho capito e quella ci dà un poco più di fastidio ma fondamentalmente anche lì

c'è un equivoco nel senso che ci dà fastidio perché è più recente intervento

l'intervento e viene fatto più sotto diciamo alla fine del in realtà questo

è un altro protocollo che noi abbiamo qui al pascale ma insomma non solo qui

al pascale stiamo cercando di allungare l'intervallo a chirurgia anche con la

short. E' vero. Quindi anche facendo

radioterapia short una settimana, poi

cerchiamo di operarli comunque con

l'intervallo della radioterapia

tradizionale, cioè a otto settimane.

Allora se lo opera a otto settimane

nonostante l'effetto, ovviamente

l'effetto si dispiega pienamente,

l'effetto oncologico diciamo della

radioterapia, come succede per la long

e diminuisce ovviamente la tossicità, soprattutto quella operatoria.

Allora, qui siamo arrivati al piano perineale, fai vedere gli elevatori Paolo.

Allora, gli elevatori sono qui, c'è un po' di sangue dalle ali laterali ma non ci interessa

e adesso dobbiamo cercare di capire la situazione anteriore.

Allora, dammi il bisturi elettrico.

cicatrice. Poi sa, quando io dico che abbiamo avuto una risposta completa è sempre clinica

o strumentale, ma naturalmente se non abbiamo l'esame istologico mai potremmo decidere

se è veramente completa.

E' ovvio perché poi ci sono le isole eccetera.

Insomma se c'è la cicatrice che senti dovresti riuscire ad apprezzare se sei sotto sicuramente

Quindi sto scendendo nel setto retto vaginale il più possibile e adesso sono arrivato alla fase nella quale, come dite voi, è molto più lasso, infatti vedete che è molto più facile, entriamo sempre più giù, liberiamo anche il grasso delle fossette,

Come dicevo, noi teniamo molto a fare questa dissezione perché siamo sotto il mesoretto, però qui c'è del grasso nelle fossette laterali che sono sugli elevatori, sotto mesorettale, che è un tessuto non linfatico, ma che può essere, come dimostrato da varie scuole, può essere sede di malattia anche extralinfonodale.

adesso andiamo ancora più giù

qui è più comodo

sull'appoggio posteriore

stiamo risalendo posteriormente

verso il canale anale

in realtà stiamo entrando nel canale anale

come il professore Di Matteo ci ha insegnato molti anni fa

cerchiamo di entrare nel canale anale da sopra, certo anche questa può essere una manovra un

po' pericolosa perché siamo vicini alla parete, però qua dobbiamo per forza scendere, ce lo siamo

voluti. Dammi un paio di forbici che tagliano. Allora qua adesso si vede bene proprio la V

V degli elevatori che entra nel canale, vedete la branca della V, l'altra branca della V

e qua siamo nel canale, qui anche se fa un po' di sangue io preferisco andarci addirittura

con le forbici a freddo perché portiamo meno rischi di lesione, allora dietro ci siamo

perché siamo nel canale, mettiamo una pezza, vediamo se ci dà fastidio, adesso il problema

è anteriore dammi le forbici dammi le forbici a freddo questo è il tempo anteriore lo so che fa

sangue però cerchiamo di preferisco solo che dovrebbe esserci delle forbici che tagliano

Costanzo, quello che stiamo cercando di fare, e questa è la fase importante dell'intervento, è di scollare il più possibile la vagina perché ci sembra che di essere andati al di sotto del tumore e che la vagina sia non infiltrata.

Ora io non so se riusciremo a fare un'anastomosi meccanica, adesso lo verifichiamo subito, però se riusciamo a scollare la vagina possiamo comunque fare una colonale.

Io credo che la colonale manuale ormai è una cosa che sicuramente puoi fare.

Sì, sì, infatti è quella la mia, dai dammi il bistro elettrico un attimo, molla questo, vediamo se me lo posso tirare ancora un poco, puliamo sempre tutto il grasso possibile nella fossa, adesso ce lo siamo tirati tutto,

Naturalmente un'altra possibilità per non tediarvi solo con la tecnica, se avessimo una ragionevole risposta completa da un punto di vista clinico potrebbe essere quella di fare un'ampia scissione locale, mi senti?

Sì ti sento.

di fare un'ampia escissione locale

eventualmente con una temma

dammi ancora il bistrino elettrico

e poi naturalmente fidarci

soltanto dell'esame istologico ovviamente

e se l'esame istologico

ci confermasse

l'esame istologico del pezzo dell'escissione locale

che c'è un TRG molto buono

quindi voglio dire

il tumore è quasi scomparso sostanzialmente

potremmo ragionevolmente

adottare

una tecnica di wait and see

eh lo so l'elevatore

cioè quella dell'Angelita

Belgrana insomma della

brasiliana

solo che lei lo fa

diciamo sulla scorta del solo

esame clinico

si loro non fanno recissione

insomma il gruppo brasiliano

o anche se la

si esatto e quindi si fidano

Diciamo dell'esame clinico o strumentale eccetera e questo onestamente diciamo non è ancora accettabile, abbiamo aperto il pezzo, va bene, allora siamo in basso in basso, io credo che il tumore l'abbiamo scapolato però a questo punto penso che sia più saggio fare una colonale

perché ho sicuramente un margine più accettabile.

Potresti fare una interfinderica partendo dall'ano.

Partiamo dall'ano.

Quindi adesso, avendo finito questo...

Sì, dammi una pezza pulita, mettiamo un'altra pezza nella cavità.

Allora, quindi se tu adesso mi dai...

Forse possiamo interrompere per un quarto d'ora,

che mi dai il tempo che ci riposizioniamo...

Per il tempo perineale, perché altrimenti vedreste le nostre facce.

Va benissimo, d'accordo.

E nulla di interessante.

Va bene? Questo lo possiamo togliere?

Allora ci sentiamo fra un poco.

Va bene?

Sì.

No, volevo perché lo avevamo...

Sto scherzando.

Io comincio a rivederti di nuovo.

Ok. Mi senti?

Ti sento.

allora io adesso ho preparato il campo perianale sto infiltrando diciamo la mucosa la linea dentata

e qui con la questa è la linea dentata quindi qui sarà la nostra incisione ti volevo far vedere una

cosa adesso paolo te lo porta nel campo ti volevo far vedere non so si vede il colon adesso senti

Sì, lo vedo. Allora noi abbiamo fatto un pouch nel frattempo del collegamento, abbiamo fatto un pouch secondo Zagregen, secondo Fazio, cioè la colotomia trasversale.

allora il pouch si può fare a gei

o si può fare così

quando io faccio una colo anale

non meccanica ma manuale

come in questo caso preferisco

questo tipo di pouch

perché mi consente di avere

meno ingombro nella pelvi

quindi il colon viene molto meglio

fuori come pull through

e inoltre è molto più comodo

fare un'anastomosi colo anale

termino terminale

piuttosto che sulla curva del pouch

Siccome anche funzionalmente ormai sembra dimostrato in letteratura che i risultati funzionali sono similari con i due tipi di pouch, questo ha un vantaggio tecnico importante perché facilita l'intervento e quindi ci tenevo a farvelo vedere.

Adesso procediamo all'incisione, usiamo questo divaricatore che ha tanti vantaggi, non è indispensabile perché quelli più vecchi lo facevano con due punti sulle grandi labbra.

comunque l'anno però certamente molto comodo ed è molto elegante mi serve una ellis una scia più

come vedete io ho infiltrato con una soluzione blanda di adrenalina e adesso iniziamo dalla

parete posteriore anche questa io non penso di fare se è possibile cerco di evitare una

Una resezione interspinterica e di conservare anche lo spintero interno perché ovviamente il risultato funzionale è importante e naturalmente voi tutti sapete che diciamo in letteratura le colonali non hanno dei risultati brillantissimi a distanza,

dal punto di vista funzionale intendo

che che ne dicono alcuni talebani della metodica

e quindi tutto quello che possiamo rispettare

da un punto di vista dello spintere

lo rispettiamo

no, l'aspiratore non mi serve

il piano dovrebbe essere come vedete avascolare

si vede bene?

si, si vede

allora io ho preso con la sciapiu la mucosa

qua questo è lo sfintere vedete questo bianco attenzione qualche non mi ha toccato con la mano

e io procedo non diciamo tagliando la mucosa anteriormente lo facciamo alla fine anche perché

abbiamo quel problema sulla vagina che dobbiamo andare a verificare e quindi adesso noi sfonderemo

posteriormente

e cerchiamo di far partorire

il pezzo operatorio

dall'ano

e facciamo la parte anteriore

con il pezzo fuori

naturalmente adesso abbiamo difficoltà

a prendere la mucosa

perché si lacera

e adesso

l'operatore

quindi il dottore Del Rio adesso dall'alto

mi mette un dito

posteriormente in modo che

io ma penso di essere già arrivato dammi dammi pieni del bistro elettrico dammi un paio di

forbici ma penso che siamo già congiunti allora io adesso vede passo la forbice nel cavo e quindi

sono già dentro adesso dammi una pinza cuori e forbici dammi una pinza cuori e con la pinza

a cuori prendiamo la testa del pezzo lo vedi bene che adesso cerchiamo ecco qua di far partorire si

vede pronto si è pronto ok vedi sto facendo partorire il colon adesso è un po stretto ma

ma ci riusciremo, mi accompagni dall'alto, ecco qua, scusate si è un po' aperto il pezzo,

c'è un buchino evidentemente, questo via, questo via, questo è il mesoretto e adesso

ritorniamo sulla parete anteriore, vedete si comincia a intravedere il tumore, lo vedete

il tumore? Sì. Ok, allora, tieni questo, ridammi il bistro elettrico, ridammi l'adrenalina

io adesso sono sicuro, mettendo il dito e posso andare a controllare, su, tieni bene

Ecco qua, vedete questo è il trasverso del perineo, non so se si vede, voglio dire lo spintere, scusate ho sbagliato, abbiate pazienza.

Lo spintere esterno?

Sì, lo spintere anale praticamente e adesso la vagina io sono sicuro che è fuori, vedete il tumore ormai è tutto qui, vedete questa è la cicatrice, questo è il lume dell'intestino e questa è la cicatrice del tumore e io ho la mano dietro e so che la vagina è fuori.

Allora, forbici, facciamo una dissezione a freddo così siamo sicuri, non so se si vede Costanzo, io adesso sono praticamente all'altezza della, questa è la vagina praticamente, vedete?

te? Sì, praticamente stai sezionando le ultime racine. Ma io adesso, diciamo, siccome sono

sicuro che il tumore, sono al di sopra del tumore, dammi il bistro elettrico, cioè al

di sopra, in effetti al di sotto, ma adesso è ribaltato. Allora adesso, vedete, cerco

di trovare il piano sulla vagina, ma anche se non lo dovessi trovare, e per sicurezza

me ne porto un gettone poi la posso anche lasciare aperta tanto diciamo la la colonale

tra l'altro è uno degli interventi che si fa per le fistole rettovaginali compresse no infatti

lasciando aperta la vagina allora vediamo di farvelo vedere in maniera spero che si veda

bene si vede benissimo delle fibre qua che voglio portar via dammi le forbici e tiene un attimo il

bisturi anzi no va bene andiamo da qua andiamo da qua ecco qua vedete penso che siamo sono

soddisfatto voglio dire penso di essere molto bene se possiamo fidare della radicalità se

penso proprio di sì purtroppo abbiamo aperto un po però è ovviamente il colon non è protetto

quando vai così giù si apre e tutto sommato però a me non dispiace perché diciamo ti dà

la la visione chiara dei margini no succede niente anche perché questo è pretrattato quindi anche il

il problema dello spillage diciamo ecco qua ok va benissimo pezzo è a posto adesso pezzo via

facciamo un lavaggio c'è una pezza sopra allora col dito io sento tiene un attimo il bistro

elettrico toglie un attimo il divaricatore la vagina intatta quindi siamo andati al di sotto

è tutto morbido

adesso facciamo un lavaggio

con una soluzione battericida

che poi è volgarmente

betadine, insomma niente di particolare

gli inglesi usavano

la clorexidina

ma insomma sempre gli onialogeni sono

e poi facciamo

l'anastomosi

voglio farvi vedere solo il pull through

e poi l'anastomosi è banale

in effetti

dammi una soluzione di betadine

e laviamo la cavità

l'intervento si concluderà

lo dico adesso

diciamo noi mettiamo per precauzione

come?

si, si concluderà con l'iliostomia

per precauzione mettiamo

un sigillante, un emostatico

oggi useremo il Quixil

nello spazio presacrale

diciamo io non sono un fanatico

di queste soluzioni

Però qui può essere utile perché spesso ci sono dei vasellini sulla fascia, diciamo, sacrale che fanno sangue e che naturalmente condizionano secrezioni che sono fastidiose nel posto operatorio, soprattutto poi quando ci metti il colon, non è una miles, diciamo.

E quindi preferisco utilizzare questa soluzione. Paolo me lo lavi da sopra? Adesso mi servono 4 punti, ecco qua, facciamo un lavaggio, si vedono bene gli spinteri, adesso mi servono 4 punti con dei cremerini, aspira bene da là, no no basta, basta lavaggio.

Quattro punti di Vicryl 3-0 o 2-0, 3-0 è meglio, con quattro moschiti. Mettiamo i quattro punti cardinali e fissiamo. Adesso io preferisco non prendere proprio la mucosa, ma prendiamo un pizzico di sfintere e gli lasciamo.

adesso Paolo

vi fa vedere un attimo

se sposta un attimo la telecamera

laviamo la cavità col quick seal

nel frattempo tu dammi i punti

pinza

pinza

mettiamo i 4 punti cardinali

che poi ci serviranno per

l'anastomosi

no no, quello mi serve dopo

ancora altri 2 punti

mi devi dare

si, fagli vedere un secondo

con la telecamera

con la luce bene costanzo sì sì stiamo perfezionando le mostasi nello scavo si

capita da sopra poi mettiamo questo sigillante e poi facciamo il pultro adesso la camera credo

che si sia spostata verso l'altro

adesso è tornata

si si sta verso l'altro

si perché Paolo sta facendo

c'è un vasellino che

fa sangue e sta mettendo un puntino

probabilmente è la parte alta

della vagina che

c'è sempre un vasellino che fa sangue

ma insomma in genere si ferma ed è altro motivo

per spruzzare il sigillante

il sigillante

nella cavità

poi lo dico se avete esigenze

di collegamento

volevo farvi vedere solo il pultrulo

l'intervento si completerà

si completerà con un'iliostomia

di protezione, noi la facciamo

sempre

diciamo in tutte le anastomosi

ultra basse soprattutto perché i nostri

pazienti sono

sono pretrattati

quindi con radiochemioterapia

e quindi onestamente

diciamo io credo che l'iliostomia

sia indispensabile

e qui io in genere faccio sempre la solita mia piacevolissima polemica

con il mio grandissimo amico e grandissimo chirurgo Fernando Prete

a proposito delle gosta ileostomi

io dico che la gosta ileostomi non serve

perché quando anche entra in funzione

ormai il paziente è canalizzato

e quindi abbiamo chiuso la stalla ma i buoi sono già scappati

Però ovviamente queste sono piccolezze. La realtà è che l'iliostomia è indispensabile in questi pazienti pretrattati.

Anche indipendentemente dal fatto del pretrattato, credo che l'iliostomia sia una colonale fatta.

ma a maggior ragione poi se il paziente è pretrattato

e quindi come ovviamente l'incidenza delle fistole è maggiore

se non ci passano fecci per un po' di tempo è meglio

altra cosa che può essere interessante

è il tempo, il timing della chiusura dell'iridostomia

in genere io preferisco chiuderle il più rapidamente possibile

possibile, in genere tra un mese e un mese e mezzo, per una serie di motivi. Il primo

motivo è che se la fistola non si è fatta in un mese, non credo che si faccia dopo,

quindi non c'è motivo di tenere l'iliostomia a lungo. Ovviamente ammesso che non si formi

la fistola, se no bisogna aspettare

finché si chiude. Però se

tutto va bene

ed esercita

un effettivo potere di protezione

dalla fistola

perché la letteratura

fino a poco tempo

fa ci diceva

che la ileostomia

correggeva gli effetti della fistola

ma non era in grado di prevenirla

ci sono dei trial recenti

dei lavori recenti che invece

sono convinto che la prevene pure

Ecco, sembrano assegnare anche da un punto di vista scientifico, insomma, sembrano assegnare anche un valore protettivo, un valore di prevenzione della fistula dell'idiotomia.

E quindi se la fistula non è attiva, preferisco chiuderla il più rapidamente possibile, diciamo un mese, un mese e mezzo.

Siamo d'accordo.

Questo naturalmente facilita anche l'adattamento del pauccio, comunque del neoretto e quindi riduce gli effetti della sindrome da resezione anteriore e soprattutto consente nei casi in cui bisogna farla, consente di iniziare rapidamente l'eventuale terapia di uvante perché uno dei problemi è che se noi facciamo passare 50 giorni, 60 giorni, gli oncologi ci diranno che deve cominciare la terapia di uvante.

E se comincia la terapia di ovante e c'è la fistola in sede significa che quella iliostomia la chiuderemo dopo un anno sostanzialmente e con tutti gli effetti negativi della disabitazione del colon per un anno.

fino alla stenosi

esatto, fino alla stenosi

ma anche se non si verifica la stenosi

sicuramente non c'è

un aumento di capacità

di compliance del paolo

quindi anche da un punto di vista funzionale

diciamo è un dramma

quindi dovremmo cercare di fare tutti uno sforzo

per chiuderlo più rapidamente

allora Paolo ha completato

l'emostasi

e sta adesso

spruzzando il

sigillante

emostatico sigillante

io mi perdo un poco

in queste definizioni

spero che anche tu Costanzo

sia un espertissimo

però insomma

voglio dire una validità ce l'hanno sicuramente

soprattutto in questi

cavi enormi

che ovviamente

vanno riempiti

perché natura borrit vacum

fino a prova contraria

allora ci rispostiamo sotto

facciamo vedere il pull through

facciamo vedere i primi punti

e poi se avete

altri collegamenti noi abbiamo finito

quindi

non voglio rubare spazio agli altri collegamenti

poi ti faccio una domanda e poi chiudiamo

certo certo

dammi la pinza a cuore

la domanda che ti volevo fare è

siccome il cavo

pelvico è discretamente largo

e il colonno

che ci metti, tu non lo riempi

con un lembo

di aumento per esempio?

No, no

non l'ho mai fatto, per la verità non ho mai

avuto occasione di pentirmene

e poi sai c'è

diciamo anche qui, diciamo

cominciano a comparire segnalazioni

in letteratura che dicono che

l'aumento

è ruotato? Ok

bisogna stare attenti naturalmente

a che l'aumento potrebbe

potrebbe anche far male. Adesso questo passaggio è un po' delicato perché si corre il rischio

di ruotare ovviamente il colon. E bisogna vedere da sopra come sta sistemato. E bisogna

vedere da sopra, sì, e mi chiedo per esempio quando questo intervento che è ideale per

la laparoscopia perché ovviamente non c'è l'estrazione del pezzo, non hai bisogno di

un'incisione supplementare, però chiaramente l'orientamento del pezzo è un po' problematico,

se tu non hai la possibilità

vabbè sono piccole

considerazioni però poi alla fine

sai se è ruotato

tu fai un bellissimo intervento e poi

allora mi dai due

sciapiu il pezzo è fuori

mi pare sufficientemente

noi diamo

ci sono alcuni che adesso

preferiscono fissare

il colon

la parete del colon a monte

dell'anastomo si la fissano all'elevatore

Per evitare il prolasso. Io non sono convintissimo che questa sia una soluzione, preferisco che sia mobile, e tutt'al più se proprio vedo che il colon viene molto bene fuori, anche troppo, infatti il problema può essere il prolasso, e tutt'al più lo fisso più in alto.

caso mai metto un puntino sul promontorio

sacrale

come d'altronde si fa per il prolasso

per la cura del prolasso

mi dai il

bisturio elettrico?

non ho mai avuto questo problema

no, chiaramente non è lo stesso problema

no, no, no

non ho mai avuto

beh, a me

non funziona il bisturio

a me è capitato

in un'occasione

ho dovuto fare una riresezione

capito

cioè sono dovuto reintervenire

e fare diciamo

asportare il pezzo esuberante

tipo Altmaier praticamente

però si può fare

diciamo tranquillamente

comunque lo segnalo

perché questa è una delle cose

di cui si discute diciamo

a proposito delle colonali

e che teoricamente può avere una soluzione

tecnica

mentre

Mentre facciamo, apriamo il pezzo e mettiamo i punti, posso consentirmi come in tutte le dirette e le trasmissioni televisive di fare alcuni saluti a cui tengo particolarmente?

Allora, il primo saluto è a Giorgio Palazzini che è stato così gentile da coinvolgermi in questa diretta operatoria e quindi gli sono grato.

oltretutto a Giorgio è un amico

e tra l'altro gli faccio i complimenti

per l'attrezzatura tecnica delle dirette

che è sempre all'avanguardia assoluta

dammi un

poi saluto ovviamente tutti gli amici

che sono in sala

e poi permettetemi di fare però un saluto

speciale ai miei

fantastici strumentisti di

Avellino che è il mio precedente

la mia precedente postazione

e dovrebbero essere

tutti in sala e siccome sono stati

bravissimi in tutti i dieci anni che io

sono stato a Vellino vorrei salutare in

particolare la caposala Carmela Laurino

e in particolare le mie strumentiste

Amalia e Francesca. Io credo che ti

stanno sentendo. Spero ma lo meritano

sono bravissime.

Dammi il portaghi e una pinza.

allora adesso fissiamo

i quattro punti li metti

sulla serosa intorno

li metto sul punto

qui è passato un po' sulla cute

sulla mucosa diciamo sulla linea dentata

e l'altro

sull'intestino ovviamente ha tutto spessore

li possiamo anche legare

i punti sono di

materiale assorbibile ovviamente

no no un clemmerino qui

e le taglia il

Nel frattempo Paolo Di Rio sta costruendo l'iliostomia, così guadagniamo tempo.

E dopo se la telecamera si sposta vi facciamo vedere anche come Paolo per la verità fa l'iliostomia qui, che è una tecnica abbastanza originale, personale, in cui il bridge non è costruito con una bacchetta o con un catetere vescicale come in genere faccio io,

ma è costruito con la pelle quindi può essere divertente diciamo farvela vedere

perché non è usualissima insomma adesso lo vediamo vediamo un altro po di tempo

vediamo vediamo ancora dammi il cremerino si perciò guadagniamo tempo

mentre io metto i punti cremerino qui dammi le forbici taglia qui tiene il

da solo. Vedete che nonostante l'esuberanza iniziale, perché è un po' di gioco ovviamente

glielo devi sempre lasciare, quando riusciamo a mettere il grasso perilettale all'interno

viene perfettamente dentro. Poi adesso io ho ancora gli uncini che progressivamente

togliamo ok punti e adesso mettiamo diciamo idealmente io sono contrario alle alle troppo

rigide sistematizzazione insomma non è che metti quanti punti servono sostanzialmente però in

genere diciamo basta mettere i quattro punti cardinali e poi due punti per ogni settore

è inutile mettere

tanti punti

insomma diventano 8 punti più 4

12 bastano mi pare proprio

dovrebbero abbassare

questi qua li puoi tagliare

c'è

qualche d'uno che anche utilizza

i 4 punti cardinali e poi

i punti intermedi fa

delle continue va bene

lo stesso insomma

ha veramente poca importanza

come vedete con questo strumento

l'anastomosi è praticamente esterna, quindi è veramente molto semplice. Noi abbiamo imparato

da ragazzi, ci dicevano che questo era uno degli interventi più complessi che si facevano

in chirurgia, ma in realtà era perché non c'erano all'epoca i mezzi per avere una sufficiente

visione. E poi sospetto anche che i colon utilizzati per i pull through, che poi sono

gli antenati di questo intervento non erano adeguatamente mobilizzati perché

non si mobilizzava la fessura e quindi venivano male giù e naturalmente questo

rendeva tutto più difficile non so se sei d'accordo ma credo che

questo fosse il motivo non mi senti più taglia questo tieni non c'è il

collegamento chi mi tiene silvia tienimi un attimo il metri mito questo verso l'alto hai capito in

zaffettino per piacere giovan fatti dare zaffo quelli la piccolini giovanni tieni un attimo

pure questa cosa che viene davanti in che manico tieni qua uno da qua e tienimi questo così mi

tieni in alto il vabbè questo ci penso io tienimi questo è così sì mi senti mi sentene non sento

costanzo ma non c'ho nemmeno il ritorno qui in anni sta venendo perfettamente bene mi senti ok

Ok, sì sì, adesso ti sento, tu mi senti?

Naturalmente bisogna essere, se mi senti bisogna essere attenti a che il punto sul retto sia tutto spessore, sul colon scusa, sia tutto spessore.

Giovanni?

Sì?

Mi senti?

Perfettamente bene, ti sento?

Non lo vedo, affonda un attimo quel.

Forse adesso devi ridurre tutto?

Sì, adesso togliamo, man mano che metto i punti ovviamente sgancio gli uncini, questo punto era un po' corto, adesso ci arrangiamo, vediamo se recupera gli uncini.

E Paolo sta facendo la stomia?

sì sì allora e allora adesso adesso te la fa vedere e ti fa vedere questo skin bridge allora

se la telecamera si può spostare un attimo su paolo io finisco l'anastomosi e poi mi fermo così

dai punto dove sta questo in un attimo così gioia gioia metti la mano qui nel frattempo tanto lui

lui deve spostare la telecamera. Costanzo mi senti? Sì mi sento. Allora dovrebbe essere

inquadrata l'astomia? Infatti è inquadrata. Vogliamo inquadrare, non so se c'è luce

sufficiente perché la scialitica ce l'ho io, però dovrebbe essere la luce. Si vede

bene. E quindi avete visto c'è il ponte cutaneo, è molto più rapida da costruire.

allora se ti sposti un attimo

se avete visto bene

ti sposto un attimo

giù perché io dovrei essere

all'ultimo punto qui

no no lascialo

deve venire moscio

un altro per sicurezza

allora se mi ridai un attimo

il campo sotto

che mi portai?

questo è l'ultimo non mi serve

taglia questo

ok allora

togliamo

togliamo

no no no, questi qua non li togliere

mi può spostare il

su, mi fate

dammi quella, si, togli questo

togliamo questo

sta casta, guarda, non l'avevo passata

allora, abbiamo il campo giù

Giovanni, tieni questo

tieni questo

ok

allora, vediamo bene il campo

scusate, non è perfettamente pulito

ok

questa è l'anastomosi

I quattro punti cardinali, perfettamente perbia, va bene, possiamo tagliare, dammi questo zaffettino, io lascio uno zaffetto giusto il primo e il secondo giorno, ma solo appoggiato, perché c'è sempre un po' di secrezione che mi tiene l'anno umido.

adesso se voi vedete

appena l'anestesista sveglierà

no no no dammi un po' di

bagnala con la pietatina

appena l'anestesista sveglierà la paziente

naturalmente questo rientra

ancora più dentro

perché adesso lo spintere è rilassato

la vagina

vedete la vagina è perfetta

non c'è nemmeno un buco

queste sono le priche vaginali

il tumore è via

io penso che

la paziente better off

con questo intervento

senti, ti ringraziamo

grazie

grazie a voi

siamo ammirati del bel lavoro fatto

e speriamo di

vederci presto

ciao Giovanni, ciao Paolo

grazie

e saluti anche da Paolo Del Rio

grazie, ciao