E. JOVINE Metastasi epatica seg.7

Professor Iovine, siamo tornati. Ti vediamo. Mi senti anche o no? Sì, sentiamo e vediamo. Allora, di là abbiamo finito, abbiamo fatto questa resezione anteriore del retto a circa 4 cm da lano, è venuta giù bassa molto e l'allobetto messo in vista che avete visto.

Questo invece è un paziente di 63 anni senza comorbidità importanti che abbiamo operato nel maggio del 2010 di T3N1 per una adenocinale del retto, ha fatto prima la chemioterapia e poi è stato operato e questo è successo nel maggio, dopo gli abbiamo fatto un'iliostomia di protezione perché la lesione era veramente molto bassa,

Dal maggio a ottobre ha fatto chemioterapia post-operatoria, a ottobre hanno un riscontro occasionale di una metastasi epatica al segmento 7.

Il paziente ha fatto da ottobre ad oggi, contro qualsiasi regola, chemioterapia senza aver mai interpellato un chirurgo.

e ha fatto la metastasi

da piccola che è

adesso non so se la potete vedere

magari se gliela metti lì e alzi un po'

qualcuno potrebbe dare una mano al dottore

la metastasi come avete visto

era piccola in ottobre

dopo numerosi cicchi di chemoterapia

è diventata

adesso ve la facciamo vedere

adesso un attimo solo

quando la vedete ditelo

si

la vediamo

La vediamo, la vediamo, sì, sì, la vediamo. Ecco, abbassa un po' il letto, adesso la vediamo bene, perfetto.

Dopo chemoterapia la lesione è cresciuta, è cresciuta fino ad oggi.

Allora, il primo problema è la metastasi epatica, riscontri metastasi epatica dopo un intervento su colon e retto,

va prima fatto il trattamento chirurgico e la chemoterapia successivamente,

perché come in questo caso

una lesione che poteva essere affrontata

in maniera più semplice

forse anche in via laparoscopica

mi senti?

in via laparoscopica è cresciuta

come vedete nell'ecografia

non so se siete collegati con l'eco adesso

siamo collegati

non con l'eco

adesso non la vediamo

vediamo se usi la sonda ma non vediamo la cartuccia

adesso si

adesso si

ok vedete la lesione è cresciuta

è nel segmento 7

adesso vi faccio vedere i rapporti con i vasi

ci sono aree disomogenee

del parenchia però non sembrano nodulari

formi, il paziente è stato astugato

con un'attacca abbastanza

recente, questa è

la vena cava

la vedete, quella è la sovraepatica

adesso vi faccio vedere una visione

non ho ancora

liberato tutto il fegato quindi la corefia

la stiamo facendo con i legamenti in sede

la visione è questa qui, i rapporti con i vasi

del segmento 7. Sì. Sotto c'è la vena sovraepatica. Sì. Eccola qua. Sì. E questo è, qui si

vede il pedunculo glissoniano, quello più bianco, rivestito dalla glissoniana che, vedete?

Sì, sì, il binario, sì. Ok, perfetto. Adesso il fegato è stato esplorato in tutta la sua

estensione, chiarezza, non si è trevato nessun altro tipo di lesione. Ok? Adesso ve la faccio

vedere dal vivo, possiamo tornare dal vivo, me lo girate un po' verso di me per favore?

Quando vedete bene me lo dite che procedo, la lesione è molto posteriore qua, vedete?

No, lo vediamo un po' coperto dalla mano, perché non la vedo neanche io, è appena accennata

sulla grisonia, quando è mobilizzato vedremo meglio, giusto? Sì, adesso te lo mobilizzo

un attimo così facciamo prima elettrico attenzione attenzione che si stacca tutto

vedete la cava non so se la vedete mica subiti qualcosa che non faccio sì sì vediamo aspetta

su rene che è molto adesa, aspetti piano, vedete? Sì, sì, come spesso succede. Come

spesso succede, sì. Adesso lo stiamo staccando, lo portiamo verso il basso, così. Qui c'è

una vena solepatica accessoria, eccola qua. Vediamo. O vena solepatica inferiore, la vedete?

Sì, vediamo. Questa qui, bipolare, non tirate forte che ci rimane tutto in mano. Questo

legamento cavale posteriore di Makushi che poi in realtà era stato già segnato da Gerota,

Turai e Aoglia. Sai che sono gli uomini, sono libri di cent'anni fa, cioè dell'età mia,

e questo di Makushi è chiamato di Turai e Gerota, ma sul serio, sono belle figure, insomma. No,

quello che io non condivido con Makushi, che rispetto perché è un grande in tutti i sensi,

è che lui ha descritto questo legamento come legamento avascolare. Io vi posso dimostrare

che altre volte che ci ho creduto ha sanguinato. Però lui dice stesso, anche Nuzio, altri

di altri, che come dice, va legato, ha vasi, ha penosi, arteriosi, linfatici, però va

legato, insomma, si, ha coagulato. Sì, sì, va legato, va legato. Clip, adesso lo faccio

vedere. Comunque questo, questo reglio, questo qui, gira intorno alla camera e va dall'altra

accessoria adesso vediamo esattamente i rapporti con la lesione ma sarà sicuramente da legare

ovviamente vedete perché molto probabilmente dei una parte di rena parte del settimo segmento

vedete adesso no perché c'erano davanti faccio vedere cos'è che i davanti di me la mano la mano

adesso la levo subito la mia la mia verde o bianca non è quella bianca della bianca adesso

Adesso vediamo bene perché se stai avvicinando con il disettore, con il cistico, è calda.

Ok, aspira.

Allora, questo qui è una simpatica accessorio inferiore che dir si voglia.

Sì.

Sarà un 6-7 mm.

Sì.

Drena esattamente il segmento 7, lascia, lascia.

Sì.

E quindi va legato.

E dove c'è la lesione.

E quindi va legato.

Quindi va legato assolutamente.

Tieni.

La 140, grazie.

Poi legheremo il Makushi.

usci e poi decidiamo come fare, decidiamo insieme noi e voi come fare la resezione,

con che cosa?

Il dito per fuori, l'accio, attenzione sempre a non coprire la telecamera quando vi muovete,

Sì.

Un po' verso il basso, e questa è la fossetta della vena solepatica destra.

Destra.

Passaracci grosso, allora questo è tutto il legamento cavale, si scorre sulla cava,

si arriva fino alla sua estremità prossimale e si, ecco qua, vedi? Sì, vediamo. Abbiamo ammollato

la clip, quattro zeri sulla solepatica accessoria dal lato fegato. Tieni il fegato Michele? Lo dico

forte. Cos'è che devi dire forte? Cosa devi dire forte? Dici a me? Sì. No, no, lo dico

forte. Il professor Montoni che aveva detto mi assento per fare una cosa fisiologica,

lo dico a tutti. Ah, ok. No, pensavo fosse una cosa... No, no, scusa, scusa la... No,

no, no, è che non volevo partecipare. No, va bene. Allora, questo qui è il legamento,

si esce nella parte prossimale

se lo vedete me lo dite

vediamo benissimo

vediamo benissimo

vediamo benissimo

vai

aspetta che c'è una cosa in davanti

vai

dammi una pediatrica

permesso

il programma adesso è questo

tu sezioni sto legamento

fai vedere tutta la cava retropatica

vediamo l'ingresso

l'egresso cioè della sovrapatica di destra

Poi come svolgerai l'intervento, anche per organizzarci con la capoccia?

Allora, prima ti faccio vedere una cosa.

Alla faccia del legamento avascolare, hai visto?

Sì, lo vedo, la bocca proprio, una bocca che la pediatrica tiene.

Esatto, è duro definirla avascolare.

Io gli faccio una filzetta sopra perché un punto sarebbe un po' grossolano.

Mi piace essere, se posso, un po' più delicato con questa.

Questa però è una cosa eccezionale proprio, che sia così, questo reperto.

Così grande sì è vero, però tutte le volte che io te l'ho detto...

Se non fosse che uno vede la cava sembra la sovrabbatico a destra, voglio dire...

Vi giuro che non lo è.

Lo so, lo so, perché la cava sta di qua poi.

Metti un dito lì, tieni.

Certo che è forte, eh.

Hai capito perché anche non vedendo ho messo un angiostato pediatrico, perché se no cosa servono i capelli bianchi?

Però in realtà il passaggio che hai fatto sul legamento cavale ti si è messo in sicurezza con quel sistema dell'angiostato, altrimenti era un problema, giusto?

Sì, di fatti lo faccio perché anche se non ero certo che ci fosse una cosa grande, visto che l'esperienza insegna che spesso c'è, lo faccio sempre con l'angiostato, poi se c'è una vena importante come questa faccio una filzetta, se invece la vena è piccolina gli metto un laccio, però così almeno siamo tranquilli perché se ti scappa questa vena un po' di sangue lo perdi, non è che succede niente.

però aspetta corvice taglia pure sì ok bipolare e questa è la cava vedete adesso la isoliamo un

fordice tipo si vede meglio così o no ci si vede bene questo bagnato che vedete perché

ho la bipolare umida e quindi continua a produrre una quantità di acqua che bagna

un po il campo però è molto efficace nelle mostre quindi questa è l'origine della sua

pratica destra si risolviamo un po sopra poi ci fermiamo perché dobbiamo decidere cosa fare

dammi la forbice, questa è la solepatica che adesso circondiamo più per sicurezza che per altro

e questo è quanto, adesso dobbiamo decidere che tipo di intervento fare

dato che la lesione è periferica io non farei un'epatetomia maggiore

i rapporti con la vena solepatica che ho controllato prima con la destra

Mi giri l'ecografo verso di me?

Mi ricontrollo.

Sulla destra sono periferici, non sono...

Non so se la vedi o meno.

Adesso ce la vediamo.

La vedi?

Sì, vediamo proprio lo sbaffo della sovraepatica.

Ecco, questa è la sovraepatica.

Se mi avvicino verso la lesione, oggettivamente...

Sì, è libera.

Sacrificare una quantità di fegata così non ha un razionale.

Vedi come si divida la sovraepatica destra?

Sì, sì.

Vedi?

Sì, sì.

Un ramo va anteriormente verso il sesto e un ramo va verso il settimo.

Di queste vene è la più bizzarra lei, vero?

È la più bizzarra la sovraepatica destra.

Sì, sì, sì.

Avrei potuto sacrificare la destra se fu stata vicina alla anastomosi lasciando quella vena sovraepatica accessoria che è nel settimo.

Sì.

però effettivamente visto che prevedevo

di non sacrificare alla destra

l'ho legata con serenità

però si può lasciare

quando tu sei

capusotti che maestro in questo

lasci la sua epatica accessoria

allora qui secondo me

la resezione la possiamo fare come vogliamo

cioè

io non farei neanche una pringle

ti dico la verità perché

non la faccio mai

qui possiamo utilizzare se volete

possiamo usare un ultrasuono per fare qualcosa di diverso

da prima

la steppla di queste settoriali a me non piace

quindi se siete d'accordo

usiamo l'ultrasuono

e il motivo perché non ti piace?

il motivo perché non ti piace?

perché fondamentalmente

perché costa

e allora sparare 6-7 cariche

per fare una wedge

che si può fare anche con

cioè è un po' eccessivo

non mi piacciono per questo

non perché

E poi perché con l'ultrasuono, con il chiusar che io uso, se ho una lesione vicina ai vasi, in questo modo la controllo meglio e riesco a essere più anatomico.

Io userei, se siete d'accordo, userei l'ultrasuono anche per dovere, come si dice, con i nostri ospiti.

Certo.

Allora, l'ecografia è qui, vedete, adesso non ve la faccio vedere perché sennò diventa noioso, però con questa mappo i margini ovviamente, ho guardato prima i rapporti con i vasi, adesso mappo i margini per dargli un margine di resezione che sia almeno, prendi l'elettrico Michele scusa,

Adesso il dottor Masetti sta segnando dove io sto, no un po' meno, due centimetri circa da dove ecograficamente, aspetta, lo facciamo allo rovescio ma va bene lo stesso, sì ok, aspetta, siamo qui, qua sono due centimetri circa, stai lontano dalla vena e torna su di qua, no di qua lo stesso, ok.

Ok, abbiamo pompato i margini giusto perché durante la manovra non si perdesse la dimensione, il piano, bisogna, non abbiamo neanche preparato l'ilo ma possiamo anche, volendo possiamo anche giusto circondarlo per, così insegniamo che è bene farlo a chi non ha moltissima esperienza perché la Pringle può essere, è facile l'ilo, si va al di sotto della porta, si cerca di non entrare né nella porta né nella cava,

se si può

magari nel wislo

se si può

abbiamo visto entrare anche nella cava

da qui, comunque, passa l'acci

e in maniera assolutamente

grossolana

si circonde il tutto

potremmo fare una cosa molto più fine

se volessimo

mi sono preso il guanto

dai

che è quello di andare a cercare

nella scissura

questa esattamente

l'accessura di Gans

Gans o di Renaud

l'incisura di Gans

vero?

io lo so che con te perdo sempre

quindi non so neanche se pronunciarmi

perché non ce la posso fare

ascolta professor Iovine

vedete di perdere tra due partite

e basta, capito?

vedete di perdere Roma-Bologna

quello sì

ti voglio dire

che io sono milanista

quindi a me senza offesa

questa gente che non ama il proprio territorio

vabbè

diciamo per

grande chirurgo

ma poco sportivo

sono nato a Milano io

quindi tu capisci

ascolta vedi

questa è la scissura di Ganza

che apre la strada al peduncolo

possiamo

fare un isolamento alla scissura di Ganza

ma in realtà in questo caso

è un reale eccesso

perché andiamo a correre dei rischi di fare dei danni sul segmento 6

che in realtà è il segmento 6 del manettore

allora per non fare una bella cosa elegante

poi si fa una stupidaggine

però suggerirei di accontentarci per questa volta

del pringolo

di una pringola non fatta ma solo preparata

un goccino d'acqua buttato ogni tanto sulla

no, proprio un goccino

noi facciamo così

mentre io tengo la focus il mio aiuto prende la pinza bipolare e quando vede che c'è qualcosa

che io ho fatto sanguinare lui correggi il compito si dice al direttore capito vedete

che ovviamente i tempi sono diversi da quelli che abbiamo visto nell'altra sala mi spiace quest'anno

gli ho fatto vedere cose semplici però sono sempre stato accusato di far sempre cose complicate

eccetera, allora quest'anno mi sono riproposto di comportarmi bene.

Ok, ritira un po' il fegato di là.

L'ultrasuono gestito così, o anche adesso come vedremo più avanti, come dissettore,

consente di isolare i vasi prima di clamparli, ogni tanto.

Usato così, con la punta vibrante, come un dissettore.

C'è una vena sovraepatica, pianino.

c'è un vaso fermo

aspetta

aspira, se no non si vede il campo

basta l'acqua, ce l'ha anche lui

basta così

c'è l'acqua nella

vipolare

ti consente di vedere un po'

soprattutto i vari sovrappartici

che con questo sistema

si fa fatico a coagulare

perché hanno scarsa parete muscolare

e quindi quando tu li prendi, è come in questo caso, si spaccano e si retraggono, prevalentemente sono i vasi sovraepatici.

Un'altra cosa che facciamo noi, la mia gardina piccola per l'eco, per controllare se il margine delle sezioni lo stiamo seguendo correttamente,

mettiamo una pinza mettiamo una gardina bianca sulla trancia chiudiamo la trancia prendiamo

l'ecografia fai switchare sull'eco per favore adesso vi faccio vedere sull'ecografia switchare

la vedete si vediamo la cartuccia vedete la lesione dov'è e vedete quel baffo iperecogeno

bianco esatto quella è la garza che ho messo io vedete come il margine è un

quasi due centimetri si possono misurare sotto sul 0,5 mi sembra vero

sono due centimetri dal margine di resezione quindi questo fatto anche per

lesioni più profonde non diciamo anche forse più difficili di questa si può si

può controllare se stai seguendo un piano corretto lo faremo anche più su o

o meno. Torniamo sul fegato, grazie. Perché tu sai che nei fegati cirrotici, non è questo

il caso, non si sentono quasi mai le lesioni. E allora se tu non fai una resezione anatomica

ma parzialmente atipica, se non hai l'ecografia che ti guida, puoi avere grossi problemi a

sapere se stai gestendo un margine corretto o meno.

ci avremo qualche problema tra poco

mentre ci approfondiamo nella trancia del fegato

adesso ti faccio

direi di no

perché l'abbiamo seguita

poi adesso vediamo

delle micro, vedi le sovraepatiche

vari sovraepatici

provenienti, sono qua

adesso non so se riuscite a vederlo

qui sotto, passa il raccino

tieni, aspira da qui

vai a vedere, ce n'è una qui

Senti, invece come è fatto l'uno che vede la sovraepatica in ecografia

e tracciare col bistro elettrico quello che sarà il limite della resezione

lo usa pure per delimitare sulla superficie il decorso della sovraepatica

qualcuno l'ha visto fare

Sì, è corretto se la lesione è molto vicina alla sovraepatica

ma in questo caso sinceramente

ti dirò la verità

fare esagerare in questo caso

diventerebbe fuori luogo

quindi non volevo

se avete qualsiasi domanda

dopo in ecografia vediamo

come è rimasto

ok

stai attento

non tirare

vai

ultra focus

ti odio

ci sono molte vene

afferenti

a volte c'è una

una proprio, come dicevi tu, per il settimo segmento, anche più alta, vero?

Sì, forse questa la incontriamo.

Quella la incontriamo, sì.

Dovremmo incontrarla.

Fammi passare.

Michele, fai cadere un po' d'acqua qui sopra.

Controlliamo l'eco.

Aspetta.

Vai.

Tieni la mano lì.

Dammi l'ecografo.

Dall'alto.

vedete

adesso vi faccio vedere l'ecografia

vedete come con questa tecnica

della Garzino, qualsiasi cosa vi ho voluto usare

come si vede bene quanto siamo distanti

dal margine

adesso si

vedi?

guarda, vedi?

e questo è il piano superiore

quindi ormai siamo

adesso vi faccio vedere la storia di pratica che mi hai chiesto

si

La flemmatica destra è questa, adesso arrivo, arrivo perché sono un po' schiacciato e quindi fa fatica a farsi vedere, vedi, quello dobbiamo incontrare fra poco, questo peduncolo, vedi, che non abbiamo ancora incontrato perché è il peduncolo profondo, cioè il peduncolo per il settimo, esattamente, vedi, guarda, c'è pure il binario intorno, cioè l'espessimento della, sotto c'è il glissoniano, vedi, sotto c'è il glissoniano,

Che poi è descritto che proprio il glissoniano e la suprapatica lì proprio prendono un rapporto di grossa contiguità.

Molto che si incrociano.

Si incrociano, sì, è vero.

Ok, andiamo avanti.

Allora, passa la Cino, scusa, aspira qui.

Aspira Michele, da sopra, piano piano.

4-0, al tuo lato, piano piano.

Testa, per vedere bene, per favore, se non vedo.

Di qua devo vedere, Michele, devi aspirare tu, lui non può arrivarci da lì.

qui c'è la

vai a vedere

ce l'hai?

dammi lo spray

via Michele

dammi l'unto

via

niente

ci vorrà un punto temo che prima o poi ce lo dovremmo mettere

volevamo provare senza punti

ma ce lo metteremo

No, no, siamo ammirati. Quella che è fondamentale è quella mano che c'è sotto, vero?

Eh, certo.

Che è quella che ti fa sentire i pericoli, la mano sinistra.

E poi governa anche la sede della...

Esatto.

Se no non sai, rischi di spostare il piano continuamente.

Esatto.

Qui si vede il piano, il penalti peduncoli. Dammi una clip.

sulle parti questa la faccio vedere non so se la vedi prima chiudo questo poi

allora guarda adesso ti faccio introdurre ecco la sua ipatica la vedi adesso c'è

una pezzetta in avanti adesso vediamo la vedi si adesso si si si qui sotto si intravede sotto

la piega piano piano il ramo e qui si vede il ramo che il ramo afferente dammi il clip

ci sta? ci dovrebbe stare? non ci sta? eh? no no no non importa, guardaci, dammi l'ultra focus,

mettete pulito il campo per favore, ispirate, ti faccio vedere con l'eco l'ultima volta ma giusto

per un fatto assolutamente dimostrativo, metto questa che è più elegante, switcha sull'eco,

ecco la distanza dalla lesione, non so se vedi, il bordato bianco intorno è il margine di resezione,

c'è una bella distanza, sono due centimetri almeno, adesso te la apriamo poi il pezzo perché queste più si arrabbiano meno gli anatomopatologi,

ci vedi?

si si

mi sono messo in una posizione un po'

scomoda

ecco qua il peduncolo glistoniano

peduncoletto glistoniano afferente

fai vedere clip

non lo si può definire una secca

in tectomia 7 perchè in realtà

non siamo andati all'origine del peduncolo

non tirare che si spacco tutto

quello si vede bene

4-0

no

lega sopra piano sempre questo c'è la dignità di un pedunculo glissioniano vero questo che

si è piccolino piccolino però niente di bene come si chiama così qua sotto vedi

epatettomia sinistra

per il corso, però purtroppo

ha avuto un episodio febbrile

forse della corangite

e quindi ci siamo giocati

la possibilità di

farvela vedere

purtroppo, mi dispiace

allora dammi un bisturi, vediamo il margine

il margine è questo

solo un centimetro e mezzo

di qua e due centimetri

di qua

dalla profondità dico della lesione

lesione viva

parzialmente necrotiche

non una bella metastasi

ok, da lavare

buttiamo un po' d'acqua

una domanda, mentre tu tiravi su

peduncolizzavi il suo segmento

settimo, contestualmente

allontanavi il peduncolo del settimo

dal sesto perché

esatto, quello è importante

certo, adesso ti faccio vedere

fai vedere dove è il sangue?

dove?

allora

insomma, una perdita di matica è contenuta

tutto sommato non è che liberiamo la sovraepatica liberiamo la glissonia la

pringle che non è stata fatta la pringle preparate basta qui c'è un puntino a me

dispiace vi siete annoiati ma noi avremmo finito si impara sempre perché

il metodo le cose la mobilizzazione tutto non si butta niente quando è fatto

tanto poi da gente che c'è a scuola e capacità.

Vi raccomando il Bologna.

Sì, sì, ma vi facciamo vincere tranquilli.

No, scherzo.

Ok, forbici.

Adesso lo lasciamo in pace 30 secondi questo ragazzo.

Così, a se stesso.

Ok.

Senti, io vi ringrazio, non so cosa farvi vedere.

Grazie tante, anche da parte mia.

Se vuoi, no, grazie a voi, ringraziate Giorgio per l'ospitalità.

mettiamo un drenaggio e basta

ok ciao a presto

ciao ciao