Robotic retromuscular repair for recurrent umbilical hernia with supra-umbilical rectus diastasis L

Passiamo al prossimo video, Robotic Retromuscular Repair for Recurrent Umbilical Hernia with Supraumbilical Rectus Diastasis.

Presenta Cobuccio.

Buongiorno a tutti, nel video che vi presenterò mostrerò come combinare i vantaggi della chirurgia mini-invasiva robotica

e quelli della riparazione protesica retromuscolare.

Si tratta di una donna di 65 anni, obesa, diabetica e dipertesa,

già sottoposta ad una riparazione di ernia ombelicale con una rete preperitoneale che va incontro ad una recidiva.

La donna viene studiata con un'attacca dinamica con manovra di valsalva che conferma un difetto a livello ombelicale di circa 4 cm di larghezza,

altrettanti di lunghezza con una diastasi al di sopra del difetto.

L'attacca permette anche poi di ulteriori misurazioni riguardo la lunghezza del retto.

Si decide quindi di approcciare l'intervento con la tecnologia robotica e con un approccio single docking.

Nella fase preoperatoria viene repertata la linea semilunare grazie allo studio ecografico

che permette di posizionare i tre trocar al fianco sinistro lateralmente ad essa.

Questo è molto importante perché poi il primo step sarà quello di aprire la loggia retromuscolare.

Dopo aver indotto l'opnemoperitoneo con agodiveres nel palmer, la prima fase è quella della riduzione della lisi delle aderenze con l'esposizione del difetto erniario.

Questo permette di visualizzare anche un ulteriore difetto nel contesto della diastasi cranialmente al difetto.

Le misurazioni intraoperatorie confermano i dati all'attack, valutando anche il difetto al di sopra abbiamo una lunghezza di circa 6 cm.

Ecco come vediamo in questo modo con dei comuni aghi da siringa noi posizionati un centimetro e mezzo medialmente alla linea semilunare repertata sulla superficie cutanea

marchiamo la linea sul foglietto posteriore della guana dei retti che servirà per creare il flap attraverso il quale andare a creare la dissezione nella loggia retromuscolare.

E la dissezione è estremamente semplice, viene fatta sia per via smussa che mediante elettrocoagulazione con forbici monopolari.

La dissezione viene continuata verso il margine mediale del muscolo retto di sinistra e poi cranialmente e caudalmente con un adeguato overlap.

Il passaggio successivo quindi è quello di sezionare il foglietto posteriore poco prima che si ribalti nel foglietto anteriore, quindi a livello della linea alba, sconfinando nel grasso preperitoneale che viene visualizzato e viene lasciato su di un piano inferiore.

Questo consente quindi di preservare l'integrità della linea alba e di continuare questo piano lungo tutto lo spazio di dissezione.

Ovviamente il passo successivo è quello di provare a ridurre il sacco peritoneale a livello del difetto, cosa che quasi mai è possibile perché si tratta di un sacco che molto spesso aderisce in maniera tenace al derma.

Quindi per evitare lesioni cutanee si lascia il sacco in sede. A questo punto un centimetro lateralmente al margine controlaterale del difetto si incide la guaina posteriore del muscolo retto controlaterale di destra e si continua la dissezione anche qui verso il basso.

È possibile notare come in basso non esista diastasi tra i muscoli retti, come invece succede nella parte craniale.

Ovviamente in questo tempo è molto importante evitare di danneggiare sia la linea alba sia il foglietto posteriore.

Anche qui la dissezione è estremamente semplice per via smussa.

e la dissezione si porta lateralmente fino al margine laterale del muscolo di destra, fino ad identificare i peduncoli vascolonervosi che vanno assolutamente preservati

e poi cranialmente fino al nostro livello di dissezione ed in basso fino ad ottenere una completa roggia retromuscolare dove possa essere alloggiata la rete.

Come è possibile vedere si tratta di una tecnica che riproduce quelli che sono i principi esposti da RIV-STOP-A nella classica riparazione protesica retromuscolare.

A questo punto inizia la fase cosiddetta ricostruttiva, utilizziamo un filo V-lock dello zero e ovviamente la sutura inizia molto più cranialmente per la presenza di una diastasi al di sopra del difetto.

E' molto importante notare come vengono eseguiti più passaggi del lago e quindi del filo perché questo consente di accostare senza eccessiva tensione anche diastasi particolarmente importanti, in questo caso intorno ai 4-5 cm, il che permette una ricostruzione della linea mediana che è speculare a quello che viene fatto con la tecnica open.

Ovviamente il filo per facilitare questo accostamento senza eccessiva tensione si fanno di solito più passaggi e dopo alcuni passaggi si mette in trazione il filo.

Nella sutura della linea mediana quando si arriva in corrispondenza del difetto ovviamente è importante prendere nella sutura anche il sacco erniario ovviamente facendo attenzione ad evitare delle retrazioni cutanee che potrebbero alterare il risultato estetico della procedura.

Solitamente si utilizzano due semicontinue o più semicontinue che vengono poi incrociate lungo la linea mediana.

Ed è questo il risultato finale.

A questo punto il passo successivo è la misurazione della tasca che è stata creata per la misurazione della rete da posizionare a tale livello.

La rete che noi utilizziamo è una rete sintetica, in poliestere, che penso conosciate tutti, la Progrip, che è dotata di grip di acido polilattico e assorbibili, che consente di ottimizzare l'utilizzo di questa rete in questa tecnica mini-invasiva.

Perché le grip vengono posizionate verso l'alto e la rete viene stesa in maniera estremamente agevole, prima nella loggia controlaterale e poi verso la posizione dei trocar.

Ovviamente la presenza di queste grip consente di eliminare assolutamente i sistemi di fissaggio, sembra proprio una rete fatta apposta per questo tipo di procedura.

Come vedete viene ben stesa senza evitare avallamenti o altre problematiche. Ovviamente è una rete sintetica che non deve venire a contatto con i visceri e qualsiasi apertura sul foglietto posteriore deve essere suturata.

Solitamente i difetti si localizzano a livello del difetto erniario oltre alla chiusura ovviamente del flap che è stato creato all'inizio della procedura stessa.

Anche in questo caso solitamente si utilizza un filo di V-lock anche di calibro più piccolo e in questo caso ovviamente la difficoltà può essere maggiore data la vicinanza dei trocar.

Per questo è importante pianificare in base al difetto, in base alla costituzione del paziente, il corretto posizionamento dei trocar basandosi sulla linea semilunare marcata ecograficamente e ovviamente in base anche alla costituzione del paziente.

Ed è questo il risultato finale. Si tratta di una procedura che ovviamente ha una durata importante, circa 4 ore, bisogna tener conto che questa è una delle prime procedure che abbiamo fatto, abbiamo visto come in pochi mesi siamo riusciti a ridurre questa durata operatoria, siamo intorno per interventi di questo tipo, single docking, interventi di circa 3 ore, 3 ore e mezzo.

La paziente è stata dimessa in seconda giornata post operatoria senza sviluppo di complicanze e al follow up che ora ha raggiunto i 6 mesi non vi è stato riscontro di complicanze né precoci né tardive.

grazie

veramente complimenti

ci è piaciuta assai questa

tecnica, molto intrigante

l'avete fatta direttamente

con il robot o prima avete provato

a farla in laparoscopia classica

non abbiamo provato a farla in laparoscopia

perché è estremamente

complesso

tutti questi step non è possibile

farli con assoluta sicurezza

ma lo step ricostruttivo

perché la fase di isolamento forse può essere fatta

non è comunque semplice anche l'apertura del flap

e lo sviluppo del piano retromuscolare

non è comunque semplice

anche perché quel flap viene costruito a ridosso dei trocar

e gli strumenti laparoscopici non sono poi angolati

non hanno quei gradi di libertà che il sistema robotico offre

forse in pazienti obesi in cui lo spazio per lavorare c'è

potrebbe esserci margine

ma sicuramente non è possibile avere una fase ricostruttiva che è paragonabile alla tecnica open.

Senti, un'altra cosa, in questa paziente che già aveva avuto una recidive, quindi era un soggetto obeso, magari incline ad ulteriori recidive,

non avete pensato di utilizzare dei trocar da 5, cioè l'ottica da 5, per ridurre anche l'orifizio dell'ottica da 5?

Il sistema robotico non prevede l'ottica da 5, ovviamente il trocar da 12, quello più grande, viene chiuso con ago di reverdent sotto visione, utilizzando una telecamera da 5 e mettendola da lì.

Quindi la chiusura dei trocar, ma questa è una cosa che facciamo sempre, ovviamente il trocar da più grande, poi si fa un danno laterale, sempre chiuso sotto visione.

Io invece volevo chiedere, a livello estetico, per quanto riguardava sia il problema dell'ernia sia la diastase dei retti, perché avete risolto due problemi.

Ecco, in questo caso il risultato qual è? Perché la diastase dei retti praticamente lì il problema non c'era, ma se fossimo in presenza di un'ernia più importante o più...

Ecco, lì il problema estetico è anche a livello ombelicale.

Il risultato estetico va tenuto in considerazione, soprattutto...

Non avevate staccato l'ombelico, quindi l'ombelico non l'avevate staccato voi?

No, no, no, l'abbiamo, cioè, infatti era...

Ecco, dal punto di vista estetico, quindi il risultato questo...

Sì, sì, quando c'è la sutura viene preso il sacco, ma comunque facendo attenzione ad evitare che ci sia un passaggio del lago troppo profondo, da prendere anche ad esempio la cute, ed evitando ovviamente che ci siano delle introflessioni eccessive della cute.

E' lo stesso quando si ricostruisce la linea mediana. Ovviamente non tutti i pazienti possono fare questo tipo di intervento, se c'è un po' di sottocute tra il piano fasciale e la cute, è chiaro che il risultato estetico è migliore.

Senti, con la rete autofissante, se sbaglio le misure, ti dà una seconda chance?

Ora, non ci è mai capitato, però è difficile poi staccarla.

E' meglio che non capiti.

E' meglio che non capiti, infatti il metrino è uno strumento essenziale.

Quindi devi prendere le misure precise in modo da non...

Sì, assolutamente.

Altre domande? Grazie.