L CINDOLO Non (visible) Scar Surgery outside of the general surgery field. The urological experienc

Buonasera a tutti, grazie per il cortese invito.

Io sono Luca Cindolo, sono un urologo e lavoro presso l'ospedale di Vasto in urologia.

E da sin dall'inizio dell'esperienza della single port presso il nostro ospedale

vengono eseguiti degli interventi di complessità via via crescente

fino ad aver raggiunto oggi un numero di procedure piuttosto importanti

che si attestano sulla cinquantina e che comunque rappresentano un numero elevato

per la disciplina urologica. Dall'attitudine che io ho avuto di condividere costantemente

con gli altri colleghi l'esperienza e anche i piccoli passi e gli insuccessi di ogni procedura

abbiamo messo insieme un database che attualmente rappresenta uno dei più importanti database

al mondo ed è di questo database di cui voglio parlarvi un po' come ha fatto il professore Zorron

dell'esperienza multicentrica internazionale. Vorrei innanzitutto ringraziare il professor Palazzini e il dottor Forgione per l'invito

ed anche il dottor Autorino, un urologo con il quale collaboriamo, in questo momento si trova a Cleveland

e che coordina le pubblicazioni di questo gruppo interdisciplinare.

Quando guardiamo alla single port surgery e ai differenti tipi di intervento, alle diverse procedure chirurgiche, evidentemente in PubMed la colecistectomia copre un numero altissimo di pubblicazioni, ma subito dopo la colecistectomia nell'ambito della single port surgery c'è la nefrectomia.

Ci sono una serie di report su casi singoli, su tecniche diverse, su approcci diversi, su utilizzi di diversi trocar che fanno della nefrectomia effettivamente il secondo intervento più pubblicato, non sappiamo se più praticato ma sicuramente più pubblicato.

e a scendere poi via via l'appendicectomia, la prostatectomia, la pielloplastica e la rimozione delle ghiandole surrenaliche.

Sicuramente in urologia si parla di nefrectomia di tutte le forme e le possibili nefrectomie.

Ci sono articoli sulla nefrectomia semplice piuttosto che su quella parziale, con o senza ischemia.

C'è la nefrectomia citoriduttiva, la nefroreterectomia, la chirurgia pediatrica, la living donor nefrectomy,

la crioblazione che ha rappresentato uno dei primi passi della single port surgery in urologia

e effettivamente tutte le vie sono state percorse, quella transperitoneale, quella retroperitoneale,

la robotica, la nodes hybrid e infine anche con differenti trocar.

Quindi mi viene da dire che è sicuramente la più esplorata ed è in ambito urologico anche quella più realizzata

perché tra le varie serie che sono state pubblicate oggi si contano circa 360 procedure pubblicate

più piccole serie parallele, ma effettivamente dal database internazionale che abbiamo costituito oggi abbiamo più di 500 nefrectomie descritte e controllate.

Perché parlare di single port oggi quando lo standard laparoscopico rappresenta oggi effettivamente una raccomandazione dell'iniquida?

Dobbiamo parlarne perché la single port nephrectomy probabilmente diventerà il futuro in quanto per una serie di parametri come il transfusion rate, il dolore post operatorio, la cosmesi e la perdita di sangue, così come il percento di conversione a open, la less è meglio della standard laparoscopy.

Anche se si tratta di risultati che vengono da studi su piccole serie, perché è vero che ci sono 500-600 neflectomie in giro nel mondo, ma è vero che poche di queste sono state fatte in contesti randomizzati e controllati e di cui ci si può seriamente fidare.

E sono le serie riportate sotto da cui ho tratto queste diapositive.

Ma ritornando al nostro studio multicentrico, vedete come l'Università di Cleveland,

che rappresenta una delle università pioniere in questo tipo di chirurgia,

ha raccolto insieme su un database strutturato univoco a cui ho partecipato nella stesura,

ha raccolto questi dati.

E a tutt'oggi sono 18 i centri, qui vedete i nomi dei colleghi,

veramente dalle varie parti del mondo, c'è una grossa componente di colleghi coreani

che hanno delle serie anche corpose, anche molto numerose

e attualmente quindi esiste questo database di 1076 casi di single port.

Lo scopo di questo database era quello di identificare e di analizzare un panorama reale,

un real life scenario, una visione reale di quello che è la LESS

né in urologia, né in istituzioni maggiori che però hanno cominciato sin dal principio, che hanno cominciato questa esperienza dalla nascita della LES,

non che si sono aggiunti negli anni successivi e poi vedremo perché.

E attualmente quindi è possibile con questi dati fare un'analisi circa le indicazioni, le tecniche e i risultati della LES.

Sicuramente questo database non è, come tutti gli studi multicentrici, ha dei punti deboli e dei punti forti.

sicuramente tra i punti forti è che copre circa tre anni di analisi dei dati

con 18 centri, alcuni pubblici altri privati

e però i punti deboli sono che sono dati raccolti

è vero in maniera prospettica ma analizzati in maniera retrospettiva

e che sono stati raccolti però su un database

dove non c'è l'obbligo di introdurre tutti i dati

per cui alcuni centri non forniscono dei dettagli

che poi alla fine risultano necessari per un'analisi corretta

per cui ci sono alcune informazioni che sono un po' mancanti

ma questo è comune a tutti i multicentrici

quindi all'analisi complessiva abbiamo 1076 pazienti piuttosto giovani

bilanciati tra uomo e donna con un body mass index intorno a 25

e un ASAS score di 1.7

quindi pazienti relativamente a basso rischio chirurgico

come vedete la gran parte, le prime tre voci

che rappresentano le più frequenti indicazioni per la LES

sono rappresentate da tumori renali o masse renali, cisti renali e reni non funzionanti, reni grinsi che vanno incontro alla simple nefrectomy.

Il resto delle indicazioni via via a scendere passa attraverso ovviamente i tumori del surrene, anche la calcolosi, la living donor nefrectomy che è effettivamente praticata in due centri soltanto su questi 18

E un paio di centri hanno anche fatto enucleazioni della prostata per via single port, ma vedete per numeri molto bassi. Qualcuno ha perseguito la strada della prostatectomia, altri anche quelle della cistectomia less.

Ma sicuramente questi dati possono essere letti in molti modi, una delle letture che noi abbiamo proposto e che portiamo alla vostra attenzione è quella di dividere i casi in due periodi, nel periodo che noi chiamiamo iniziale e nel periodo invece della maturità.

Vedete come i numeri sono enormemente aumentati e anche il numero di casi eseguiti per mese passa da 14 a 37.

La cosa invece interessante è che il percentuale di procedure ad alta complessità, come la neflectomia parziale, con o senza ischemia,

oppure i colposacropessi, sono andate a scendere, sono andate a calare anche in maniera significativa,

probabilmente riflettendo la migliore selezione delle procedure nonché dei pazienti.

Senza scendere appunto nel dettaglio si vede come per esempio le radical neflectomi

si sono incrementate in maniera effettivamente sproporzionata rispetto agli altri

attualmente anche le ureterolitotomie, le asportazioni di calcoli per via laparoscopica

sono aumentate in maniera effettivamente importante.

importante. Sicuramente quando parliamo di single port pensiamo sempre che la procedura debba essere iniziata e conclusa attraverso un solo trocar e questo nell'esperienza multicentrica è frequente in circa i tre quarti, diciamo il 70% dei pazienti, mentre invece un buon 30% si giova o di un'aggiunta di uno strumento nidoscopico, quindi di 2-3 mm, almeno uno.

Quando poi gli strumenti diventano due da 5 mm si parla di conversione a reduced port laparoscopy, quando si mettono due trocar almeno da 5 mm si parla di conversione a standard laparoscopy e poi ci sono anche 11 conversioni alla chirurgia open.

Quindi facendo una somma si tratta di avere qui almeno circa 300 conversioni su 1000, quindi la conversione non sporca la single port, la conversione probabilmente aiuta a completare l'intervento e riduce l'insorgenza di complicanze.

Sulle complicanze mi tratterrò un poco dopo, dopo aver presentato i risultati migliori, i risultati delle chirurgie più eseguite.

Vedete come la nefrectomia oggi prende in single port 150 minuti, 160 la simple nefrectomy che poi è simple ma di fatto può essere molto spesso più complessa per le aderenze, per la rimozione di questo rene grinso, dopo esiti flogistici, infiammazioni oppure per tubi nefrostomici.

e la cosa che io trovo abbastanza interessante è questa che le neflectomie parziali che sono state realizzate in un cospicuo numero ma che dovrebbero andare con il tempo ad aumentare ancora hanno un tempo di tre ore e mezza circa ma a confronto di una chirurgia open per una nucleoresezione farla attraverso una single port effettivamente è un grosso vantaggio.

Il grosso vantaggio è evidente anche sulle grosse masse renali o voi in chirurgia per la splenectomia o per la colectomia ma sicuramente una nucleorisezione magari senza ischemia rappresenta veramente un risultato straordinario per il paziente che l'indomani mattina è veramente libero di andare via.

E infatti vedete come le medie della permanenza in ospedale restano veramente molto basse.

È chiaro che quando parliamo della neflectomia parziale in urologia ci appassioniamo dei tempi di ischemia perché questo rappresenta un po' lo spartiacque su quanto una procedura possa essere percorsa con serenità e quanto no.

e mentre in open oggi i tempi di ischemia variano tra i 12 e i 20-25 minuti

qui si oscilla tranquillamente tra i 20 e i 30

anche se effettivamente presso la nostra unità operativa a vasto

facciamo quando possibile nei casi selezionati la nefrectomia senza ischemia

per cui il rene effettivamente resta in perfusione completa

e le nucleoresezioni avviano in maniera non esangue

ma sicuramente non dannosa per il parenchima restante.

Esistono anche delle chirurgie ricostruttive come la pieloplastica che prendono anche abbastanza tempo, le adrenalectomie nella misura di 55 in tutto il mondo sono un numero piccolo, ma se pensate a queste 55, circa 12 sono state fatte nel nostro ospedale,

vi rendete conto che effettivamente è una chirurgia ancora molto molto di nicchia e addirittura nel panorama italiano sembra che siano effettivamente pochi i chirurghi less del surrene.

Andando a guardare i risultati nella loro complessità vediamo come per la gran parte dei casi si tratti di chirurgia dell'alto apparato urinario

che per gran parte dei casi ancora si tratti di chirurgia ablativa, quindi chirurgia renale o surrenalica

in una piccola percentuale e direi in un solo centro che è quello di Cleveland esiste un'esperienza di robotica

mentre la gran parte dei casi avvengono per un accesso transperitoneale

anche se la retroperitoneale e la transvescicale, per cui pochi casi di asportazione della prostata, della denoma della prostata, sono stati eseguiti.

La chirurgia LESS può essere considerata una single port o può essere considerata una single incision.

Scusatemi per questo gioco che non convince neanche me.

Può essere una single incision o una single port.

Entrambe le varie nomenclature, le varie linee guida della single port descrivono la single incision, qui rappresentata in un intervento che noi eseguiamo che è una nefrectomia con quattro trocar nella stessa incisione, la considerano effettivamente una single port perché il problema dell'asportazione di un pezzo grosso rende spesso assolutamente accademico e fasullo la discussione circa la piccola incisione

perché l'estrazione del rene ovviamente rappresenta uno dei problemi maggiori e questo è l'esperienza della single incision che però può essere praticata, in molti centri viene considerata la less del centro, infatti questo avviene in circa il 23% dei casi.

Alla stessa maniera il problema che si pone sulla scelta del trocar come vedete per gran parte dei casi si tratta di un device fatto in casa, spesso multi trocar standard posizionati attraverso un guanto o attraverso un disco di gel o semplicemente infissi nella parete addominale.

il 30% delle procedure è fatto con i triport o quadport, il resto è diviso tra altri piccoli device.

Però tra gli altri device sicuramente merita un po' di attenzione l'endocon distorso, o comunque quelli riutilizzabili,

perché effettivamente nella riduzione del costo utilizzare un trocar di 500 euro, che costa 500 euro una volta per tutte, probabilmente è un vantaggio.

E qui raccontiamo brevemente la tecnica di posizionamento di questo endocon dopo un'incisione cutanea, l'esposizione del peritoneo, l'endocon, questo cono d'acciaio viene posizionato all'interno del peritoneo e poi avvitato in senso orario e poi fissato alla cute con alcuni punti di sicurezza.

Viene chiuso con questo cappuccio, viene avviato il gas e vengono fatti dei punti per contenere eventuali fughe di gas.

La chirurgia che viene realizzata è quella che noi chiamiamo con una sola mano, single hand, perché una mano funziona da retrazione, spesso la sinistra, la destra è quella che taglia e quella che ha lo strumento, in questo caso il Liga Sure New 5.

Il rene in questo momento viene esposto, i vasi vengono preparati e successivamente con Emoloc o con altri device i vasi vengono chiusi e sezionati.

Questo era un caso di una nefrectomia radicale, è possibile eseguire anche nefrectomia parziale, quindi esponendo la faccia anteriore del rene, sempre con questa cauta dissezione del tessuto adiposo, si identifica la massa, viene marcata seguendo la stessa tecnica che si fa sia in open sia in standard laparoscopy.

Il risultato è assolutamente sovrapponibile, i soliti agenti emostatici completano l'emostasi dopo un accorto utilizzo dell'elettrocauterio bipolare.

Il pezzo viene estratto, qualche tics and trips per rimuovere il cappuccio metallico che spesso resta incastrato sull'endocon, uno strumento rigido lo può facilitare l'estrazione e alla fine la chiusura della breccia cutanea dopo aver estratto il pezzo che garantisce effettivamente un discreto effetto cosmetico.

Quindi qui descriviamo appunto questo caso di chirurgia eseguita con endocon perché presso il nostro centro con un occhio ai costi ne facciamo un discreto utilizzo ma è diversa la posizione a Cleveland o in altri centri dove piano piano la curva delle procedure robotiche sta aumentando anche se con i limiti di costi e di disponibilità proprio dei robot.

Dando un occhio alle complicanze come dicevo prima, in realtà di complicanze qui ce ne sono, ce ne sono alla stessa maniera di quelle che ci sono in Open e fortunatamente sono per la gran parte Clavien 1-2, almeno in urologia, non so quanto in chirurgia, siamo molto legati alla classificazione di Dindo Clavien e non c'è presentazione che esca da questa, per cui ci piace presentare questa dove questi 41 casi di Clavien 2 effettivamente sono molti trasfusi.

C'è da dire che però in questa serie ci sono pazienti anemici, pazienti aplastici, pazienti dializzati, pazienti con malattia di von Willebrand, quindi ci sono di questi 40, 15 erano quasi di necessità da trasfondere e poi erano ovviamente condivisi con gli anestesisti lì dove la decisione del chirurgo sarebbe un po' più coraggiosa.

Ci sono anche casi di ricorso all'intensive care unit e ci sono dei pazienti con accessi addominali o di embolizzazioni che hanno dovuto embolizzare vasi sanguinanti dopo chirurgia renale conservativa.

Mio vanto in questo gigantesco mondo e in questa gigantesca serie è quello di aver fatto un'analisi statistica univariata e multivariata cercando di predire quali sono i fattori di rischio per la complicanza.

Ebbene tanto l'univariata quanto la multivariata, l'ASA score rappresenta come atteso uno dei fattori di rischio più robusti, ancora più importante è l'indicazione per patologia maligna.

Questo non significa che non bisogna operare i tumori nei pazienti con ASA3, questo significa che quando operiamo questi tipi di pazienti un'attenzione maggiore va spesa soprattutto nella preservazione delle complicanze ed è interessante come l'uso di porte addizionali non sia un fattore di rischio per le complicanze come atteso ma sia addirittura un fattore protettivo almeno all'analisi univariata.

La differenza tra chirurgia estirpativa e ricostruttiva che in molti articoli viene citata come uno dei possibili fattori di complicanza di fatto non lo è, soprattutto perché si tratta di laparoscopisti avanzati che realizzano chirurgie ben realizzate già a livello di chirurgia standard.

standard. Nel nostro centro ma anche in altri centri in cui la chirurgia single port viene

fatta per ridurre l'invasività e per migliorare la cosmesi, continuiamo a dire che la cosmesi

non è tutto. Noi eseguiamo chirurgia oncologica per la gran parte dei casi e con un occhio

attento alla cosmesi noi cerchiamo un risultato oncologico e quando possibile di coniugare

le due cose insieme. In questa paziente per esempio è stata fatta una surrenectomia per

per una lesione poi risultata benigna all'istopatologia del surrene

ed era impossibile in questo tipo di paziente avere un appoggio transombelicale.

Così come in questo caso invece è stato possibile grazie anche al basso body mass index della paziente.

In quest'altro caso qui è stata eseguita una nefrectomia parziale del polo superiore di un angiomiolipoma

in un paziente che aveva già altre lesioni tipo cheloidi per altre cicatrizzazioni

per cui il paziente ha ricevuto questo accesso, questo accesso paralettale.

E questa distanza, verosimilmente irrilevante dal punto di vista estetico, dal punto di vista tecnico, strategico, chirurgico, può essere molto importante soprattutto per le masse polari superiori o per le masse renali posteriori.

Quindi cosmesi non a tutti, prevalentemente un occhio all'oncologia.

Gli aspetti della discussione, che mi avvio dunque alle conclusioni, sono che tutt'oggi in urologia tutte le indicazioni della videolaparoscopia sono state duplicate in single port.

Il single port oggi è eseguito non da chirurghi laparoscopisti all'inizio della loro curva di apprendimento, anche se ci sono studi che dimostrano che se impari la single port la puoi realizzare altrettanto bene

una standard imparata bene, però il fatto che sia nata in mano a laparoscopisti esperti avanzati riflette il fatto che ci siano casi ben selezionati, che ci sia un basso tasso di conversione e che la chirurgia renale ablativa, che nelle mani degli urologi rappresenta una chirurgia comunque delicata per la possibilità anche di disastri intraoperatori, a tutt'oggi ci fa comprendere come questa sia una chirurgia della seconda o della terza generazione e non del beginner.

Single port e single incision a tutt'oggi sono sovrapponibili in termini sia di nomenclatura ma soprattutto anche di utilizzo un po' in tutto il mondo. L'accesso ombelicale è quello preferito ma quello extra ombelicale è di necessità ogni qualvolta si debba andare in posizione scomode o particolarmente in pazienti particolarmente obesi.

Sono stati utilizzati tutti i trocar, è fittizio ed è probabilmente anche inutile stare a valutare le differenze tra un trocar e l'altro secondo la preferenza del chirurgo, uno può scegliere l'uno o l'altro ma dal nostro studio multicentrico non emergono differenze relative ai trocar.

Nel primo periodo è stato il periodo dell'eccitazione iniziale caratterizzato dall'esplorazione di tutte le procedure, anche quelle complesse, anche probabilmente quelle di cattiva indicazione e a tutt'oggi per fortuna sono state abbandonate quelle più challenging come la chirurgia della cistectomia radicale con le implicazioni chirurgiche e poi ricostruttive che essa contiene, a vantaggio invece di procedure safe, sicure, facili, utili per il paziente, utili per il chirurgo.

Per ciò che concerne le complicanze, il primo report delle complicanze nella single port in urologia era di Irwain che parlava di un 15% di complicanze overall e un 5-6% di conversione a standard laparoscopi.

Il nostro studio multicentrico per la prima volta dimostra su un campione enorme un 12% di complicanze e un 4% di conversione a standard e questo sembrerebbe assolutamente ragionevole

e potrebbe diffondere ulteriormente la metodica, cacciando via i fantasmi dell'incremento delle complicanze

perché il buco è più piccolo o perché i buchi da tre diventano uno.

Abbiamo uno studio con un altissimo numero di pazienti, degno probabilmente di pubblicazione su Europea Neurology,

il nostro giornale più importante, ma dobbiamo ribadire il fatto che si tratti di un'analisi retrospettiva

e probabilmente un'analisi su alcuni casi che sono stati già utilizzati dai singoli centri per le singole pubblicazioni nel tempo.

Uno dei limiti è l'assenza del gruppo di controllo, ma questo è un limite di tutte le chirurgie sperimentali,

lì dove è impossibile programmare un gruppo di controllo nei confronti di una chirurgia di frontiera.

E andando alle conclusioni io direi che quest'analisi rappresenta tutt'oggi la migliore prospettiva sulla chirurgia LESS in urologia disponibile in letteratura.

A tutt'oggi la chirurgia LESS si trova al suo terzo o quarto anno di vita in urologia e si trova relativamente nella sua infanzia, però ci troviamo ormai con risultati maturi che possono essere condivisi e quindi è il momento probabilmente di partire con studi comparativi.

I risultati che sono stati ottenuti nelle diverse discipline, nelle diverse chirurgie sono sovrapponibili a quelli della chirurgia standard e attualmente quindi la chirurgia less potrebbe essere insegnata proprio come tecnica laparoscopica soprattutto per i chirurghi che hanno già un certo skill.

Sicuramente un miglioramento nello strumentario potrebbe aiutare ancora di più i chirurghi ad affrontare questo tipo di chirurgia ma è opinione di molti ormai che sebbene il trocar debba cambiare, debba seguire ancora in merito a flessibilità, buon funzionamento delle valvole, di fatto gli strumenti probabilmente andranno incontro a uno strumento rigido e uno strumento articolato o flessibile e quindi la chirurgia dovrebbe procedere con questi due strumenti.

Anche perché sono state messe a punto altre strategie, la cosiddetta chopstick surgery che attualmente rappresenta un po' lo standard in urologia.

Le complicanze sono ridotte se la selezione del paziente viene applicata in maniera stringente e probabilmente con il limite dei costi e della disponibilità dei bracci robotici il robot potrebbe effettivamente cambiare il panorama della LES almeno in urologia.

Io vi ringrazio per l'attenzione.

Dallo studio che tu hai riportato, non so se l'ho intravisto io o non c'è effettivamente,

non si parla affatto di un'assistenza natural orifice per nessuno dei casi di cui tu hai parlato.

Questo voglio sapere se non è riportato nello studio, se è stato un criterio di esclusione,

perché nell'ambito urologico invece ci sono gruppi che sono stati pionieri in questo senso

perché hanno combinato un approccio single site con un'assistenza molto spesso transvaginale

proprio per evitare uno di quei problemi di dover allargare le incisioni.

Questo mi sembra l'ottimizzazione di questo nuovo approccio e di queste nuove tecnologie.

Assolutamente sì, non sono stati inclusi i casi di transvaginal less

perché questo focus, questo articolo, questa ricerca mira specificamente a valutare la pure less, la less trans addominale.

I gruppi peraltro che hanno partecipato non fanno moltissima trans vaginale, anzi qualcuno l'ha fatta a livello di tentativo, di primo approccio

ma i centri spagnoli di Alcaraz e di altri colleghi che invece perseguono questa via anche per chirurgie come la living donor nefrectomy

non sono stati inclusi nei centri, perché questo ha come obiettivo valutare la less pura trans-addominale.

E a tuo giudizio, quindi per quello che va al giudizio di ognuno di noi, però la sensazione è che questa è una strada che da parte degli urologi,

che poi tutto sommato è più abituata dei chirurghi generali a frequentare determinati ambienti, sarà perseguita, sarà qualcosa che si ipotizza di combinare,

oppure la tendenza è quella di spingere al massimo sul singolo approccio, sulla singola incisione

perdendo secondo me quello che potrebbe essere il beneficio di un'assistenza attraverso...

Pur condividendo il beneficio dell'assistenza che spesso manca durante una procedura single port

almeno dai tentativi che abbiamo fatto noi sul modello animale, la chirurgia transvaginale

è molto molto impegnativa, cambia completamente le prospettive di visione

eseguire la colpotomia per l'estrazione del rene ad esempio

che poi è la materia del contendere

ci chiediamo quanto non possa essere vicariata da un fannestil

lasciando intatto un organo e un distretto di cui spesso

cioè non di cui spesso, di cui noi non conosciamo

gli outcome finali soprattutto sulla funzione sessuale in pazienti giovani

allora una cosa è una colpotomia per l'estrazione di una colecisti

Una cosa da colpotomia di 12-13 cm di colpotomia per l'estrazione di un rene con tutto il grasso perinefrico, l'endobag e tutto il resto. Io personalmente ho molti lamenti nei confronti della chirurgia transvaginale pur riconoscendo che potrebbe rappresentare una chirurgia nuova per gli urologi, per i chirurghi generali ma non per i ginecologi.

L'obiettivo, il messaggio secondo me che emerge oggi se uno volesse tirar delle fila di questa discussione è che bisognerebbe cercare di essere quanto più multidisciplinari possibili ma non come slogan nella sostanza, bisognerebbe guardare seriamente ai dati riportati dai ginecologi, parlare con loro, invitarli in sala operatoria ad eseguire correttamente la colpotomia che poi è un'esperienza nostra personale,

parlare con gli esperti endoscopisti

per cercare di capire

i loro segreti

ovviamente come ha detto anche Leroy

se c'è un interesse è ad andare al di là

di quello che c'è, perché quello che c'è

è già un ottimo prodotto

però questo è uno degli argomenti

e dei motivi anche per cui cerchiamo di portare avanti

questo discorso. Grazie Luca

e vediamo di

risentirci più in avanti