Radical Laparoscopic Lymphectomy in Total Gastrectomy V. Di Maio, A. Ferronetti, G. Marte, M. G. Es

Sono Antonio Faronetti, uno specializzando di chirurgia generale della Federico II in

Napoli, in formazione presso l'ospedale evangelico Villa Betania, presso l'unità di chirurgia

del dottore Maida.

Vi presenterò appunto questa l'infectomia di due associata a una gastroectomia totale

laparoscopica.

L'intervento inizia con l'apertura, con lo scolamento colepiploico e l'apertura del

legamento gastrocolico.

La mobilizzazione dello stomaco lungo la grande curva fino a raggiungere il pilastro diafragma

diaframmatico sinistro, qui vediamo in questa fase la coagulazione dei vasi gastrici brevi

e in cartouche vedete il posizionamento dei trocar con un trocar ottico in mesogastrio

appena sopra l'ombelico, un trocar da 12 per la mano destra, uno da 10 per la mano sinistra

e due trocar accessori da 5 a livello dei due pochondri. In questa fase procediamo con

Con l'esposizione del pilastro diaframmatico sinistro si intravedono i vasi splenici.

In questa fase l'esposizione del pilastro diaframmatico di sinistra ci facilita soprattutto nelle fasi successive della mobilizzazione dell'esofago mediastinico

che poi nella fase successiva della ricostruzione renderà più facile il trazionamento dell'esofago.

Posizioniamo una garza che ci aiuterà poi nella preparazione, nel ritrovare il piano controlateralmente.

Continuiamo nello scolamento con l'epiploico fino a raggiungere i vasi gastroepiploici di destra che vengono così legati all'origine.

Abbiamo la vena e l'arteria subito alla destra che viene clippata e poi sintetizzata con uno strumento a red frequenza.

Vediamo il campo una volta sezionati i vasi gastropipoici. Passiamo poi alla sezione del duodeno con una sottoratrice lineare con una carica verde protetta con sim guard, vediamo la trancia duodenale e i vasi legati all'origine.

Passiamo in questa fase all'infectomia del tripode e del peduncolo epatico.

Diciamo che l'infectomia viene in questo, tendenzialmente utilizziamo uno strumento, l'uncino monopolare,

ma chiaramente è questione di abitudine, può essere utilizzato qualsiasi tipo di energia.

Passiamo poi all'isolamento dell'arteria gastrica di sinistra.

vedete la porta posteriormente

abbiamo ritrovato la garzina che abbiamo posizionato precedentemente

l'esofago viene caricato su fettuccio in modo tale da poter essere trazionato

e da facilitare la dissezione dell'esofago nella sua porzione mediastinica

e viene ulteriormente liberato dall'aderenza lungo le sue pareti laterali e sulla parete anteriore.

A questo punto passiamo alla fase ricostruttiva, fase ricostruttiva con un mesofago digiuno anastomosi secondo RU

con passaggio dell'ansia digiunale trans-mesocolica, anche qui in questo caso la ricostruzione di principio

In principio non scegliamo se farla antecolica o transmesocolica, la scegliamo generalmente sempre in base al paziente.

Quando la facciamo antecolica la facciamo con tecnica derivata un po' dalla chirurgia bariatica o con la tecnica d'Apollu.

Viene individuata l'ansa digiunale, viene sezionata con carica bianca, fatta passare attraverso la breccia transmesocolica,

viene introdotto un sondone

che ci aiuta

sia sull'atomia dell'esofago

sulla parete laterale

che nella fase poi di introduzione

della stapler per l'anastomosi

esofago digiunale

viene allargata l'atomia

in questa cosa abbiamo utilizzato

una sottererece lineare carica viola

una volta praticata l'anastomosi

passiamo alla chiusura dell'atomia

posizioniamo un punto di sospensione

un punto di sospensione

sull'angolo superiore

dell'atomia

e chiudiamo invece l'atomia

con un filo autobloccante

lo stomaco, il pezzo operatorio

e procediamo alla ricostruzione

facciamo la prova con il glutimetilene

che risulta essere negativa

e passiamo alla ricostruzione

della continuità con

l'anastomosi del piede d'anza

un punto di accostamento

in questo caso ci siamo a valsi di un punto di sospensione

un punto a chiudere la breccia transmesocolica per evitare il rischio di ernia interna, posizionati

due drenaggi, uno in sede paraisofage e l'altro a piede d'anza.