F. FIOCCA

Se fai partire, ecco perfetto. Il problema della malattia da reflusso è che il 30-40% dei pazienti comunque non risponde ai PPI,

I PPI che comunque hanno dei problemi. Ora il problema è trovare una terapia che sia alternativa ai PPI e che possa essere o chirurgica o endoscopica.

La terapia chirurgica si basa fondamentalmente sulla fundoplicazio secondo Nissen oppure alla hemifundoplicazio anteriore secondo DOR che possono essere fatte sia open che con tecnica laparoscopica.

Noi proponiamo invece in questo caso la sutura del Cardias con il sistema SRS che è stato sviluppato dal collega Avi Shapira dell'Università di Berceva in Israele con cui abbiamo collaborato per portare avanti questa tecnologia.

E questa è una tecnologia molto interessante perché permette una hemifondopicazio anteriore con ricostruzione della barriera antireflusso dando un trauma minore al paziente che non ha nessun tipo di incisione.

è una tecnologia in modo molto semplice ed anche poco economico

e che può permettere di dare una minor terapia

in più può essere fatto da un solo operatore con una videocamera miniaturizzata

utilizza delle stapler chirurgiche, questa è la novità di questo tipo di sistema

Che permette l'applicazione di questo stapler utilizzando un allineamento del segnale ultrasonico per permettere la perfetta sutura. Tutto questo è regolato da un processore.

Ora vai pure avanti, vediamo come è costituito il sistema, puoi andare avanti? Ecco perfetto, in cui si vede nella prima foto la parte terminale dove c'è un canale di istruzione,

il sistema ultrasonografico, l'anvil che permette il contatto, la minicamera miniaturizzata, il sistema di illuminazione e l'aspirazione.

Lo stapler è inserito nella figura 3, è quella parte metallica a metà del tubo e nella figura 4 vediamo il sistema come è posizionato.

Certo, questo permette di trattare i pazienti che possono avere una malattia non controllata, possono ridurre, che abbiano sintomatologia notturna, che debba ricorrere al doppio terapia, oppure che non siano comprianti e che hanno una difficoltà a controllare.

Fai partire il video, vi dicevo questo è stato realizzato in collaborazione con il professore.

Fai partire il video.

Nico scusami, dovresti finire la presentazione delle diapositive, il video sta in fondo.

Vai vai, è finita.

Va bene, allora facciamo andare il video.

Questo è il sistema come è dopo. Sono questi i vari tempi della procedura, come spiegare. Adesso partiamo col video.

Si deve introdurre attraverso l'overtube lo strumento. Il primo tempo è sempre un tempo endoscopico che permette di visualizzare l'ernia prima dell'applicazione e poi dopo.

Questi sono gli studi clinici che sono stati fatti e che permettono di notare come a 5 anni ci sia una migliore risposta rispetto anche a Nissen Rossetti perché riduce l'uso dei PPI.

Ecco, vediamo che è stato già inserito l'Overtube e noi stiamo entrando nella cavità gastrica dove si va a evidenziare la lesione.

Stiamo entrando piano piano, anche l'over tube va introdotto con molta delicatezza facendo delle manovre corrette per non dare lesioni sull'esofago, dopodiché si va in retrazione.

Lo strumento vediamo sopra che si evidenziano gli angoli di deflessione dello strumento con cui poi si va a visualizzare il marker dello stapler che deve essere visto, ma il primo punto di base è quello di calcolare dove è la linea Z.

Quando qui vediamo la linea Z, introduciamo il dato di lettura della linea Z dallo strumento a un computer che ci dice a quanti centimetri precisi noi dobbiamo andare a fare la sutura e quindi ad applicare lo stapler.

Adesso siamo ritornati al grado zero, chiaramente agli inizi la procedura è abbastanza farraginosa, noi abbiamo trattato tre pazienti fino adesso e quindi questi sono i filmati del primo, adesso tra l'altro anche il sistema informatico è modificato ed è più facile e agevole farlo.

Adesso stiamo andando in inversione, qui c'era stato un piccolo break sul sistema informatico, andiamo in angolo di inflessione, adesso stiamo arrivando a riflessione di 180 gradi con cui si dovrebbe cominciare a vedere, adesso stiamo andando oltre e dovremmo vedere lo stamp.

dopo di che si deve ritornare indietro e si deve cominciare la procedura adesso stiamo ancora

valutando dove ecco questo è lo sta perché se ne viene visto a questo punto vediamo che questo è

il punto esatto dove applicare il primo punto punti che non si vede quando noi applichiamo

Perché la telecamera è a contatto della parete, quindi noi dobbiamo solo basarci sull'angolo di deflessione, sull'allineamento del segnale per poter poi procedere a mettere a contatto le due pareti.

Chiaramente bisogna delle volte aprire, ritornare, trovare il punto esatto finché non abbiamo che il segnale che vediamo sotto comincia a dare una presenza.

Adesso siamo ancora allo 0%, quindi dobbiamo ancora procedere. La forza di applicazione è quella che compare sopra ed va fino al 100% e poi deve in genere rientrare.

Adesso comincia a comparire l'allineamento del segnale e sopra compare anche la distanza che deve variare a non più di 3.

Chiaramente bisogna cominciare a far crescere il segnale e a far scendere il livello della distanza.

Adesso il segnale è buono, però siamo ancora elevati. La procedura dura in genere intorno a un'ora per applicare tre punti. Ecco, vedete che adesso il segnale sta andando molto meglio perché stiamo intorno all'80%, che è già un indice buono, e vediamo come anche la distanza è scesa di sotto di 3.

Per cui a questo punto si può cominciare a favorire l'allineamento con il sistema dello scroll che deve entrare progressivamente facendo un avanzamento di un millimetro e rientrando di cinque.

Voi vedete che questo viene dimostrato dalla colonna di destra, noi siamo arrivati adesso a 3 mm e dobbiamo arrivare in genere intorno ai 6.2.

E' abbastanza lento perché si deve trovare il punto esatto e non si deve salire troppo con l'indice superiore, non dovrebbe mai superare i 3 e qualche cosa.

Quindi noi in questo dobbiamo fare spesso avanti e indietro per trovare la giusta pressione.

Stiamo procedendo lentamente, il valore sopra normalizzarsi per cui si arriva a non superare quella soglia di 3 che è il punto critico.

Il gap sta andando meglio, siamo già arrivati a 4,5, dovremo ritornare indietro il 0,5 per far sì che si assesti anche nel tipo di compressione per avere una precisa compressione.

Vedete adesso stiamo ancora meglio, siamo sul 5.1, lo stiamo adattando, il segnale è abbastanza buono, non è particolarmente stabile ma sono anche delle interferenze tra le due interfacce che danno questa cosa.

vedete che adesso che siamo già 53 56 arriva intorno a tre cominciamo a essere quasi a posto

torniamo un poco indietro perché sta salendo un poco troppo siamo arrivati a 6 quindi andiamo

ancora un poco per poter avere compressione esatta non essere troppo forte e vedete come

si subito si adatta gap il segnale a questo punto è anche abbastanza buono siamo quasi arrivati al

siamo a 2.80 e siamo arrivati quasi al punto che cominciamo a mettere lo scroll per fissare

i due terminali, ecco che adesso sta cominciando a salire sulla sinistra, vedete che stiamo

Cominciamo a farlo salire in modo da fissare i due terminali in modo da poter poi sparare.

Vedete sopra, nella barra sopra, che lo stapling, cioè il colpo, deve essere sparato a 55 cm dalla linea dentata

che è il punto che noi avevamo scelto, misurando la distanza della linea Z.

Stiamo salendo piano piano con lo scroll, è arrivato al 6% e deve arrivare al 100%, però dopo i primi 30 si sale di 10 e si scende di 5 per adattare il sistema.

A vederli da fuori sembra che passi molto tempo, ma quando si sta dentro il tempo vola.

Il segnale viene mantenuto sempre sotto controllo perché è importante che il segnale di tipo ultrasonografico mantenga perfetto l'allineamento.

Adesso siamo arrivati a 35% e pian piano dobbiamo incrementare, non si deve correre con questo sistema, si deve andare un po' avanti e tornare indietro, come dice Avi Shapira, like a tango.

Un po' indietro e vedete che il segnale ha qualche piccola variazione, però tende a stabilizzarsi.

Procediamo, tenendo sotto controllo vediamo che il gap si è stabilizzato a 2,60, quindi siamo molto sotto i 3, che è il punto critico.

E adesso lo scroll è entrato per il 50%, poi andiamo avanti e torniamo indietro.

Se sale il gap dobbiamo fermarci e ritornare indietro perché altrimenti non abbiamo un buon allineamento, vedete adesso siamo ritornati sotto i 3 e quindi possiamo incrementare ulteriormente lo scroll.

Adesso incrementando, man mano che si incrementa lo scroll vedete che aumenta il gap per cui dobbiamo veramente procedere piano perché non possiamo trovarci in condizioni di alterazione del segnale, del gap.

Sono tutti parametri che devono essere controllati e la macchina lo fa in automatico, ma noi dobbiamo controllare loro.

Adesso superiamo la soglia del 60%, vediamo che appena si arriva al 65% supera i 3% e quindi dobbiamo ritornare di 5%.

Già a 65 però siamo sotto i 2,70, quindi possiamo arrivare a 70 e scendiamo sempre di 5.

Per mettere una compressione progressiva vediamo che il segnale si mantiene stabile.

Fausto se puoi procedere un tantino per arrivare fino al 100% così questa fase morta, vedete come la fase di avvicinamento al 100% è abbastanza lunga.

però alla fine in circa 5-10 minuti si arriva alla fase del 100% per cui poi possiamo tirare indietro l'allineamento e far partire il colpo.

Quello che è importante con questi pazienti è che siamo arrivati praticamente al 100% e che siamo a un valore di gap più che accettabile perché è di sotto dei 3.

A questo punto tiriamo indietro l'allineamento perché siamo arrivati e dobbiamo aumentare il grado dello scroll oltre il 100%, vediamo che il segnale è al 100%, il gap è a valori buoni che deve andare non di sotto del 2,20

A questo punto possiamo far partire lo stapler che fa partire cinque punti che vanno a fare la prima sutura tra il fondo gastrico e l'esofago a ricostituire l'angolo di Is.

In genere si devono fare tre colpi e si deve controllare con l'endoscopio dopo ogni procedura, vedete che adesso sta sparando il colpo, il colpo è stato sparato e a questo punto si deve tirare indietro lo scroll che è quello che tiene unito lo stapler alla testa dell'endoscopio

e dopo di che si può aprire il blocco dello strumento e vedere dove è stato sparato il colpo.

Vedete che stiamo scendendo rapidamente, adesso si vede che si apre lo strumento e si dovrebbe vedere il punto dove è stato applicato la prima serie di colpi.

Questo adesso passiamo al secondo, qui adesso è un altro filmato di una fase dimostrativa che abbiamo fatto con il nuovo software che è leggermente diverso, l'abbiamo fatto sul maiale con una prova peraltro anche più complicata perché abbiamo realizzato prima una poem e poi una plastica antireflusso

per vedere se c'era la possibilità di fare le due procedure e di avere un buon risultato.

Poi abbiamo fatto anche l'esame autoptico del maiale per vedere come era andata la situazione.

Vedete che a questo punto stiamo andando avanti velocemente, si vede che c'è l'angolo di deflessione,

si vede il punto dello stopper, si vede il punto dove deve arrivare, abbiamo calcolato

prima quanti centimetri si deve applicare il punto e quindi a questo senso. Adesso si

vede automaticamente, si ha la visione di cosa avviene nello strumento, vediamo la percentuale

del segnale, vediamo l'allineamento e vediamo il gap che deve stare in quel range. A questo

punto, quando abbiamo portato il gap a quel valore giusto che è intorno a 6,8, possiamo

possiamo incominciare a fare entrare lo scrub che si vede come schematicamente in quel pugnone che entra a fissare le due parti.

Questa è molto più facile da leggere come sistema.

Ora alcune notizie di quello che si deve fare.

La prima cosa che questi pazienti si deve fare è assolutamente la prevenzione del vomito, secondo il protocollo dell'American College of Surgeons, perché il vomito che può avvenire nel posto operatorio può essere esplosivo e può dare delle lesioni all'esofago e a noi è capitato perché i nostri anestesisti non avevano attuato questo tipo di prevenzione.

E' anche una complicanza abbastanza seria, per cui è la prima cosa che si deve veramente vedere di attuare al massimo.

Vedete adesso qua che il gap si mantiene in valori buoni e se l'allineamento è presente segnale al 100% e quindi stiamo arrivando ai valori, siamo a 4 scendenti.

Io penso che abbiamo dato una dimostrazione di quello che succede, adesso vediamo che lo scroll sta entrando, vediamo il limite dove deve andare, anche questo va avanti, va col sistema Laika Tango, il gap mantiene.

Il problema di avere questa rappresentazione grafica a fianco è più utile perché siccome la procedura viene fatta senza vedere dove si spara nel momento che lo strumento sta a parete, noi abbiamo la difficoltà di avere una visione.

Vedere questo come succede ci permette di avere un punto di riferimento di cosa sta succedendo nel paziente.

Vedete come adesso stanno entrando e stiamo avendo il 100% di compressione, dopodiché dovremo scendere con... ecco stiamo arrivando.

A questo punto siamo arrivati, dobbiamo tirare indietro, vedete che adesso sta scendendo il valore della barra rossa che deve piano piano essere sempre col sistema Laika Tango, un poco avanti e un poco indietro, deve essere azzerato.

Ecco, adesso siamo arrivati e a questo punto cominciamo a ritirare indietro lo scroll.

Vedete sulla destra la rappresentazione che stanno rientrando i fissatori tra il terminale e lo stopper,

in modo da poter poi aprire l'angolo e vedere finalmente dove abbiamo sparato.

A questo punto l'angolo è ancora a 270 gradi, lo vedete sopra, e adesso si apre e si vede dove si è sparato.

Con questo sistema noi applichiamo tre corone di punti che fanno una barriera antireflusso sia ricostituendo l'angolo di IS sia facendo una hemifondoplicazio anteriore

e questo ha un effetto che nei primi studi a cinque anni, come vi dicevo, sono stati anche migliori rispetto ai risultati del Nissen Rossetti.

Con questo vi ringrazio, se ci sono domande sono a vostra disposizione.

Fausto.

Grazie Nico, è stato molto interessante, certo un po' complesso.

Senza pausa caffè non ce l'avete fatta fa. Abbiamo ballato il tango con te. Se ci sono domande o commenti dalla sala, qui non ne abbiamo.

Anche dalla sala non ci sono stati commenti.

Sì, adesso vado a vedere, perché c'è stato un problema con la telecamera del professor Lezocche.

Fausto? Se c'è un tempo buco senti il fiocco. Fausto? Eccomi, allora potremmo far vedere, perché purtroppo ho a comprare un pezzo di filo, e allora potremmo far vedere la tecnica del dottor Inzirillo, la tecnica dell'emorroidectomia col device a multistap.

Sì, Fausto, lo rappresento sempre io perché in Zirino è rimasto a lavorare in ospedale,

anche perché doveva collaborare con Corcione per l'introperatoria.

Quindi se fai vedere direttamente i video senza le diapositive,

tanto sono due minuti ed è un simpatica pazziello, come dicono a Londra.

In effetti il concetto è quello di trattare l'emorroidi non alla linea pettinata, ma all'interno dove il peduncolo vascolare è all'emergenza e cercare di bloccare la flusso di sangue e quindi in questo modo creare una cicatrice che da una parte va avanti.

cerchiamo di evitare le diapositive

perché non servono

vai avanti

perfetto

viene fatto

con un gastroscopio

con un legatore multiplo

per le varici esofagee

si vedono i tre peduncoli vascolari

si arriva a contatto

si fa una energica

suzione, si lascia l'anello

e si procede oltre

voi vedete che qui

Qui già sono stati messi due elastici, i peduncoli vascolari sono tre, quindi andiamo a cercare il terzo punto e in genere è sufficiente fare tre legature.

Qualche volta se c'è dei noduli più anche esterni si possono fare, però poi diventa doloroso perché arrivando sulla linea pettinata noi diamo dolore.

Vedete questi sono i tre noduli come sono stati messi e in tempo reale, questa è una registrazione che è stata fatta durante un'applicazione, in due minuti si fa una procedura che si può fare da svegli senza sedazione, il paziente poi se ne va e non dà nessun problema.

Ma è inutile che lo ripresentiamo perché è sempre lo stesso. Il primo, il secondo e il terzo.

E' una proposta, noi abbiamo già trattato circa 200 pazienti, l'intervallo libero da ripresa di sanguinamenti è superiore ai due anni.

I pazienti non hanno più quei fastidi che di solito lamentano e quindi penso che sia un sistema facile, semplice, economico per ottenere un buon risultato. Grazie Fausto.

Mi complimento con l'amico Nico Cataneo, è un metodo che anche a Padova ho personalmente applicato e mi trovo perfettamente allineato con quanto detto che nelle giuste indicazioni in presenza di emorroidi non eccessive trova una facile applicazione con buoni risultati,

e un'ottima compliance da parte del paziente.

Prego.

Fausto, ti vediamo.

Erminio, pare che abbiamo risolto il problema.

Adesso passiamo quindi alla sala del professor Lezocche.

Vediamo a che punto sta.

Emanuele, poi sei in onda.

Prego.

Bene, vedete che c'è un po' di problema

che spesso dove ho già fermato le mostre

si rientra un po' di sanguinamento.

Insomma stiamo procedendo abbastanza regolarmente, in caso purtroppo a questa problematica in cui non possiamo, è completamente scoblato questo paziente, deve andare molto lentamente, cosa che normalmente non è necessaria.

Stiamo facendo adesso la parte anteriore dell'isolamento, il paziente è anche abbastanza in sovrappeso.

È una chirurgia in cui ci vuole molta pazienza, in questi casi procedere molto lentamente,

non devi provarsi a trovare incondizioni di sanguinamenti.

La parte posteriore è abbastanza isolata, adesso stiamo facendo la parte anteriore che anche per le caratteristiche dello strumentario è la parte più complicata della dissezione,

L'ottica è un'ottica su cui lavoriamo, angolata, che è rivolta necessariamente verso il basso, quindi non c'è a comparire la capsula prostatica, una fase abbastanza noiosa della distezione.

Fausto?

Se ci sono domande dalla sala...

Noi non abbiamo il quadro ora, professore.

Erminio mi senti? Dovresti vedere il video.

Io ti sento bene ora e vedo anche il video, c'è un brutto ritorno però.