V. Pilone sleeve gastrectomy

Nicola, noi in realtà non abbiamo ancora niente, però ci conviene partire, anche perché io avevo un'idea.

Ho un'idea folle...

Chiudo?

Chiudi, blocca, air seal.

Ho un'idea, perché io ho sette sleeve stamattina, cinque le facciamo e due ce le facciamo dall'altro lato, non in diretta,

cioè mentre noi operiamo, dall'altro lato ci mettiamo i denti e ci facciamo pure le altre due, almeno io così domani ho fatto tutto.

per te so che utilizzi l'HDI, mi hanno portato le suturatrici un po' più lunghe rispetto al normale

questo è lo stomaco della signora che ha un pancreas enorme

vai avanti con la telecamera per piacere

torniamo a quanto è impostato

spingi il sondone per piacere, è estetico

non riesci a scendere, ora stai scendendo

ok, vabbè, tiene uno stomaco completamente incurvato

avremo problemi dopo

tira verso dietro il sondone

tira, tira, tira, tira parecchio

la signora, l'importante è che non abbia un'ernia iatale

là sopra, andiamo a controllarci un attimo

giusto per, ok, tutto a posto

il stomaco sta qua

questo sta qua

andiamo a vederci sotto come stiamo messi

tutto a posto, colicisti

il loro dode

ma ora che devo fare? Devo aspettare io

ecco, questo è il colon dilatato

ce la facciamo con la misurazione

anzi sai che facciamo aspetta aspetta facciamo una cosa il loro duodeno tre centimetri mambo

ma io che devo fare devo aspettare che ore sono posso operare io ci metto 20 minuti ho finito

me ne andiamo pure per questo io posso partire lo faccio tanto così ce ne andiamo avanti con

la giornata se non oggi non finiamo e non devo parlare giusto e se parlo con me inutile parlo

E allora parliamo di Nicola Perrotta, il dottore Perrotta che è, penso insieme a me, tra i primari di ruolo non facente funzioni, ma vincitore di concorso più giovani d'Italia.

ruoti un po l'ottica così guarda metti a 4 anziché a 5 è piacere non riesco a entrare

posteriormente tu usi a 4 o a 5 nicola quando fai vasi brevi o tutto è la grande curva sempre

io in genere vado a 3 addirittura infatti si arrabbiano i signori della eticon perché

dicono che devo andare a 4 o a 5 mettiti qua sotto davanti con la telecamera aumentate poco

poco a poco l'antitrenderemburgo

tra un attimo.

Mettiti solo il precedente così.

Facciamo vedere la seconda

o la terza che facciamo.

Io non ho capito perché noi dobbiamo avere...

Lorenzo, perché dobbiamo...

Cioè quest'ora e mezza

di pausa tra un intervento e l'altro.

Dico il motivo...

Se noi facciamo prima, non possiamo richiedere prima

la connessione e fare più interventi.

No, perché io,

avendo più interventi nella giornata,

se riusciamo a farli tutti di qua, io ne ho piacere.

invece di farne cinque, se ne facciamo sei o sette

tutti sulla stessa sala, noi ce la facciamo senza problemi

forse è arrivato qualcuno dalla sala

mi sentite?

buongiorno, con chi parlo?

grandi, Umberto Grandi

Taraventa, prestato, professor Palastini

buongiorno

buongiorno

l'audio è in funzione da pochissimo

perfetto

ho potuto vedere molto bene le immagini

vi ringrazio intanto della partecipazione

da parte del professor Giorgio Palastini

le immagini sono perfette

Siete già sugli schermi dell'aula che conterrà migliaia di persone abbondanti.

Allora, se vuole inizio a raccontare il caso clinico prima di parlare di quello che sto facendo.

Tiri un po' il sonno.

Certo, volentieri, grazie.

Allora, presenterà la dottoressa Romano che è alla mia sinistra, che è una specializzanda del secondo anno,

che in questo momento, terzo anno mi ha ripreso, del terzo anno che in questo momento sta facendo il terzo operatore.

Quindi io sulla destra ho invece il dottore Renzulli che è un altro specializzando invece del quinto anno. Ringrazio naturalmente Giorgio Palazzini per l'invito. C'è scritto Mercato Sanseverino, giusto per titolo informativo io faccio il professore associato alla Facoltà di Medicina e Chirurgia di Salerno e quindi responsabile dell'unità complessa qui di Mercato Sanseverino e di un altro ospedale che è di Cava dei Tirreni. Quindi prego dottoressa Romano.

Il caso che vi presentiamo è di una femmina di 21 anni. Come tutti i pazienti obesi ha iniziato il suo ITER circa un anno fa. Abbiamo un team multidisciplinare che segue ciascun paziente, costituito da due dietiste, una psicologa e il chirurgo.

Ovviamente dopo tutte le indagini, sia esami matochimici che GDS e altri esami specifici, la paziente ha perso circa 10 kg.

Al momento il peso attuale è 106,9 kg, il suo BMI è 40,2 kg.

La paziente affetta la sindrome di Poland, che ricordo è una agenisia del muscolo grande e piccolo pettorale.

La paziente presenta anche un'ipoplasia dell'arto superiore destro, in particolare della mano, riferisce allergie riniti al stagionale, in particolare a un'asma in età pediatrica.

L'unico intervento che ha subito è stata la mammella destra, quindi ha subito due interventi, è un ospedale pediatrico al Gaslini con un espansore mammario e un secondo intervento di lipofilling.

Domande? Merito? Stiamo liberando le aderenze con il pancreas posteriormente, se ci sono domande noi volentieri rispondiamo.

Un ringraziamento come sempre da parte di noi tutti i chirurghi va all'anestesista, senza del quale non riusciamo a fare nulla, ma soprattutto tra l'anestesista e il chirurgo deve esserci un'empatia, tante similitudini che ci consentono di andare avanti.

Perché io dico sempre che senza di loro siamo finiti. Non so se condividete la mia idea.

Ah, senz'altro. Come potremmo farne meno?

A me è bruttino, ma va bene lo stesso. Quindi grazie al dottore Terracciano. Andiamo avanti, andiamo sopra a fare i vasi gastrici brevi.

Perdonatemi se vi interrompo un attimo. Noi non abbiamo potuto commentare la posizione dei trocker perché l'audio ancora non stava andando.

Ho visto perfettamente le immagini, immagino anche che dall'audience abbiano visto perfettamente tutto. Quindi l'ottica, se non erro, è paramediana verso sinistra?

Esatto, non la metto mai al centro perché noi lavoriamo tutto sulla grande curva, motivo per il quale metto sempre l'ottica spostata verso la sinistra.

Se avete ora l'immagine dell'esterna, col dito vi faccio vedere, quindi la linea mediana spostata, trocar da 15, metto un trocar da 15, sulla mia destra, quindi sottocostale sinistra della paziente, utilizzo un trocar da 15 perché da questo trocar estrarrò lo stomaco, motivo per il quale utilizzo un 15 anche perché spesso utilizzo le garzine.

da un trocar da 15 con più semplicità entro ed esco con le garzine. Ancora ho un trocar da 7

millimetri in ascellare anteriore sempre sulla sinistra della paziente che è il trocar che

utilizzo per l'air seal. Utilizzo come insufflatore l'air seal che conoscete bene è uno strumento che

ci consente di aspirare i fumi e ci mantiene una pressione costante del pneumo. Vi devo dire che

da quando lo utilizzo non mi è cambiata la vita, non apri il rubinetto, chiudo il rubinetto, esce

il fumo non si vede come potete notare sino ad ora non si è visto il fumo grazie a questo

strumento poi abbiamo un trocar da 5 in sotto xifoideo un trocar da 10 12 sulla mia mano

sinistra e quindi alla destra della paziente che servirà poi a introdurre la suturatrice la prima

cosa ho aperto la retrocavità degli epiploni sono andato posteriormente mi sono mantenuto a 3

centimetri dal duodeno che vi faccio vedere tra un attimo quindi piloro mi sono fermato a circa

circa 3 cm con l'apertura, retrocavità degli epiploni aperti, la signora ha uno stomaco molto grosso e curvo,

adesso me ne vado, mantieni superiormente, a liberarmi il legamento gastrofrenico, quindi l'angolo di IS,

se mi aumentate l'antitrenderemburg, ecco qua, io lo faccio sempre per via smussa, mi abbasso,

basta, basta, vai dietro un po', mi abbasso il legamento, vai avanti, vai avanti, potete spegnere i cellulari cortesemente,

ringraziate che non sono visto di chi era ecco questa è una manovra che me la faccio sempre

dall'alto mi date la garzina poi mi metto una garzina me ne vado dal basso e mi vado a ritrovare

la garzina mettiti sulla garzina per piacere lascia lo stomaco la telecamera vedete quest'ultimo

sempre parte del legamento gastrofrenico andiamo da sotto lascia la garzina la falda mantieni qua

tira in alto ok tira il sondore un po più su per piacere prendi la garzina e schiaccia avete già

la sonda dentro lo stomaco adesso l'abbiamo ritirata verso l'alto perché se infilassimo

la sonda infilala per piacere peppino vi faccio vedere che se arriva la sonda la troviamo qua e

quindi ci dà fastidio vedete spingi spingi vedete eccola va indietro va indietro invece la ritiriamo

in esofago in questa fase molti in questa fase se ne vanno anteriormente mentre invece io i vasi me

non facciamo di solito, va indietro, schiaccia verso lo stomaco e verso il basso

vai avanti con la telecamera, noi dobbiamo aprirci questo spazio posteriore

che è quello che adesso stiamo facendo, ruota un po' la telecamera

ecco vedete, la signora ha delle aderenze un po' più tenaci del solito

voi vedete, mi ascoltate, mi sentite, penso che le immagini siano brillanti

immagini ottime, audio perfetto

Sentirete voi il rumore in sottofondo perché siamo nelle retrovie e ci sono molti speaker contemporaneamente.

Noi utilizziamo strumentario Olympus, non dimentichiamoci sempre di ringraziare, io ogni qualvolta organizzo degli eventi ringrazio sempre le aziende che ci consentono di fare tutto anche a giornata di oggi, quindi è sempre un ringraziamento a loro, è la prima cosa che ci consentono di fare tante cose belle.

Cerco sempre di liberarmi il più possibile il fondo, perché vi ripeto, questo intervento è un intervento dove il fondo è fondamentale, la liberazione, perché dobbiamo asportarlo in maniera integrale, senza del quale non abbiamo risultati.

Apri il rubinetto Mafalda, se tu vedi qualcosa in più rispetto al normale, a quel punto ce lo apriamo.

Ovviamente ha delle belle aderenze la signora, come si deve.

Vieni avanti con la telecamera per piacere, Mafalda tira un po' meglio, riprendi qua, ok, grazie, e tira verso il basso, non verso l'alto, brava, ok, ecco il pilastro che si inizia a intravedere in maniera eccezionale, ok, il pilastro è liberato, pancreas sotto, domande, volete che io pulisca meglio, volete guardare qualcosa di diverso, va bene così, posso proseguire?

No, certamente può proseguire, naturalmente. Una domanda dall'audience. A volte dovete fare il legamento triangolare per rimandare il...

A questo punto abbiamo liberato il tutto, l'anestesista ci scende con il sondone, un attimo solo che levo la garzina e la porto fuori, devo dirvi che un evento spiacevole che mi è capitato recentemente, qual è stato?

Ho fatto una sleeve gastrectomy, in terza giornata fistola, naturalmente la prima cosa, la mia rima di sutura è ceduta, invece ho rioperato il paziente, si era maschio posteriormente perforato e vi devo dire che se non so se era un'ulcera precedente che si è perforata, perché la rima era perfetta della sleeve,

oppure l'anestesista introducendo il sondone proprio nel punto sotto l'esofago spingendo ha potuto ripeto lesionare la mucosa gastrica che poi successivamente con un'iperpressione post operatoria si è perforata non lo so però è un caso sicuramente raro scendi il sondone per piacere quindi lo facciamo sempre sotto visione la nostra discesa del sondone un attimo solo piano un po indietro ok vai avanti scendi scendi fermati per non scendere più

Vedete, io lo blocco nell'antro volontariamente, l'aiuto mi mantiene sollevato lo stomaco, mi dà una suturatrice per piacere, una carica verde, non l'alzare troppo se non arriviamo sotto alla parete, quindi il sondone all'interno.

Il sondone che ha indirizzato verso la piccola curva, tenendo...

Sì, però alle volte alcuni chirurghi lo introducono anche nel duodeno, ma si farebbe una curva troppo, perché vedete il duodeno è lì dietro, quindi a questo punto, visto che l'antro per l'intervento deve lasciare dai 3 ai 6 cm dall'antro, io lo infilo così, non lo metto mai nel duodeno, lo metto in antro e sicuramente mi serve ad evitare che io possa chiudere lo stomaco, cosa che in passato anche quella mi è successa, di aver chiuso lo stomaco durante la prima sparata.

naturalmente utilizziamo delle cartucce verdi in antro

queste sono delle suturatrici della Eticon automatiche

le verdi sappiamo che a clip chiuse hanno uno spessore di 2 mm

l'antro essendo più spesso utilizziamo le verdi o le nere in basso

man mano che saliamo riduciamo lo spessore

quindi utilizziamo le gialle o gold come vogliamo chiamarle

e le blu soprattutto

vedete lo stomaco

e a questo punto la prima suturatrice lo faccio con la mano sinistra

e poi risalgo, mi dai una gialla per piacere, e poi risalgo con la mano destra, questo lo facciamo senza rinforzi, sappiamo che esistono in commercio due tipi di rinforzi, uno completamente riassorbibile che è della Gore che si chiama Simguard, uno parzialmente riassorbibile che è della Baxter, le differenze quali sono? Sono soprattutto negli spessori, perché quando utilizziamo dei rinforzi dobbiamo utilizzare sicuramente delle cartucce più spesse, perché?

Perché? Perché i rinforzi della gore aumentano lo spessore tra le branche di 0,4 mm lungo tutta la sutura,

mentre invece quelli della Baxter, il sim, che si chiama il peristrip della Baxter,

contrariamente ha uno spessore che può variare da 0,4 a 0,6.

Quindi immaginatevi che se io sto utilizzando una cartuccia verde che è 2 mm chiusa

e utilizzo un rinforzo della gore, a 2 mm devo ridurre 0,4.

quindi in realtà sto utilizzando 1.6

è come se utilizzassi una blu

siete d'accordo?

un ragionamento comprensibile

certo

quindi questo la vediamo senza rinforzo mentre successivamente

utilizzeremo dei rinforzi

anche perché l'intervento successivo

lo eseguirà il dottore Perrotta che è il primario

invece dell'ospedale Villa d'Agri

che è con me in sala

e quindi dopo opereremo insieme

blu grazie

volontariamente abbiamo deciso

di operare insieme proprio per

per far vedere le differenze, non a chi è più bravo, al contrario, perché sicuramente sono io meno bravo,

ma per vedere le differenze tra due chirurghi, anche nella tecnica che utilizziamo, che è diversa leggermente.

Vero Nicola?

Qui piego leggermente, me ne vado verso la nostra zona, che è quella dell'angolo DIS.

E' calibro del sondone.

L'utilizzo del sondone è quello da 39 French.

Ma come vedete io non mi mantengo molto a ridosso, ma lascio uno stomaco, vedete, volendo potrei, a prescindere dalle dimensioni del sondone, accostarmi molto e lasciare uno stomaco molto molto piccolo, ma la cosa più importante, mantieni qua sopra, è il fondo gastrico che deve essere asportato.

la cosa molto importante in questa fase

quando si mette la suturatrice

è non lasciare orecchiette

lungo la suturatrice

perché quando si ribalta

lo stomaco sotto la suturatrice

naturalmente quando si va a cuscire

deve cuscire 4 strati e non 2

ecco vedete che mi manca

a questo punto l'anestesista ritira il sondone

e posiziona un sondino nasocastrico

che noi andiamo a levare in prima giornata

devo dire che il sondino nasocastrico

su questo tipo di chirurgia

da parte di molti chirurghi non viene più utilizzato ma io devo dire che ne trovo beneficio

perché forse non so pur essendo molto giovane resto un chirurgo anziano nella mente motivo per

il quale io utilizzo sempre il drenaggio che levo in terza giornata dopo un gastrografin e un

sondino nasogastrico che levo in prima giornata vedete che l'intervento devo dire eccetto questo

Questo pochino è stato completamente sangue, la signora non ha perso una goccettina di sangue, quindi adesso devo dire che posiziono il drenaggio.

Se ci sono domande, perché noi ci avviamo alle conclusioni.

Certo, liquidi chiari sin dalla rimozione del sondino?

Non ho capito.

Date da bere immediatamente dopo?

Assolutamente no, in terza giornata fanno il gastrografin, se il gastrografin è negativo come ci auguriamo sempre noi si leva il drenaggio, il paziente inizia a bere e va via in quarta giornata.

Considerate che questo tipo di intervento da un DRG che è il 288, il DRG 288 prevede, poiché noi oggi in quanto tutti i responsabili di unità complesse veniamo valutati in relazione a quello che è l'adeggenza media dei pazienti,

l'intervento di obesità, il 288

prevede a livello nazionale un'alleggenza media

di 3.6 giorni

se andiamo oltre non siamo bravi

questo è il nostro meccanismo di valutazione

quindi io devo dire li metto in quarta giornata

ma devo dire che il bendaggio gastrico

che ancora continuo a eseguire anche se in numeri

molto piccoli è un intervento

che li metto in prima giornata

mi fa media perché entrambi è un DRG 288

come pure il bypass che mi rimane

3-4 giorni e riesco a rientrare

nella media di 3.6

e in modo da potermi far dire dai miei direttori sanitari e generali

che comunque io rientro nella media nazionale.

Siete soddisfatti per quanto riguarda il calo ponderale e il mantenimento del peso raggiunto con i vostri pazienti?

Devo dire che noi ci alliniamo a quella che è la media nazionale.

Qui a Salerno io faccio circa 300-350 interventi di chirurgia dell'obesità all'anno

e di SLEEV sono circa 200.

200 devo dire che i fallimenti ci sono senza ombra di dubbio ma sono a distanza almeno di

cinque anni dall'intervento e sono quei pazienti che cambiano il loro regime alimentare non mangiano

più cibi solidi ma mangiano cibi liquidi per calorici come dolci gelati e cioccolata che in

precedenza invece non mangiavano cioè cambiano completamente le abitudini alimentari quindi il

fallimento non è tanto legato alla tecnica chirurgica quando quanto alla diversa alimentazione

Cosa che dico sempre, l'obeso del nord è diverso dall'obeso del sud, l'obeso del nord è l'obeso di un ceto medio alto, quindi è un obeso che si nutre soprattutto di proteine e di grassi, contrariamente l'obeso del sud è il ceto basso, mangia pane e pasta che costa poco, un euro mangia un chilo di pasta con un euro o un euro un chilo di pane e quindi riesce a nutrirsi fondamentalmente di pane e pasta, è un obeso che mangia carboidrati, quindi è un obeso che sicuramente ha dei risultati

posso dire non dico migliori ma sicuramente più efficaci in termini di calo di peso adesso a

questo punto mi accingo a levare lo stomaco come lo faccio io in un primo momento in genere mi

aprivo il foro da 15 adesso cerco di non aprirmelo perché devo dire cerco di cacciare attraverso

questa breccia direttamente il nostro stomaco se mai non ce la facessi se non ce la dovessi fare

l'allargo in un secondo momento non so se avete le immagini dell'esterna ce l'avete ok quindi

vedete io mi tiro contro lateralmente alla mia sutura cocker una garzina con una pinza leva

quei ferri dalla sopra ci riguardiamo in questa maniera il foro io metto sempre una garzina che

poi mi ritiro vedete e mi vado a controllare se c'è sangue devo dire che non c'è sangue quindi

Quindi io posso, sono contento dell'intervento, vi saluto e penso che ci dobbiamo vedere tra una, non so che tempi ci sono per la nuova connessione, ma sicuramente saremo tutta la giornata insieme.

Grazie.

Grazie professore, grazie a nome del prof. Palazzini e di tutta l'audience e anche da parte mia, Umberto Grandi e Ravenna, come ripeto prestato da tempo all'amico Giorgio Palazzini per questo suo splendido evento

che ripete ogni anno sempre con maggiore successo. Grazie davvero e a tra poco.