F. CORCIONE Laparoscopic Anterior Resection

Prego con la presentazione.

Buongiorno a tutti, sono Andrea Di Santo Albini, prego con la presentazione.

Il prossimo caso clinico è quello di un uomo di 62 anni con BMI pari a 25 e un ASA score di 2.

Nulla di rilevante in anamnesi patologica remota, ma da circa due mesi soffre di perdita di peso e di sanguinamento rettale.

Motivo per cui, avanti con le slide, il paziente è stato sottoposto a colonoscopia il 13 ottobre che ha evidenziato una lesione al sigma distale.

Il risultato dell'esame istologico è stato un adenocarcinoma di alto grado.

Avanti.

Il paziente è stato sottoposto ad un ATC che ha evidenziato una lesione all'aggiunzione del retto sigma, espansiva intraluminale.

L'ATC inoltre è negativa per secondarismi.

Avanti.

Per tale motivo, con diagnosi di adenocarcinoma dell'aggiunzione del retto sigma,

il paziente verrà sottoposto a resezione anteriore del retto, video laparoscopica.

Grazie.

Ok.

Mi sentite?

Mi sentite?

Siamo collegati? Posso? Palazzini? Siamo collegati, quindi posso parlare? Parlo? Allora, perfetto. Allora, per chi mi sta ascoltando, posizione troga per l'emicolettomia sinistra.

abbiamo l'ottica sempre al centro dell'addome

un po' spostato verso destra

come vedete rispetto all'ombelico

in modo da avere una migliore visione della orte

quindi della mesenterica

che decorano, non dico parallelamente

al di sotto di questo trocarma quasi

per cui mettendolo un po' troppo al centro

cadremo troppo perpendicolari

quindi abbiamo migliore possibilità di spaziare

dall'alto in basso

Come sempre le mani dell'operatore ai lati degli occhi, da est e sinistra, quindi due trocar da 10, due trocar da 5, questo molto laterale sull'ombelicale trasversa per l'aiuto che durante le manovre deve esporre i vari passaggi, aiutare l'operatore nei suoi vari passaggi.

Allora, come iniziamo? Iniziamo, come tutte le micolettomie sinistre, con lo scollamento coloepiproico. Perché?

Intanto una parola sulla necessità di abbassare la flessura.

In effetti è stato dimostrato da più studi che questo abbassamento è necessario nell'86%, addirittura c'è la percentuale precisa,

Per cui ci sarebbero un 15% di pazienti dove questo abbassamento sarebbe un po' abusivo, però intanto quando iniziamo l'intervento non sappiamo chi è nell'86% e chi è nel 14% e poi fare questo alla fine scoraggia un po' il chirurgo perché tende a fare comunque un anastoma, si scende bene, le seghiamo un po' di meno.

Questo può comportare più problemi di ischemia e, nello stesso tempo, un'anastomosi con maggiore tensione.

Per cui noi abbiamo standardizzato la procedura che, indipendentemente dalle percentuali che ho elencate, ogni paziente che va incontro a una micolettomia sinistra, sia per patologia benigna che maligna, preferiamo abbassare la flessura splenica.

Come la abbassiamo?

Il buon...

Eh, ci noti quel ragazzo?

Ai ai ai, mamma mia, vedete che fegato?

Ah, questo non lo sapevo, scoperto adesso. Ah, non era evidenziato agli esami, eh? Allora, vedete che sorpresa una, eh? Accidenti. Allora, Ruotolo e Usher ci hanno proposto per anni l'ingresso nella retrocavità attraverso la lamina traslucida del Boucher, un modo molto semplice di entrare nella retrocavità a questo livello.

Non riesco ancora a vederlo, ma insomma conoscete bene l'area di Boucher.

Che cosa succede? Che quando noi entriamo, eccola qua, con un clic qui,

entriamo nella retrocavitale, vediamo la parete posteriore dello stomaco,

vediamo la parete anteriore del pancreas,

dopo siamo costretti a seguire questa linea, a lasciare l'epibrone adeso al colon.

Per cui vedete che arriviamo qui dove c'è una milza, qui anche abbastanza grande,

e a questo punto poi dobbiamo decidere o dobbiamo resegare l'epipron a questo livello con rischi di vascularizzazione

o abbiamo poi il rischio di ledere i vasi splendici.

Viceversa l'altra possibilità è quella dello scollamento con l'epiproico

che è molto più elementare, più facile da prendere, meno pericolosa.

Pippo prende adesso il giallo, mai prendere l'intestino, sempre il giallo in questo caso appendice epiproico

che tira e abbassa, io sottendo l'epipron, siamo un po' sul trasverso distale e quindi

incomincia questo scollamento, la linea guida è il bordo del trasverso, anche qui c'è

la possibilità di commettere errori, quella di non scollare soltanto l'epipron ma di sezionare

il mesocolon, è capitato a un mio collaboratore molti anni fa, il segreto è quello di capire

che questa manovra, non dico che è avascolare, ma quasi, per cui se invece si entra nel mesocolon,

si entra in un percorso accidentato molto vascolarizzato e quindi capite che, attenzione

qua, questo bisogna fare bene le mostre, sì perché quando c'è la diriastrina, tutto nei

limiti, incredibile, quindi ci teniamo, Giorgio se ci sei batti il cuppo, io sto andando, parlo come

come se fossi collegato, poi...

Ci siamo, eh? Ci siamo.

Allora vado, mi porto in senso medio-laterale,

non mi preoccupo se entro o meno nella retrocavità,

perché ci entrerò automaticamente,

a questo punto per dare maggiore consistenza alla trazione.

Pippo prende questo giallo dall'altro lato,

ok, sottendi, vedete che io non me ne sono accorto,

ma sono entrato nella retrocavità, automaticamente.

riconosciamo la parete posteriore dello stomaco riconosciamo la superficie pancreatica qui

scolliamo la parete posteriore dello stomaco queste aderezze biologiche a cui l'uoto l'avrebbe dato

un nome io sono ignorante e non ve lo so dare e vedete come questo signore delicatissimo perché

che anche lo strumento buono, o il pippo che tiene, ecco il pippo che ne è buono,

pippo, sai la canzone no?

Meglio asciugare subito, tieni solo, senza prendere niente, solo premuto così, così, ok, vieni qua,

e a questo punto ci portiamo come possiamo, fin quando il nostro strumento ce lo consente,

verso, ecco, ecco il pancreas, vedete queste aderenze della parete posteriore dello stomaco,

in modo da avere maggiore mobilità. Continuo la mia preparazione, il mio scollamento con l'epiploico,

il mio Landmark è sempre quello, il mio strumento mi consente di avanzare, Michelina mi dà il piatto

e vedete che così facendo sono arrivato al polo inferiore della milza. Chiaramente c'è una sprenomegalia

legata alla patologia epatica e questa la dice lunga sulla potenziale pericolosità di un altro

tipo di scollamento, di altro tipo di preparazione della flessura. Non vado oltre, mi basta questo,

ok, esci, mi basta questo, ok. Adesso molla tutto, vediamo se qui la mostra si è buona,

la rinforziamo un po', adesso il contrario, lui prende il giallo qui e spinge, Michelina dalla

mia destra passa alla mia sinistra, facendo ruotare il cavo luce in modo da non avere

interferenze con l'operatore, ok, e gira, ruota l'ottica da destra a sinistra, è l'unico momento

in cui avviene il passaggio del cameraman da destra a sinistra. Abbiamo una posizione laterale

destra, in modo che tutto il colon, tutto l'ilio, va verso destra e andiamo a cercare i nostri

landmarks. Il nostro primo landmark è il traiz, quindi lui, Pippo, deve sollevare e invece non sollevare,

no, prendi qua Pippo, prendi qua, qua, qua e spingi in alto, sollevare significa spingere in alto, bravo, così.

così. Quindi vado sul traiz, riconosco il traiz, fammi vedere il traiz, vedete come può essere ingannevole l'anatomia, uno scopre, mobilizza il colon, vede questo vaso, potrebbe dire questo è la vena mesenterica, che è il nostro primo landmark, no, la vena mesenterica, vi avete dato il massimo di lateralità? Il massimo di lateralità a destra? Ecco, la vediamo quando vediamo il traiz.

questo è il trice lo riconosciamo l'ansa fissa stella mi dà il massimo della lateralità non mi

invidiate perché c'è stella mobilizziamo il trice per due motivi primo per visualizzare meglio la

mesenterica e poi per evitare nel post operatorio la migrazione delle ansie dietro il mesocolo come

vi farò vedere quindi andiamo a scoprire bene il trice qui queste piccole lesioni che una volta ci

si spaventavano da, vedete, sembra quasi un ustione da ultracision,

in effetti non è quello che può causare una perforazione,

quindi all'inizio ci preoccupavamo un po', addirittura qualche volta mettevamo dei punti di rinforzo

e poi abbiamo capito che non succede niente, è solo un effetto cromatico.

Cerchiamo di identificare bene l'anatomia, un po' disteso l'intestino,

In genere appare subito la mobilizzazione del traiz, vediamo un po', qui siamo sulla orta, è il massimo vero? Esce un po'? Allora, io sto cercando l'avena mesenterica, due volte ho riscontrato una genesia dell'avena che appare subito al lato del traiz, quindi il segreto è la mobilizzazione del traiz, cosa che io ho fatto.

Vedete come dicevo prima, si recita al soggetto.

La sensazione è che si è in effetti un po' sopra.

Adesso vediamo perché il segreto è sempre mobilizzare il traiz.

Però se qui il traiz è mobilizzato,

mamma mia sono il colono solilo disteso.

Il traiz è questo.

Questo è il dotto toracico che io ho dedicato al ruotolo

e qui normalmente ci deve essere la vena mesenterica.

Vediamo qui.

Beh, qui non può essere perché andiamo sotto.

Allora, vedete, qui è il traiz,

che ormai è ben mobilizzato medialmente.

E qui, a lati del traiz, è solo grasso.

La vena normalmente si sida lì sopra del dotto toracico,

che è questo, dotto linfatico, periaortico,

e quindi dovrebbe stare qui dentro.

Andiamo a spulciare qui dentro e non troviamo niente.

non troviamo niente

vediamo qua dentro

questa è la corrente

la sensazione professore è che

ce l'abbia davanti alla pinza

sinistra

con la sua mano sinistra

avanti due centimetri

eccola lì

questa adesso si intravede qui

io non sono convintissimo

perché ha un discorso laterale

non è orizzontale

vedete questa va verso

l'angolo splenico

e quindi potrebbe essere la collica di sinistra.

Viene dall'alto e fa questo decorso.

Nell'incertezza io dico a Pippo di prendere questa, chiamiamola corda,

solleva bene, dammi la calzina, eccola qua, esci.

Questa è l'arteria mesenterica, si intravede qui.

Andiamo a scolpire questa corda,

andiamo a ritrovare il nostro

key point

dell'intervento che è

il piano di

dissezione told gerota

per fare questo ipotizziamo che qui

c'è la vena mesenterica

potrebbe essere qui

solleva Pippa, solleva

vediamo se qua è nascosta dal grasso

perché il decorso è questo

non c'è bene

allora, questa per me è la corda della vena mesenterica

e qui si intravide

vedete però la mesenterica è qui, quindi vedete questa è già la collega di sinistra,

perché la mesenterica all'origine è qua giù, si biforca qui e qui ci dà la collega di sinistra.

Allora io non voglio correre rischi e legarmi la collega di sinistra a posto della mesenterica

e faccio come fecero gli antichi, cioè fa finta che qui dentro c'è la corda della vena,

dall'altro qui medialmente, seguimi, non c'è perché siamo già al di là del traiz,

Siamo già al di là della Horta, non c'è niente di più e quindi vado come se questa fosse la vena mesenterica, mi è successo già altre due volte e vado qui. Una volta addirittura ero in diretta a Strasburgo e là stiamo ore intere, vedo il Gerota qui, questa white line, fu una discussione di non dico un'ora ma quasi, chi diceva una cosa, chi diceva un'altra, alla fine non c'era.

Allora, io continuo questa mia preparazione, poi vedremo, indipendentemente dalla...

Vedete che il segreto è andare senza sezionare niente, andare a fare una manovra di trazione e controtrazione,

seguendo la linea bianca, liberando le mani, una volta alla destra, una volta alla sinistra,

in modo da esercitare questa trazione e controtrazione

nonostante quel fegato cirotico non ci sono qui grossi vasi

perché non ti metti a piatto Michelina?

grazie

perché non ti metti a piatto?

tutto il contrario?

no no tutto il contrario

questo deve essere diritto, sempre diritto

grazie

questi vasi un po' più consistenti

legati all'ipertensione portale che sicuramente c'è

li coaguliamo un attimo

e continuiamo la preparazione

Quando cerco la mesenterica vado come ho visto fare da voi a Napoli, vado a strappo nella parte peritoneale perché così mi avete insegnato che si casca nel posto giusto, diciamo qualche centimetro prima di quello che sta facendo adesso.

Sì, però hai visto, non c'è il grasso in cui io possa ritrovarmi, adesso lo rivediamo comunque, questo scollamento va continuato il più possibile lateralmente, in senso medio-laterale, dal basso in alto e dall'alto in basso, e quando pensate che è sufficiente, considerate che avete ancora metri di dissezione davanti a voi.

Tutto sta a ritrovarsi in questo piano, un piano praticamente avascolare, anche un soggetto cirrotico come questo.

Trazione e controtrazione, come se avessimo in mano la mesenterica.

A questo punto mettiamo la calzina, un po' per attruttire il russo di questo scollamento, e andiamo alla ricerca dell'arteria.

L'arteria la troviamo, sempre seguendo i nostri landmarks, in un piano che passa tra l'iliaca esterna, che è questa, eccola qua,

Qua, mamma mia, ragazzi, è massima.

E è il piano, diciamo, dell'avena mesenterica.

Quindi se io unisco con lo strumento questo piano sotto la mesenterica

e faccio così e vado verso l'iriaca di destra, che è qui,

in questo piano, anche se non la vedo,

io devo trovarmi l'arteria mesenterica, ovviamente inferiore.

Quindi, seguendo questo lento, mamma mia, ragazzi,

datemi un po' di trentervo, così le ansie le togliamo qua.

Un po' di tendere, così potrà essere anzi vanno verso l'alto, via. Allora, vediamola bene così,

questa è l'iliaca di destra, l'avete visto, quindi io vado medialmente all'iliaca di destra,

vado ad incidere il peritoneo posteriore, mi porto, senza sapere dove è l'arteria mesenterica,

verso il mio piano di scollamento dell'arena, eccolo qua, l'ho raggiunto e quindi in questa

Questa linea che ho delineato, che ho delimitato con il mio strumento,

andando dalla superficie in profondità,

io inevitabilmente mi ritroverò sull'arteria mesenterica.

E quindi eccola qui.

Si vedeva anche prima, però per dare un senso a Palazzini bisogna spiegare tutto.

Il problema è che io lo spiego tutti i giorni ai miei ma non capiscono.

Michelina, ecco l'arteria, la stiamo circondando.

Mi piace circondare il nemico e comunque la dobbiamo circondare per due motivi. Primo perché altrimenti le clip non vengono posizionate in modo adeguato e quindi pericoloso per eventuali dislocazioni post-operatorie.

secondo per risparmiare i nervi che decorrono qui vedete e quindi una clip alla cieca a circondare

preparato il tessuto linfatico che circonda l'arteria e lo andremo a fare dopo in modo

in modo da avere più chance di preservare i nervi.

Una clip è sufficiente se usate strumenti tecnologici,

se usate le forbici meglio due.

Noi qua siamo ricchi, abbiamo gli strumenti.

A questo punto, manovra chiave,

io devo congiungere il piano extraperitoneale dell'arteria,

che viene quindi dalla orta qui,

col piano intraperitoneale dell'arena.

Come faccio?

momento topico sollevo la parte distale dell'arteria e vado a fare quello che non ho fatto prima

cioè andare a circondare l'arteria anche posteriormente liberandola dal tessuto

eccolo qua linfatico periarterioso

dopodiché vedete quasi spontaneamente si solleva il piano

sempre vicino all'arteria sezionata

qui ci sono dei linfonodi che portiamo via

e anche qui con manovre smooth identifico il piano di Toll de Gerota, eccolo, esce un po',

e quindi questo piano extraperitoneale qui va congiunto, questa è la vena gonadica, col piano

intraperitoneale della vena mesenterica che tra l'altro non abbiamo visto. Come si fa? Ecco qua,

sempre manovre di trazione e contrattrazione, sempre andando sulla white line, sempre con

con manovre che partono dall'alto, qui c'è qualche vasetto un po' più importante,

ecco, vedete com'è alto qui, vedete come si scolla il gerota, come si intravede bene il passaggio,

e come è più facile, paradossalmente, scollarlo con manovre atromatiche piuttosto che andare a coagulare.

Ecco qua.

E adesso abbiamo le due mani libere e possiamo continuare ad ibitum questa dissezione,

ricordandoci che più facciamo manovre di mobilizzazione tol di gerota

meglio sarà la preparazione laterale della doccia peritocolica.

Vedete, manovre trazione, contro trazione, mi porto lateralmente il più possibile

sembrava sufficiente, vedete quanti spazi sto guadagnando

non è tempo perso, è tempo guadagnato.

Sto vedendo la parete posteriore del collo e incomincio a essere soddisfatto

ma non lo sono e quindi continuo.

Mia moglie mi critica perché dice che non mi accontento mai

e questa è la dimostrazione.

Ecco qua, ecco qua.

La spugnetta qui mi aiuta ad avere maggiore tensione

dei due foglietti.

Andiamo sopra Michelina e a completare quest'opera.

Adesso il problema si pone perché non abbiamo visto la mesenterica

per cui adesso abbiamo lavorato come se la mesenterica stesse qui.

esce un po', vai verso il basso, allora l'unica mesenterica potrebbe essere questa, però vedete

che tra questo che è il bordo, lascia un po' Pippo, è quella vena, eccola la mesenterica,

adesso siamo sicuri, adesso siamo sicuri perché abbiamo una posizione che prima non so se per

aderenza o quant'altro mi sembrava obliqua, adesso mi sembra perpendicolare all'asse pancreatico,

vediamo se il basso eccola qua ok e vediamo di riconoscere la collica di

sinistra ok ma viene qua ed era quella che dicevi

allora adesso sì perché prima mi sembrava molto obliquizzata e avevo

paura e forse l'arteria per cui mi sono riservato di fare prima tutti la

mobilizzazione e in questa mobilizzazione si è rettilinizzata la vena, perché non è la colica

di sinistra questa? Tira un po', Michelina, non solo, non solo, già l'hai detto, no, non è così,

non è solo questo. La collega di sinistra con chi viaggia? Allora, vediamo qua che ci sta. Se è sola

è la mesenterica, se c'è un'altra struttura è la collega di sinistra. Questo come concetto, no?

Guarda, non c'è niente e allora è la certezza che hai la collega, che hai la mesenterica. Clip, ok?

Ok? Sopra non ha sparato, perché? No, ha sparato, sì.

A questo punto sezioniamo l'avena e l'ultimo step della mobilizzazione,

quindi abbiamo mobilizzato la flessura posteriormente.

Ok, abbiamo preparato la doccia peretocolica, solleva Pippo, capisci che dobbiamo fare,

e andiamo a cercarci il passaggio tra mesocolon e pancreas.

Per fare questo è fondamentale la sezione della vena e poi continuare quell'opera di scollamento dall'alto in basso, raddrizza la testa, raddrizza la testa, dall'alto, qua si intravede già il pancreas, sollevo il mesocolon, manovre smusse.

il mio obiettivo è mobilizzare

adesso dal pancreas

dalla parte inferiore

del pancreas il mesocolone

che deve rimanere in alto

quindi senza ledere nel pancreas

nel mesocolone

e quindi vado a continuare

quel piano di scollamento

vedete com'è stato utile salire fin qua

lo scollamento tol di gerota

e come sono importanti le manovre

di trazione e di contrattazione

che esercito con la mano

che mi porta in alto il mesocolone

e in basso mi lascia il pancreas

i pericoli in questo momento

sono quelli di entrare nel pancreas

con emorragie importanti

pancreatiti post operatoria

e quindi sotto controllo visivo

si deve guadagnare lo spazio

che abbiamo aperto dall'alto

quindi l'utilità di aver iniziato

l'intervento con la

mobilizzazione

dell'epipron

dal colon trasverso

e con l'ingresso

nella retrocavità

sta proprio adesso nella facilitazione che abbiamo

a entrare dal basso in alto

nello spazio retroperitoneale sovra pancreatico

vedete sono soltanto coagulazioni di piccole

qui si intravede già l'ingresso nella retrocavità

che abbiamo guadagnato prima

ecco questo ultimo velo che ci separa

e qui ritorniamo a quello che abbiamo fatto prima

Adesso, tra virgolette, è più semplice riconoscere il nostro piano di preparazione del mesocolone dal pancreas.

Vedete bene il pancreas come rimane giù e il mesocolone che sale su.

E quindi il nostro obiettivo di mobilizzare il mesocolone dal pancreas senza entrare nel pancreas e senza entrare nel mesocolone

è legato proprio a questa visione e a questa mobilizzazione medio-laterale.

Adesso ci fermiamo perché continuare adesso significa poter entrare nell'ilo splenico, quindi abbiamo ottenuto il risultato che aspicavamo all'inizio, proteggiamo il pangas con questo landmark che è la nostra calzina, lasciamo tutto.

Ultimo step, la mobilizzazione laterale del colon partendo dal sigma, quindi individuiamo bene tutte le aderenze tra queste appendici epiproiche e la parete laterale.

La preparazione precedente ci faciliterà il riconoscimento del giusto piano perché se non prepariamo bene il piano posteriore rischiamo di entrare in un piano sbagliato, di entrare nel gerota e quindi di avere poi lesioni delle strutture retroperitoniali.

invece l'esaustiva mobilizzazione tolta dal Gerota precedente ci assicura che tutto può succedere ma

che difficilmente possiamo avere lesioni delle strutture retropediali che sono ben coperte

dal Gerota che abbiamo preparato. Vedete come è molto vascolarizzata questa linea, normalmente

completamente vascolare, qui c'è tutto un reticolo di vasi legati alla sua epatopatia, qua non si

la linea avascolare

e là poi otteniamo la garza

che ci farà da guida

per evitare di entrare nel pancreas

vedete che io non vado lateralmente

vado a seguire il colon

quindi lasciando tutte queste aderenze

ad esse alla diaframma, al peritoneo

in modo da non entrare in competizione con la milce e quant'altro.

Allora, ho fatto questo scolamento, questa prima preparazione,

ritorno indietro, vado con queste manovre di trazione e condotrazione

a riconoscere il mio piano di ingresso.

Eccolo qua.

Avendo preparato in modo esaustivo posteriormente il gerota,

mi ritrovo con queste chimosi qua, vedete?

e qui vuol dire che io rientro in quel piano di scollamento

senza correre i rischi, ecco qua, per i vasi e le strutture retroperitoneali

perché questo è il piano che avevo preparato prima

il piano che mi permette adesso di mobilizzare completamente la flessura in sicurezza

fra due secondi ci laviamo, prepariamo l'acqua

ecco qua, ti lavi

capire dove devo andare senza correre rischi come circondare adesso la

pressura splenica e a questo punto c'è un piccolo accorgimento tip sentrix che

le dirette poi al di là dei filmati che vediamo i congressi ci permettono di

chiarire molto meglio quindi viva le dirette vive palazzini ecco qua allora io adesso c'è

questo mio strumento che viene dal mio trover che lavora in modo perpendicolare come state

vedendo però portandomi qua non è più perpendicolare quindi o dei rischi sia nella

continuare a mobilizzare la fessura con lo strumento che viene da qui e sia sull'efficacia

ciò stesso dello scollamento quindi solo in questo momento e per questo step la mano del

chirurgo cambia trocar e si posiziona nel trocar laterale mentre l'aiuto conquista il trocar

dell'operatore prende il giallo qui medializza e il chirurgo ha un'altra mano libera in addome e

quindi può lavorare con questo strumento che arriva perpendicolare e con la mia mano in più

che si è liberata dalla trazione che esercitavo prima.

Quindi due vantaggi da questa piccola contromossa

è che, vedete, mi consente di sollevare l'epiplon

e nel completare quella mobilizzazione

che incominciava a diventare faticosa inizialmente

perché non vedevamo più bene.

Quindi la milza, per fortuna, è ancora lontano.

Arrivo qui, come sempre dico, anche nelle dirette dell'IRCAD.

cerchiamo di dare sempre un po' a Gesù e un po' a Maria

quindi un po' dall'alto

un po' dal basso

vedete che poi la flessura continua

non è quella che vedevamo

è abbastanza alta e raggiunge il polo inferiore della milza

quindi l'importanza di preparare i piani

come vi ho spiegato

di vedere bene il passaggio sul panchias

qui è la nostra calzina

ci facilita il riconoscimento

vedete, sembrava esaustivo

quella mobilizzazione del gelote

invece vedete quanto ce n'è ancora

quando vogliamo circondare il nemico, un po' a Gesù, un po' a Maria. Il nostro landmark sta lì

che ci dice che il pancreas è protetto ed è lontano dalla nostra vista, ok? Ecco il motivo

per cui non ho continuato a prepararmi, perché così qui ho la possibilità di vedere meglio il

passaggio sia sul pancreas e sia ovviamente verso la milza. Quindi in questo momento vedo bene che

sono lontano dal pancreas, sono lontano dalla milza e mi finisco questa dissezione protetto

dalla calzina in basso dal paleterno in alto. Ecco qua, ok? Quindi pancreas preparato, milza

conservata e flessura mobilizzata. Detto questo, mi tolgo la calzina, lascia a me,

Perché non esce? Come? Solleva il troga, scusa. Solleva il troga. Entra meglio il troga dentro,

vediamo un po', fammela raddezzare, scusa. Vediamo più tempo per trovare la calzina,

ora devo uscire e se non esce la lasciamo qui per sempre. Che cos'è che non va? E' la pinza

che scappa? E' la pinza che scappa? Vediamo con questo, è lo stesso, non passa. Perché non passa?

Esci, esci, esci, fammi vedere. Esci, incredibile. Perché si sgonfia, scusa? E' pure elettronizzata,

è così, è sempre la stessa, perché non passa? Vabbè, sapete che c'è di nuovo, facciamo uscire

con la mini lampada, sennò siamo qua fino a domani, i nostri amici si disturbano. Ultimo

tenta type, è troppo spessita, e non voleva uscire da quell'altro, va bene, ultracisano a me.

Allora, continuiamo questa preparazione vedendo il nostro passaggio told Gerota, vedete lo

lo scollamento preventivo ci permette di identificare il giusto piano di inserzione e continuare a scendere verso il basso.

A questo punto Pippo, che è bravissimo, sa che deve cambiare posizione.

Vabbè, Pippo è una divaricatorata poi.

Quindi cambia posizione, si posiziona a sinistra in modo da guardare in basso e trazionare meglio il colon verso l'alto.

Certo, piglia qui Pippo, piglia qua il giallo sempre, stringi e tira verso l'alto.

Michelina, grazie.

Adesso 30 del buco spinto, fai vedere qua, fai vedere qua.

Ci avviciniamo al tumore che è questo, eccolo qua, arriva qui, quindi dobbiamo comunque preparare la parte alta del retto.

Ok, piglia qua Pippo, Pippo il meso, il meso qua, il meso qua, vedi, questo qua, questo, Pippo questo qua, qua.

Stringi, solleva, in alto, solleva in alto, piglia qua, piglia qua, il tumore che è grosso,

piglia qua, così. Qua dove sta la mia? Questo, questo. Ok, stringi e solleva, solleva.

Ritorniamo sul nostro precedente punto di dissezione, eccolo qua, ritorniamo sulla

a destra è sempre l'iliaca, qui si individuano bene i nervi del plesso parasympatico, cerchiamo

di risparmiare ovviamente stando in una posizione di sicurezza che è dettata dal geroto, qui

Qui abbiamo intravisto l'uretere, eccolo lì, ok, lateralmente, gira la testa, il contrario, Michelina il contrario, gira un po', no, no, tutto il contrario, Michelina, tutto il contrario, Michelina, tutto il contrario, vedi qui, no, vedi qua, esatto, vedi questo con la testa così, ancora, perfetto, qua.

Allora, Michelina in vendita, troverete su Google tutte le caratteristiche di Michelina, il prezzo, modalità di pagamento, chiaramente i soldi vanno a me, si può anche, no, la vendiamo proprio, no, no, la vendiamo.

non c'è prezzo per Michelina

è inutile che fate

che poi si chiama Michela

solo io la chiamo Michelina

solo io

gli altri come ti chiamano?

Michela

e poi chi ti chiama Michelina?

io pensavo che

infatti anche sul cellulare

ti ho memorizzato Michelina

ti piace Michelina?

vabbè

sta con me da appena tre anni

poverina

ecco qua

allora adesso ci apriamo

lo spazio che è sul basso

la drizza della testa

Michelina

tutto il contrario

ancora

Ancora, ancora, gira, no, di meno, seguiamo, vedete questa plica peritoneale, il nostro landmark, è mediale ai vasi liaci, tumore molto grosso, stenosante, qua sono i nervi, segreto la dissezione in alto e non in basso, vedete come li preserviamo qui, andando, ecco qua, si porta lateralmente,

Sempre per via smussa mobilizziamo quello che rimane del gerota nello spazio presacrale, mentre i nervi guadagnano una posizione laterale.

Andiamo sempre sulla plica.

Ok, adesso un po' a Gesù e un po' a Maria.

Qui, lascia tutto Pippo.

Con questa mobilizzazione laterale Pippo potrà ancorare meglio il colono in alto.

e permetteci poi di effettuare in migliori condizioni l'ultimo step, la preparazione poi del moncone rettale.

Esci, ok, vai qua.

Abbiamo cambiato sala, ma le immagino sempre buone? Sono migliori o peggiori?

No, ottime.

Allora, vedete, mi preservo il peritoneo qui, altrimenti entrerei nello spazio extraperitoneale,

Questo è l'ultimo lembo.

Vedete come i gonadici sono protetti dal gerota e adesso comprendiamo la mobilizzazione laterale del sigma, sempre grazie al preventivo scollamento, andiamo, vedete, su piani ecchimotici, quindi sicuramente di sicurezza.

e voilà adesso ci possiamo portare verso la pelvi si vede l'uretere e i vasi gonadici protetti dal

gerota stanno qui qua l'uretere eccolo i vasi gonadici quindi ben lontano dalla mia dissezione

parietale

me lo posso permettere perché ho scollato

bene tutte le strutture

altrimenti sarebbe stato comunque un problema

e adesso ecco qua

l'accesso a sinistra

mi addirizzo a Michelina

ok, adesso sono arrivato

più o meno al piano di sezione

destra e sinistra complementari

e preferisco

ritornare adesso

al lato destro

non prendere il tumore, si

prendi quello, solleva adesso di te

a me una garzina

per dare un po' di luminosità

ok

il trendelburg spinto me l'avete dato?

garzine pelose

farla vedere c'è un pelo qui

che bella

che bella la garzina pelosa

ok

adesso dobbiamo accedere al retto

bisogna ovviamente

capire che

il passaggio deve avvenire

dell'uomo lontano dal retto stesso

e guadagnare lo spazio extraperitoneale andando a preparare il peritoneo in questo senso.

Verso di me, gira verso di me, lascia lascia, solleva quella plica che ho sezionato,

preparato, ok scendiamo da qua, devi sollevare Pippa, non devi affondare la pippa,

fa vedere dove è lo spazio preparato, solleva qua, congiungiamo le due linee,

Una volta sezionato il peritoneo, ci portiamo il più possibile, ecco qui, i nervi che vanno via, cadono sulla parete e quindi paradossalmente uno dei segreti di questa chirurgia effettivamente è quello di non fossilizzarsi su un lato o su un tipo di dissezione, ma come dico io scherzando, dare un po' a Gesù e un po' a Maria.

Questo facilita enormemente l'individualizzazione dei piani da un lato e dall'altro.

Ok. Adesso ritorniamo dall'altro lato. Prendi sempre qua.

Sì, quello. Stringi bene e tira bene.

Andiamo sotto. Questo è il decorso dei nervi. Lo vedete qui?

Abbiamo preservato sia il plesso di destra sia il plesso di sinistra.

E accediamo allo spazio extraperitoneale, in sicurezza, ecco qua, vedete i nervi come decorano verso il basso, calzina mia, tira verso di te Pippo, raddrizza la testa sempre, molto grande sto tumore, al minimo dobbiamo mobilizzare il retto in modo da avere una stomosi a 4-5 cm dal margine inferiore.

andiamo avanti

l'attrezza della testa come sempre, grazie

vedete adesso che ho preparato

questa sorta di passaggio

a retto extraperitoneale

vado

solleva

vado a stretto contatto

con la plica

da me preparata adesso

qui, solleva Pippo

anche Pippo è su un mercato

costa meno di Michelina

sporca di meno

consuma di meno e però rende di meno. Si individuano i deferenti, i vescicole

L'umore è intraperitoneale ma siamo proprio a pochi centimetri quindi per

ottenere questa sicurezza oncologica ho dovuto accedere allo spazio extraperitoneale

calzini a me, eccola qua, seguiamo questa linea adesso, mi spiace il campo è un po' sporco

perché nonostante l'efficacia è vista da altrosuoni, qui abbiamo dei tessuti ovviamente

ipervascolarizzati con ostasi venosa legata alla sua malattia, che sta incidendo Michelina?

che sono preparata anteriormente al retto

qua, mettili qua

che sei questo grassetto

e come si chiama?

vedi, posteriormente ci abbiamo la

valdeia

lì, come hai detto?

potresti aver detto bene, non essere timida

come hai detto? la fascia?

valdeia e denovie

denovie

quindi accedo al retto exaperitoneale

attraverso la denovie

che è il nostro landmark per la chirurgia

del retto basso

Ecco qua. Adesso abbiamo delineato il nostro percorso, siamo lontani dal tumore e andiamo a

circondare il retto per poi preparare l'anastomosi. Nel frattempo, ok, esci, piglia di questo Pippo,

piglia di questo, tira bene, vedete come voluminosa, si la stringi bene e tira bene

Chiaramente un altro momento fondamentale è costituito dalla sezione del mesoretto al punto dove noi vogliamo poi eseguire l'anastomosi e è importante perché bisogna cercare di essere il più perpendicolari possibili al retto stesso

in modo da evitare delle sezioni a zig zag e ovviamente il paziente sembrava magro ma come

tutti i maschi magro non è. Una volta chiedo al regista quando abbiamo fatto il palazzini live

via web c'era qualcuno che prendeva le domande che venivano dai vari collegamenti questo servizio non

esiste più chiedo al mio regista allora o perché nessuno ci guarda no si no no io ricordavo

ricordavo le domande fatte dal pubblico collegato capito ecco c'è qualcuno che prende si prende

cura delle cia aderizzati aderizzati tutti qua aderizzati piatto entri devi metterti in laterale

Nello schermo in alto a sinistra c'è un pulsante apposito per la chat, se qualcuno l'utilizza dovrebbe essere visualizzato sul schermo di tutti.

E quindi anche noi a Napoli li vediamo?

No, non abbiamo uno schermo, abbiamo solo un semplice ritorno che ci fa contare tutti i collegamenti.

Ma la regia non è di Corrado?

Ma c'è una regia centrale Roma che...

Ma non è migliore quella di Corrado?

E che significa? Napoli vince? No, schiava di Roma, noi siamo schiavi di Roma allora, schiavi di Palazzini, schiavi di Palazzini, eh vabbè.

Con un accesso nel sito laparoscopi.it uno può entrare o da moderatore se ha le credenziali oppure da...

Ah, deve avere le credenziali?

Ma voi ce le avete?

Sì, sì.

Ok, adesso lasciamo questo lato, ok, lascia tutto e continuiamo dall'altro lato, cercando come dicevo di rimanere più o meno sulla stessa linea di dissezione, solleva qua piccolino, è enorme sto tumore, mamma mia, i nervi eccoli qua?

Ah ragazzi, sei Giovanna però, eh? Cioè, tu la buona, eh? Bravo!

No, no, vabbè, che significa? Anche a me funziona.

Allora, una volta si faceva la pubblicità per l'AIDS, se lo conosci lo eviti.

Adesso se lo conoscevi da piccolo, cercavi di evitarlo.

Indipendentemente si è fregata la mia pinza direttoriale, e io non me ne sono accorto.

Io lavoravo con quella, la subalterno, che doveva viaggiare a Siregaziate,

e quello si era fregato dalla mia pinza con la complicità del mio strumentista che sarà

frusticato sull'albero maestro. Tu ridi, pure Michelina. Vedete come il mio piano di dissezione

verso il basso è facilitato dalla visualizzazione dei nervi quindi vado esattamente medialmente ai

45, sì.

Allora abbiamo provato molto tempo fa, fammi circondare adesso il retto qui.

Qui, no, va bene.

Fermo così, fermo così.

Adesso siamo da tempo ritornati alla 45.

penso un po' a tutti perché si è capito che una 60 è vero che hai più possibilità di chiudere con un solo colpo

però è un solo colpo che è molto obliquo e quindi il vantaggio di avere un solo colpo

viene scompensato dalla sezione del retto che diventa obliqua

e quindi come tale poco vascolarizzata in un angolo rispetto all'altro

Questo è il mio punto di arrivo, esci, niente, niente, quando sei a sinistra che devi fare?

Purtroppo siamo in diretta e non posso utilizzare i sistemi dittatoriali che uso normalmente quando sono nell'intimo della sala operatoria con i miei specializzanti,

che vada ovviamente alle punizioni corporali di tutti i tipi, la più frequente, la più utilizzata è la divaricatorata,

di cui Pippo detiene il record, vero Pippo è contento lui quando ha la divaricatorata

e adesso anche i nuovi strumentisti sono contenti quando vengono castigati

per riuscire a avere una divaricatorata, poi c'è lo scappellotto per il reparto

e per le cose gravi c'è il cornetto la mattina per tutti quanti

e anche su questo Pippo detiene il record, no?

No, no, quanti? Ok, esci, ti prendi qua, vedete come adesso si ritorna in addome, bello mobile il nostro colon, entra qui, Michelina, approcciamoci l'ultima parte qui e prepariamoci la nostra bella strutturatrice.

Qua fammi vedere, non ti muovi Pippo, gira solo verso di me, vediamo se è tutto preparato, qua no, lascia, lascia tutto, qua un altro po', niente devi prendere, niente quando stessi, questo lembo qua di peritoneo lo voglio portare dentro, per uscire un po' di smog, no, perdiamo poi il ciclo 2 ragazzi.

Ok, esci un po', ritorniamo qui sui nostri passi, questo è il nostro percorso, vai, vedi qua, esci, esci, esci, li piglia qua, vedi qua, e qui vediamo bene adesso quello che resta ancora di mesoretto da preparare per posizionare in sicurezza la sotturatrice, nel frattempo Umberto si lava, chi si lava, Umberto, tu? No, no, vabbè, la vedi tu, vai, Umberto?

A destra è già fatto tutto, sta già...

Sì, adesso tutto.

Sulla guida di questa ipotetica linea di sezione, vado a prepararmi anche quest'ultima parte, vedi, di mesoretto.

Che strutturatrice utilizzerete?

Strutturatrice?

Io sì.

Ah, usiamo una Echelon da 45 blu.

Ecco qua, adesso credo di essere arrivato.

Questa è la nostra linea, dai, strutturatrice.

è inutile che ve la descrivo

nel senso che

dicevo prima abbiamo

siamo tornati alla 45

dopo un periodo di prova della 60

che invece continuiamo a utilizzare

per lo stesso

abvicinatevi a me

la caratteristica, la comodità

è legata alla possibilità di articolare

se mi ritirate un po' il troca

perché vedete per quanti sforzi

si possa fare

ecco, lascia un po' pippa adesso

Bisogna sempre tenerla un po' articolata perché altrimenti non arriva, ecco,

perpendicolarmente alla linea di struttura. Ok. La teniamo chiusa, compressa per almeno

10 secondi. 15 è meglio di 10. Nel frattempo però non vedo il trentervo che avevo chiesto

cent'anni fa. Non me l'avete dato più? È il massimo questo? Altra carica, ok. Altra carica,

altra corsa

è rimasto proprio un piccolissimo

beletto

quasi completo

è stata la sezione

per questo facciamo precauzione

ok, e questa è la visione finale

un po' da lavare a me

ok

lasciamo la calzina

adesso afferriamo l'estremità

del retto con la mia joan

desuffliamo

e andiamo con l'incisione sovrapubblica

già disegnata

da Michelina, datemi il bisturi, mettiamo in posizione normale, luci di sala, immagini

vai, Alessandro pure sul mercato, sul mercato costa, bisturi elettrica, non c'è, costa

poca Alessandro, ve lo potete comprare, quanto costa Alessandro? 15, 15. E chi è la fidanzata?

Brava, brava. Che sta qua? Quella piccolina, quella bravissima. Ma quella è una voglione intelligente.

Non sto scherzando, come ha fatto? Ma vedete io, vabbè per quei pochi che mi stanno ascoltando

stiamo scherzando, perché nella sala operatoria bisogna avere l'attenzione massima nei momenti

decisivi ma ogni tanto a stemperare anche un po' la tensione con qualche battutina. Non è neanche

un mese che sto qua, anzi questa è la terza settimana per la precisione e mi sembra di

lavorare qui già da anni. Considerato che ho trovato veramente dei professionisti ma soprattutto

un ambiente molto motivato e io non sapevo, ecco perché ci stiamo mettendo a ridere, che una delle

migliori strumentiste che ho conosciuto in questi in queste due settimane e la

ragazza fidanzata compagna non lo so di questo baldo giovane che sta

strumentando qua e che non è come la fidanzata ma insomma non c'è male e lo

scopro solo adesso vedi e allora ho detto ma quella è una ragazza brava

e intelligente come ha fatto a fidanzarsi con te nella vita tutto è

Un po' devi mostrarsi qua, fai vedere qua, fai vedere lì, su quante cose sto scoprendo io? Poi è anche una ragazza sveglia,

è anche una ragazza sveglia determinata, e come che ha perso? Mi spieghi perché non metti il

divaricatore dentro mi spieghi perché per impedirmi di vedere bene ecco ok adesso andiamo a prepararci

lo spazio qua sulla linea alba si vede molto bene un piccolo segreto è quello di ovviamente cercare

di entrare in addome osservando qualche passaggio trasparente eccolo qua no qua apria qua passaggio

trasparente di pneumo perché sono descritte molte lesioni vescicali.

C'è una testa in mezzo per cortesia. Si si è pippa, che non devi vedere niente, non devi fare niente, devo fare io.

Ecco qua, questa è la lesione, la parte trasparente quindi entrando qui siete

sicuri di non entrare in vescica e il disegno del pneumo peritoneo entra qua,

che è successo anche in diretta, sembra l'opera di un altro chirurgo famoso, l'Alexia, l'Alexia,

vai, mettetela voi, la mettete meglio di me e subito fai, vai, vai, a questo punto ditemi

Stella con chi è fidanzato, così non sta qui, ah va bene, va bene, sennò faccio brutte figure,

hai capito? Allora, datemi un pinzocchiello, due divaricatori, vai, divaricatori, solleva,

vedete che l'utilità di avere repertato il retto con la Joanne serve proprio a migliorare,

a capire dove sta. Eccolo qua. E stiamo abbondantemente sotto il tumore che è questo,

Questo è il tumore, cocker, vedete quando sono sceso qua sul mesoretto, cocker, il

divaricatore è qua, cerca di tirare un po', no questo è il basso, così, vado e vedo

bene, eccola qua, ok, ok, allora, ultracision, scegliamo, vedete dobbiamo arrivare sul retto

alto, quindi scegliamo il passaggio che è questo. Sei partito con l'iniezione?

Coker? Usate il verde sistematicamente. Non si sente? Chi è che parla?

Il verde sistematicamente. Ah, sì, sì, sì, da qua. Allora, vi spiego la mia filosofia.

Se una cosa serve, si deve fare sempre. Ma quanto serve questa cosa, vi dico francamente,

non lo so neanche io, nel senso che abbiamo ormai acquisito una buona esperienza e vi

ripeto, quando abbiamo questa tecnologia qui alla Mediterranea lo stiamo facendo sempre.

Mi è capitato però, sia in passato sia una volta anche qui, di rimanere un poco indeciso

sul risultato di questa metodica perché il verde che si evidenziava non mi sembrava né sufficiente

né insufficiente, quelle situazioni un po' borderline, siamo stati un po' di tempo a ragionare,

a vedere, apparentemente il colon sembrava ben vascolarizzato, alla fine abbiamo fatto l'anastomosi

e ci è andata anche bene, però l'efficacia del test al 101%, alla luce della mia esperienza,

sia una volta qui sia una volta mi è capitato al policlinico, mi induce a pensare che è tutto in progress,

nel senso che sicuramente è una metodica che aiuta a ridurre le complicanze vascolari.

Un laccio qui, no, questo l'abbiamo già fatto, no? Questo era solo di idrazione.

Grazie.

Quel verde che stai osservando rappresenta il 90% della vascularizzazione ottimale per quel segmento di intestino

e quindi sappiamo che con il 90% possiamo fare l'anastomia.

Oppure ti dice il 50%, il 30%, allora devi rifare la linea di sezione.

Quindi una sorta di meccanismo che ti permette di valutare in modo quantitativo e quindi più aritmetico, più preciso, il deficit o la validità della vascularizzazione del segmento che stai anastomizzando.

Noi siamo pronti, datemi il rastrello e partiamo col verde. Forza col verde, il verde noi lo facciamo adesso, laddove metto il rastrello per vedere la linea di sezione, ovviamente se va a squalizzare o no.

Si fa con l'ottica, quindi Michelina, abbiamo spento le luci e stiamo dando le immagini, no no no, il verde, il verde.

abbiamo il grande tecnico delle luci luca from from caro tenuto e se non

vedete bene colpa sua se non vedete il verde perché non lo sa ammettere se

spegniamo le luci e andiamo col verde che è diverso dal rosso luca quello è

rosso noi vogliamo vedere il verde un po di ecco un po di ansia perché è la prima

volta che Luca ci aiuta a tenere... come mai non va? Io scherzavo. Scusate, quanto tempo fa avete

iniettato il verde? I tempi ci sono? E perché non si vede? E viva la diretta! Ecco qua, quindi eravamo

noi in anticipo. Allora, vediamo che questa è la parte di colon che esce dall'addome,

facci vedere, facci vedere, facci vedere, che è verde. Adesso voi mi direte, ma questo verde

questo è il discorso che vi facevo prima, vai qua avanti, segui, segui, segui, segui, segui, segui, segui tutto verde, segui, vai verso il basso, qua, questa è la zona di ischemia che abbiamo determinato e si vede che il verde arriva fino lì, esci poco poco, ecco, arriva proprio lì dove io sto per mettere il rastrello, vedete che il verde arriva lì e c'è proprio una linea di demarcazione, direi,

tra la parte che deve essere anastomizzata e la parte che va invece a essere asportata.

Vedete, è proprio nettissimo il passaggio.

Quindi siamo contenti che il verde arriva bene su tutta la peria del colon,

proprio laddove io metto il rastrello.

Perfetto. Grazie. È il primo.

Datemi luce di sala, datemi la borsa di tabacco, solleva.

Ciao, sono Guido Battisti.

Mamma, Guido, piacere di sentirti.

Come stai?

Bene, bene. Senti, una considerazione forse banale, il test che hai appena fatto. Certamente un uomo di esperienza come te, uno che parla e lavora, un occhio anche alle tecnologie, come si dice, lo dai sicuramente.

Guido ti sento a tratti.

non lo so

adesso ti sento bene

ecco

dicevo

un'attenzione anche a osservare

le vasi delle appendice

ribloiche e del

del margine del colon

da anastomizzare

tu mentre parli facendo finta di niente

un occhio glielo dai oltre al verde

credo

il verde viene dopo

diciamo che il verde

sancisce quello che tu

hai preparato

e pensi che sia valido

per i passaggi successivi

dell'intervento

in altre parole

tre anni fa non avevo il verde

facevo esattamente le stesse cose

convinto di fare le cose giuste

adesso il verde mi dà la conferma

che quello che faccio è valido per il paziente

però il mio messaggio è che

non è che questo ci mette a riparo

al 100% a tutte le complicanze

ischemiche post-operatorie

perché credo che quel verde

che abbiamo visto, che tutti noi abbiamo

decantato, abbiamo

allargato poco poco, abbiamo gioito

nel vederlo così intenso fino

proprio alla linea di demarcazione

e ripeto

non sappiamo esattamente

che validità

nella vascularizzazione post-operatoria

possa darci

se il 100%, l'80%

il 10 per cento lo sappiamo valutare questo è l'unico neo vai di questa metodica che ripeto

comunque ci aiuta a ridurre il rischio di complicanze vascolari schemi che post operatoria

ma io non credo che ce lo possa annullare sono d'accordo con te assolutamente non credo che in

in chirurgia esista qualcosa che ci dà il 100% di sicurezza e lo zero complicanza, però

certamente è un aiuto in più, certo i principi fondamentali del rispetto dei tronchi arteriosi

e venosi e quello della vascolarizzazione dei monconi è importantissimo, rimane diciamo,

il verde forse è un aiuto in più, ecco tutto qui.

certo e quindi stai lì con me allora guido qui con te come sempre ma la voce la voce è

sempre la stessa potete anche non dire sono guido potete anche non dire sono guido perché

la voce è sempre la stessa è anche la tua non so che ti sei intorno perché dal primo novembre

qualcosa ti è cambiato

ma ti vedo sempre

come sempre

ma c'è un nuovo entusiasmo

sai

c'è un nuovo entusiasmo

circondato da giovani

gente motivata anche in sala operatoria

e che vuoi più dalla vita

assolutamente

una moglie che è ingazzata

perché dice che io dovevo smettere il continuo

ma pure quello è previsto

no?

assolutamente

sai che l'ho fatto un po' prima di te

e appunto

allora non molto non poco

questa preparazione giusto per i giovani

ok appena appena ancora

se è molto rischiamo poi

di aver scolarizzato

se è poco vai

no Guido non ti sentiamo adesso

vedo che stai parlando ma

sempre qui mi sono

azzittito perché

non ti senti

ah no no ma non sentivo

dei gorgogli per l'ora di

Ok, mettiamo tutto dentro, che dicevi?

Coagula appena appena qua, ok, mettiamo dentro,

il moncone mi sembra molto buono, mettiamo il nostro tappo,

andiamo con l'insufflazione, ritorna Porcelli sugli schermi,

l'outside del palazzini è inside,

poi dopo vi do un po' di bacchettate perché dovevi capirlo.

allora vai con l'ottica

dammi un'altra Joan

prima da lavare a me

allora noi proseguiamo

dopo questo

con un

intervento diverticolare

poi un colon destro

e poi un altro sinistro

ma con una sorpresa

va bene poi ve la dico

allora qua vediamo un attimino

troviamo anche questo

tamponcino

fatemi da togliere la calzina

Pippo la tua pinza

scusami

Pippo in vendita

io accetto poi le offerte

perciò chiedevo

perciò chiedevo

se c'era

la possibilità di vedere

Pippo devi mettere la tua pinza

e sollevare il peritoneo qua

sta entrando adesso

va bene

rivolgiti verso di me

entra entra entra

entra entra

Entra, entra, entra, entra, rivolgi verso di me, ma non sei andato ancora bene, ok, un po' di bipolare per piacere, ok, ok, mettiti un po' più in asse, scusa, esci un po' e rientra più verso di me, tu stai storto con l'immagine, guarda, qui deve essere appiatto, deve essere appiatto, vedi che obliquo, oh, quindi dall'alto,

Mi date una Giovanna allora? Puoi entrare? Aspetta, però stai storto. Michelina, Michelina, qua. Esci, esci un poco dopo. Vai adesso diritto. Ok, vai adesso. Puoi uscire con la pinza tua. Vai che sei proprio al centro. Vai, vai, vai. Vai, vai, vai, vai. Ok, vai, vai, vai, vai. Vai, vai, vai, vai. Go, go, go, go, go. Ok. Un attimo.

dammi il mio

l'intervento non è finito

abbiamo ancora vari step

da analizzare insieme

vi do parlo per i giovani che ci sentono

prima dobbiamo effettuare l'anastomosi

vedete come è coperto

il duretere di sinistra

dal peritoneo

ma perché noi non siamo giovani

si ma non dobbiamo

imparare più

siamo dei giovani

io parlo per i giovani che devono apprendere

Tira, tira, tira. Chiudi, chiudi, chiudi. Adesso vari suggerimenti. Primo, il corretto posizionamento della tenia. Per fare questo andiamo in alto.

e prepari il punto, la colla, quindi andiamo a osservare la flessura, no dammi il punto,

quindi vedete che l'atene è dritta, primo step, secondo step ritorniamo sul nostro traiz,

mi date qui un punto, questo è il traiz, ecco qua il traiz, qui è un punto chiave perché io

Io ho mobilizzato il traiz, però se io lascio aperto questo spazio,

mi dai una calzina?

Questo spazio, con l'attenzione che il traiz può determinare

inserendosi al di sotto del mesocolon, lascia aperto uno spazio.

E nella mia esperienza attraverso questo spazio retromesocolico

in due casi ho avuto due complicanze postoperatorie di occlusione

pubblicate su Sargi Calendoscopi con la soluzione del problema,

potete usare la colla o chiudere con un punto quell'angolo che è l'angolo che è stella ok

quindi io chiudo questo ipotetico passaggio qui e suggerisco a tutti di farlo perché perché c'era

un chirurgo che una volta un chirurgo americano che una volta mi disse ma tu chiudi messi dopo

dopo l'intervento, io dissi no, non mi è mai successo niente.

E lui, guarda, a me è successo, ti do un suggerimento,

cambia la tua mentalità prima che ti succede l'incidente che è successo a me.

E io dicevo, ma quello è americano, non capisce niente, non è mica bravo come me.

E continuavo a non chiuderlo.

Dopodiché l'ho avuta e quando l'ho avuta mi sono ricordato le sue parole

che trasmetto agli altri.

Non fate come me, cambiate atteggiamento prima di avere questa complicanza, che capiterà un caso su cento, ma quando capita non si può approcciare il laparo, è una complicanza per carità non gravissima, però complica la vita al paziente, mette in cattiva luce il chirurgo, tutto questo perché? Perché non volete mettere un punto qua, così vi esercitate voi.

Il genere lo faccio mettere a porcelli, ora per esigenze cinematografiche, ultimo passaggio, sembra niente ma la solidarizzazione di questo vesocolon ci evita brutta sorpresa.

Ok, precision, dopodiché diciamo ad Alberto di sparare, sotto controllo, ok, fire, da me da lavare, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, yes, tutto elettrico, ormai il chirurgo, pure il chirurgo come Porcelli può fare una stessa cosa, tutto elettrico.

Adesso il test, anche qui piccoli cambiamenti legati all'esperienza, ovviamente l'esperienza è legata alle sorprese negative, si impara dalle complicanze proprie da quelle degli altri.

altri, utilizzavo solo il test all'aria e un giorno la cognata del mio direttore generale

ha un intervento uguale a questo, gli faccio il mio test con l'aria, negativo, 24 ore dopo

peritonite, la rivedo la sera del giorno dopo, mi sembrava una peritonite enterica per cui

vado a cercarmi un po' l'origine, più che altro pensavo una lesione del lilio che anche

Anche quella può avvenire durante l'intervento.

Siamo pronti?

Anelli integri, facciamo la prova.

Allora, alla fine rifaccio la prova con l'aria negativa,

insospettito perché dico da dove viene questa peritonite.

Devo dire un mio aiuto, mi dice perché non mettiamo del blu?

Non l'avevo mai messo.

Mettiamo il blu e con il blu vediamo proprio un piccolissimo genizio del retto posteriore.

Ed era posteriore.

Quindi l'aria non la vedevamo perché era posteriore il gemizio, la lesione, per cui da allora il blu, in quanto il blu se è o anteriore o posteriore, ci vediamo la macchiettina sulla garzina e capiamo che c'è un leak, mentre l'aria, a parte le bollicine, vedete, le bollicine possono anche essere legate all'insufflazione che noi facciamo.

vai, vai col blè, non ho blè, prima blè, se questa calzina si macchia di blè abbiamo il problema, esci, vai, vai con l'aria adesso, prima il blu e poi l'aria, io tengo compresso la parte del discendente in modo da dare un po' di aria ancora, ok, vediamo la calzina, la calzina è immacolata,

La togliamo, Alberto viene qua, via, datemi l'epipron, ultimo step, se possiamo recuperare un po' di epipron, a protezione, ecco qua, non scende mai completamente, però lo mettiamo qui, esci, esci, esci, fammi vedere, ecco qui, a protezione ulteriormente di, fai vedere qua, di questo passaggio che abbiamo chiuso, ok.

Ok, togliamo il trogar sotto controllo visivo e lasciamo Porcelli a completare l'opera,

mentre prepariamo il terzo intervento, che è già pronto e io fra cinque minuti sono collegato con voi.

Mentre vedete Porcelli finire l'intervento, io mi preparo per il terzo.

Grazie professore.