V. PILONE sleev gastrectomy laparoscopica

Vincenzo, buongiorno, Marco Nadeo.

Ciao Marco, ci siamo visti qualche giorno fa in una situazione opposta.

Esattamente.

Mi fa molto piacere che ci sei tu come moderatore.

Anche per me è un gran piacere vederti e saluto tutta la tua equip.

Grazie Marco, anche perché diciamolo pubblicamente, sei salernitano.

Diciamolo, diciamolo.

senti Vincenzo ci siamo appena collegati

e se ci puoi

illustrare il caso clinico

te lo illustrerà una mia specializzanda

che conosce bene

abbiamo anche delle presentazioni da farvi vedere

quindi se per favore

la dottoressa

ci da

il gelato alla dottoressa

noi guarda Marco abbiamo una situazione molto delicata

tu hai le immagini?

prima del caso

ti voglio far vedere giusto che cosa ho

Una cosa anche rara, alla mia destra c'è Salvatore Tramontano che tu conosci, che è un mio dirigente medico, alla mia sinistra c'è Michele Renzulli che è uno specializzando Ancoria per tre giorni e dirigente medico tra dieci, perché è già vinto da specializzando l'avviso pubblico da me.

dettoci questo andiamo avanti

guarda la milza nell'angolo dis

che entra completamente dentro

quindi è una situazione

anatomica

che dobbiamo risolvere

mentre loro ti dicono il caso clinico

io vado avanti e poi mi dai la parola

prego dottoressa

Marco possiamo parlare in inglese

o in italiano?

questo è un collegamento in italiano

ok mi schiaccia

la signora ha 28 anni

Un BMI di 43.9, affetta ad obesità genoide.

Nella sua storia clinica abbiamo riscontrato disturbo dislipidemico in trattamento con simbastatina.

Precedenti interventi chirurgici è stata sottoposta a due tagli cesari, il primo quando aveva 16 anni, il secondo quando aveva 52 anni.

È stata sottoposta a regime dietoterapeutico di tipo dieta ketogenica,

con perdita di pesa di circa il 15% rispetto al suo peso iniziale.

Come la signora, anche gli altri pazienti che presenteremo in corso della giornata

sono state sottoposte, prima di procedere a procedura di intervento chirurgico,

a regime dietoterapeutico.

Altre cose da dire?

Nulla?

Vai avanti, Codrigano.

Vedi, Marco, qua dietro tengo proprio la milza che affiora, vedi?

Quindi sto cercando di andarmene un po' più in alto,

Tanto questo è stomaco che comunque andrà via, i vasi brevi penso che sono già terminati, però intanto guardati questa milza che proprio, guarda come sta, la vedi?

Si, si vede perfettamente.

Veramente è un po' scocciante ma ci riusciremo.

Dettoci questo, quello che stiamo utilizzando, te lo racconto in due parole, utilizziamo un tavolo operatorio anche molto importante perché sai bene che quando facciamo la chirurgia dell'obesità dobbiamo avere a disposizione una serie di tecnologie per il paziente obeso e nello specifico questo è un tavolo operatorio che ha una portata fino a 380 kg della Mache 250 in tutte le posizioni

E naturalmente è indispensabile per poter avviare un tipo di chirurgia. Abbiamo naturalmente una colonna laparoscopica adeguata che è una 4K e il device che stiamo utilizzando è un bisturi a ultrasuoni HDI della Eticon che è un sistema che ci consente di bruciare vasi fino a 5 mm con l'unico tasto presente,

7 invece nel caso in cui utilizziamo il tasto laterale chiediamo all'anestesista di ritirare

il sondone che già abbiamo chiesto tre volte ma che non lo ritira sta qua dentro tira per cortesia

tira tira tira tira tira tira grazie anestesista e a questo punto prego solo una delucidazione

visto che ci siamo collegati con il campo già preparato la posizione dei quanti trocar e la

Se la regia ci fa vedere esternamente, noi abbiamo utilizzato, e utilizzo sempre, 5 trocar, 5 accessi, uno da 15, due da 10 e uno da 5.

Libriano l'aderenza col pancreas.

Ce l'avete l'esterna Marco?

Sì abbiamo.

Perfetto.

ho fatto volontariamente un disegno

che vedi che si è spostato quando la paziente

è stata sottoposta a pneumo

perfetto

quindi apovisi

xifoidea trocar da 5

lateralmente alla linea mediana

il trocar 10-12 dell'ottica

prolungamento dell'emiclaveare

trocar da 15, ascellaria anteriore

utilizziamo il sistema air seal

che è un sistema di insufflazione di aria

e aspirazione dei fumi contestuale

che è un po' quello che abbiamo visto

Questo qualche giorno fa dal professore Corcione che è eccezionale perché ti consenti di non avere mai fumo e non dover aprire i rubinetti.

Quindi non soltanto un aiuto tecnico per l'operatore ma anche per l'anestesista che non ha sbalzi pressori.

E un antrocar da 10-12 sulla emiclaveare di destra della paziente per la mano sinistra dell'operatore.

Alla destra c'è il primo aiuto, alla sinistra il secondo aiuto e il ferrista alla mia sinistra che ringrazio perché è un infermiere veramente molto molto bravo.

non l'ho mai detto, ma oggi lo dico perché l'ho maltratto sempre, che mi strumenta.

Queste sono delle aderenze, vedi Marco, che spesso non tutti liberano con il pancreas inferiormente,

ma sono importanti invece in questo tipo di intervento per evitare quelli che sono i twist successivi alla resezione.

Se non lo fai, lo stomaco twista quando lo vè a resegare.

Dal basso, se scendiamo, vedete?

vedo che avevi già preparato

la grande curvatura

esatto, oliva pylorica

pyloro, duodeno

si vede anche il pancreas in traslucenza

pancreas

risaliamo

quindi scheletrizzata

tutta la nostra grande curva

Salvatore mantieni qua

tira verso di te

in quale fase hai posizionato il sondone?

il sondone lo utilizzo

all'inizio

e poi naturalmente dopo

per slivare lo stomaco

utilizzo sondoni da 34 French

e non mi tengo mai

aderente

al sondone, come vedrai tra un attimo

vedete la milza che abbiamo

liberato

la branca attiva dell'ultracisio non la tengo

naturalmente a contatto con la milza

inferiormente ho il nostro pilastro

diaframmatico

quindi ci siamo liberati

questo spazio

fino al nostro

angolo

si tu procedi

ogni tanto se non senti

se non mi senti è perché dobbiamo

per motivi tecnici

chiudere l'audio per evitare sovrapposizioni

perfetto

quindi penso che sia sufficiente

la nostra scheletrizzazione dello stomaco

scendi il sondone

hai visto Marco il passaggio

risali

risali, riscendi l'esofago addominale

Besley liberato, quindi zona peritonizzata e non peritonizzata, quindi vediamo molto molto bene.

Leviamo la prima garza, ne abbiamo due dentro, questa è una e questa è la seconda.

Naturalmente Marco una cosa da dire, i trocar che utilizzo sono sempre trocar senza lama, trocar quindi a punta smussa dilatanti.

Oramai è un'abitudine, utilizzo sempre solo questi, non utilizzo più trocar o lama.

Questo è il nostro stomaco, introduci il sondone. Marco mi senti? Assolutamente. Ok pensavo non ci fossi più. Ovviamente questo è un intervento che necessita purtroppo anche dell'aiuto degli anestesisti.

In tal caso, spinge fuori, vai un po' di meno, un po' di meno, un po' di meno, addirittura vai ancora di meno, di meno, di meno, di meno, ancora, fermati, spingi, grazie, ok, basta così.

Allora, la prima suduratrice. Naturalmente utilizzo suduratrici da 60 mm, quindi da 6 cm.

Nella Svati specie stiamo utilizzando delle sudoratrici della Eticon, carica nera con rinforzo, i rinforzi esistono di due tipi, questo è un rinforzo della Gore, è un rinforzo completamente riassorbibile che però ti prende uno spessore.

Quindi se da un lato io sto utilizzando una suturatrice con una ricarica nera che ha uno spessore di 2.3 mm, levando lo 0.4 dello spessore del rinforzo di Simguard stiamo utilizzando una 1.9, quindi in realtà è come se stessi utilizzando una verde per capirci.

questo è un punto molto importante

un'altra cosa quando si fa chirurgia dell'obesità

molti dicono il paziente è obeso

dobbiamo utilizzare una ricarica più doppia

devo dirti dall'esperienza è assolutamente il contrario

perché quando lo stomaco si dilata

si assottiglia e quindi più obeso il paziente

più la ricarica deve essere stretta

e non doppia

invece molti dicono il paziente è obeso

deve utilizzare una ricarica doppia

ma non è assolutamente così

quindi io ho sparato

questa precisazione è importante

importante. Questo è uno dei fili che l'infermiera mi ha ritirato. E' anche batterio statica questa suturatrice? La suturatrice è una suturatrice della Eticon GST che ha la funzione di evitare lo scivolamento tra le due branche del tessuto che tiene all'interno, che era uno dei problemi nei quali ci si poteva trovare.

naturalmente quando tu sai bene ci troviamo qui abbiamo un problema con la suturatrice lo

possiamo riparare quando invece un problema è sull'esofago addominale e sono altri problemi

e devo dirti anche lì mi sono trovato in situazioni spiacevoli che ho dovuto riparare a mano vedete il

sondone a qui a questo punto cosa faccio ci mette una piccola clip patrice lo fai solo sul

sanguinamento di principio come alcuni fan no no no patrice sulla sutura no no lo faccio soltanto

Tanto in questi casi, tant'è vero che la suturatrice non l'aveva aperta, ma la sto aprendo al bisogno.

Per quanto siamo un ospedale pubblico universitario, un'analisi dei costi oramai è uno dei punti fondamentali, tu sai bene, abbiamo parlato diverse volte.

Ok, andiamo avanti. Utilizzo nuovamente dalla mia mano sinistra e quindi dalla destra del paziente la seconda mia suturatrice.

chiudo e devo attendere

i fatidici 10-15 secondi

10-15 secondi che hanno

la funzione di disidratare

il tessuto tra le due branche

e di conseguenza consentono

un migliore

attach delle clippette

metalliche della suturatrice

più tempo, gli ultimi studi ci dicono

che più tempo attendi meglio

sarà la nostra sutura

quindi l'infermiere ci ritira

nuovamente e anche in questo

questo caso ce la tiriamo noi dall'alto perché lui ha avuto anche in questo caso un problema

nel ritirare il secondo filo e ce lo ritiriamo noi e facciamo due su due un plane, poi dopo

facciamo tutto un conteggio, vediamo una verde invece in questo caso, sempre con rinforzo

sopra e sotto, ovviamente Marco il rinforzo non ha una funzione di ridurre i leak ma ha

una funzione di ridurre i sanguinamenti, in letteratura i sanguinamenti naturalmente rappresentano

nei precursori del leak, ma è errato dire che il rinforzo riduce le fistole, assolutamente

non è così.

Ritiri un po' il sondone per piacere, leggermente, ok basta così.

Ho fatto ritirare leggermente il sondone all'anestesista, ti dico ci sono alcuni chirurghi i quali durante

l'intervento chiedono all'anestesista di ritirare ogni volta prima di utilizzare la

sudoratrice su e giù il sondone per vedere che non sia stretto, ma è una tecnica che

in verità io non utilizzo. Questo è uno stomaco a cascata, vedi che la piccola curva

è estremamente... Compliante. Esatto, anche perché come ben visto è un paziente che

ha un indice di massa corporea di 40... 42 punti. Esatto, quindi non è un paziente che

ha un'obesità molto molto importante. Vedi l'anestesista sta muovendo il sondone, aspettiamo

i nostri 15 secondi e poi spariamo utilizzo rinforzi in questo caso lo utilizziamo su

tutta la nostra sutura mentre invece gli interventi successivi li faremo senza in

modo per vedere anche delle differenze spero che le immagini si vedano bene una gialla

con rinforzo superiore allora fino ad ora utilizzato due nere ed una verde come ricariche

La verde ha uno spessore di 2, meno 0,4 del rinforcio, è come se avessi utilizzato una 1,6.

Ora utilizzo invece una gialla, cioè 1,8, meno 0,4, una 1,4.

Quindi in realtà è come se stessi utilizzando una ricarica blu.

Lo spessore sappiamo bene dello stomaco e quindi riduco lo spessore delle nostre ricariche.

ottimo sta naturalmente vedete l'anestesista si ritira poco poco così ci addirizziamo anche lo

stomaco perfetto perfetto il mio anestesista è una certa collaborazione assoluta che devono

collaborare assolutamente sì mi piego un po la mia suturatrice come vedete aspetto ai miei 10 15

15 secondi, ancora una gialla con rinforzo sopra sotto, utilizzando il rinforzo questo Marco mi consente di non effettuare un sovraggitto che tu sai che all'inizio della nostra esperienza utilizzavamo il sovraggitto che esistono i due tipi a tutto spessore o siero sieroso, la differenza è che quella a tutto spessore ha una funzione emostatica e quella siero sieroso avrebbe una funzione di tenuta ma gli ultimi lavori scientifici ci dicono che su una sutura con una suturatrice lineare quando facciamo un siero sieroso

c'è un'eversione della clip

perché la clip la immaginiamo come una spilletta

che quando noi facciamo un seroseroso

è come se l'andassimo a forzare

motivo per il quale io non ho mai

rinforzato nessuna delle mie sleeve

utilizzo soltanto dei punti

o delle clip nel caso in cui dovessi

avere dei sanguinamenti

sulla rima di sutura

una cosa invece importante

è che io ancora oggi utilizzo

il sondino

nasogastrico

che è una cosa che pochi oramai utilizzano. Non so se voi fate chirurgia dell'obesità e nel caso specifico se utilizzate o meno il sondino, anche su interventi per cancro gastrico o per bypass. Qual è la vostra?

Allora, noi chirurgia bariatrica non la facciamo nel centro dove lavoro adesso, ad Alba, sai che ho avuto un'esperienza pregressa e comunque non abbandono mai un occhio, ce l'ho sempre, rivolto alla chirurgia bariatrica, per quanto quindi non ne facciamo.

Però sulla chirurgia dell'HAPER-GI utilizziamo ancora il sondio nasogastrico nelle subtotali, ovviamente nelle totali non lo usiamo più di principio.

Grazie.

ufficiali da seguire

però nella totale non lo utilizziamo

vedi Marco io mi articolo

la suturatrice in questa fase

se vai un po' più indietro con la telecamera

facciamo vedere

guarda l'importante sulla fistola

in questo caso

molto spesso il problema di questi interventi sono le fistole alte

una cosa

che spesso accade

quando vai a sparare l'ultima il tessuto

può fare una

incrocia

a parte l'incrocio

proprio si sovrappone, si sovrappongono i due tessuti

quindi io quando schiaccio ci tengo molto a lasciare qui

un po' di spazio, un ultimo centimetro libero

in modo tale da evitare che il tessuto vada proprio dentro

come accade spesso, inoltre quando vado

a avviare la sudoratrice

non so se tu senti il rumore

no, poi è girata al contrario quindi non vediamo la lama

se la regia ci guarda da dietro

verso avanti come avevo detto prima

gli altri riescono a guardare il re per il re per anatomico lascia solo gastrica aspetta ti

faccio vedere si mantiene qua va a tenere la milza in alto e verso dietro ok allora questo

è la nostra angolo dis lascio sempre un centimetro di tessuto quindi questa è la

mia ultima mo ti faccio vedere la mia ultima sudor atrice che utilizzo vedi me l'articolo

guarda l'appoggio vedi ed è piegata e quindi entro in questa direzione poi è un po scocciante perché

si trova questo è un po di grassetto di besley che ciò qua sopra mi levo anche il grassetto

che c'è in mezzo alle mie due branche facendo attenzione che quasi ti ricordi ci aveva una

milza che mi arrivava proprio la per dirtelo l'importanza della esplorazione posteriore

prima di cominciare l'intervento vero e proprio quindi aspettiamo i nostri tira

il sondone ecco che abbiamo terminato idea la clippatrice per piacere non ti

muore metto una clippetta li vedi su questo puoi muovere l'uncino sì anche

perché quello è veramente uno dei punti più delicati in questo intervento

assolutamente poi sono disastri ma più che altro anche il sanguinamento alto e

scocciante. Se ritiri il sondone, ecco che ha ritirato il sondone, asciughiamo un po' qua dietro

con una nostra garzina. Naturalmente il sondino nasogastrico noi non lo utilizziamo più, ma

utilizziamo soltanto il drenaggio che continuo ad utilizzare. Un'altra clippetta qui. Sono molto

Molto attento Marco su questi piccoli sanguinamenti perché naturalmente ho avuto diversi dispiaceri su sanguinamenti nel post operatorio ma che devo dire tutti trattati in maniera conservativa quindi trasfuso il paziente, insomma è andato benissimo.

Vedete pancreas, questa è la nostra sliva, sono molto contento di come l'intervento si è svolto perché come vedi lo stomaco si mantiene in sede, non fa twist, si vede chiaramente.

Una garzina qui per piacere, sempre la stessa, già ce l'abbiamo dentro.

In che giornata post-operatoria dimetti mediamente?

Quarta giornata post-operatoria, terza giornata facciamo il gastrografin e in quarta li dimettiamo.

Questo più o meno li considera che il problema che abbiamo per quanto riguarda il DRG obesità 288, qual è?

E' quello della degenza media che è uno dei punti che ci valutano per quanto riguarda il reparto.

La degenza media del DRG 288 è 3.6 giorni, per cui se tu non rientri in quello, per secondo il PNL, il Piano Nazionale Esiti, non sei un buon reparto.

Questi sono quei paradossi di cui tu parlavi nel caso del cancro del colon, che tu sai noi siamo comunque un centro di riferimento per la nostra azienda ospedaliere e per Salerno,

e naturalmente in questo caso noi dobbiamo anche valutare tutte queste cose che sono quelle condizioni che la Genas ci considera bravi o meno bravi.

Clip per piacere

ma prima o poi

la cosa deve cambiare

deve cambiare

come ha detto il professor Forestieri

quando diceva che

i pazienti obesi vengono considerati

dei pazienti

che non hanno patologie

non sono pazienti malati

nell'accezione comune

quando in realtà sappiamo che non è

oppure la terminologia

che ha utilizzato il professore Corcione

la settimana scorsa

meno politici e più tecnici

molto bella

mettiamo adesso il drenaggio

e abbiamo completato

e noi tra mezz'ora

il tempo del cambio paziente

ricominceremo

Marco non so se tu sarai il nostro moderatore

non lo so

che caso presenterete

noi oggi abbiamo da fare

4 sleeve e un bypass

benissimo

allora non so se ci risentiamo

se ci risentiamo a breve

comunque complimenti diciamo nulla da dire grazie marco non ci vedevamo da parecchi anni un abbraccio

allora facciamo vedere tira il trocar mette il punto ci dirà co2 sì sì va bene dobbiamo

estrarre se ci fate vedere l'esterna che pure marco tu ci senti ancora sì siete ancora in

perché se voi vedete l'esterna è anche simpatico vedere come estraiamo lo stomaco

se mi dai un cocker per piacere

si si rimaniamo

no perché è bloccato

rimetti l'aria per piacere start Enzo e chi ti ha detto di bloccarla

allora a questo punto approfittiamo gli accessi dei trocker li chiudete

allora gli accessi dei trocker soltanto quello da 15 noi chiudiamo

gli altri non li chiudiamo mai

Ma se problemi anestesiologici, l'intervento che dura di più, ti confesso che capita, ed anche spesso, di non chiudere nemmeno quello da 15.

Non è che me ne faccio un problema, considera che mediamente io opero intorno ai 320 obesi all'anno e la percentuale di laparoceli su trocar è sotto l'1%, quindi siamo su una media ottima considerando che sono pazienti obesi.

questo è il nostro stomaco che stiamo estraendo

che metteremo sul banco

adesso puoi chiudere la CO2

e ce lo vediamo

come vedi c'ha un gradino qua

che non andava fatto

vedi Marco?

si lo vedo, si percepiva anche sulla trancia di sezione

del stomaco superstite

siamo estremamente critici

quando me lo guardo così

vediamo se ho fatto il twist

vedi che lo stomaco si mantiene e non twista

quindi questo sono le due condizioni che io vado a vedere ci vediamo sulla

prossima e cercheremo di migliorare un abbraccio marco ciao ciao grazie prego