Dr. D. LORENZIN Laparosopic Liver Microwave Ablation

Buongiorno a tutti, qua siamo dalla sala operatoria della clinica chirurgica a Udine.

Buongiorno.

Buongiorno, chi parla? Sono Vanni Terroso, io, direttore della clinica chirurgica.

Piacere, Marco Nadeo, chirurgo in Verduno.

Ciao, buongiorno.

Credo che anch'io sono collegato, Filippo Panzera di Roma.

Ciao, buongiorno.

Cosa?

Allora, adesso vi presento l'equipe che sta lavorando, sono i miei collaboratori,

il dottor Dario Lorenzini e il dottor Vittorio Cherchi, vi presenteranno un caso di epatocarcinoma recidivo

già trattato con radiofrequenza e che verrà ulteriormente trattato con radiofrequenza

perché ha recidivato in un'altra sede rispetto ai precedenti trattamenti.

Io rimango qua in sala a disposizione ma passo la parola agli operatori.

Buongiorno a tutti, sono Lorenzin, ringrazio il professor Pallazzini del gentile invito

il direttore del nostro dipartimento chirurgico, il dottor Petri

e appunto il direttore della clinica Giovanni Terosu, il mio prof

Allora, la storia del caso clinico verrà presentata da uno dei nostri specializzanti

che proietterà anche le diapo, le diapositive e le slide dove racconterà la breve storia del paziente.

Un paziente di 62 anni con una cirosi tossico-dismetabolica, come vedete una micro-macronodulare non avanzatissima, però sicuramente un fegato cirotico.

L'abbiamo già trattato nove mesi fa circa per la presenza di due lesioni, sostanzialmente due lesioni molto vicine al diaframma che vedrete nelle diapositive che possiamo mandare in onda.

e in quell'occasione abbiamo appunto come vedete qui sono gli esiti di una termoablazione di un nodulo

che i noduli erano sempre sui due centimetri, questo è molto anteriore e poi uno più posteriore

che in questa occasione non riusciamo a vedere perché è molto dietro e che potrete vedere nelle immagini TAC.

Ora, il paziente l'abbiamo preparato, abbiamo isolato un po' le aderenze che c'erano e ci siamo avvicinati e liberato, come vedete, la lesione in questa parte alta del lobo epatico di sinistra, in particolare del terzo segmento.

Passiamo alla presentazione del caso clinico.

Vai Pietro.

Buongiorno a tutti, sono Pietro Matucci, uno degli specializzanti della clinica chirurgica

Oggi vi presento il caso di questo nostro paziente

Lui, come ha già detto il dottor Lorenzin, è un paziente a noi noto

che a febbraio di quest'anno avevamo trattato per due lesioni epatiche

confermate poi anche alla biopsia eseguita intraoperativamente come HCC

Come comorbidità avete potuto vedere anche dalle immagini ha una cirrosi tossicodismetabolica, un diabete complicato con retinopatia, insulino dipendente, un'ipertensione e delle osas notturne.

Durante un'attack di follow up eseguita a settembre è comparsa una lesione di circa 2 cm al secondo segmento

molto sospetta per HCC e invece a livello dei due precedenti trattamenti non compaiono segni di recidiva

Alfa-petoproteina negativa e come vedete dalle immagini la lesione soprattutto sul piano sagittale

si può vedere come la lesione sia nella parte del secondo segmento molto adiacente allo stomaco e anche al diaframma

quindi abbiamo preferito un approccio laparoscopico rispetto a quello percutaneo interventistico

in modo da non creare lesioni agli organi adiacenti.

Questi sono i posizionamenti dei trocar e degli operatori.

Quindi lascio la parola agli operatori in sala. Grazie.

Ecco per cui si è aggiunto alla nostra equip il dottor Massimo Sponza

che lo presento perché ho io il microfono e il direttore della radiologia interventistica

nonché il direttore del dipartimento di radiologia presso la nostra azienda

con il quale manteniamo sempre una collaborazione, una stretta collaborazione per questi casi

casi che in qualche modo incrementano sia la nostra che la loro esperienza nel campo delle termoablazioni, in questo caso con microonde, degli HCC, delle lesioni che sono difficilmente raggiungibili per via ecografica percutanea.

Come vedete questa lesione come descritta in precedenza era una lesione praticamente nel fegato, avendo noi ora liberato il legamento, il lobo è più libero nei movimenti per cui ce lo possiamo posizionare come lo troviamo più comodo

per poter poi proseguire con la termoablazione della quale lascerò due parole ovviamente al dottor Massimo Sponza

nelle lesioni che appunto percutaneamente la procedura che ovviamente eseguono i nostri adeologi interventisti

non è così sicura e non è così facilmente eseguibile.

In questo caso qui la lesione era ovviamente attaccata al diaframma in una posizione molto vicina al cuore da un lato e dall'altro lato, come ha fatto vedere anche il dottor Matucci, dall'altro lato appoggiata, come vedete qui si vede anche macroscopicamente, appoggiata sullo stomaco, sulla piccola cura dello stomaco.

si vede

credo che si veda abbastanza

adesso che è mobilizzato

esatto adesso mobilizzato

certo

per cui in questi casi

selezionati ripeto non è

qui vediamo la milza

tipica splenomegalia nel paziente

cirotico

vista anche penso

nelle immagini che ha proiettato

il dottor Matucci

questo paziente

Questo paziente è uno che è in stretto follow up, ora con la presentazione di questa terza lesione, è un paziente che è in studio per inserimento in lista per trappianto di fegato.

Abbiamo però, nonostante tutti i nostri colloqui sia con gli epatologi che con i chirurghi, il paziente non è ancora completamente a stemio e questo ci limita un po', ci limita nelle possibilità terapeutiche.

Ora è chiaro che questo fegato è anche un fegato che potenzialmente potrebbe essere anche resecato, però in un'ottica futura di trapianto di fegato è chiaro che più noi abbiamo un campo pulito e minore presenza di aderenze, presenza di esiti, di pregressi interventi, è chiaro che l'intervento poi di trapianto è un po' più safe.

Ora il dottor Cherchi, il mio collega che ha una maggiore expertise nell'ecografia intraoperatoria laparoscopica, abbiamo il collegamento anche con l'ecografo, eseguiremo un eco che noi normalmente eseguiamo sempre durante tutte le opere,

che sia l'aparo prima di procedere con qualsiasi tipo di trattamento, anche perché abbiamo eseguito l'attacco, abbiamo eseguito le risonanze, non si vede null'altro tranne questa lesione qui, però un eco, non so se anche voi avete le stesse esperienze o abbiamo qualcuno che esegue questo tipo di procedura.

Nel centro dove lavoro io trattiamo soltanto le metastasi colorettali, le metastasi epatiche, comunque è mandatoria l'ecografia intraoperatoria e anche la resezione, la regoliamo su guida ecografica.

Esatto, esatto, per cui...

C'è la possibilità di avere le immagini...

Infatti adesso ci stiamo, credo di sì, credo che mi chiami, ecco, sta arrivando, riusciamo a vedere le immagini dell'ecografo?

L'ecografo, riusciamo a vedere? Sì, si vedono? Ah, ok, scusi.

Sì, adesso sì, grazie.

Scusate, la lesione si vede in superficie, nelle immagini TAC era una lesione di 2 cm esatta, adesso vedremo se coincide con il dato intraoperatorio.

come vedete appunto è molto superficiale anche ecograficamente noi abbiamo visto noi abbiamo

un esao the my lab dovrebbe essere una macchina un po ahimè un po obsoleta siamo in procinto

proprio credo che riusciremo ad avere l'avanzamento tecnologico entro la fine di

quest'anno a prendere un bk 5000 abbiamo tenuto duro per quanti anni vittorio una ventina una

ventina d'anni ecco ecco 2003 per cui esattamente vent'anni e non è male no siamo stati bravi

insomma l'abbiamo ammortizzata come si suol dire ammortizzata bene esatto esatto esatto direttore

il direttore può essere contento

esatto bravissimo

anche il direttore generale

esatto bravissimo

per cui siamo stati veramente

parsimoniosi

parsimoniosi

nel work up preoperatorio

in quali casi

se lo fate

fate anche una risonanza magnetica

con mezzo di contrasto

e patospecifico

o alternative strumentali

allora lo facciamo

Non in tutti i casi, abbiamo in quelli ovviamente dove le lesioni non sono chiare in maniera certa con l'attacco.

Come è ben noto ci sono HCC che sono più o meno visibili in TAC e in quei casi lì ovviamente procediamo con una risonanza.

In questo caso parliamo di HCC. Nelle metastasi praticamente tutti i casi nei quali i pazienti ce lo permettono per cui non hanno controindicazioni all'esecuzione della risonanza.

Perché è uno studio, come è ben noto, ci sono le piccole lesioni che possono essere metastasi che ovviamente l'ATTAC non riesce a evidenziare.

Che rafforza poi, come dicevate voi, il concetto dell'ecografia intraoperatoria, preoperatoria.

stimoliamo anche i radiologi

è uno spirito collaborativo

facciamo lavorare di più

lì c'è il direttore

esatto, bravissimo

qui Vittorio sta evidenziando

quanto si riesce a vedere

quanto si riesce a capire

adesso ti metto un po' di acqua

e la lesione

precedentemente trattata

le immagini

TAC

evidenziavano proprio una necrosi completa. Qui ovviamente l'immagine ecografica evidenzia

la presenza di questo nodulo, però nella nostra esperienza anche non so quanti lavorano a contatto

o hanno la possibilità di lavorare a contatto con gruppi di trapianto, negli esami istologici dell'organo espiantato, quelli trattati laparoscopicamente così praticamente abbiamo una risposta del 100%,

nel senso che abbiamo una necrosi pressoché completa, si parla di meno del 5% di presenza di attività o dubbia attività di malattia.

Per cui sono pazienti attentamente seguiti col follow up dal nostro gruppo epatologico, tendenzialmente non torniamo sulla lesione già trattata se l'attack non ci presenta dei sospetti ovviamente.

però insomma su lesioni così piccole devo dire che abbiamo avuto un ottimo risultato.

Certo, se non ha caratteristiche sospette di ripresa di malattia.

Esattamente, come si è già visto, noi seguiamo un po' le linee guida,

per cui lesioni fino a due centimetri abbiamo visto che i risultati sono pressoché identici

tra resezione e microonde. Nel senso che la nostra esperienza beneficia del fatto che poi

magari una quota di questi pazienti trapiantiamo e abbiamo la possibilità poi di vedere il risultato

per cui il risultato istologico della procedura di termoablazione.

Ci stiamo preparando la macchina per delle microonde.

Sta venendo su Vanta? Ok, Vito, vai vai, vediamo bene il destro.

Siamo per note così, lì avete l'Igc, il verde indocenina, la colonna.

sulla domanda del verde

lo utilizziamo

questo è un paziente che viene da fuori regione

essendo che viene da fuori regione

negli HCC noi abbiamo visto

che il verde fatto

diciamo 12 ore prima dell'intervento

non è che sia molto d'aiuto

nel senso che dovresti farlo almeno tre giorni prima, tre giorni prima perché dai tre in più, nel senso anche cinque, sette.

Non l'abbiamo fatto in questo caso perché appunto per una questione organizzativa sul caso, sul paziente,

però sì, di norma lo usiamo assolutamente, noi abbiamo una colonna, un 3D 4K della Storz, una rubina che ci permette assolutamente di lavorare molto bene col verde, evidenzia molto bene, però no, questo caso qua non l'abbiamo fatto.

No, no, ma era solo una domanda di scutere.

Sì certo perché vedo che ovviamente l'ecografia intraoperatoria sulla lesione pregressa trattata diventa di difficile interpretazione.

bravissimo

sembra un nodo

esatto

siamo infatti qui

che ce la stiamo

tra noi

ritrattiamo

l'impressione qui

è quasi che ci sia

un piccolo noduletto

che non ha

le stesse caratteristiche ecografiche

qui stiamo ancora guardando

il lobo di sinistra

che non abbia le stesse caratteristiche della lesione che macroscopicamente ci sembra ben trattata.

Dammi scusami una clinch, perché se tu vai a vedere, se andiamo a vedere, io ho lasciato qui un po' di aumento, ma se poi noi andiamo a vedere sotto, vediamo come la lesione è completamente, vedete, macroscopicamente dà l'idea di tessuto necrotico, bianca.

molto molto non so come dire sì però direi necrotica non so necrotica per cui ora liberare

questo tratto di di grassetto per andare a vedere di aumento per andare a vedere meglio insomma me

me ne sono guardato

e poi se si mette a sanguinare

è bravo capito

sanguinare

già siamo in live

per cui non fa bello

però sì

è lo stesso pensiero che abbiamo avuto

noi ecco anche adesso

in sala se andare nuovamente

a trattare

seppur l'attack fatta

adesso non so dov'è Pietro

ma l'attack fatta veramente

fine ottobre dava caratteristiche di assolutamente di massa di aria necrotica e ben trattata ecco non

dava segni di recidiva però sì se esattamente quello che dici tu la paura la paura è che ci

sia qualcosina ora è vero che è vero anche che questa lesione è molto diciamo molto o

o potenzialmente trattabile anche per cutaneamente, per cui questo ti dà un po' di libertà nell'azione, se fare o non fare.

Non è che ci ruba tempo, attenzione, perché comunque la nostra idea anche con il primo segmento che si vede molto bene, anche con Massimo Sponza, adesso lo ripeterà lui, io lo anticipo, sarà un trattamento di 3 minuti a 80 watt.

per cui di questa lesione qui se parte la macchina adesso abbiamo anche questo piccolo inghippo vabbè

è bello della diretta è bravo bravo il bello della diretta esattamente esattamente provare

provare un power su quella lesione per vedere la vascolarizzazione difficile è così visto

che siete in attesa di su questa qui dici sì sì sì sì su questa pretrattata sì sì

non sembra no stiamo stiamo forzando l'immagine non la vediamo vediamo l'immagine ecco adesso

Stiamo forzando l'immagine però non sembra, il vaso che passa vicino sì però l'immagine

sembra assolutamente non vascolarizzata, sembra non vascolarizzata.

è vero che alla fine noi ci invitiamo meno a resi e a bruciare

perché se non vuole le macchine

no Vito

ha beccato un vasetto

sì stiamo

basta che non aggiungiamo nuovi dubbi però

esatto

esattamente esattamente perché poi è un attimo che ora se se effettivamente questa macchina

come sembra ne abbiamo due per cui stanno portando stanno portando in sala l'altra vai

tieni un attimo ci dai una garzina due clinci una garzina nelle noi nelle ablazioni comunque

Comunque proprio per una questione di protezione dal danno da termoablazione degli organi vicini, motivo per il quale li portiamo in sala, posizioniamo delle garzine di protezione.

Ma poi non sia niente di straordinario, nonché poi le bagniamo con acqua fredda.

Però sono note tecniche che vanno specificate.

Sì esatto, infatti a noi magari sei in sala e dici che è tutto normale, però magari chi non pratica frequentemente questo tipo di chirurgia o di interventi,

anche perché

proprio per non fare

danno sullo

stomaco o appunto

le difficoltà legate alla vicinanza

col diaframma

che uno

parla con il paziente

parla con il paziente, i familiari per spiegare

perché

fai un trattamento

diciamo non chirurgico

però

non chirurgico, però porti il paziente in sala operatoria perché ovviamente il paziente a casa non si rende conto che sta facendo,

cioè dice perché non mi tagliate via, allora la malattia piuttosto che, ovviamente qui ci sarebbe anche questa possibilità qua.

Se non avremo la macchina funzionante, l'amica funzionante, procederemo con una resezione.

lo spostiamo dove deve andare

sul 3

lo schermo 3

lo schermo 4

lo dovete spostare sul 3

intanto spostiamo questo

questo qui

è giusto

A parte questo inghippo tecnologico, è chiaro che da un punto di vista di tempo la termoablazione

con microonde ci ruba veramente poco, è molto safe per il paziente, soprattutto nei pazienti

magari anche con cirosi più avanzate, questo è come abbiamo detto all'inizio, è uno stadio iniziale di cirosi

rispetto a una chirurgia che è assolutamente più radicale e i risultati a lungo termine possono essere migliori

però per lesioni di 2 cm sinceramente nel grande cirotico in studio per trapianto preferiamo essere il meno cruenti possibile, questa è un po' la nostra politica.

Ma è condivisibile perché si evince che è un progetto terapeutico e quindi in previsione del trapianto è ovvio che fate bene a rimanere meno invasivi.

Esatto, per dire che l'avevamo trattato a febbraio, inizio anno, la laparoscopia non ha lasciato nessun esito dell'intervento precedente tranne quello curativo.

per cui è una cosa che facilmente ripeti in un progetto a lungo termine perché è un paziente ovviamente che seguiamo da più di un anno, prima gli epatologi e ora noi da un punto di vista chirurgico.

Certo, ma sempre di più la paroscopia intesa in senso stretto anche dal punto di vista diagnostico prende sempre più piede anche tra i pazienti, si cominciano ad abituarsi e certe volte ci sono casi selezionati in cui entriamo in pancia ma non necessariamente per fare un intervento chirurgico tradizionale

con voi noi noi lo come dire noi lo dopo insomma glielo spieghi in maniera insomma il più più

meglio possibile al paziente però siamo molto propensi a a questi tipi di trattamenti su questo

cioè sui casi selezionati per cui lesione piccola ovviamente quando si incastrano tutti tutti i

pezzettini del puzzle la garza di sì sì ma da sotto da dietro è un'idea un'altra

clinica è esatto adesso vediamo massimo come come gli viene

comunque vedi per cui si appoggia dai ancora una ancora una garzina grazie in

In molti centri, diciamo che è il chirurgo stesso che va poi a fare anche la termoablazione.

In assenza del dottor Sponza o dei suoi collaboratori, occasionalmente l'abbiamo fatto anche noi.

Però la nostra, devo dire che noi puntiamo anche molto a un team multidisciplinare.

Multidisciplinare, ma ormai...

Sì, ma non per dividerci i meriti o le colpe, ma proprio per una questione di condivisione dei casi.

Siamo ben coperti qua dietro e sotto Vito, scusami, grazie, assolutamente.

Lascio ora la parola al dottor Sponza che aggiungerà la sua expertise radiologica.

Buongiorno, vorrei solo aggiungere alcuni aspetti tecnici.

Questo caso è stato fatto non in percutanea per questa ragione, nel senso che essendo già un paziente operato,

avendo probabilmente delle aderenze, non era possibile fare l'idrodissezione.

Che cos'è l'idrodissezione? È la possibilità di creare un cuscinetto d'acqua o anche d'aria in alcuni casi, noi preferibilmente usiamo l'acqua, attorno alla lesione in modo da distanziare quei parenchimi o quegli organi che potrebbero venire danneggiati dalla termoablazione.

In questo caso voi vedete che c'è la pulsazione del cuore, quindi una importante vicinanza con il diaframma e al di sotto abbiamo già visto lo stomaco.

Quindi ribadisco il concetto, queste situazioni possono essere modificate anche in percutanea.

cutanea e con soprattutto l'utilizzo dell'inversazione. Secondo aspetto tecnico, qui è molto importante

l'angolo di accesso sulla lesione in maniera tale da ottenere una ablazione quanto più estesa e

quanto più sicura, per cui è importante scegliere l'accesso cutaneo più indicato. In questo caso

cercheremo di approcciare la lesione obliquamente, quindi partendo da la parte inferiore della

la stessa entrando nella lesione e uscendo o perlomeno raggiungendo la parte posteriore

cercando di rimanere ovviamente di un 9 mm all'interno del cuore, questo perché le microonde

agiscono dalla punta per circa ancora 9 mm. Perché microonde e perché non radiofrequenza?

Voi sapete che sono due tecniche sostanzialmente abbastanza affini, però la termoablazione rispetto ai microonde risende molto di più dell'azione delle strutture vascolari circostanti perché con il problema del sink effect, ovvero di quel lavaggio termico che viene effettuato dalle strutture liquide, quindi vie biliari e vasi portali o arteriosi, la termoablazione risulta o rischia di essere meno efficace.

Dove la utilizzeremo? La utilizzeremo preferenzialmente laddove esistono vicinanza con strutture vascolari, ma soprattutto biliari, quindi lesioni all'ilo, che potrebbero essere maggiormente danneggiate dall'azione termica delle microonde.

In questo caso, secondo quelle che sono le indicazioni anche delle linee guida della macchina, in relazione alle dimensioni della regione, che è di circa 2 cm, cercheremo di fare un'ablazione utilizzando una potenza di 80 W per circa 3 minuti.

Ecco, questo è quello che potevo aggiungere rispetto a quanto è già stato detto. Adesso procediamo con il trattamento.

Eccoci siamo di ritorno, speriamo che voi abbiate avuto modo di

bermi un caffè o qualcosa abbiamo avuto qualche appunto problematica con il tecnico si cola

e se con la macchina amica con la macchina usato col prime della macchina era il prime in della

macchina cioè la preparazione della macchina e ecco qua allora dall'alto si riesce a vedere

dove stiamo entrando ma me comunque siamo praticamente due centimetri sotto

il processo che si fa idea 2 2 3 2 di tre dita 3 dita dal processo che si fa

Tengo io l'ottica? Vuoi che ti tenga io? Dammi l'ottica, dammi l'ottica, la pancia, la pancia.

Tieni tu l'ottica? No? Ok, tengo io.

Ok, ecograficamente vedete la punta, no? Vedete la linea?

Appunto, se c'è la possibilità di vedere...

Attacca l'icografo.

Ok, ok, adesso c'è.

C'è no? Ok, torniamo qui, vi dico a seguilo, possiamo andare, ok.

Vedete l'effetto del calore che si comincia a manifestare con la creazione di questo ballone bianco attorno al lago che piano piano interessa tutta la regione.

Come riscontro laparoscopico vedrete che progressivamente si formerà un'area di cicatrizzazione, di necrosi coagulativa sotto la sonda che comincieremo a vederla.

Vedete che si incomincia a intravedere il risposto al momento del povero.

Vedete la situazione termica che modifica il tessuto.

E' un po' quell'immagine che abbiamo visto sulla lesione a livello del quarto segmento, l'aspetto macroscopico.

Invece di tu vuoi ancora o vuoi la tracablation?

l'effetto

è palese

adesso facciamo

la tracablation che è

praticamente una tecnica che si usa

in percutanea qui francamente poco utile

però serve per

uscire con l'ago caldo

in maniera da cauterizzare il tramite

va bene anche un'altra modalità

basta che lo fai ripartire

Ecco adesso facciamo la tracablation, usciamo con l'ago, così in maniera tale da bloccare

eventuali sanguinamenti. Adesso spegniamo pure l'ago. Spegni pure. Ok, grazie.

Bene, se non avessimo avuto la lesione posteriormente, senza aver in qualche modo danneggiato le strutture circostanti avendo messo questa garza bagnata.

Ok, grazie mille Massimo. Se non avessimo avuto il bello della diretta, l'intervento è un intervento che ruba poco in sala operatoria, poco tempo, per cui riesci a programmare più di un intervento nella stessa mattinata.

L'effetto è risolutivo e ci dà la possibilità di poter, ovviamente, qualora si presentassero nuove situazioni, di poter rientrare.

Io vi ringrazio, qualora voi abbiate delle domande, ovviamente assolutamente qui, liberi, siamo pronti a tentare di rispondere, diversamente proseguiamo col programma.

Bene, no non aggiungono domande dall'aula, grazie, complimenti soprattutto per la calma visto che le ostilità delle apparecchiature e complimenti a tutti davvero.

Grazie mille, grazie e buona giornata a voi.

Grazie, buongiorno.