F. CORCIONE Surrenectomia destra laparoscopica

Abbiamo messo quattro trocars, posizione laterale della paziente, quando arriverà eventualmente un moderatore e mi si chiederà di vedere gli esterni, penso che la regia è organizzata.

Ampia mobilizzazione del lobo destro.

Franco, mi senti?

Sì?

Emanuele Rezzocchi.

No, grande Emanuele, quale onore.

Onore mio. Senti, vuoi dire qualcosa sulla posizione del paziente?

Sì, allora intanto vi descrivo il caso, stavo aspettando appunto un interlocutore, non mi aspettavo tanto.

Allora, intanto paziente giovane, feo colicistectomizzato in laparoscopia due anni fa

e poi stessa all'epoca scoperta di questa lesione

e studiata dagli endocrinologi

e con diagnosi di feocromocitoma

c'è noradrenalina, dopamina, tutte le stelle

preparata ovviamente adeguatamente dai nostri anestesisti

oltre che dall'endocrinologo

e quindi intervento di superiettomia destra laparoscopica

Le dimensioni 4 cm x 5 cm, posizione laterale del paziente, posizione ovviamente ideale per questo tipo di chirurgia perché non abbiamo divaricazione sui visceri, abbiamo un'aggressione diretta sul rene, quindi su tutta la loggia surrenalica, sulla cava che ancora adesso dobbiamo scoprire e 4 trocars sono indispensabili,

uno su tutti e quattro ovviamente sotto costali, quello laterale destro per l'introduzione della manina ed è quasi sottoxifedeo, l'ottica che è molto laterale, non so se avete le immagini esterne o se le volete vedere,

poi le mie due mani

destra e sinistra ai lati dell'ottica

che sto muovendo in questo senso

e quindi

i trogas diciamo a due o tre dita

dall'arcata costale

il primo step come avete visto

consiste nell'ampia mobilizzazione

del fegato

no volevo fare un commento

sullevo un po' adesso

la mano di varicare

di quello che hai detto giustamente prima

C'è stata una collaborazione tra l'anestesista e l'endocrinologo. Questo è un dato importante perché questi pazienti, in particolare il fibromocitoma, deve essere fatto in ambienti qualificati.

Ma non solo per il chirurgo, ma qualificati nel senso della struttura e come viene preparato il paziente.

Questo è fondamentale per il risultato.

Infatti questa patologia che negli anni 50 aveva una mortalità del 50%,

E io ricordo perfettamente quando ero giovane, anzi ero studente, ero studente e vedi questo Stefanini che ebbe un arresto e la cosa ovviamente mi colpì molto perché poi questi sono soggetti giovani.

Quindi oggi è veramente cambiata la prognosi di questi pazienti, poi la pedoscopia è stata di grandissima aiuto.

Quindi questa è una cosa che volevo sottolineare perché il rischio di questi pazienti, ecco anche perché è necessario un anestesista specificamente preparato su questo, non è tanto la crisi ipertensiva,

Ma il fatto che l'anestesista durante la fase dipertensiva adopera farmaci i quali hanno una capacità di blocco adrenalergico e quindi poi quando cessa la fase della segrezione,

in quanto avrai crampato la vena principale e allora a quel punto il paziente ha un crollo della pressione, anche se ha l'altro suvene perfettamente funzionante, ma generalmente è inadeguato.

Io adesso mi fermo perché vedo che tu stai approcciando la cava.

Sì, che normalmente a destra l'anatomia compare subito davanti agli occhi.

La signora ha avuto tre anni fa un intervento di questa etnomia, la paroscopia,

infatti c'erano pochissime aderenze con il fegato, la loggia colicistica era praticamente libera da aderenze,

però la cava qui ce la stiamo guadagnando stranamente perché normalmente invece appare davanti ai nostri occhi.

Prima non si è vista dove è aperta in basso, sotto mi sembrava che fosse la cava.

Mi sembrava invece era il duodeno.

Ah, il duodeno, le immagini sono molto buone però facilmente si può cadere in errore.

No, un commento sull'anestesista, abbiamo la fortuna di lavorare in un'equipe stabile, non abbiamo anestesi che ci ruotano continuamente, questa è una fortuna a mio avviso e poi anche la fortuna di avere un anestesista bella, giovane e brava che alle 7 mi addormenta alla prima paziente per i palazzini,

che ringrazio ovviamente per questo ennesimo invito, vi complimento anche per questa iniziativa a favore di quello che è il personale indispensabile in questa attività, strumentisti, infermieri di sala operatoria,

che ovviamente ringrazio perché stamattina per permettere la trasmissione di questo intervento alle 8

hanno fatto una levataccia più di quella che fanno quotidianamente

e allora adesso con un po' di fatica siamo riusciti ad arrivare alla nostra amica.

A questo punto io continuo questa preparazione del fegato, ci sono queste aderenze tra fregolo, omocitoma e fegato

Quindi il primo step è quello della mobilizzazione del fegato perché come sempre l'orgone è molto posteriore, il fegato è ipervascularizzato, inutile lo dico, e per accedere alla vena surrenalica bisognerà mobilizzare il fegato il più possibile per sollevarlo.

man mano che seziono il peritoneo, vedete sto cercando di non toccare, non comprimere il surrene stesso, ho questa manina che mi divarica in modo egregio e man mano che mobilizzo il fegato la manina sottende ancora di più il lobo.

Per il surrene sinistro il professore Lezzo, che è inutile che lo ricordo, è fautore di un approccio, ne abbiamo discusso pochi giorni fa, completamente diverso da quello che uso, che usa la maggior parte dei chirurghi.

Per il surrene destra vedo, Emanuele, che non hai alternative a questo approccio.

No, io faccio sempre l'approccio col paziente supino.

Ah, supino anche a destra?

Sì, sì, anche a destra.

E perché? Questo non lo capisco. Mentre a sinistra sono affascinato dall'idea...

È un motivo prudenziale, nel senso che se tu hai malato, in posizione comunque pronta,

si inizia a vedere l'arenale sotto?

Esatto, io sto partendo adesso dall'arenale, mi ha anticipato, eccola qui.

Questo è il mio primo landmark per prepararmi la vena surenalica, è chiaro che non può stare a questi livelli ma per definizione io devo asportare tutto quello che nella loggia surenalica è compreso tra cava, vena renale, muscolo psoas posteriormente e polo superiore del rene lateralmente.

Quindi come landmark, eccolo qui, l'abbiamo ritrovato, quindi partendo dalla vena renali adesso mi vado a preparare il margine mediale della cava per risalire dal basso in alto fino a reperire la surrenalica, quindi non vado alla scica a cercarmi la surrenalica lì, ma faccio questa preparazione.

Qualche volta, diciamo, questo è abbastanza distale come posizione del suo corpo, sempre questi movimenti come vedete devono essere estremamente delicati come sa fare Franco,

E' importante anche avere questa accortezza di mettere un tampone che in un certo modo ammortizza la pressione che il chirurgo viene ad esercitare.

E' una vena IMA?

Penso di sì.

Siccome sono, come tu mi insegni, molto vascolarizzati questi tumori,

è bene prevenire

che curare se è possibile

assolutamente

qui sembra di intravedere

una vena perlomeno

piccola

c'è questa vena

che sembrerebbe

quella che prima hai calcolato

diciamo

una vena accessoria

ecco qui la vena principale

una clip

indubbiamente

Sicuramente la storia di questi pazienti, la storia chirurgica è cambiata proprio grazie alla possibilità di preparazione adeguata.

In questo momento la anestesista mi fa segno che il paziente è in perfetto equilibrio, quindi una volta sezionata, clippata la vena siamo ancora più sereni sulle manovre che possiamo fare.

ecco io quello che faccio

di solito metto una joan

per qualche minuto

specie in forme come queste

per vedere la risposta emodinamica

la risposta emodinamica

all'acclampaggio

tu lo fai mai?

no perché una volta che hai

clampato con una clip

poi ovviamente

beh la puoi togliere però magari

può danneggiare

ecco vedi

Abbiamo parlato. Dammi da lavare e mi dai da bipolare. Sono vasi incredibilmente fragili. Tu dicevi, Giovanni, sulla vena.

La vena, sì, al posto delle clip, in modo da vedere la risposta emodinamica del, diciamo, al clampaggio.

Siete molto bene, la manovra che stai facendo è molto delicata perché sotto, come si vede, c'è la vena renale che bisogna lasciarla.

Ciao, sono Angia Pezzolla.

Oh, Angioletta, ciao.

Buongiorno.

Allora, complimenti, è un feocromocitoma e un sorrine particolare.

Ma sai, Palazzini, qualche cosa di particolare dobbiamo pure mostrare.

e non quelli non buoni diciamo, puoi dirci qualcosa?

Sì è fondamentale, io perlomeno fino alla preparazione dell'avena e sul rene andrebbe

veramente sfiorato, i limiti del possibile, chiaramente compatibili con la divaricazione

e con la dissezione, perché è il momento clou in cui ci possono essere problematiche

cui accennava anche il professore Lezocche.

In questo momento mi sento molto più tranquillo, ho scoperto l'Opsoas, ho liberato

ho sezionato la vena, ho sezionato l'arteria e l'ima e quindi a questo punto sempre con cautela perché l'ipervascularizzazione periferica

mi induce a essere sempre molto cauto, però sono un attimino più tranquillo su quello che è il controllo anche metabolico di questo tumore

e quindi posso andare adesso con una certa tranquillità e quindi anche rapidità sulle manovre di completamento di questa dissezione.

Che ripeto, essendo un fegolomocitoma mi espone sempre al rischio di ulteriori piccole emorragie perilesionali, però ovviamente sono più tranquillo su quello che può essere il controllo di queste emorragie.

Non interessano più i grossi vasi, la cava è libera, la vena renale è libera, lo so se il fegato adesso è con l'importanza.

Dalla cava sei già un po' più tranquillo.

Sì, anche la preparazione del margine inferiore del fegato è importante perché qui a me è capitato più di una volta di trovare delle sovraepatiche accessoriche che avevano connessioni con la surrenalica o con un ramo della surrenalica e qui se hai una sovraepatica connessa con il surrene puoi avere delle grosse emorragie se non le controlli preventivamente.

Quindi l'importanza, volevo stressare anche della preparazione del lobo destro, della mobilizzazione che sembrava all'inizio inutile, invece vedete come è stata utile perché mi sono trovato il campo già pronto per questa manovra di preparazione laterale.

Franco è proprio questo che vogliamo stressare, nel senso che essendo questo un quadrilatero, i due lati cava e fegato vanno veramente trattati come complimenti, li hai trattati veramente tu oggi, hai dato un messaggio veramente importante, grazie.

Grazie a te di essere intervenuta con questo commento e quindi io ritorno alla mia descrizione, dicevo prima i miei punti di repere sono la vena renale in basso, l'opsoas profondamente, il polo superiore del rene che scopro in questo momento, quindi in questo quadrilatero come diceva la professoressa Pezzolla tutto quello che è compreso di grasso, di ghiandolare viene asportato.

Facciamo rivedere un attimo questo quadrilatero.

anche neoplastica

in senso maligno

in senso maligno, si

diciamo il 5 di solito

è il

diametro

verso il quale

il rischio aumenta significativamente

e Franco

quindi vogliamo ancora

sottolineare che questa sicuramente

l'avrei già detto prima

è una patologia di loggia surrenalica

quindi certamente

non togliamo le surrine

ma anche il grasso per i surrenali

ci dobbiamo un attimo

così da dare immagini migliori

l'intervento è praticamente a termine

grazie a Dio

le ottiche adoperi

noi abbiamo

da ormai due anni

le sale operatorie integrate Olympus

non c'è la regia che può dare immagini esterne

abbiamo quindi queste ottiche

alta definizione

da 10

angolari

che hanno anche un nome, 30 gradi, hanno anche un nome queste otti che me le ricordate,

vedete anche la fitta rete vascolare per il lesionale, questi sono i vassi che vengono

dalla orta e passano sotto, infatti io voglio, vedete l'accortenza che uso in questi casi

di lavorare con doppio sistema di emostasi, ultracisio mano destra, bipolare mano sinistra, facendo i debiti scongiuri e credo che sia il sistema migliore per prevenire emorragie.

ecco vedi uno dei vantaggi

secondo me che c'è

ponendo il paziente su pino

è quello che

diciamo puoi mettere i trocker

in posizione tale

che il trocker della mano destra

quello lavorativo

sia perfettamente parallelo

alla direzione della cava

questo facilita

questo tempo

dell'intervento

Metti cinque trocar, Emanuele?

No, quattro

Perché io i primi su rene li facevo in posizione su rene

Facevo per via, diciamo, classica alla francese

E poi ti devo dire invece ho trovato veramente un netto sostanziale vantaggio da questa posizione

Considerare che la visione dell'ottica è perpendicolare all'ilo

Qualunque cosa io posso dominare la cava

Infatti a destra io credo che effettivamente le differenze siano poco sostanziali, a sinistra è un po' diverso.

A sinistra mi affascina il tuo approccio, te lo devo vedere fare però perché...

Sì, sì, sì.

Eh sì, perché tra il dire e il fare sai...

No, magari basta cominciare con casi non molto grassi.

ormai la ghiandola

si sta ponendo fuori

dalla loggia

adesso potrei lasciare anche

Stefanino Mandala a completarlo

sta qui

e adesso l'ultima parte

poi naturalmente

è obbligatorio

mettere il surrene

in un bag

puoi dire qualcosa?

è fondamentale in un bag

estrazione noi la faremo allargando un trocar da 10 in questi casi non vale la

pena secondo me fare un fan e stile come fazioni più grandi si ecco forse la dopo

faremo una milza ma qual è il vantaggio franco perché in realtà se tu fai una

Una marcellizzazione dell'anatomatologo riesce ugualmente a fare la diagnosi.

Ah, tu dicevi una marcellizzazione del feocromocitoma?

Sì, nel bag, ovviamente.

Ah, ma sai, non sei andato in patologia per lo meno?

Io mi stavo cercando di non allargare.

Sì, ma cioè di sezioni vai a marcellizzare il tumore?

Sì, sì, sì. Dentro al bag, in maniera tale da non dover ampliare.

C'è forse degli anatomi patologi compiacenti che probabilmente ti sono grati, a cui offri una cena ogni settimana.

Se apro pure un colon si arrabbiano e scrivono sul reperto dell'anatomo patologico organo arrivato aperto oppure frammenti non orientabili che incominciano a rompere.

dovrebbero stare in camera operatoria

io penso che dovremmo organizzare qualche riunione

con gli anatomi patologi

senza me

no, quello è importante

perché noi parliamo tra di noi

loro parlano tra di loro

l'incontro di specialisti sul campo

probabilmente permette di migliorare

non c'è dubbio

allora io metto anche un drenagino

sono un po'

si anche io

di solito lo metto per 24 ore

tanto sono campi

e sangui

non ci costa niente

ci fa dormire più tranquilli

noi che abbiamo origine per tenope

è più una schieramanzia che altro

appunto

complimenti

allora ecco l'immagine finale

abbiamo la cava

e la vena renale

l'opsoas scoperto

la vena surenalica clippata all'origine

Il polo superiore del rene, tutto il quadrilatero è esposto, il feocromocitoma nel bag, mettiamo il drenaggio attraverso questo trocar laterale.

Questo è importante perché sono stati descritti dei casi di crisi pertenzie molto importanti nel caso di contaminazione con il pezzo del campo operatorio.

perché diciamo

esatto

vengono riassorbite le catecolamine

e quindi te ne possono creare

metti mai qualche colla?

bene

ma qui no, a sinistra si perché

mobilizzando il complesso

splenopancreatico

abbiamo avuto un volvolo

sul gastrico

quindi da allora incolliamo di nuovo

il complesso splenopancreatico nella loggia

sul gerota

qui non lo metto insomma

mi sembra inutile in questo caso

estraiamo attraverso

questo trocar da 10

il feocomocitoma

togliamo questo, desuffliamo

per piacere, togliamo sotto controllo

visivo anche questo trocar

da 10, ok

e a questo punto se c'è la regia

se c'è la possibilità

di mostrare le immagini esterne

noi, ah perfetto

perfetto, dateci

un attimino il bisturi

comunicazione di servizio

Emanuele, sei riuscito poi?

Come dici?

In quello che abbiamo detto ieri?

Sì, sì.

Ci siamo sentiti ieri pomeriggio?

Sì, sì, sì.

Va bene.

Gentilissima, mimma.

Professore Lezzoche, past preside della SICE.

Abbiamo rapporti quotidiani.

Sì, e di grande simpatia, oltre che istituzionale.

Oltre che intesa, esatto.

Dai qua, atto di verificatore.

Questo di solito lo lascia in fuori questo perno.

Esatto, bravo, anche perché c'è Diego Cucurullo qui che mi sta aiutando, ma l'avrebbe potuto fare lui questo.

Sì, certo.

l'endocrinologo non c'è ma l'anestesista. L'anestesista sta qui, la nostra dottoressa

Esposito, se le telecamere la inquadrano posso dimostrare al mondo intero quando sono fortunato.