LE SUTURATRICI MECCANICHE di Giorgio Palazzini

Ringrazio il mio maestro, professor Giorgio Di Matteo, e il moderatore per avermi dato l'opportunità di partecipare a questo convegno.

L'argomento assegnato è l'evoluzione tecnologica nelle anastomose intestinali.

Di fatti il problema delle anastomose intestinali è insorto fin dagli albori della chirurgia digestiva,

in quanto l'incidenza di gravi complicanze ha sempre pesato sui tempi ricostruttivi di questo tipo di interventi.

Per questo motivo per molti anni si è ricercato il filo di struttura ideale che avesse le seguenti caratteristiche morbidezza, elasticità, scorrevolezza, annodabilità, resistenza alla trazione, tenuta del nodo, non capillarità e fosse biologicamente inerte.

Da questa ricerca si è concluso che, fra i materiali studiati, l'acciaio è il più adatto alla confezione di suture perché risponde in maniera soddisfacente alla maggior parte dei criteri prima detti.

Pur tuttavia, la scarsa maneggevolezza ne ostacola l'uso nella realizzazione di suture manuali.

Inoltre, l'esigenza di confezionare anastomos ideali comporta la necessità di apporre punti equidistanti e serrati,

sempre con la stessa attenzione in maniera da evitare sia pur minime zone di schemia o di collabimento imperfetto.

Il conseguimento di questi principi ha motivato i chirurghi alla ricerca di sistemi di suture alternativi. I primi tentativi di fatti di queste suture alternative furono già fatti nel XII secolo d.C. quando l'arabo Abul Quasim realizzò un'originale anastomosi intestinale.

Di fatti questa anastomosi intestinale era originale perché? Perché quest'arabo Abul Quasim per effettuare l'anastomosi impiegava delle mandibole di grosse formiche che addentavano i lembi dei visceri prima di essere decapitate.

Nel XVIII secolo Denanz fece un'altra sperimentazione e via via fino a giungere agli anni Cinquanta quando a Mosca fu fondato l'Istituto Scientifico di Ricerche sugli Apparecchi e Strumenti Chirurgici Sperimentali.

Lo scopo originario della fondazione di questo istituto era quello di mettere i giovani chirurghi in grado di eseguire in maniera soddisfacente suture tradizionalmente considerate di competenza degli esperti.

Dal 1951 ad oggi, presso tale centro, sono stati sperimentati oltre 300 modelli, fra i quali circa 40 sono entrati nella pratica clinica.

Tuttavia, solamente negli anni 70, questi strumenti cominciarono a godere di una larga diffusione grazie alla fondazione della USSC Autostructure,

la quale, beneficiando dell'esperienza sovietica e avvalendosi di tecnologie più avanzate,

mise sul mercato strumenti più maneggevoli ed affidabili.

Un ulteriore progresso è costituito dall'avvento degli strumenti monouso Proximet degli anni Ottanta,

i quali con le loro caratteristiche leggerezza, maneggevolezza e aerodinamicità

stanno praticamente soppiantando le sottolatrici tradizionali.

Avete visto forse in sovrimpressione qualche immagine che forse non c'entrava nulla,

ma sono servite solamente per facilitare la cosa, nel frattempo adesso vi mostriamo alcuni strumenti, adesso come potete vedere ho in mano una SPTU, la prima sudoratrice degli anni 50 come avevamo detto prima e adesso vi faccio vedere qui il pomo di regolazione, quella lì che sto toccando in questo istante è la sicura, questo è il grilletto che serve per mettere in funzione l'albero a cam che ci permette di effettuare l'anastomosi

Adesso, come sapete, la sudoratrice russa deve essere caricata nel campo operatorio. Adesso alcuni punti erano già stati inseriti, adesso completiamo mettendo gli ultimi punti mancanti il caricamento della cartuccia.

Questa qui a differenza delle altre cartucce come vedete è solamente un cerchio di punti, mentre le altre sudoretrici, quelle americane, hanno la doppia corona di punti, questa è una corona unica.

si prende la cartuccia che in questo caso era la numero 26 e viene inserita nella stepler

chiaramente adesso si avvita il dado e la testina porta grappe è caricata

si deve inserire a differenza delle americane la lama del bisturi

adesso è stata inserita, viene avvitata, ecco sto continuando, viene avvitata

Adesso si prende e si mette l'incudine, l'incudine non sarebbe altro che quella parte dove vanno a ripiegarsi le clipse metalliche, si vede all'interno una guarnizione in gomma dove va a finire la lama in modo che possa tagliare il tessuto, si monta il dado che ferma l'incudine, ecco, lo strumento è pronto per essere azionato.

Si avvicina, adesso lo sto aprendo, dopo di che, ecco, vi sto mostrando incudine testa, adesso si avvicinano l'incudine alla testa, ancora, si regola al punto che riteniamo opportuno, perché come sapete l'SPTU ha un piccolo spazio di regolazione da 1 mm a 2 mm, si toglie la sicura e si spara.

effettuato lo sparo, per cortesia ecco perfetto questa incrociatura

si riapre lo strumento e reazionando il grilletto cadono le grappe

pregherei la regia di voler inquadrare le grappe che sono appena cadute dalla suturatrice

e se è possibile fare un particolare in modo da far vedere la conformazione di questa grappa

che è una chiusura a forma di B, una forma di B rovesciata

questa B, tanto migliore la B, tanto migliore la vascolarizzazione del tessuto

Vedo che la regia ha già messo in onda la tabella con le caratteristiche delle strutturatrici

americane USSC autostrutture e possiamo già vedere in alto che esiste la TA30 con cartuccia

bianca, blu o verde che si contraddistingue il colore a seconda dell'altezza della chiusura

del punto, 1 mm, 1,5 mm o 2 mm, la TA55 con due cartucce, versione blu o versione verde,

La blu che chiude a 1,50, la verde a 2 mm, la T90, cartuccia blu chiusura a 1,5 mm, cartuccia verde chiusura a 2 mm, la GIA colore grigio chiusura a 1,75 e ha la lama, mentre la cartuccia nera sempre chiusura a 1,75 ma è priva di lama.

Poi esistono le EA21, EA25, EA28 e EA31 che hanno tutte le caratteristiche di avere la chiusura a 2 mm ma varia solamente il diametro esterno, ovvero sia 21 sta per 21 mm, 25 per 25 mm e 28 per 31 mm.

Adesso vi facciamo vedere come si rimonta una suturatrice circolare e a stapler. È stato introdotto l'albero a cam che comanda tramite il grilletto la possibilità di far avanzare la lama che oltre che a far avanzare i punti, la chiusura dei punti, fa avanzare anche la lama che permette di tagliare il tessuto.

E' stato riavvitato il grilletto, si chiude la chiusura e si decide se prendere la cartuccia bianca o la cartuccia verde, la 28 o la 25, abbiamo deciso di prendere la 25, come avete visto la 25 ha una scanalatura che sta anche nell'albero a camme, si mettono nello stesso asse, si spinge, si chiude la baionetta e così viene attaccata la cartuccia allo steppler.

dopodiché si prende l'incudine adesso vi facciamo vedere la cartuccia da che porta sia la lama che

i punti si prende si prende l'incudine come vedete c'è una piccola e direzionale va montato solamente

in un verso può essere montato perfetto sì ottima l'inquadratura io come vi dicevo ecco

Adesso si inserisce l'incudine e avvitata l'incudine, come al solito tramite il dado a farfalla, si può avvicinare l'incudine alla cartuccia.

Ancora procediamo, procediamo sempre alla chiusura.

Come potete vedere ci sono tre scanalature di tre colori diversi, due sono già perfettamente allineate, mentre c'è una terza che ancora non è allineata.

Vedrete adesso che io tolgo la sicura e muovendo il grilletto, piano piano, vedete che fa avanti e indietro, quella lì sta a significare che io quando chiuderò il grilletto farò avanzare l'albero a camme che manda avanti sia la lama che sia l'albero a camme che manda avanti automaticamente anche degli spingigrappe.

Adesso già ho sparato, quindi le grappe si sono chiuse e adesso vedrete che le grappe, come potete vedere, già stanno cadendo. Anche queste qui, come quelle dell'SPTU, formeranno delle classiche B, ovviamente.

Perfetto, la regia, vedo dal monitor della regia che mi stanno facendo segno che si sono viste delle grappe perfette.

passiamo ora alla descrizione della suturatrice GIA

la quale come abbiamo detto prima ha la caratteristica di poter essere utilizzata con cartucce con lama oppure senza lama

si applica l'incudine nella parte inferiore della suturatrice

si prende la cartuccia porta grappa che come abbiamo detto prima ha la capacità di avere 4 file di grappa

se per cortesia mi inquarrate, ecco si vedono perfettamente

si inserisce la cartuccia nella parte superiore della cucitrice

cucitrice, si prende l'altra branca della cucitrice e si assembla insieme, se per cortesia

mi date un'anza intestinale, ecco ovvero un'anza intestinale così per modo di dire perché

è un'anza in gomma, si chiude la suturatrice, si prende il dispositivo che ha la capacità

oltre che di tagliare di far avanzare le grappe, non so se la regia riesce a inquadrare che

che questo dispositivo è composto di tre branche, di un tagliente più due cose che hanno la capacità, come dicevo prima, di far avanzare le grappe.

Si impugna la suturatrice, si spinge in avanti, ecco così, e abbiamo sia chiuso le quattro file di grappe che fatta la sezione.

Si apre la suturatrice, ecco, come potete vedere è stata sezionata, lanza così posticcia, e si dovrebbero vedere, non so se riuscite a vedere,

si dovrebbero vedere le due file di grappe, una a valle e una a monte.

Ora vi passerei a descrivere le caratteristiche delle suturatrici Proximet.

Come si può vedere dalla tabella, sono state riassunte le caratteristiche principali

della linea LS, delle PLC, della ILS e della FS.

Inizierei con il descrivere, se possibile, le caratteristiche della ILS.

In questo caso stiamo usando una 25, come potete vedere adesso dal pomolo di regolazione, sto cercando di farvi vedere che la caratteristica principale di questa strutturatrice è la possibilità di regolare il punto da 1 mm a 3 mm.

Mentre la strutturatrice che avevamo visto prima aveva la caratteristica di chiudere a 2 mm, questa qui ha la caratteristica di avere un campo di escursione da 1 mm a 3 mm.

Si smonta il tato che ferma l'incudine, si vede la lama con le doppie file di punti.

Pregherei la regia di mandare l'AMPEX dove è possibile visualizzare l'utilizzo della suturatrice ILS nell'ambito operatorio.

Si introduce la suturatrice nell'anza intestinale, tramite il pomo di regolazione si fa avanzare l'incudine,

ecco che sta avanzando l'incudine

così abbiamo poi successivamente la possibilità di chiudere la borsa di tabacco

la borsa di tabacco è stata chiusa usando un filo monofilamento

normalmente il monofilamento che usiamo è montato su un doppio ago

ad una bassa percentuale di anidride carbonica

il quale ci permette di avere un ago flessibile

che alcune volte si dimostra utile specialmente in quegli scavi ridotti

ad esempio sull'esofago o nel bassoretto

adesso qui dal filmato si può vedere che stiamo chiudendo la seconda borsa di tabacco

perfetto

e adesso tramite il pomo di regolazione abbiamo chiuso

passerei ora alla descrizione della strutturatrice LS60

come si può vedere questa strutturatrice ha la caratteristica di racchiudere due testine in una

quindi non avremo più la cartuccia blu e verde come avevamo visto nelle vecchie strutturatrici

ma questa qui ha la possibilità di regolare il punto da un millimetro a due millimetri e mezzo

quello che vi sto indicando ora è l'incudine

questa qui è la testina porta grappe

dove ci sono quelle grappe che vi dicevo che hanno la caratteristica di chiudersi da 1 mm a 2,5 mm

questa che sto spingendo adesso è la navetta la quale ci permette di sbloccare il pomo di regolazione

ecco azionando il pomo di regolazione si può fare un'inquadratura migliore

Ora si vede che c'è un indice, una scala graduata che va da 2,5 mm a 1 mm.

Procediamo ancora a chiudere fino a fermarci all'incirca su 1 mm.

Ora, come vi sto indicando, se siamo fermi a 1 mm, si toglie la sicura,

tolta la sicura, si spara, si riapre la branca in modo da permettere alle grappe di cadere.

come vedete le grappe sono cadute

hanno anche la conformazione della biverovesciata

con tutte le caratteristiche che abbiamo finora menzionate

la caratteristica di questa suturatrice che vi stiamo facendo vedere

è che è una suturatrice flessibile

si apre la suturatrice

questa che vi sto indicando è l'incudine

che è regolabile, dopo vi farò vedere

lì ci sono le puntine in doppia fila

e come state vedendo c'è la cartuccia verde o la cartuccia blu

ma è sempre la stessa cartuccia, basta spostare il pomo di regolazione

e avremo la chiusura o a 2 mm oppure a 1,5 mm.

Quindi questa suturatrice essendo flessibile è particolarmente utile

come si diceva in alcune condizioni come l'esofago oppure il bassoretto.

Tolta la sicura si gira la manopola e come si vede si irrigidisce questa suturatrice.

Che cosa vuol dire? Che quando si irrigidisce sta a significare che la sudoratrice praticamente ha espletato la sua funzione, quella di aver affondato il moncone o quello che sia.

Adesso cosa si vede? Nell'immagine che stiamo vedendo da questa diapositiva abbiamo visto una PLC.

Un attimo che prendo questa PLC e vi descrivo che cos'è. Questa strutturatrice, nuova giunta da pochi mesi qui in Italia, addirittura se non addirittura qui in Europa, oserei dire, ha la caratteristica di essere una strutturatrice, sì, sempre monouso, ma anche monopaziente.

Perché monopaziente? Perché ha la capacità di essere riutilizzata sullo stesso paziente più di una volta, di fatti adesso come vi stavo facendo vedere si cambia la cartuccia e quindi si può riapplicare un'altra volta sempre sullo stesso paziente senza dover ricambiare la suturatrice, quindi con un notevole risparmio ovviamente per quanto riguarda la spesa pubblica.

Ora farei vedere l'applicazione di questa suturatrice nell'ambito della sala operatoria, quindi potete vedere delle immagini che rappresentano più o meno tutte le suturatrici che abbiamo finora illustrato dove si vedono l'utilizzo di queste suturatrici e quindi la possibilità di creare delle anastomose a perfetta tenuta stagna.

Qui per esempio vedete un esofago preparato e dopo che abbiamo fatto una gastrittomia totale, l'affondamento del moncone duodenale, si è introdotto una ILS per fare l'anastomosi digiuno digiunale, lo step si sta inserendo nell'anastomosi digiuno digiunale, l'anastomosi digiuno digiunale eseguita, si apre la SP50 sull'esofago, si sta introducendo la ILS nell'esofago, si è stretta la suturatrice,

Si chiude il monconcino della RU, cilindri perfetti, pezzo operatorio e alcuni radiogrammi

dove si vedono le varie coroncine perfette che dimostrano la perfetta tenuta dell'anastomosi.

Quindi praticamente le suturatrici stanno soppiantando il vecchio ago a cruna e l'attuale

ago per esempio è contro il release che sta a partire secondo noi perché la suturatrice

offre dei vantaggi che senz'altro sono quasi insuperabili, specialmente nell'era spaziale,

Ormai pensiamo che sia giunto il momento di usare sempre più vastamente l'uso dello step e l'iniziale operatorio dovrebbe essere di normale routine.

Ringrazio per la vostra cortese attenzione.