N. DE MANZINI surrenectomia destra

Pronto? Sì. De Mantini? Sì, sì, buongiorno. Sono Costanzo Natale. Buongiorno, piace. Come va?

Bene, grazie. Buona giornata. Altrettanto. Se volete vi illustro il caso. Adesso ci vedete,

abbiamo già preparato la scaletta. Ecco, dovreste vederci, buongiorno. Quindi siamo

Siamo in sala operatoria a Trieste con tutta la nostra equipe per mostrarvi un intervento di surenectomia destra per un feocromo citoma.

Vi mostro il caso, è quello di un signore di 45 anni che ha avuto una storia strana, la diagnosi non è arrivata subito perché non ha avuto,

le crisi ipertensive non sono mai state riscontrate subito, ma malesseri eccetera, finché è stato messo un oltrepressorio e è stata documentata un'ipertensione a picchi.

A quel punto è partito tutto l'interdiagnostico, il laboratorio confermava la diagnosi e qui adesso potete vedere la TC, che vedete la massa surenalica con due emorragie intraparenchimali di circa 5 cm e forse al limite come dimensioni per l'approccio laparoscopico,

tant'è sembra lì molto vivabile dalla vena cava, per cui il nostro primo pensiero è stato quello di intervenire in laparoscopia.

Abbiamo un monitoraggio arterioso, questa per il momento non ha fatto picchi ipertensivi,

speriamo che non li faccia durante l'intervento e cercheremo di manipolare il meno possibile la ghiandola surenalica.

Adesso possiamo passare un attimo alla telecamera, qui vi mostriamo il campo operatorio, il paziente è inclinato di circa 45 gradi sulla sinistra,

una spezzatura

abbastanza importante

abbiamo messo

i trocar sono in un'arcata

questa è l'arcata costale

in un arco 4-5 cm sotto

metteremo i 4 trocar

qui ne abbiamo messo uno con l'ottica

andiamo con gli altri ragazzi

mi da un qualsiasi strumento

anche esterno

quindi abbiamo qui l'arcata costale

qui la cresta iaca

l'ombelico è qua sotto

La xifoide è qui e quindi su quest'altra arcata mettiamo 5, 12, 12, 5.

Sì.

Questa sarà la nostra posizione operatoria.

Bene, tra un attimo possiamo cominciare.

Cos'altro dire?

Niente, direi che dal punto di vista diagnostico la cosa importante è stata pensarci perché

perché era un paziente che non lamentava sintomi specifici e i suoi malesseri non arrivavano mai in contemporanea

con la possibilità di una misura della pressione.

Per cui è arrivato dal cardiologo così, più per un'intuizione di qualcuno che per altro,

ma insomma adesso, dopodiché una volta che c'è il sospetto, le cose sono più semplici.

Bene, stiamo finendo di trocare e poi cominciamo.

Sì, direi soprattutto su queste masse un po' più importanti, sul surrene destro di fronte a un incidente a loma di 2-3 cm, in genere basterebbero 3.

Sì, ne basterebbero tre.

Qua onestamente abbiamo, il problema clinico è quello di un paziente che può avere una crisi ipertensiva intraoperatoria.

Vogliamo cercare di divaricare bene anche senza, possiamo cambiare le luci, alzare un po' il tavolo operatorio per cortesia.

Si vedete se ha senso mettere il ritorno audio generale così lo sentono tutti?

Passo?

Sì, certo.

certo, scusate mi ero interrotto, possiamo togliere questa telecamera qui per piacere,

mi dà due pinze, puliamo l'ottica e mettiamo lo zoom, mi darà il serpente dopo, puliamo

Scusate, vi ho interrotto, stavamo ultimando qualche dettaglio.

Quello che volevo dire è che abbiamo una situazione di possibile crisi ipertensiva.

Vorrei essere tranquillo di poter divaricare il campo operatorio senza toccare il surrene,

quindi preferisco avere un accesso in più da 5 mm, cambia poco al paziente.

Sì, indubbiamente.

Allora, primo tempo, adesso proviamo a spostare il nostro fegato, stai lì, stai indietro, stai lì, attenta, attenta, attenta, sei già sporcata.

La prima fase ovviamente abbiamo i trocar che sono abbastanza vicini, abbiamo anche lo zoom che ci dà un po' fastidio, adesso cerco di sistemare il fegato e poi una volta che questo è fatto mettiamo il divaricatore e avremo un campo operatorio più tranquillo.

In questo momento avete una visione abbastanza brutta, ma ci arriveremo tra un attimo, piano, non avvicinarti ancora, tra un attimo puliamo tutto, prova a entrare col divaricatore, forse vieni indietro con lo zoom un attimo, ecco lì si vedeva, tieni questo Max, abbiamo un fegato un po' ridondante, tra l'altro il paziente ha l'epatite C positivo, quindi siamo tutti bardati.

dai forza, fammi vedere un po' meglio, ok, comincia a avvitare Max, abbiamo questo, aspetta, aspetta, sotto controllo della vista, eccoci, abbiamo questo divaricatore avvitabile che conoscete, aspetta, aspetta, ok, cerchiamo di farlo sotto controllo della vista, eccoci, avvita pure, vuota un po' l'immagine Silvia, ok, bene, quasi,

quasi, anzi, tira un po' indietro la pinza Max, quella lì, tira, tira, tira, va bene,

adesso dovremmo essere in grado di varicare un po' meglio il fegato e poi a quel punto

ripuliamo subito l'immagine. La vita ancora, forse lo vediamo già qua, sembra che vediamo

il rilievo

sembra di sì

adesso però

tieni bene questo così

non scappare via

andiamo a pulire l'ottica

spero di darvi un'immagine stabile

e chiara

bene

direi che qua

un intervento a tre trocca

perlomeno noi non saremmo stati in grado di farlo

sì sì ma ho chiesto soltanto

no no ma è giusto

Va bene, è giusto rispondere. Allora, guardiamo un momentino l'anatomia, la colecisti, fegato, l'obodestro, guardiamo qua se vediamo il duodeno qui, eccolo, e probabilmente anche la vena cava qui, vedete?

Sì, sì.

Quindi questo sarà il nostro primo repere, noi cerchiamo se necessario di avere, le clip sono pronte? Allora noi cerchiamo in primo luogo di spostare il duodeno ma qui la rotazione ci ha già permesso di vedere la vena cava senza mobilizzare il duodeno ma eccezionalmente è necessario fare una piccola scollamento duodeno pancreatico appena abbozzato.

L'idea nostra è ovviamente di andare a cercare per prima cosa la vena surrenale, quindi per farlo in maniera forse un po' scolastica, un po' esagerata, però che ha una sua validità, cerchiamo di percorrere il lato destro della vena cava, dalla vena renale in su.

Adesso esagero un pochino, ma questo ci permette di essere sicuri di partire sufficientemente dal basso e di non partire direttamente da qui, perché la vena surrenarica la vedremo più o meno qua.

Cominciamo a partire dal basso in maniera da cominciare già il clivaggio con l'avena cava da subito in condizioni di visibilità buone e poi di risalire in maniera che pian piano anatomicamente non dovremmo fare altro che trovarla.

Vedete che adesso abbiamo un campo operatorio abbastanza stabile, cerchiamo di toccare il

tumore il meno possibile. Vedete il margine della vena cava? Si, si vede bene. Si vede

abbastanza bene. Questo paziente ha un'ipertensione labile in effetti, ma con un vanilmandelico

urinario elevato eccetera, la diagnosi è quella, ma clinicamente direi che si esprime

in maniera non eccessiva per il momento, non vorrei lanciarmi in un'ipotesi troppo precoce.

Diciamo sufficientemente corretta.

Sì, abbiamo avuto un caso recente di una ragazzina che è arrivata in sala con quasi

300 di pressione, se non fosse stata trattata.

Ecco qua, allora qui abbiamo la massa che è questa e vedete il bordo della vena cava

Era schiacciato, adesso cercheremo di aggirarlo, a maggior ragione ritornando verso il basso, in maniera di avere spazio libero e veramente essere in grado di farvi vedere la linea renale, che è anche quella che poi disegna il limite inferiore del nostro piano di sezione.

veramente giochiamo con strutture di una certa importanza, forse qua vediamo l'emergenza

dell'arenale, adesso cerchiamo di aprirci, forse qui sotto, tra l'altro nessun'emerica

inferiore qui, qui sotto c'è qualcosa, vedete c'è un vaso che potrebbe, prepara le clip

subito perché l'ho già probabilmente un po' intaccato questo vaso, mostrare la potenza

degli strumenti di energia che abbiamo a disposizione.

Credo stia andando verso il surrene, quindi penso sia opportuno legarlo subito.

Tanto qualsiasi afferenza venosa del surrene prima la leghiamo meglio, eh?

Per il momento con la... non so se si riesce a inquadrare il monitor della pressione arteriosa, siamo a posto?

No, il monitor non è inquadrato.

Adesso proviamo a inquadrarvelo.

Noi siamo i fortunati utenti di una sala operatoria più che integrata, in effetti oggi, ma non solo oggi, in sala ci sono chirurghi, anestesisti, strumentisti, ma c'è anche un ingegnere, che ormai non può essere chirurgo, anche tante cose sta vedendo e tanto interesse sta dimostrando.

Qui continuiamo l'apertura del peritoneo, perché? Perché comunque qua sotto vedete il rene e questa è la massa surenalica, perché andiamo avanti subito da qua? Ricordiamoci che un feocromo si toma più, quanto più riesco ad essere tranquillo sulla fase di legatura venosa,

intanto più fisiologica sarà l'asportazione, non ruotare, quindi qua vediamo, torniamo indietro,

la vena cava, la vena renale, la vena cava è schiacciata verso destra dal tumore, verso

sinistra scusate del tumore, adesso proviamo a staccarci, l'importante è vederla bene,

non vedere sangue, più vicino per piacere, adesso qua si tratta di vedere se riusciamo forse senza comprimere il tumore ma sollevare questo lembino di peritoneo, no, non ci riesco perché mi si stacca dal tumore, quindi devo provare ad affermare la vena cava, vediamo come riuscire a scollarsi da qua, questa è la fase più delicata dell'intervento, vediamo se riusciamo ad andare avanti in un modo o nell'altro, siamo sempre a posto con la pressione?

stiamo manipolando un po' la massa

vedete è una cosa

molto

delicata perché

ci sono queste aderenzine

ovviamente non possiamo permetterci di strapparle

e quindi

pianino pianino cerco di staccarla

del tumore

vedo se riesco a passarci sotto

ho fatto sanguinare un po' il tumore

mi darà l'aspiratore un attimo

cerchiamo di ripulirci subito

E' vero che, come avete visto dall'attacca, il tumore ha due grosse zone di necrosi emorragica all'interno, per cui probabilmente è anche possibile che se ci capitasse di aprire il tumore avremmo in realtà una sacca che si svuota.

che si svuota

però forse

non è quello che vorremmo fare

il problema è qua

è quello di riuscire a staccarsi

adesso pianino pianino spero che ce la faremo

ultracision

vi dicevo speravo

tirando di qua di avere una trazione

efficace ma vedete

se tiro il peritoneo qui

mi si stacca il peritoneo

del tumore

e non il tumore della cava

se riesco a fare

Un po' più di emostasi qua, forse potrebbe essere una cosa più utile.

Forse sì, mi ridà l'aspiratore che puliamo.

Quanto abbiamo di pressione venosa centrale, per curiosità?

Circa, eh? Prego.

È una PVC abbastanza bassa, questo spiega anche che la vena cavera sia poco turgida, no?

Provo un po' così, ma credo che...

Forse adesso ho trovato la strada.

Non so, noi non è premesso che non abbiamo l'esperienza,

ma non so quanti avrebbero preferito approcciare questa massa per via posteriore, credo nessuno.

No, nella nostra esperienza no.

Onestamente noi non l'abbiamo mai fatto, quindi non mi pareva giusto né per il paziente in questa situazione.

Qualcosa qui abbiamo guadagnato di spazio, vediamo se riusciamo a passarci sotto, avvicinati un pelino per piacere.

questa manovra così di lussazione

quasi un po' la cieca

mi convince solo a metà

perché ruota l'immagine

proviamo ad andare in qua

c'è il fegato che andrebbe

rivolicato un po' meglio

sto cercando di andare come vedete per via smussa

sì, questa manovra

sta risultando efficace

come dici tu, sta risultando efficace

per il momento

io aggiungo per il momento

centriamo un po' di più l'immagine

per cortesia

adesso ripeto dal punto di vista

emodinamico, toccando ferro

per il momento non sta succedendo nulla

qualcosa sì?

ok, quindi adesso abbiamo cominciato

a andare con il nitro prussiato

quindi, d'altra parte è molto

difficile

fare la feritata senza rompere le uova

è difficile tirar via, staccarsi

senza manipolare

la massa, perché come vedete

non è per niente piccola

vedete molto bene adesso qua

qua l'emergenza della vena renale, andiamo un po' più vicini Silvia, mi piacere, qua

forse qualcosa non riuscito a ottenere, bene, adesso forse posso staccarmi, naturalmente

stiamo misurando la pressione del paziente, ma è meglio non misurare quella dei chirurghi

perché potrebbe, insomma cerchiamo di fare le cose bene, ecco forse qua un clivaggio

l'ho trovato, provo a entrarci sotto, sì, bene, questa potrebbe essere una buona base

di partenza per andare a trovare, allora, mi dai l'ultracision di nuovo? Aspetti, aspetti

che sto passando, ok, cambiamo strumento, no, bene, proviamo a staccarci qua sotto,

vedo se riesco a lussare il polo inferiore, capito, in maniera da avere poi un accesso

più semplice al sito dove ci sarà la vena su renalica media, anche perché cerchiamo

di non lasciare, visto che la strada sembra buona qui, di utilizzarla. Di solito, penso

che vada abbastanza bene, speriamo di non aprirlo a metà strada. Proviamo forse a darmi

la Joan lunga e questa va orientata un po' meglio perché non riesco a farla ruotare.

Andiamo, prova a mettere una pinza più lunga, in maniera, avrei questa idea di vedere se una branca sta sotto e divarica e una sta sopra, vediamoci provo, ok, sì forse sì, vediamo forse va bene, adesso qua è opportuno andare ad aprirsi un po'.

prendiamo qua apriamo un po di più il peritoneo fondamentale aspetta che sanguina ripartiamo da

qui subito qui è meglio al di là della di tutto fondamentale avere una buona visione perché la

vena solenarica non possiamo permetterci di approcciarla così a metà dobbiamo vederla

proprio bene, mi ridarà il respiratore, questa piccola emorragia qua sul peritoneo, vai più

vicino Silvia, non ci voleva ma penso che l'abbiamo chiusa, ecco adesso qua cominciamo

ad entrare in una zona dove troveremo penso la vena, aspiriamoci, puliamo bene e andiamo

a vedere, prego ti interrotto forse no? Come siamo a pressione arteriosa, più vicino,

Adesso siamo a 200 di massima, quindi sto cercando di, appena avrò la vena, vai più vicino per piacere, adesso dobbiamo veramente cercare di averla il prima possibile perché stiamo mettendo un po' in difficoltà l'anestesista, vai vicino, ok mi dà l'ultracisio, non la vedo ancora, forse qua su, vai vicino, vai vicino, vai vicino, forse qua su, forse questa, guardala, forse questa,

adesso un clip subito

comunque nel dubbio mettiamo una clip

perché tanto

dai coraggio

ok andiamo su

è carica?

si che è carica

ok vai vicino

dove l'avevamo vista questa eh

nel dubbio metto una clip

perché se serve

scenderà la pressione

ok ultracisio

aspetta andiamo

andiamo qui qua

allora non sono sicurissimo

che questa sia la surenalica

però

però nel dubbio e vista la crisi ipertensiva che abbiamo scatenato, se è utile, Fabrizia potremmo aver legato una vena.

Mi dividerà l'aspiratore, forse sì, forse sì, sembra, come va la pressione? La pressione comincia a scendere, quindi visibilmente ex adjuvanti.

è vero può essere così

però era anche in piena somministrazione di farmaco

però non è dubbio

piuttosto che ricercare a tutti i costi

la precisione anatomica

ho clippato la prima struttura che ho visto

e adesso se questo ci permette di controllare la pressione

tanto meglio

però guarda

adesso che

non ruotare

piano piano

avviciniamoci un po'

direi che è lei

Adesso vedete il suo cono di emergenza dalla cava.

C'era stata purtroppo quella piccola emorragia peritoneale un attimo prima, ultracisio.

Dovremmo essere più tranquilli adesso, dovremmo.

Questa possiamo andare a sezionarla, tirare i gas se serve, spostarci.

Bene, forse il momento clou è finito.

Sembra che non ci sia la...

potrebbe essere una vena inferiore

ancora che venga dal parenchi marenale

ma vi ricordate che all'inizio di intervento

ne abbiamo interrotta una

adesso facciamo il giro del peritoneo

vieni indietro

mi dai l'aspiratore ci puliamo bene

inutile ormai credo che

come andiamo con la pressione?

meglio, 150-70

e il nitro plussiato in riduzione?

e il nitro plussiato in riduzione

mi spiace che proprio abbiamo

Abbiamo avuto quella piccola emorazia sul peritoneo nel momento in cui eravamo vicini alla vena, ma insomma, che ha significato che di necessità, la prima cosa che abbiamo visto abbiamo clippato, ma adesso forse andiamo meglio.

Ok, ultracisio. Pensiamo a come era venti minuti fa, con la vena cava schiacciata sopra, siamo più contenti adesso, no?

diciamo che l'aspetto tecnicamente un po' preoccupante era questo tumore che aveva

completamente schiacciato, almeno che stava schiacciando la vena cava, vediamo ancora che

qui sotto non ci siano altre uscite venose, ma adesso queste le possiamo andare a sezionare

così, un problema di emostasi minuziosa per evitare ematomi postoperatori, però vedete

che anche dall'avena renale non sembra più emergere nulla. La nostra esperienza recente

è anche stata quella di vedere in questi rumori funzionanti una vascolarizzazione talora

aberrante con un vaso che va verso il distretto cavale posteriore, quindi di trovare per esempio

C'è sempre una vena che da qui va verso di qua e che... non ruotare perché c'è... adesso ci stacchiamo più semplicemente e andiamo a raggiungere l'incisione peritoneale che abbiamo fatto prima.

Pressione a posto, no? Bene. Anche il tono della voce dell'anestesista è cambiato, voi non lo potete sentire, ma noi ci conosciamo da un po' di anni e non abbiamo bisogno di dirci grandi cose.

togliamo gas per piacere direi che ci siamo andiamo ad aspirare c'è ancora qualcosa di

sporco media respiratore sempre non ruotare ok vedete bene l'angolo l'ascella tra la con

la vena renale cerchiamo di pulire queste sbavature evidentemente facendo un po di

di trazione. Il punto chiave quindi secondo me è stato quello di mettere il clip al momento

giusto e di partire dal confluente tra la cava e l'arenale e non precipitarsi subito

qui che ci avrebbe messo nelle condizioni di avere un angolo, un'apertura molto più

più modesta e anche in una condizione, non dico difficile, ma relativamente più complessa,

abbiamo potuto identificare i vasi surrenalici con una certa facilità.

Andiamo pianino, magari ce n'è ancora qualcuno, ma non credo,

perché clinicamente direi non ce ne sono più, quindi questo ormai è diventato una massa,

vedete qua c'era ancora una propagine di tessuto surrenalico, quindi devo andare un po' più in qua,

clinicamente è diventata una massa devascularizzata, quindi non ci sono...

però vedete c'è ancora un po' il polo superiore della ghiandola

che devo riuscire a staccare

possiamo passare da qui forse

vediamo se riesco a tirarmelo un po' meglio su

è tornato il video

ed è tornato anche

ok quindi siamo arrivati

ok diamo una pulita per piacere

noi avremmo finito anche

è proprio bello

quindi dicevamo prima

Prima il punto, mentre era caduta la linea, dicevamo tra di noi cosa avremmo fatto se scollando la cava in quel momento si avesse sanguinato, avremmo cercato di comprimerla, di avere in ogni caso un'emostasi temporanea e poi di decidere se ripararla per via laparoscopica o per via open.

Vedete molto bene la traccia di dove era il tumore prima.

Avviciniamoci un po' qua, raddrizza l'immagine, piacere ancora, da una sciacquatina.

Va bene, io credo che adesso per il momento possiamo salutarci qui e noi ritorneremo, credo che abbiamo un prossimo appuntamento verso mezzogiorno per un cancro del colon sinistro, del signo.

Ho capito. Grazie e benite, complimenti.

Grazie, arrivederci, grazie.