Gianandrea Baldazzi Funduplicatio sec Nissen vls

Allora, Marco, mi senti? Sì. Da Roma mi dicono che possiamo iniziare. Bene, ottimo. Tu hai l'immagine della sala, mi vedi? Sì, io vedo te, che sei bello come sempre.

ahimè molto più invecchiato

va bene allora

direi che a questo punto possiamo iniziare ufficialmente

bene a questo punto se possiamo iniziare

buongiorno a tutti

iniziamo la giornata qui da Sesto San Giovanni

permettetemi un ringraziamento a Giorgio Palazzini

perché questo è sempre un evento molto importante

che riunisce tutto il mondo chirurgico in due giorni e questo è veramente molto molto bello, rimane un evento totalmente unico nel suo genere, quindi partecipare è sempre un grande piacere e dà sempre quella bellissima dose di adrenalina che è estremamente stimolante.

Bene, oggi mi senti bene? Io sento un po' di ritorni, non so perché da qui dall'audio, forse secondo me da Roma devono staccare un po' di collegamenti perché sento veramente mille voci.

Va bene, adesso forse hanno risolto il problema, dicevo la giornata sarà lunga, io devo dire che non avevo capito bene chi fosse il mio moderatore, con grande piacere Marco ho scoperto adesso che sei tu.

mi fa veramente molto piacere ritrovarti

la giornata inizierà con

un paziente

affetto da reflusso

gastroesofagia ernia iatale

a seguire avremo

un'emicolettomia destra e poi

ci sposteremo per un'emicolettomia sinistra

io a questo punto

lascerei la parola

a un mio collaboratore, a Massimiliano Ardo

che ci presenta il caso clinico

mentre presenta il caso clinico

io induco il primo peritoneo

Poi ti farò vedere come posiziono i trocar e discuteremo via via dell'intervento. Quindi se la regia è pronta passiamo sulla presentazione del caso clinico. Grazie.

Grazie professore. Mi sentite? Max, presentaci pure. Il caso clinico, grazie.

Grazie. Allora il caso che presentiamo oggi è un maschio di 35 anni, BMI 24, nessuna patologia in anamnesi. Da diversi anni lamenta dolore epigastrico, pirosi retrosternale, per cui ha effettuato numerosi accessi anche in pronto soccorso, ha iniziato un trattamento con inibitori di pompa, ha eseguito diverse gastroscopie.

L'ultima è del marzo 2021, che dimostrava un esofagite B, secondo Los Angeles, un'ernia iatale da scivolamento.

Ha eseguito ulteriori accertamenti, un RX transito nel luglio di quest'anno, che mostrava un esofago di calibro regolare e uno svuotamento con modalità fisiologiche.

pH, impedenziometria e manometria recenti, novembre 2021, dimostravano un numero di reflussi

superiore alla norma, 105 nelle 24 ore, con eventi alti, prossimali al di sopra di 15 cm

dal margine superiore dell'esse, un Demester score di 15,7 in realtà.

Qui c'è un errore sulla diapositiva, vabbè.

La manometria dimostrava un'ipotonia dell'esse, ha eseguito anche un ecoaddome

che risultava essere nella norma.

Intervento previsto, quindi un'anisse.

Immagino che la manometria desse invece una motilità del corpo normale, giusto?

Ho chiesto qualcosa?

Sì, noti, siccome non l'hai citato, ma ho inteso che naturalmente la manometria dava invece una motilità del corpo, quindi un'espressione della clearing esofageo normale.

Sì, esattamente.

l'unico reperto

anormale era l'ipotonia dell'ES

l'ipotonia dell'ES

ottimo, benissimo

mi dici che io non ho

il ritorno di quello che dice lui

quindi non so quando ha finito

adesso mi riaccendete

un secondo le luci

che facciamo vedere

ha finito di presentare il caso, te lo dico io

Ah grazie, scusa Marco io non sento, non sento, mi dà ancora il visto.

Adesso stiamo vedendo te.

Ah ok, allora scusate ma io non avevo il ritorno della presentazione del caso, quindi il caso l'ha presentato?

Sì.

Allora, adesso se, non so se avete le immagini esterne.

Sì abbiamo le immagini esterne.

Ok, allora ti faccio vedere, è solo che probabilmente sei un po' laterale, secondo me sei un po' laterale e forse i troccher non si vedono benissimo.

La mia posizione diciamo...

Allora, la regia mi passa l'immagine dell'aparoscopio per favore, che ve lo faccio vedere con la telecamera.

Ok, allora questo è l'ombelico, il primo trocar che è l'ottico è un punto di mezzo tra l'oxifoide e l'ombelico, appena appena un paramediano.

La mano sinistra è quasi attaccata all'arcata costale sul lato destro del paziente e la mano destra, che è l'unico altro trocar da 12, è sotto l'arcata costale nell'emiclaveare di sinistra.

E questi sono i primi tre trocar, dove di che ci sono? Io uso sempre, devo dire, cinque trocar, sempre.

Un trocar messo quasi in epigastrio, ma più paramediano, che è la pinza che trazionerà lo stomaco verso il basso,

e un trocar in fianco destro, che è la pinza che solleva il fegato.

Questa è una posizione che è un po' mutuata dalla nostra, o potrei dire vostra, caro Marco, posizione milanese, lombarda, ripuliamo bene l'ottica, con quella della scuola padovana, dove in effetti l'utilizzo del trocar per sollevare il fegato di sinistra posto in fianco destro, secondo me è molto comodo.

loro, devo dire la verità

utilizzano

invece il trocar

della mano sinistra a sinistra

del legamento rotondo, secondo me è un po' scomodo

e determina un po' di difficoltà

allora

qui al tavolo

ovviamente

non può mancare

nel 14° anno di diretta

al congresso del professor Palazzini

la dottoressa Cassini

che è obbligata a patirmi nei secoli dei secoli, mi aiuterà il dottorardo che si sta lavando e che ha appena presentato il caso, eccoci qua, adesso mentre presento l'equipe posiziono il retrattore a cuore per sollevare il fegato,

Dicevo, sempre con noi lavata c'è Martina che anche lei mi aiuta sempre in questo diretta e in sala abbiamo Anna Maria, Giulio, Francesco che anche loro sono veramente la mia equip di fiducia ogni giorno.

Buongiorno. Chiedo a Roma che ho ancora il problema di un ritorno di mille voci, se cortesemente potete fare qualcosa perché qua non capiamo niente. Ecco, grazie. Ecco, vedete, Marco riesce a vedere?

sì sì vedo bene ok vedete questo è la pinza che solleva l'ala del fegato devo dire fortunatamente

si vede già molto bene l'oiato diaframmatico adesso due secondi che si lava il collega

questa è la mia pinza ok adesso siamo passati alle immagini interne o benissimo ecco vedete

ok lascia pure diretta lascia pure questo tiene a lui la telecamera ecco qua o alla altra pinza

Grazie. Ci mettete il malato in antitrenderebo, il malato in questo momento è piano, lo mettiamo in un antitrenderebo spinto, no spinto, in un antitrenderebo adeguato e mi ha abbassato un po' il letto.

permettimi prima di iniziare a parlare di chirurgia

a fare due ringraziamenti fondamentali

una per la nostra padrona di casa

che è Lucia Masia

che è la coordinatrice del nostro blocco operatorio

veramente persona meravigliosa e insostituibile

e l'altro è il nostro primario di anestesia

che è il dottor Paolo Colterlazzi

meno meraviglioso, no scherzo

parimenti meraviglioso

ma ugualmente insostituibile che veramente il dottor Cortellazzi oggi si dedicherà a me, no è troppo vasto il letto, scusatemi, me lo alzate, si dedicherà a me nonostante i mille impegni che tu immagini un primario di anestesia può avere in questo periodo di ripresa di malattia.

Bene, allora pensiamo alla chirurgia. Qui si vede molto bene la membrana diaframmatica gastrica esofagea, vedete qua il corpo gastrico stirato, qui vedete la pass flaccida del piccolo epiplon e qui si vedono i primi rami di vagali.

Esatto, quindi io e mia consitudine aprire da qui in su se è possibile mai scendere, ok?

C'era visto molto bene prima, anche quando avete trazionato lo stomaco verso il basso, la riduzione dell'ernia.

Sì, lui in realtà ha una piccola ernetta ma soprattutto questo reflusso che devo dire con un esofagite,

quindi io credo che dal punto di vista di indicazioni sia corretta, insomma, non so cosa ne pensi.

La strategia chirurgica per me è molto semplice, si parte quindi con l'apertura il più craniale possibile

del pass flacido del piccolo epipron per arrivare al pilastro di destra, che già si vede bene.

Dopodiché dal pilastro di destra ci portiamo al pilastro di sinistra, abbiamo scottato il pilastro,

e quindi sezionando quella che è la lamina di Bertelli, quindi la riflessione del peritoneo parietale iuxta esofageo.

Io un piccolo trucchetto che uso qualche volta è quando comincio la dissezione di non esercitare la trazione subito dello stomaco

in modo che praticamente viene disegnato il pilastro già nel suo punto di incrocio con quello di destra e con quello di sinistra.

Certo, il buco dell'ernia ti fa vedere il contorno e quindi si può cominciare anche lì, però è il tuo adesso fondamentalmente, che è dove prima avevamo visto ridurre il grasso.

Vedi, qui si vede il pilastro di sinistra, come in tutti i pazienti che hanno avuto una storia un po' lunga, hanno sempre questa membrana un po' espessita, eccola qua, qui si vede bene il pilastro di destra, dal quale adesso pian piano cliviamo l'esofago, si vede bene, e qui è il nostro pilastro di sinistra.

adesso io proseguo

quindi sul versante di sinistra

e prima di fare

qualsiasi altra cosa

io come abitudine vado a liberarmi

bene il fondo gasico

qui adesso non ho fatto ancora nulla

perché non ho capito se

no ma questo non è niente

volevo essere certo di non avere un vago

che non fosse il vago anteriore

esatto

ma non credo che sia lui

qui c'è un minimo

di bleeding che andiamo

a giustiziale

certo che io ogni volta

che vedo un intervento di questi qui

mi da convi

grazie

apprezzo sempre

l'effetto

che fa il pneumoperitoneo

nel cellulare l'asso del mediastino

come si apre che in pratica

in parte

lo disseca

lui

assolutamente sì

Ecco io ho abitudine ormai veramente da tantissimo tempo di utilizzare in questo intervento questo strumento polifunzione che è questa pinza che ha la funzione di coagulare e tagliare perché io devo dire i vasi brevi li faccio abitualmente con una pinza bipolare.

Il fatto di non entrare e uscire con uno strumento, secondo me, agevola veramente tanto.

Io ero un grande tifoso del Cayman, soprattutto, che anche per quello, la cosa che dici tu,

era quella che tu potevi entrare con quello strumento e usare quello strumento per tutto.

Esattamente.

E' una grande cosa nell'economia dell'intervento.

Esatto, diciamo che qui cerco di risparmiare qualche euro utilizzando questo strumento, a mio avviso, comunque parimenti efficace, ma un pochino meno dispendioso, diciamo così.

io i vasi brevi li faccio sempre

come quando faccio il con sinistro

non ragiono se la flessura arriva o no

disseziono perché credo una delle cose più importanti

in questo intervento sia avere una valva gastrica

bella morbida

quindi io con pazienza parto

forse anche a volte un po' troppo

distale

ma è un po' più vicina, grazie, preferisco veramente avere un bello spazio, uno stomaco bello morbido che mi gira bene, quindi devo dire la verità io due, a volte anche tre vasi brevi li faccio sempre, proprio per essere il più tranquillo possibile nel far la valla.

In effetti, soprattutto quando ci sono delle ernie piccole, quindi non molto voluminose, i vasi spesso non si sono allungati e quindi diventa una cosa quasi indispensabile.

assolutamente

assolutamente

e vedi con questa

con questa pinza

con questa forbice si va via

abbastanza veloci

senza

perché è indiscutibile che entrare

uscire in un campo operatorio

hai sempre un rischio

per quanto piccolo ma

di qualche piccola lesione c'è sempre

quindi riuscire ad avere

vedere lo stesso strumento, vedi in questo momento, eccolo qua, in questo momento chi tiene lo stomaco mi sta facendo, vedi come permette rapidamente in caso di euforia da taglio di fare l'emostasi.

Dicevo in questo momento il quinto troca sottende lo stomaco portandomelo via verso la destra del paziente in maniera tale da esporre bene tutto quello che sono i vasi brevi.

Adesso andiamo avanti, vedi io in effetti come ti dico ho abitudine di partire abbastanza caudalmente ma perché proprio trovo lo spazio retrogassico e quindi risalgo verso il nostro iato.

Questo anche se a volte può sembrare un tempo un po' noioso ma credo che sia veramente fondamentale, come ci siamo detti, ecco pian piano risaliamo vedi.

Scusate, adesso pulisco che c'era un vasellino muscolare del pilastro di sinistra che mi aveva sgocciolato, adesso andiamo a fare un po' di pulizia, anzi guarda mi do subito l'aspiratore che pulisco un secondo il campo.

Certo, nella liberazione dello stomaco per preparare per questo tipo di intervento c'è sempre un pochettino il dibattito tra permettere una buona mobilizzazione del fondo per costruire la valva gastrica

e il tentativo di preservare quei mezzi di fissazione che possono dare qualche salvaguardia in più sul rischio di formazione di un'ernia da rotazione successiva.

Insomma, ti ricorderai che agli albori di questa applicazione della laparoscopia avevamo avuto un collega francese che faceva una estesissima mobilizzazione della piccola e della grande curvatura, salvo poi avere a breve distanza una percentuale di ernie da rotazione inaccettabile.

ci sono sempre i due poli da trovare il compromesso tra i due

assolutamente, vedi qui come il legamento craniale dello stomaco è veramente molto adeso alla milza

e questo secondo me è fondamentale mobilizzarlo

mettersi con pazienza e non lasciare nulla

Anche perché qui, come tu sai bene, c'è sempre anche un vasetto polare superiore che va assolutamente coagulato e sezionato perché sennò questo tiene proprio molto fisso il nostro stomaco.

Ecco, quello che tu dici è assolutamente vero e per questo motivo, poi dopo lo verrai nella plastica,

io lo dico sempre in ogni occasione, ma ancora più in queste dirette,

nei miei dieci anni di vita a Veneta ho avuto la grande fortuna che il professor Ancona,

terminato il suo periodo istituzionale nell'Università di Padova,

continuasse a svolgere la sua attività chirurgica nel mio policlinico.

E questo mi ha dato veramente un'opportunità unica di poterlo vedere operare, non sempre quanto avrei voluto, perché anche io giustamente mentre lui operava ero in sala operatoria, però è stata per me un'opportunità e una fortuna davvero importante.

Scusa se ti interrompo un attimo ma volevo sottolineare proprio questo tratto che stai facendo tu che è quella parte di legamento freno fundico che è assolutamente indispensabile, uno può fare tutti i vasi brevi che vuole ma se non fa bene come hai fatto tu un momento fa questa parte qui,

cioè la riflessione peritoneale che fissa quella parte di fondo che va dal pilastro di sinistra fino sotto la superficie della milza, ecco ancora questo pezzetto.

Questo qua è proprio uno dei tempi, secondo me, proprio cruciali per preparare bene, oltre che per vedere bene poi l'incrocio inferiore dei pilastri che stai completando adesso.

Ti ringrazio molto Marco perché hai fatto un'osservazione veramente fondamentale e devo dire quando mezz'ora fa ho scoperto che mi avresti moderato tu mi ha fatto un piacere infinito perché tu sei veramente con la tua scuola uno dei maestri di questa chirurgia quindi essere moderato da te in questo intervento per me oltre al fatto di risentirti che è un po' che non ci sentivamo è veramente un piacere infinito e dai perfettamente ragione.

Questa liberazione è fondamentale per far girare bene lo stomaco.

L'altra cosa che si sta vedendo benissimo, grazie alla laparoscopia e alla dissezione molto pulita, è proprio l'inserzione della membrana di Bertelli sulla superficie esofagea, si vede proprio l'emicirconferenza, eccola lì, sulla superficie anteriore, che si vede proprio molto bene,

Che sta già scendendo, altro appunto tempo fondamentale, che ecco che si sta abbassando, avendo progressivamente sezionato tutte le varie connessioni, in cavità addominale dalla sua risalita dovuta all'ernia.

Adesso c'è già almeno un centimetro di esofago che era sopra l'amido di Vitelli che adesso è in addome.

Ok, allora qui secondo me abbiamo fatto una discreta lavoro.

Cosa fai tu di solito sul vago posteriore?

Allora io devo essere molto onesto, se riesco a caricarlo assieme all'esofago lo lascio lì dov'è, se non ce la faccio dico che lo uso per evitare lo slippage della plastica, ma diciamo se ce la faccio, se riesco a vederlo bene lo carico.

Lo lasci dietro?

Sì, adesso vediamo lui come sarà.

Ecco che si intravede già secondo me, anzi si vede molto bene.

Eccolo qua, abbiamo già fatto sanguinare.

Ah beh, quei vasettini lì, ci sono sempre.

Sì, però mi spiace sporcare il campo operatorio, mi dà un secondo da aspirare.

Mi dà per favore bipolare sulla sinistra, grazie.

Vicino, vicino, vicino, grazie.

Scusa Emma, voglio prenderlo bene perché siamo vicino alla parete gastrica e quindi

non voglio assolutamente fare delle prese casuali quasi benissimo quasi quasi benissimo è un po di

muscolo ma direi che vediamo se riusciamo a convincerlo completamente forse sì bene scusa

Se no, qui un consiglio ai giovani, se continua a esserci questo sanguinamento è meglio mettere una pezzettina e lasciarlo riposare tranquillamente e non insistere troppo sulla muscolatura esofagea perché se no si possono creare dei problemi.

quindi mi ridà ancora la bipolare

dicevo

insistere troppo

non va bene

ok allora adesso abbiamo

qua il nostro esofago

eccolo, probabilmente questo qua

che tu vedi

si era visto anche prima

quando giù sul fondo

dell'angolo

vediamo se riusciamo a lasciarlo

adeso

alla parete esofagea

Qui la mia tecnica è sempre per via smussa e a questo punto sempre sotto visione andiamo a fare il passaggio retroesofageo, vedete siamo già quasi dall'altra parte.

Ecco, un piccolo accenno che ripeteva sempre Enrico Croce era l'importanza di eseguire l'isolamento dell'esofago nel mediastino, perché se si sta più bassi è più facile avere dei sanguinamenti, ci sono maggiori connessioni.

lui tante volte diceva che la plastica per emia iatale è un intervento addominale che si fa per via toracica

ed è quello che...

Sì, no, è un intervento toracico che si fa per via addominale, esatto.

Vedi qua il pilastro, lo vedi?

Ok, eccolo.

Vedi come sempre sotto visione siamo passati bene, ok?

Volevo chiederti, tu associ sempre in tutti i casi anche una iatoplastica oppure no?

Allora, sì, ma calibrando molto bene quello che è il punto. Mi perdoni se cito ancora il professor Ancona, ma nella sua revisione di complicanze post-Iatoplastic, post-intervento del giunto,

uno dei grossi problemi è se si stringe troppo la iatoplastica, quindi io la faccio ma sempre molto morbida.

Io a questo punto passerei una fettuccia, ok, mi dà pure la fettuccia, grazie.

Scusami, tu al momento nell'esofago hai dentro semplicemente un sondino nasogastrico normale, no?

Io non uso più, no, io devo dire la verità, non la uso più da un po' di tempo, perché se vuoi in maniera un po', non so, presuntuosa, chiamala come vuoi, insomma, la calibratura della plastica antireflusso secondo me la fa a un certo punto anche un po' l'esperienza,

Perché alla fine devi cercare di fare una valvola bella morbida e quindi alla fine io devo dire la verità, non lo uso più.

non so forse forse è una roba sulla quale credo che ci sia un po di così diversità da cento e

cento so che molti ancora la usano boh dimmi il tuo parere ma io sai che mi rendo conto che è

poco scientifico ma sai che diverse cose delle nostre abitudini sono anche abitudini insomma

Io mi sono abituato a usarla e adesso è una chirurgia che non faccio praticamente più perché adesso faccio solo chirurgia dell'obesità, ma io la usavo.

L'altra cosa che volevo dirti, che a me piaceva molto e che tu non usi, poi mi dirai se anche qui è un'abitudine, una scelta o quello che è, io usavo per fare questo lavoro che stai facendo tu con la fettuccia, quello strumento arcuato, obliquo del mento, il fattore fattico che hai tu, no ce n'è proprio uno.

lo metti dentro nel mediastino

e isoli benissimo

lo tenevo così

ha lo svantaggio

che ti viene impegnato

una porta da 5

e quindi non puoi abbandonarlo

come la fettuccia

allora sì

io come vedi

in realtà

io non l'ho mai usato

forse un po' all'inizio dell'esperienza

Pensa, come vedi la porta della mano sinistra è molto alta, eccola qua vedi, proprio perché mi dà la direzione del passaggio, perché se uno la mette bassa il rischio è che questa pinza per passare sotto l'esofago senza avere quello strumento che dici tu, questa pinza vedi è diretta al mediasteno.

Invece se è più bassa riesco a passare sotto all'esofago senza grossissimi problemi.

Adesso ci finiamo la preparazione, la dissezione dell'esofago a livello mediastinico perché è molto importante, perché un'altra cosa molto ma molto importante di questo intervento è che la plastica va fatta sull'esofago.

perché il rischio o le complicanze spesso sono dovute a plastiche fatte sullo stomaco, quindi il nostro esofago va liberato bene, va liberato bene a livello mediastinico in maniera tale da avere una bella mobilizzazione, farlo scendere bene in cavità addominale senza problemi.

ovviamente questo è il tempo

un po' più dedicato, vedi si intravede già

la pleura qua

quindi ovviamente

in questi malati che hanno

mi pulisce il cosciere, mi spiace

in questi malati che hanno avuto esofagiti

che hanno avuto problemi

hanno sempre questo

qui si dovrebbe vedere abbastanza bene

il vago anteriore

la vedi

la riflessione della pleura

credo che si veda abbastanza bene

possiamo dare un colpettino di fuoco

Qui ci vuole un po' di pazienza e piano piano si libera l'esofago. Io credo che in questi tempi qua l'uncino sia sempre uno strumento meraviglioso che permette la precisione, la delicatezza, la versatilità dell'uncino.

è proprio una gran cosa

assolutamente

qui direi

che iniziamo

a un discreto punto

vedete qua ancora un po' c'è da liberare

posteriormente

vedi come pur non

interrompendo per niente

e salvaguardando con estrema attenzione

tutte queste fibre

alla fine la luce alloiato

è assolutamente

adeguata

questi sono tutti piccoli accorgimenti che secondo me sono importanti da mantenere come

dicevi tu per poter fare una importante liberare tutto tutto i pilastri fino alla

la cruz posteriore

ecco

in uno dei

in un pochettino dei talloni d'Achille

purtroppo in questo

intervento è la fragilità

della muscolatura dei pilastri

che sappiamo

possono in qualche modo

nel tempo

visto che poi ovviamente

col respiro è un muscolo

che si muove sempre

tagliarsi sui fili

della plastica

assolutamente sì

per cui tu non hai mai usato

plegge

trinforzi o cose del genere

sto parlando naturalmente

non nei reinterventi ma nelle ernie primarie

allora

la risposta è sì

una accortezza che poi vedremo

dopo assieme quando si danno i punti

è di prendere sempre

il peritoneo

io qui purtroppo un pochino

l'ho mangiato ma tanto basterà un punto

solo

solo caudale, solo inferiore e prendere sempre il peritoneo. Per quanto riguarda i rinforzi devo dire la verità, sì, quando sempre ero in terra a Patavina con Zaninotto mise lui una serie di malati con, come dicevi tu,

con questo rinforzo dei pilastri dell'oiato. Io diciamo non lo faccio di default, non lo faccio in caso come questo io non lo farò, lo faccio nei casi magari nelle persone anziane con delle ernie iattali importanti dove il pilastro insomma è chiaramente indebolito.

se no io non lo faccio

non so cosa ne pensi

e devo dire è un qualcosa

che è un po' perso di vista

nel senso non ho più seguito gli ultimi studi

se in effetti

vedete come si vede

anche qua la pleura

destra

che pian piano spostiamo

voilà

quindi io devo dire la verità

la mia risposta è se abitualmente non lo faccio

abitualmente non lo faccio

io avevo utilizzato qualche volta prevalentemente però non nelle ernie da scivolamento

oppure quando ci sono delle recidive che di solito hanno tra l'altro delle caratteristiche diverse

le protesi per non far nomi, le bioacque

ecco certamente

io mi riferivo

alle biolaiche

a quel tipo di protesi

io mi riferivo a quel tipo di protesi

devo essere onesto in tanti anni

ho un po' messo veramente di tutto

perché ho messo protesi

dalla paroscopica

ho messo gore, ho messo veramente

la qualunque, vedi come si vede bene

anche qua la pleura

si vede molto bene

che delicatamente sospingo

e questa mia delicatezza

il mio anestesista ringrazia

ecco una cosa bella

che secondo me è importante e mi piacerebbe

darla come suggerimento

nei casi di ernie veramente

importanti dove

la dissezione

la dissezione

mediastinica è

importante

un controllo

ecografico

del movimento

polmonare secondo me è molto

Io con il nostro anestesista, grazie veramente a Paolo Cortellazzi, questo è un controllo che mi fanno sempre e permette di a volte evidenziare magari delle piccole lesioni che se no uno non riuscirebbe a vedere pleuriche e trattarle se è il caso.

Anche se, non so qual è la tua esperienza, ma sono problemi che si risolvono molto facilmente, appena tolto il pneumo peritoneo, veramente non è un grosso problema.

Ok, adesso io volevo rivedere bene come eravamo messi, perché ho come la sensazione di avere veramente lo spazio per la mia valva, non so se ne pensi.

Il tratto esofageo sotto diaframmatico mi sembra abbondante per fare la plastica.

Sì, si vede, direi che la riflessione della nostra membrana è bella giù, noi siamo davvero messi bene, guarda, lui è bello morbido.

Ok, a questo punto, scusa, voglio dare l'ultimo colpettino lì, lo vedi, proprio in basso dove c'è la cruz diaframmatica.

Scusate, mi sono perso via un attimo. L'ogliato posteriore l'hai tenuto su insieme all'esofago o è giù?

No, allora il vago è qua, guarda, eccolo qua. Lo intravedi qua, eccolo qua.

Sì sì, ero io che mi ero...

No, no, no, figurati, figurati, ci sono anche delle altre. Allora, adesso io do un puntino appena appena qua, un po' di iato plastica, mi da un, direi un 18, 18 è la lunghezza del punto, do un punto in materiale intrecciato non assorbibile, ovviamente, cioè ovviamente io lo faccio così, e non farei nient'altro.

Adesso poi lo vediamo, comunque approfitto della tua esperienza per avere un suggerimento se riterrai opportuno farne uno di più.

No, l'ago non è messo bene, scusate, ma anche per fare i nodi ci vuole sempre un po' di pazienza, cioè per gestire gli aghi.

Ok, quindi andiamo a prendere un pochettino di peritoneo di qua, che ci serve proprio per far tenere bene il punto, un pochettino di peritoneo di qua, ok, guardiamo bene fino.

scusami mi sono assentato un attimo

perché in chat

mi continuano a segnalare che c'è una sovrapposizione

di voci per cui fanno

fatica a seguire

per fortuna no

cercano di risolvere la cosa

ok vedi io questo è il punto che darò

non credo di stringerlo di più vedi

perché non vorrei

scusami non ti ho chiesto che punto è allora non ci mancherebbe è un 2 0 di tycron che è

un intrecciato non riassorbibile io usavo anche la seta devo dirti la verità ma insomma questo

devo dire mi sembra che vada bene e perché monofilamento secondo me taglia sempre un

pochino di più se non mi perdo il punto abbiamo svoltato sarà questo sarà questo sarà questo

sarà questo qua scusate sto litigando col punto non so se sono io ho questa pinza mi tradisce no

ho qualcosa dentro che non mi fa aspetti qua scusate ma avevo me la pulisce avevo una piccola

la incostazione che non mi faceva tenere il filo perché alla sesta volta ho come intuito che avevo

problemi di trazione. Dicevo l'intrecciato non riassorbibile e ti dicevo che ho come la

sensazione che forse darò un puntino su... no, sai che è questa pinza? Guarda, vedi?

se no o anche una dissezione che ha scusate ma per un motivo che ignoro non mi tiene benissimo

la pinza ma meglio che in ferrari cambiamo eccola qua super dietro un attimo non so se

Userai lo stesso filo anche per la plastica?

Sì, assolutamente sì.

Io di solito faccio abitualmente un'anisse, soprattutto un soggetto giovane, sentivo che tu prima ovviamente chiedevi di una modalità esofagea con una buona modalità esofagea, una buona modalità gastrica, io sono abituato a fare un'anisse.

In tutti gli altri casi, soggetto anziano, con quel minimo di immunità, la plastica è sempre una toupée, perché secondo me il 270 protegge comunque dal reflusso e ti evita un po' di disfagia.

Che come però dicevamo prima, in realtà il rischio ovvero di disfagia è più dovuto ai pilastri stretti. Non so qual è la tua esperienza, mi ridà il portagli, grazie che togliamo via l'altro filo. Anzi no, prima la forbice, perdono.

credo che un'altra cosa

che vorrei sottolineare

facendo vedere le immagini che sta facendo vedere adesso

che credo sia importante

è di avvicinare i pilastri ma stando attenti

a non romperli

a non serrare troppo il nodo

perché se no poi dopo si taglia il muscolo

nel tempo

è una cosa anche questa abbastanza carivelata

Allora io non lo so, io credo che forse dare un altro punto non vorrei stringere di più, io mi accontenterei così.

No io non lo darei, la cosa è vuota, l'esofago non è intubato, se tu apri la pinza lì saranno 5 mm tra l'esofago e la plastica.

Sì, guarda, guarda, guarda.

Lo strumento è da 5, si vede.

Di questo parliamo, eh?

Sì, sì.

Ok, mi dà un'altra pinza, grazie.

Ecco qua, il nostro stomaco che è già qua, che si fa vedere, quindi la nostra rivelazione è stata, credo, sufficiente.

Il famoso discorso della floppy Nissan, della parete che non deve scappare.

eccolo qua, vedete, rimane lì ferma pur muovendo l'esofago, quindi direi che credo che la mobilità che abbiamo dato al nostro esofago sia importante, questa deve essere la manovra fondamentale,

trazionare l'esofago giù e mette la nostra plastica qua direi che guarda proprio bella

mi dà un 22 23 e e facciamo la nostra plastica mi sembra bella morbidina guarda bene anche qui

io la faccio con due punti ok di cui dopo lo vedrai il secondo il secondo si lo solidarizza

all'esofago che questo è una cosa che ho visto fare sempre al ermano ancona e quindi vi ho detto

che gliela avrei copiata ma citando sempre la fonte voilà ok qui era dove c'era stato quel

piccolo sgocciolamento che adesso non c'è più il primo questo primo appunto me lo faccio fare

il solito un po un po lungo forse stavolta pure troppo non ho mai solo colpa mia vediamo di

recuperare un po di capo delfino mi fai vedere perfetto ok io ho sempre dato nodi intracorpore

Oddio, Marco ci sei? Non so se mi senti Marco, se ti ricordi quando uscì, che era negli anni 90, quella Crochio che faceva i punti da sola.

scusami ti ho abbandonato

un attimo ancora perché

permangono questi

ritorni fastidiosi

o non hanno l'audio dell'intervento

o ci sono delle sovrapposizioni

sono andato un attimo

a vedere se riusciamo a risolverla

Marco ma tu sei a Roma o a casa tua?

no no io sono a Roma

ah quindi voi

i moderatori siete proprio fisicamente lì

si

che bello

dicevo non so se

io speravo

perché

è proprio bello ritrovare

perché poi è sempre

la stessa combricola da 30 anni

quindi insomma è proprio bello

anche se devo dire con piacere

ho visto nuovi nomi che operano

e questo è veramente

un grande piacere

la combricola

dei moderatori

siamo tutti

dei residui

mi do le forbici

no dicevo a proposito di noi

anziani

se ti ricordi negli anni 90

quando uscì quella crocchio per fare

i punti, lo ricordi?

quello che aveva quella specie di

navetta che veniva passata

da un coso alato

uso questo

mi ricordo

l'endostich

bravo

bravissimo

bravissima e devo dire che in effetti dicevo che io ho sempre fatto nodi intracorporei ci

sono ancora diversi che credo facciano l'extra corporeo col problema ok ma insomma io onestamente

preferisco fare un tranquillo

ecco qua, allora a questo punto facciamo

prendo l'esofago e lo stomaco e questo

mi dovrebbe garantire di non avere

il rischio di slittamento

della valva rispetto

all'esofago. Quindi appunto

tu fai una Nissan classica

che prevede

la fissazione della valva

alla parete esofagea

senza invece dare i punti

gastro-gastrici di rossetti

che dovrebbero servire a quello scopo lì

esatto, quindi diciamo

una Nissan modificata ancora

via, ok

io ho tirato un po' perché

si era formato un minimo di ematomino

nella parete gastrica

ecco, post-operatorio

Due parole di post-operatorio, ovviamente il sondio nasogastico viene tolto prima del risveglio, l'alimentazione domani è già morbida e la dimissione io lo faccio in seconda giornata.

questa è un po la consuetudine mia ora io credo che tagliando sto filo abbiamo

finito lo ditti che a me la chirurgia del giunto e la chirurgia che piace sai

che ognuno di noi ha un po le proprie mani e una un forno la pinza ancora ok

Ecco Marco, io...

Immagino che non lasci i drenaggi, giusto?

Assolutamente no, io direi che secondo me abbiamo finito.

Vedete, la nostra plastica fatta sull'esofago, ok, mi sembra tutto molto morbido, vedi?

La valva gastrica è bella morbida, lo iato esofageo, guarda, adesso mi sembra ben calibrato, mi dà da aspirare.

C'è qualche caso in cui tu dai anche un punto di iattoplastica anteriore.

Te lo dico perché io sono stato condizionato, adesso capisco che è una cosa da dinosauri, da un lavoro maletto, ma ti assicuro sarà 40 anni fa, su una rivista che secondo me era molto bella, non so se c'è ancora, che si chiama Lyon Chirurgical,

in cui c'era una revisione molto importante di chirurgia dell'oiato open naturalmente, in cui si segnalava nei reinterventi eccetera eccetera che talvolta era l'apertura sul davanti dell'oiato che teniva a allargarsi e che facilitava l'erniazione immediata della valva.

Per cui questo autore suggeriva, ma non per stringere, per mettere un fermo, diciamo così, anche a quel livello lì.

Ti confesso la risposta, la risposta è no, onestamente no.

No, se ho un problema a quel punto ecco sono i casi in cui io metto una protesi posteriore e alzo tutto il complesso esofageo in maniera tale da bloccare bene.

Ecco Marco io direi che abbiamo finito, adesso controllo bene i trocker, ovviamente come mi dà la bipolare perché è veramente fondamentale.

ok

controlliamo l'estrazione dei trocker

direi che questo

è quello un po' più a rischio

ma mi sembra buono

e stacchiamo

quindi caro Marco

se avrò la gioia di passare la giornata

con te io ti richiamo

tra

credo un'oretta

ok benissimo

benissimo grazie

e ci sentiamo tra un'oretta

quando faremo questo colon destro perfetto grazie grazie a te a dopo a dopo ciao marco