M. MORINO emicolectomia sinistra laparoscopica per diverticolite acuta

Uno, due, tre, mi senti? Sto parlando con l'altro adesso.

Ah, ho capito, quindi che cavolo è? Provo a cambiare frequenza.

Un attimo che non caschi.

Ascolta una cosa, se io do questo microfono qui al professore, questo con cui sto parlando,

no, no, vabbè, ho anche quello a collarino sulla stessa frequenza, quindi spengo il gelato e accendo il collarino.

Si può provare? Eh, certo, certo che sì.

Ok, dai, facciamo una prova.

Allora, con questo sentite?

questo qua è buono?

con questo disegno

adesso questo lo metto al prof

va bene

intanto vado giù a portare

il microfono al moderatore

si vado a portare

il 4

questo è Morino

Morino

qui Morino

al numero 3

Sì, perfetto. Buongiorno Morino, sono Di Matteo.

Professore, buongiorno.

Ah, buongiorno, ciao Mario, come stai?

Mi sente? Bene, grazie.

Mi sento bene, adesso sto cominciando a vedere il campo operatorio. Di che si tratta?

Bene, grazie, mi fa molto piacere essere moderato da lei.

Grazie.

Le faccio presentare il caso clinico, è una diverticolite.

Sì.

Il dottor Giraudo che come sempre ci coadiuva, le presenta il caso clinico.

Si tratta di un paziente di sesso maschile di 53 anni con nessun antecedente né chirurgico né internistico nella sua storia patologica remota.

La sua storia invece patologica prossima inizia al marzo di quest'anno dove per intenso dolore associato a iperpiresia per un secondo episodio analogo si reca in pronto soccorso.

viene sottoposto a un'attacca dell'addome completo con mezzo di contrasto

che evidenzia in un quadro di diverticolosi un ispessimento del sigma medio prossimale

associato a perivicerite

visibile una minuta ed apparentemente isolata bolla d'aria libera nel mesocolon

per tal motivo viene ricoverato, trattato in maniera conservativa

con terapia medica antibiotica, sino alla normalizzazione del quadro clinico.

Viene posta indicazione a chirurgia di emicolectomia sinistra laparoscopica,

previa rivalutazione ambulatoriale del paziente e soprattutto dopo una colonoscopia

che viene fatta a due mesi dalla risoluzione del quadro clinico.

Questa colonoscopia, come potete vedere, dimostra una malattia diverticolare di tutto il sigma

con note di diverticolite, non masse né polipi nel restante colon, motivo per il quale oggi viene sottoposto all'intervento chirurgico di emicolectomia sinistra laparoscopica.

Ok, torniamo alle immagini interne. Allora, professore, noi abbiamo iniziato da un quarto d'ora a venti minuti. Nelle diverticoliti io faccio sempre un'emicolectomia sinistra vera, diciamo, e quindi parto dalla mobilizzazione della flessura splenica che per semplicità faccio sezionando il gastrocolico.

In questo momento ho proprio finito questa procedura, questo è lo stomaco, questa è la parte alta del gastrocolico, saliva abbastanza questa flessura e vedete qua la mobilizzazione della flessura.

forse posso guadagnare ancora qualcosa dal Pancas

ma penso che passerò adesso

per il momento il malato è a piatto

ovviamente mi ha invitato il professor Palazzini

a essere didascalico

visti anche i molti giovani in sala

quindi mi perdoni se dirò delle cose molto basic

no no ma fra i giovani io posso anche essere considerato

catalogato sicuramente

sicuramente come spirito senza dubbio quindi però non per età ma non per tecnica chirurgica

quindi allora ecco fatto questo per adesso il malato era piatto ed era ruotato verso sinistra

adesso metto il trendelenburg e mi sposto verso il basso quindi chiedo di mettere trendelenburg

Per favore. Vediamo qui il sigma. Probabilmente qui è una delle zone dove ha avuto i suoi episodi infiammatori. C'è un po' di perivicerite.

A differenza di molti altri chirurghi che eseguono questo intervento in laparoscopia, io non parto troppo da mediale, trovo più rapido riprodurre i tempi della chirurgia aperta.

e fare una mobilizzazione

parietocolica

come primo passo

dal basso in alto

però tu cominci dall'alto

no io comincio dal basso in alto

allora è identico

proprio alla tradizionale

esatto

nel tempo, tanti anni fa

quando abbiamo cominciato la laparoscopia

ho cominciato così

poi c'è stata un po' la moda

dell'accesso mediale

che ho seguito un po' anch'io

ma poi sono tornato a questo passaggio perché lo trovo più riproducibile

e anche un po' più, spero di dimostrarlo, un po' più rapido

e la cosa è abbastanza originale perché tuttora credo che ci sia una tendenza

invece a fare dalla media laterale come la paroscopicamente

esatto perché ovviamente la telecamera arrivando dall'ombelico

la visione di chi fa la paroscopia è un po' più da mediale laterale

però io trovo che questo distacco aiuti poi la fase vascolare

perché mi consente di esporre meglio il sigma

sì, hai tutto il mio appoggio però ho esperienza soltanto di tradizionale

bene, adesso stai preparando la parte sinistra

esatto, questa parte tendo a farla con il semplice uncino monopolare

le nuove tecnologie sono utili

ma in questa parte secondo me sono meno precise

ho fatto un po' di sangue

e quindi mi piace la dissezione monopolare

per la sua precisione

perfetto

proseguo verso l'alto

poi per ricongiungermi a quella parte di piano

che ho fatto mentre facevo la flessura

ma non sono ancora lì

vediamo se si vedrà tra poco

Ecco forse ho visto qualche movimento da queste parti, il malato è questo qua, direi che è l'uretere, lì dietro.

Il principio qua è essenzialmente quello di aiutare con la monopolare l'allontanamento dei piani naturali che la trazione già di per sé determina.

Sì, fra la parte viscerale e invece la parte più profonda della parete posteriore dell'addome.

Difatti l'uretere è posteriore, non dovrebbe seguire il mesocolon.

Io lo interpreto quel movimento che c'è lì, eccolo lì.

Sì, sì.

Adesso noi qui sul nostro schermo lo vediamo abbastanza bene da lontano, non lo so, e laggiù.

Si vede abbastanza bene anche da qua.

Adesso non si è mosso, eccolo, adesso si è un po' mosso.

ok allora andiamo avanti col crochet

il malato è piuttosto robusto

non so se sappiamo il BMI

chiedo in sala

penso che sia sul 27-28

e ha un addome piuttosto notevole

si ma l'abbiamo constatato quando abbiamo visto l'epiplon in prima battuta

Mi porto sul lato sinistro, quindi l'aiuto solleva il sigma, è a 27 dbmi, quindi non è che sia obesissimo, ma per gli uomini che hanno molto del grasso nell'addome è un...

Ok, ecco, quindi distendendo con la pinza dell'aiuto il sigmo ottengo questa prima esposizione e poi una cosa su cui insisto molto è di non partire quando c'è questa sorta di triangolo ma con la mano sinistra prendere la parte alta del retto e ottenere un'esposizione più lineare perché facendo così si tende a non andare alla base del meso,

cosa che in realtà nella diverticolite non è importante, nei tumori è fondamentale.

però in laparoscopia io tendo a fare lo stesso intervento che faccio per i tumori

perché è più semplice chirurgicamente stare qui su questo piano

non incontro vasi e quindi

è più corretto dal punto di vista anatomochirurgico

anche qui trazionando progressivamente si mette in evidenza questo tessuto avascolare

che poi nella chirurgia oncologica del retto di cui il professor Di Matteo è maestro

è fondamentale perché è quello che ci guida alla total mesorectal incisione

alla fascia posteriore del mesoretto

qui mi serve soltanto per identificare il piano giusto e poi seguirlo verso l'alto

e ecco se mi date una bipolare

adesso si vede bene quello che per me è il vantaggio di una mobilizzazione primaria e laterale

e che adesso con una minima incisione del peritoneo io sono già dall'altra parte

vedete, gira un po' l'ottica Marco

sì, sì, perché lì c'è un accollamento quindi è facile staccarlo e ritornare alla disposizione originaria

e quindi sono sicuro di essere nel piano giusto, che il mio oretere sta sotto

che i miei nervi stanno sotto se lo seguo adesso verso l'arteria la stessa cosa ovviamente si fa

anche da mediale però nella mia esperienza è un po più indaginoso a questo punto seguo questo piano

verso l'alto andandomi a cercare la origine non vado all'origine in questo caso andandomi a

cercare la mesenterica questi potrebbero essere dei nervi stirati verso l'alto e quindi non li

li seziono ma li spingo verso il basso. Mi dai la bipolare? Sì, ma poi i nervi così

importanti a quel livello non dovrebbero esserci, quindi... Esatto, saranno qua sotto. Comunque

è sempre meglio spingere, specialmente in questo caso in cui non c'è bisogno di radicalità

oncologica, dissecare verso il basso. Ecco, adesso faccio vedere una delle possibili tecnologie,

questa qua si chiama Thunderbit ed è uno strumento relativamente nuovo dell'Olympus

che unisce due funzioni, sia quella ultrasuoni sia quella bipolare

ha due pulsanti che possono consentire o l'uno o l'altro o tutti e due delle funzioni

è uno dei tanti strumenti sul mercato

Sì, da quando lo uso trovo leggermente un passo avanti rispetto agli altri.

Credo di introduzione recentissima o sbaglio?

Sì, questo è un po' l'ultimo uscito, ha secondo me un grosso vantaggio nella chirurgia dei parenchimi, ha veramente una buona efficacia e ci ha fatto allargare le indicazioni laparoscopiche alle epatectomie.

In questa chirurgia qua invece direi che è utile ma sovrapponibile ad altri, ma nei parenchimi veramente mi trovo che abbia fatto una grande differenza.

Allora qui sento praticamente che qui dentro c'è la mesenterica che però voglio preparare bene, se mi dai il crochet, usiamo l'eclipo, ecco sta affiorando l'arteria che è circondata da un manicotto connettivo nervoso prevalentemente.

che ritengo sia più prudente

perlomeno in laparoscopia a pancia aperta

un laccio può pigliare tutto insieme

ma in laparoscopia usando l'eclipo

o altro credo che sia importante

dissecarla a parte che

anche come scuola

e anche per i giovani consiglio di dissecarli

sempre i vasi perché così siete sicuri

dei piani

mi dai magari un passafili

croce ancora un attimo

la dissezione è iuxtabentiziale

vedo sì

se posso sì

Sì, adesso senza esagerare perché poi alla fine...

Dammi le clip.

Anche perché qui non si esige un prelievo linfonodale.

Esatto, quindi la linfadenectomia qui non ha nessuna importanza.

Non so se è scappato un rametto, no? Vai, crochet.

No, scusami.

Ok, allora, ho ottenuto questa prima sezione vascolare.

Usare, uso la pinza dell'aiuto per andare sotto al meso sigma, sollevandolo verso l'alto, poi con la mano sinistra dell'operatore spingo verso l'alto il meso e dal basso stacco la fascia di tolde e poi fascia di gerota in modo da completare la mobilizzazione del discendente e della flessura.

Per il momento la vena è ancora in continuità e mi dà un po' di resistenza, di consistenza a questa struttura in modo che posso spingerla bene verso l'alto e questo dovrebbe essere il gerota, fare da sotto questo piano.

In questa fase essendo più tradizionale con la laparoscopia, scusate pulisco un attimo il coso, dammi la bipolare.

Eccoci qua, allora qui bisogna proseguire verso l'alto finché congiungiamo la dissezione che abbiamo fatto precedentemente,

devi stare da sotto, ok, e con la semplice spinta, essendo un piano completamente avascolare, si ottiene una buona mobilizzazione.

Adesso vado a occuparmi della vena, sposto le anse verso di me, qui sotto ho il traiz, qui lo scopo non è ovviamente oncologico ma è quello di ottenere una buona mobilizzazione del discendente anche perché nella diverticolite di solito il discendente è rigido, è poco...

Rattrappito e accorciato.

esatto ed è anche poco utilizzabile per l'anastomosi perlomeno la sua parte distale

quindi più ci si può portare in alto e meglio è sì bisogna andare sul discendente senza dubbio

ecco qui stiamo arrivando questa cosa qua non penso che sia niente mi dai la bipolare un attimo

questa roba. Allora adesso la pinza dell'aiuto mi prende l'asse venoso, tiri così e cerco di

Se hai il crochet magari no. La vena dovrebbe essere qua dentro, la preparo meglio anche per

che con le clip hai detto una cosa molto giusta cioè dire che la vena è fondamentale per l'altra

di trasferimento del colono in basso è questo è fondamentale grazie si soprattutto collegandola

da qua in alto

rimane il drenaggio attraverso i vasi

diciamo prossimali

e scende bene

non ci sono problemi di deflusso venoso

se non vicariante

ok forbice

oppure

dammi il thunderbolt

mantieni la trazione che lui

stia dritto così bravissimo

ok tira verso l'alto

va bene lascia andare

ok a questo punto valuto

dall'esterno

se la mobilizzazione è stata completa credo che manchi ancora un pochino di

peritoneo parietale verso la prima parte del discendente la su in alto adesso

verifichiamo si appena appena qua non è neanche più peritoneo ma è la l'adesione

con il con il gerotto li me lo tieni così grazie

Ecco, devo completare qua, croce, rimane l'accollamento tra il meso del discendente e il gerota, quindi qua sotto c'è il rene.

Questo è proprio il piano della dissociazione in chirurgia aperta, proprio la stessa manovra, perfettamente uguale.

e con questa manovra

diciamo con l'insieme di questa manovra

e la legatura della mesenterica vena

si ottiene la possibilità

del colon di scendere

qui non bisogna continuare

non lo dico ovviamente per lei ma per i più giovani in sala

perché questo è il pancreas

noi qui lo vediamo

c'è un giallo un po' diverso

andando avanti qua finisco sotto il pancreas

invece in realtà devo staccare

l'attacco del colon trasverso

dal pancreas

quindi questo deve stare qua

Se no qui vado sotto il pancreas, trovo la vena esplenica e finisco per far sanguinare.

Ecco, qui si vedono bene i lobuli pancreatici.

Quindi a questo punto direi che ci possiamo considerare soddisfatti.

Verifico un attimo la mobilità di questa parte che vedete scende bene.

bene. Tu hai mobilizzato un po' anche

con un trasverso sinistro mi sembra in

principio. Esatto, sì all'inizio in

partenza ho fatto la sezione del

gastrocolico e ho mobilizzato, faccio

vedere questo è il grande aumento,

questo qua è il trasverso, è molto

grasso quindi un po' nascosto, ecco

questo è il trasverso che ho staccato

dallo stomaco, in modo che venga giù e

forse qua posso staccarlo

staccarlo ulteriormente

proprio quella è la radice

del trasverso che tu stai

dissociando e che non dovrebbe

essere cruento perché lì è un

accollamento anche lì

il principio è proprio quello di cercare di andare

sugli accollamenti

si capisce

e questo è il pancreas

esatto, si, molto bene

ecco qui siamo quasi a metà del trasverso

l'abbiamo già fatto un po' prima, credo che ci possiamo

fermare

Sì esatto. Ma è stato utile farlo rivedere. Quello è un passo importante.

Ok, allora adesso qui abbiamo completato la parte preparatoria alla parte più specifica della patologia che è la dissezione del sigma e del retto prossimale.

A questo punto riparto dalla sinistra, di nuovo con la pinza di chi mi aiuta che solleva il sigma, mentre io con la mano sinistra spingo in avanti il meso del sigma e metto in parziale tensione quello che poi diventa il meso del retto.

anche qui non ho finalità oncologiche

ma comunque il piano è sempre lo stesso a mio avviso

che quello della fascia posteriore del mesoretto

e della fascia presacrale

questo piano qua

questi sono dei nervetti

ma quello è già retto sotto peritoneale

esatto e questo qua per esempio

è un nervo che poi si vedono bene spingendo in avanti

il mesoretto delle strutture che si tendono

L'ipogastrico destro dovrebbe essere.

dove le tegne creano una zona di iperpressione che si dice essere con causa della diverticolite.

Quindi io preparerei qua.

Sì, sì, sì, sì. È più che bastante.

Grazie. Mi dà la... anche qua andiamo con questi...

Perché non sembra, ma è difficile stabilire il punto in cui il sigma passa retto,

perché alcuni parlano di promontorio, altri giustamente di tedi, eccetera, ma bisogna apprezzarlo di volta in volta sempre differente.

E poi, come tu hai detto, l'uomo accumula grasso nell'addome, mentre la donna l'accumula nella parete, nelle cosce, eccetera, come è ben noto.

E infatti qui vedete questo mese è molto rappresentato ed è qui che sono utili i sistemi come il Thunderbit che ho a disposizione ma che non sta più funzionando. Adesso lo riprovo.

Uno scherzo tecnologico.

No, si è arrabbiato e non vuole più funzionare. Allora andiamo avanti con le cose più basic, così vi facciamo vedere che la tecnologia è utile ma non indispensabile.

Se mi dai la bipolare, puliamo un'atimolotica che una schizzo di grasso è andato lì. Adesso devo solo più preparare il meso del retto nel quale troverò arterie e vena, qualche volta identificandole, qualche volta bruciandole, però qui si vede già l'arteria probabilmente.

Allora facciamo con le clip, passafili e clip, che qualche volta può essere anche già divaricata, raddoppiata, infatti qualche volta se ne trova una, una più centrale, qualche volta due più laterali.

Esatto, esatto.

A questo punto facciamo più tradizionalmente con bipolare e monopolare che peraltro è assolutamente altrettanto efficace anche se un po' più per di tempo.

Hai provato a vedere se rifunziona?

Ecco, mano a mano che i vasi sono sezionati il mesoretto si allunga.

Sì, è vero. Perché qui il mesoretto e il mesosigma distale sono molto spessi, quindi contengono molti vasi, linfatici, pene, arterie, eccetera.

po di emostasi di queste cose qua aprite poi le solite suturatrice suturatrice ecco allora

la parete posteriore è preparata adesso andiamo a controllare davanti dove però di solito non c'è

granché quindi si stira per in questa direzione così davanti e libero invece sulla sinistra

dobbiamo completare

cercando di mantenere lo stesso livello

dovremmo essere sull'apice

dell'ampolla sempre

mi sembra sì che qui siamo

più o meno

questo è più o meno il punto dove andiamo

diciamo sarà a 18-20 cm

dal margine anale

quello lì è il Douglas

ok quindi preparato bene

il retto

passiamo alla sua sezione

in laparoscopia ovviamente si usa

la tecnica di knight griffin non ci sono grandi alternative a questo strutturatrice lineare con

cercando di tagliare perpendicolarmente retto ma a questo livello non c'è un grande problema perché

il sig il sigma retto si sposta e quindi lo possiamo mettere trasversale voilà quindi

Quindi separazione, a questo punto facciamo la mini incisione mettendo due pinze sul capo che poi dovrò estrarre

e l'incisione che solitamente è un funnestil soprattutto nelle donne per motivi estetici,

in questo omone è meno importante ma comunque manteniamo la tradizione del funnestil.

Ecco, fate solo attenzione che il funnestil basso qua è proprio sopra la vescica, essendo un intervento con catetere, eccetera, verificare che la vescica non sia gonfia prima di incidere.

E adesso tra un attimo daremo l'immagine esterna.

Anello piccolo, sì.

Ok, cerco di fare un vero funnestil, di non sezionare i muscoli, ma di dilatarli.

Sì, ma hai un grasso così? Aiuta, lascialo acceso ancora un attimo.

prendi tu questo così lui non mi attraversa

un lato grassissimo

mi dai una pinza d'anello

che provo a chiappare il peritoneo se ci riesco

perché è veramente bello grasso

ecco non so se avete l'immagine interna

abbiamo l'interna

un attimo che si vede

che entriamo nel

si ecco adesso compare l'interna

stiamo aprendo

si si

perché è molto grasso non riesco dall'esterno

è veramente spessissimo qua

ma si vedeva dai mesi è un bello mone cercando di acchiappare mi dai un Kelly qualcosa che ti

posso dire mi dai un Kelly che allarghiamo un po' questo buco ok ok spegniamo pure l'insufflazione

togli pure Kelly Kelly Kelly Kelly Kelly Kelly tieni così andate dentro con la parte lunga anche

Anche di qua, ne abbiamo tre di questi affari, perché, sì, spingi, bravissimo, ok, ok, togliete pure.

Allora, anche nelle diverticoliti conviene, a mio avviso, proteggere questa mini incisione,

nei tumori per motivi oncologici, negli altri malati per motivi di rischio di infezione della ferita,

queste inferite piccole un po' stiracchiate e attraverso le quali escono magari dei coloni infiammati

a un rischio di infezione che la protezione aiuta a ridurre.

Adesso forse, viste le dimensioni del meso, il taglio è troppo piccolo.

Nei tumori va assolutamente evitato un taglio piccolo per evitare lo squeezing del tumore

e quindi un eventuale insemenzamento di cellule tumorali.

Nella di verticolite questo è meno importante, vediamo se viene, se no allarghiamo un po', ha un super meso, tiriamo un pochino, tanto non è una ballerina.

Dammi un po' di elettro, no no, ok adesso fai quello, sto prendendo anche questo.

Ok, vediamo un po' se viene fuori.

ecco adesso siamo sulla fase

nella parte dura e infiammata

che era quella dove aveva avuto

la micro perforazione

e adesso sta venendo

fuori la parte finale

del discendente

ok ecco qua

allora le nostre

clip sono qua

l'arteria ecco questa è la

dove che vedono loro

questa è la clip sull'arteria

mesenterica

questo è il moncone ancora in continuità

ecco la clip sulla vena

un altro Kelly

in realtà un moncone della vena talora rimane all'interno

però questa volta è venuto fuori

spero non perché ho strappato

essendo abbastanza alti

quando si è più bassi

per Total Medial Extraction eccetera

si deve andare molto oltre il pube

quando si è così alti il pube è sufficiente

come repere

quindi credo che questo punto qua

che si proietta sul pube

arrivi bene giù

preparo quindi a questo livello la parete del colon

se tu vuoi Simone cominciare a dare un'occhiata sotto

è molto corretto la indicazione del bordo superiore del pube

per poter valutare la possibilità, la congruità della lunghezza dell'intestino per l'anastomosi

Io proseguo a preparare adesso qua con una parte assolutamente sovrapponibile alla chirurgia aperta, una pinza per favore, se pigli una pinza anche tu, mi tiri su qua, mi dai due chelli qua, ecco questa è l'arcata.

Ovviamente la Knight Griffin rispetto a altre ha un leggero rischio di stenosi che però non è determinata solo dalla tecnica ma ovviamente anche dalla qualità della vascolarizzazione eccetera quindi ritengo che a fronte di una buona vascolarizzazione si possa usare una 28 anche se la 31 sarebbe meglio qui nelle diverticoliti il colon non è mai larghissimo e quindi useremo una 28.

se mi dai il rastrello

com'è sotto è pulito?

com'è il ditale che usa lei

il ditale che usa lei

per spingere l'ago

si si si

taglia pure

se mi date due

ellis

non è venuta benissimo la borsa

dammi due ellis

forse devo rifare la borsa

perché ha preso molto poco

si pulisci meno?

vedete che la borsa fatta col rastrello ha preso molto male qua

e quindi darò una borsa

no no dammi dammi

darò una borsa aggiuntiva

tira pure un po'

vedete qua ha preso malissimo

quindi lo rinforzo con un'altra borsa

magari ho chiuso male io il rastrello

l'importante è essere accorti

vedete qua ha veramente preso quasi niente

e quindi faremo una

Sì, giustamente l'importante è vederlo.

Sì, ma succede con il rastrello, succede, parti, presi a tutto spessore e parti appena sottosierose.

Qualche volta in realtà prende dall'altra parte, qualche volta prende troppo e qualche volta troppo poco.

Sì, è vero.

Accelera i tempi ma la manualità rimane forse, la borsa manuale rimane forse sempre un po' più affidabile.

per esempio sull'esofago la faccio rigorosamente

sempre manuale

tieni questo

questo

io sull'esofago però

la facevo sempre

con il rastrello

ma per prudenza

solidarizzavo prima l'esofago prossimale

in modo che non mi scappasse

perché la muscolare tende a scappare

sì sì, no, mi è capitato

che scappasse

vai, con la testina

da me magari da pulire

che lì c'è un pezzo di cacca che sta arrivando

noi tendiamo

ah lì la testina

non è una bella idea

tendiamo a non preparare

i pazienti che sono sottoposti

a chirurgia non del retto

e quindi ci sono

un po' di feci ma

niente di

terribile

ok tieni qua

togli questo

tu quale hai?

Ok, stringiamo le due borse di tabacco, taglia qua, e adesso possiamo rimettere al suo posto il discendente, entra con difficoltà perché il taglio è un po' piccolino, eccolo che è andato, va bene.

Bene, lascio di solito in sede questo finché faccio l'anastomosi e chiedo quindi di gonfiare, possiamo insufflare per favore, a questo punto tu tieni una leggera trazione, non troppo perché se no scappa, cerchi di trovare l'asse per cui non perde, torniamo in laparoscopia, molto bene, c'è un po' di sangue, fatemi aspirare, mi dovete togliere questa, perfetto, una giovane l'aspiratore.

Spremendo devo aver fatto uscire un po' di sangue, vediamo solo che non ci sia un sanguinamento attivo.

Preparate anche da lavare se necessario. Ok, andiamo a vedere giù.

Torniamo a vedere un attimo su. Ho tirato molto forte per estrarre, per cui spero di non aver causato dei problemi.

Qui c'è una cosa che non mi piace però, che non vorrei che tirando si sia strappata l'arcata.

Qui però c'è forse questo è il vaso, non so se vedete professore, ho tirato molto forte per far estrarre il pezzo, pensavo di tirare contro la parete, adesso c'è una cosa che non mi piace è che qua a monte di dove ho messo la testina c'è una discontinuità del meso, vedete?

si si vede si vede bene con infiltrazione emorragica si ma più che altro non vorrei che fosse interrotto il vaso che mi mantiene irrorato anche se sotto è bello almeno quando era fuori era bello rosa fai vedere questo vaso qua c'è un vaso qua che corre dove è finito forse questa è l'arteria l'arteria sembra rimasta in continuità ma il meso si è

Mi chiedo se non è più prudente andare a fare l'anastomosi qua, a parte che non sono sicuro che scenda. Non mi piace tanto questo. Fai vedere se scende? Perché qua ho paura che abbiamo interrotto l'arcata tirando quando usciva.

C'è questo vaso, fallo rivedere, c'è questo vaso qua che però è un'arteria. La colica sinistra è rimasta, credo che sia questa, perché questo era l'angolo che è venuto giù. Una situazione un po' particolare, è rimasta la colica sinistra.

Mi si è scollegata, credo, l'arcata bordante.

Non so se andare a fare l'anastomosi qua, il che mi comporta...

Penso che ci arrivi se vado a liberare ancora un po' di discendente, cioè di trasverso.

Forse sarebbe più prudente.

Forse sarebbe più prudente.

No, su, voglio vedere su.

Dammi una, Joan.

A questo punto, sganciando da qua.

Fai vedere cosa tiene su.

No, questo viene giù bene.

Devo solo sganciare questa parte di meso cono, tira un po' il suo meso, sto valutando se è semplice andare a fare l'anastomosi un po' più alta, cioè parecchio più alta, portandomi giù questa parte qua, che però tira per arrivare lì, non so se ci arriva.

Sono molto incerto, ho purtroppo tirato troppo sul meso, c'è quest'artea, andiamo a vedere il colore, è un po' peggiorato il colore mi sembra, non in maniera clamorosa, andiamo a vedere il resto, facciamo pasticci bipolare, fin qui è ben vascolarizzato, e qui è proprio completamente interrotto, non so come sia successo.

credo sia più prudente portare giù quella parte lì

quindi

devo cercare di lavorare

un po' qua sul meso per ottenere

ok, allora credo sia più prudente

portare giù quella parte lì, quindi rifaccio

l'anastomo, cioè l'anastomo non l'ho ancora fatto

riscelgo un altro punto

spero di riuscire a farlo scendere bene

mi sposti quest'anza qua

ti metti così, grazie

mi dai l'aspiratore

vado a legare ancora più su se riesco la vena

per ottenere ancora un po' di gioco qua

Ah già, il Thunderbit non funziona. Hai riprovato, vedi se funziona, che qui mi servirebbe il Thunderbit.

L'hai pulito bene. Bipolare, lì c'è un piccolo vaso, bipolare. Cosa ci fa un'arteria lì? Oddio.

Puliscimi per favore la bipolare che non va più. Mi dai l'aspiratore. Vai più vicino che non vedo

all'origine in modo da avere una migliore esposizione poi sarà da pulire

uscire tutto il pezzo e di valutare fuori lo stato della da questo punto di

vista avessi fatto una piccola mediana era meglio ma ho fatto il fannestil sarà

appunto all'origine della vena mesenterica, mi dai il passafili e dovrei ottenere quel po' di gioco che mancava,

insomma quei 10 cm che mancavano, no 10 forse no, per fortuna, quei 5-6 cm che mancavano.

fai vedere su se c'è qualcosa che blocca su questa parte qua del colon sembra scendere bene qui forse

devo distaccare meglio le piplon da qua il grande aumento da qua mi dai non funziona il coso

proviamolo proviamolo è però io ho bisogno del tasto blu croce no basta non provateci neanche

più ancora una joann ecco sta piano piano scendendo ok adesso direi che ci siamo dovrebbe

arrivare giù fai vedere su se riesco ancora a migliorare qualcosina qui ormai sono al di là

della fresa c'è anche molto trend ellenburg quindi dovrei poi farcela sì ok allora dammi

Grazie, accendiamo la scialitica

Magari allarghiamo un pochino

Per non fare più l'errore della trazione

Elettro

Non so se fidarmi o no

Sono molto incerto

Perché far venire giù la parte più alta

Non è semplicissimo

E' bello rosa

Avrebbe dovuto diventare nero

Non mi ricordo se quando l'abbiamo tagliato

Sanguinava

allora nell'incertezza faccio una prima cosa provo a tagliare un po più su a

vedere se la mucosa è bella perché non riesco a far uscire il punto oppure ci

riesco al pelo al pelo tirando di nuovo non vorrei fare altri danni

lì è un po più rosa però lì è più rosa senza essere prova a darmi un uncino

lo compro

cacchio è sto punto in cui si interrompe

purtroppo è grassissimo per cui lo spessore

della sua parete rende difficile

esteriorizzare il colon fino a quel punto

lì, adesso sta diventando

scuro in effetti

però sono anch'io che lo stiro malamente

facciamo una bella cosa, gli facciamo

un po' di taglietto

mediano, dammi un attimo

Morino

pronto Morino

io sento

mi sentite?

Morino?

Uncino?

Sì, io vi sento.

Ah, qui parla Montori.

Senti, il mio consiglio è quello di fare la mastomosi.

Io penso che quello che è successo lì è il fatto che qualche vaso venoso è infarcito il meso e basta.

Ma mi pare che l'intestino sia ben irrorato.

Ma visto da qua non tantissimo.

per cui se riesco a farla lì dove mi sono ripreparato sono più tranquillo

perché non mi...

No, questo è sicuro, però non mi pare che sia tanto sofferente lì.

Tantissimo no, però è un po' più scuro, sono un po' incerto.

Adesso sono riuscito a esteriorizzare un po' più su,

sto cercando se sono dove ho messo la clip di Repere.

Eh, l'ho vista.

E mi sembra di... sì o no?

Ecco, questo è quello strano vaso che va su.

secondo me è sufficientemente erorato

visto così è abbastanza scuretto qua fuori

non mi fido tanto

lì è bello, vado qua

sperando che non tiri troppo

cerco di andare qua

ho un po' allargato l'incisione

peraltro essendo un funnest

non è che riesca a guadagnare molto

dammi l'elettro

e a questo punto piazzo la testina qua

due kelly

pensavo di tirare sul colon quando ho fatto la mini incisione invece ho probabilmente tirato

sul meso lacerandolo è certo e se infarcire mi dà l'idea che si è cambiata l'immagine per

prudenza preferisco andare lì tanto tanto si segue bene qui no no ma su quel dettaglio

Il taglio l'hai indicato bene con la telecamera Storz.

Ok, andiamo qua.

Io ho messo una clip che non vedo, ma non è certo più su perché qui si continua a strappare.

Ah, eccola lì.

Ok, l'ho sentita, la clip è qua.

La clip bipolare.

Di vedere?

Eccola lì, sì, esatto.

Si vede là la clip di reper che ho messo.

Prendi questo.

Ok, prova a darmi il rastrello.

Tieni questo. È una parete spessissima per cui siamo molto lì. Spero che poi però arrivi giù perché non è facile.

forbice no non fate niente non fate niente la testina andiamo bene andiamo bene non fate

togli il tuo, tirala un po' fuori, ci vorrà forse il sacchetto grande per non perdere il peritoneo

ok, allora forbice

togli pure tutto, mettiamo il sacchetto più grosso che tiene meglio

ah cazzo, dovevi dirmelo quando ho aperto

ho messo un sacchetto più grosso perché avendo allargato di molto il funnest il rischio se no di perdere il pneumo

perché vorrei chiudere dopo

se è possibile

ok vai

insufla

dammi una garza

un telino

chiudiamo qua

ok

metti pure quella seconda

adesso l'incisione è ampia

rischiamo di perdere un po' il premio

diamo l'immagine dentro

ok allora

bravissimo si riesce a tenere così

torniamo in

la paroscopia

Morino Di Matteo

abbiamo seguito

in maniera molto attenta

quello che tu hai fatto

secondo me hai fatto bene

a spostare la sezione

prossimalmente rispetto

al punto scelto

nel primo momento

anche perché il colore è traditore

e dà un significato

e una testimonianza sicura

soltanto dopo un certo periodo di tempo

come tu sai meglio di me

quindi secondo me hai fatto molto bene

grazie del conforto

non mi son fidato

adesso questo ovviamente viene giù con qualche difficoltà

ma poi lo allungherò ancora un po'

ma quello basta

staccare un po' il mesocolon

trasverso verso destra

e si riconquistano

anche 10 centimetri

la vascolizzazione

penso sia fondamentale

e c'era sicuramente un'interruzione

però insomma

Da qui poi si vedeva ancora di più che stava diventando sofferente, scusate pulisco un pochino meglio, stiamo salendo con la suturatrice, ecco così vi do un'immagine migliore, dimostra proprio che bisogna fare attenzione a tutte le varie fasi, a tutti i dettagli e io ho tirato troppo per far uscire il pezzo e lì è stato il mio errore su un intervento che era relativamente un intervento semplice.

però diciamo dal punto di vista della discussione dei casi è forse perfino più interessante

a quest'ora sarebbe già finito l'intervento

bipolare

ok allora adesso qui siamo saliti bene

io conterei di far combaciare e attaccare i due pezzi

poi valuto prima di togliere la suturatrice valuto come è messo

e semmai lo libero con la suturatrice che mi detende un po'

Allora intanto vai, buca, benissimo, grazie, mi dai una Joanne, avvicinalo, allora fatemi vedere il meso che deve stare dalla mia, segui bene il meso, ok adesso ho anche tutte le anse dentro, aspetta il meso deve stare, no ma questo è il meso, seguiamo bene, si questo è il meso quindi deve stare ruotato di qua.

così ecco adesso così è così se me lo chiudi verifichiamo si scende dritto chiudi pure tutto

però non sparare mettiti nel verde ok allora adesso mettiti un po in asse stando un po più

più in là, vediamo se e dove tira, direi che la parte del colon è morbidissima, invece

la parte del meso è più in trazione e quindi cerco di ottenere ancora qualcosa sul meso

facendo ovviamente attenzione che non devo ulteriormente devascularizzare, questo qua

il suo meso e forse se incido qua il peritoneo viene giù meglio allora croce

io sto godendo di una posizione privilegiata e capisco cos'è l'anatomia chirurgica perché

l'anatomico

credo che l'arcata

giri qua così

mi dai una joanne?

due osservazioni

la prima che in colori

non sono

togliete un po' di trendelenburg per favore

forse è possibile

non tutto

è un po'

poco vivace e poco rosso

sembra più una discezione

grazie così

Il fatto che tu fai una distinzione anatomica perfetta, se si possono migliorare i colori, vuoi spiegare che cosa...

No, no, qua noi no, è vero, guarda questi colori, e poi come si parla tanto di cose virtuali, si giunge anche al sesso virtuale, vuoi spiegare che cos'è la cripto-virtuale?

bipolare

ancora un po' di incido

un po' qua

incido un po' il peritoneo come facciamo

quando facciamo le pouch

i leali che aiuta a far scendere

un pochino

senza far partire i vasi

c'è anche molto trendere

adesso andrei un po' a vedere

ok, allora facciamo questa anastomosi

e poi valutiamo

tu hai chiuso, sei nel verde

va bene

Allora, dammi una Joanne. Dov'è?

Franco, una cosa importante.

Ok, vai, spara. Dammi da aspirare intanto.

Quindi un'altra parrocchia.

Il distacco del mesofono, o meglio, del viso...

Hai sparato? Conti fino a 10.

Mi dai una Joanne.

Altrimenti la parte del viso...

Apri pure.

Questo è il sito ideale...

In che fa clac? Vieni via.

ok adesso togliamo per favore il trendelenburg perché soprattutto negli uomini voluminosi a

sì scusate fatemi vedere la garza prima che poi gli lasciamo la garza dentro deve

essere mediale qua gli anelli sono integri la garza dove finita eccola lì poi la togliamo

dopo però mettiamolo in zona togliete meglio il trendelenburg qui gira bene fai vedere ok

Ok, andiamo giù? No, direi che siamo riusciti, eh?

Sì, sì, ho visto, ho visto.

Professore, d'accordo? È abbastanza morbido.

Sì, anche perché una volta levata la cucitrice c'è più possibilità di vedere più allungato il colon.

Sì, delle volte è anche più morbido, ma insomma direi che abbiamo verificato che è ben vascolarizzato

io direi che non è

in forte trazione

adesso poi se mi togliete

è tolto completamente il trendembro

porto in giù

non voglio solo perdere la garza

porto in giù sia l'intestino che

il trasverso

facciamo la prova

vediamo anche con la prova

poi porto giù tutto questo

in modo da avere una trazione verso il basso

dei pesi

Ok, il che aiuta, tutto ciò secondo me un pochino aiuta, adesso facciamo solo la prova, mi dai un po' di, vai col liquido, ok, vai pure, ancora un colpo magari, va bene, allora non ci sono perdite, io porto bene giù,

direi che normalmente non dreno in questa sede

però oggi non mi sembra il caso di non drenare

è meglio drenare

oggi un drenaggio ci sta tutto

e vi ringrazio per l'attenzione

ringrazio di nuovo Giorgio

faremo ancora una tem dopo

ringrazio soprattutto il professor Di Matteo

è stato un onore averla come moderatore

per carità per me è stato un onore

e apprezzo proprio l'impronta didattica e analitica che tu hai voluto dare e descrivere su questo intervento. Grazie.

Grazie, ci sentiamo dopo.