2° Ses V. Signorello INFERMIERI Extreme positions nella robotica / laparoscopia e possibili compl

Dopo aver visto nello specifico quelle che sono le criticità per quanto riguarda il paziente anziano

nel posizionamento comunque nella robotica, introduciamo la relazione del dottor Vincenzo Signorello

del blocco emergenza-urgenza ostetrica dell'ospedale Federico II di Napoli

che ci parlerà delle possibili complicanze derivanti proprio dalle posizioni estreme

che devono essere adottate per gli interventi in robotica o in generale in laposcopia.

Buonasera, fortunatamente ci siamo un attimino sovrapposti con le prime slide

quindi saremo molto molto rapidi nella mia relazione.

Ringrazio la collega perché almeno ha espresso lei dei concetti che mi scocciava un pochettino

tutta la parte legata alle complicanze, legate alle posizioni standard.

Allora mi è stata affidata questa relazione perché poi in realtà dopo che mi è arrivato il messaggio via mail mi sono posto un problema, ma quali posizioni sono definite estreme?

C'è un limite innanzitutto per definire una posizione standard o estrema. In realtà tra le posizioni che conosciamo che il paziente può assumere sul tavolo operatorio la più innaturale di tutte è assolutamente la posizione di Trendelenburg, giusto?

Perché è innaturale per il nostro organismo, perché in particolar modo aumenta quella che è la pressione idrostatica della colonna di fluido che abbiamo all'interno dei vasi sugli organi più nobili come il cuore, il cervello, gli occhi.

Quindi sono andato un attimino a vedere in letteratura ciò che è disponibile attualmente in termini di esiti nell'utilizzo della Trendelenburg spinta rispetto a una Trendelenburg considerata standard

e poi sono andato a cercare un attimino se c'erano delle possibili soluzioni per ridurre le complicanze che poi ne derivano dall'uso di una posizione del genere.

E eventualmente se c'erano degli spunti che seppur non finalizzati a chiarire delle complicanze, chiarire i metodi di prevenzione delle complicanze, però potrebbero, perché no, essere adottati e provare a mettere su uno studio per valutare l'impatto eventualmente benefico sugli esiti post-operatori.

A me funziona, quindi vado avanti su tutta questa cosa.

Allora, per Trendelenburg spinta in letteratura è definita come una posizione del paziente

supina sul tavolo operatorio con la testa posta ad un livello inferiore rispetto ai piedi

con un'angolazione superiore a 30 gradi.

Dice proprio una cosa specifica.

Quando superiamo i 30 gradi la possiamo definire Trendelenburg spinta.

Naturalmente l'utilizzo più comune lo conosciamo che è la chirurgia della pelvi

e ogni tanto però, questa cosa qui l'ha detta molto bene Elisa, quindi passa avanti,

le evidenze scientifiche che cosa ci riportano da questo punto di vista?

C'è questa meta-analisi che è andata a valutare, ha preso tutti gli studi che riguardavano gli esiti post-operatori

nel caso con un utilizzo di Trendelenburg inferiore a 30° e poi li ha confrontati con gli esiti di Trendelenburg superiori a 30° ed effettivamente in termini di esiti postoperatori questa meta-analisi suggerisce che non c'è differenza statisticamente significativa

in termini di complicanze postoperatorie nell'impiego di una trendelenburg che possa essere fino a 29 gradi rispetto a uno a 31, ma va da sé voglio dire, quindi il problema non è tanto l'angolo ma più che altro bisogna fare attenzione su altri aspetti,

Perché purtroppo seppur ci incliniamo di pochi gradi l'effetto della colonna di fluido è comunque alterato rispetto alla fisiologia dell'organismo, quindi non è tanto il numero di gradi che si deve dare perché magari da questo punto di vista ridurre l'angolazione può essere utile a prevenire lo spostamento del paziente dal tavolo, eventuali cadute se non posizionato bene.

è più un aspetto legato alla stabilità del paziente.

C'è stata, tre anni fa, una joint consensus di tre società scientifiche

che hanno elaborato un documento che va ad evidenziare tutte quelle che sono

le raccomandazioni inerenti alla chirurgia robot assistita, nello specifico pelvica.

Quindi sono andato a cercare questo tipo di discorso perché stavamo parlando di Trendelenburg, quindi chi più di urologi e ginecologi insieme ad anestesisti può parlare in questi termini.

Loro hanno elaborato questo documento e ci dà due raccomandazioni specifiche, una di grado A e l'altra di grado C.

La raccomandazione di grado A ci dice una cosa specifica, limitare la trendela in buco spinta per il tempo strettamente necessario.

Quindi ne fa più una questione di tempistica, alla quale noi sottoponiamo il paziente,

e comunque evitare di superare 30 gradi nei pazienti ad alto rischio, come già abbiamo accennato.

quindi pazienti anziani, obesità, BPCO, patologie cardiorespiratorie perché tutto questo sommato all'opneomoperitoneo ci dà dei problemi a questo punto già intraoperatori nella ventilazione come già abbiamo accennato prima.

E quindi con una raccomandazione di grado C ci dice che laddove è possibile bisogna utilizzare un approccio extraperitoneale per ridurre l'opneomoperitoneo e o la Trendelenburg.

Quale può essere? Per ridurre l'opneomoperitoneo ma non lo specifico la pressione della CO2 innanzitutto è necessario creare una buona camera operatoria all'interno dell'addome.

Lo si può fare per esempio in robotica, prima del docking si può sollevare il carrello paziente per creare un effetto tenda minimo perché se protratto nel tempo e con una trazione troppo forte dà dolore fasciale postoperatorio.

Mentre per ridurre la pressione dell'opneomoperitoneo nel pratico si possono usare dei sistemi di lavorosufflazione che creano una stabilità di insufflazione della CO2 e quindi sistemi trilume perché il sistema monolume legge, insuffla, desuffla, poi legge.

quindi dallo stesso punto non è una lettura precisa quella che abbiamo

perché è una lettura che segue poi ad un'insufflazione o una desufflazione

quindi non è istantanea e la macchina quando insuffla sicuramente andrà un attimino oltre

all'impostazione che abbiamo dato noi perché poi quando andrà a rileggere ci darà un valore inferiore

Quindi il sistema monolume non è molto preciso, in quelle fasi in cui ci sono degli sbalzi di pressione noi non li percepiamo sulla macchina, mentre i sistemi trilume che fanno aspirazione e insufflazione con due lumi separate, addirittura con il terzo ci aspirano i fumi, ci danno la possibilità di avere una lettura istantanea della pressione all'interno della cavità.

Dalla letteratura ho cercato degli spunti perché dico ma per avere un effetto pratico dal punto di vista chirurgico è proprio necessario mettere il paziente in Trendelenburg con questa angolazione ed effettivamente c'è questo studio del 2014 che è andato a valutare solo un outcome post operatorio che era la pressione intraoculare.

Hanno usato una posizione definita Trendelenburg Z che prevede la posizione delle gambe parallele al pavimento, dalle gambe fino all'arcato costale in Trendelenburg e dall'arcato costale alla testa parallele al pavimento.

ed effettivamente hanno dimostrato che questa posizione, almeno a livello oculare, riduce gli effetti negativi della posizione di Trendelenburg.

E' chiaro che è uno studio che non può essere steso universalmente su tutte quelle che sono le complicanze eventuali post-operatorie della Trendelenburg,

però può essere uno spunto per il futuro.

In più ci siamo mai chiesti, ma in realtà noi mettiamo il paziente in posizione di Trenerburg e magari per abitudini o per protocolli interni decidiamo un'angolazione, ma a volte ci siamo resi conto sicuramente che l'angolazione che abbiamo dato era forse anche abbondante rispetto a quello che era necessario.

E quindi anche in questo però la letteratura ci ha dato una risposta perché sono state analizzate in questo studio le angolazioni di più di mille interventi effettuati presso un centro e hanno tirato fuori un valore medio utile a garantire lo svolgimento dell'intervento senza problemi.

Perché poi il fine ultimo è anche quello di garantire un intervento quanto più rapido possibile e più agevole per chi deve operare, no?

Ed effettivamente loro hanno misurato un angolo di Trendelenburg medio di 28° che è risultato adeguato per svolgere la maggior parte delle procedure chirurgiche oggetto dello studio.

Quindi in definitiva cosa possiamo dire? Che dobbiamo evitare le angolazioni superiori a 30 gradi per i pazienti ad alto rischio come consigliano SIARTI, SIGO e SIU, limitare la trendelenburg spinta per il tempo strettamento necessario,

che poi lì bisogna fare anche un altro discorso

se noi non creiamo le condizioni

per far sì che l'intervento si concluda

nel più breve tempo possibile

quanto può essere benefico per il paziente

tenerlo in una posizione tendere

con un'angolazione minore

ma tenerlo addormentato per più tempo

quindi là diventa ancora un discorso più complesso

un'accurata valutazione dei rischi

derivanti dalle caratteristiche del paziente

qui per esempio

ritornando al discorso dell'intelligenza artificiale

però non ho avuto il tempo di metterlo nelle slide

Mi sono imbattuto di recente in una nuova tecnologia che produce proprio un'azienda che poi produce tavoli operatori, ma non riguarda proprio nulla con i tavoli operatori questa cosa.

Loro hanno elaborato un sistema che attraverso l'intelligenza artificiale e inserendo le caratteristiche del paziente perché hanno messo nel database le caratteristiche di interventi eseguiti su 100.000 pazienti riesce a dare una stima quanto più vicina alla verità in termini di durata dell'intervento, in termini di misure di sicurezza da intraprendere con quel paziente.

Sicuramente è un sistema che a mio avviso può essere di supporto, chiaramente non deve essere rocolato per l'attività assistenziale infermieristica, però perché no, magari da questo sistema ti viene fuori che per quel paziente, per quelle caratteristiche, un angolo invece di 28-26 andrebbe bene, usiamolo, perché no?

poi il discorso dell'approccio extraperitoneale

laddove è possibile è sempre da accettare

perché chiaramente ridurre lo pneumoperitoneo

ci riduce a tutta una serie di discorsi

anche in termini di assorbimento della CO2

e come raccomandato dalle società scientifiche

che hanno elaborato il documento

è una bruna pratica assistenziale

perché poi è sempre lì che dobbiamo andare a mirare

quindi in definitiva

Le evidenze scientifiche ci hanno dimostrato che non c'è differenza statisticamente significativa in termini di outcome post-operatori, in termini di complicanze, tra Trendelenburg spinta e una Trendelenburg che magari noi consideriamo tradizionale.

Però ci offre degli spunti come magari in futuro ci auguriamo che si metta in piedi uno studio che possa valutare delle alternative alla Trendelenburg e poi chiaramente abbiamo una indicazione importante che è un angolo ideale da utilizzare per lo svolgimento di interventi pelvici fornito dalla letteratura

perché poi talvolta noi dobbiamo anche scontrarci con una realtà che molto spesso ci dimentichiamo

nello svolgimento del nostro lavoro e che noi siamo soggetti alla responsabilità professionale.

Il posizionamento del paziente è una responsabilità nostra condivisa con l'anestesista

e però prevede che in termini di responsabilità professionale facendo riferimento a tutte le normative

che richiamano la materia noi dobbiamo sempre mettere in campo quelle che sono le buone pratiche assistenziali

possibilmente più aggiornate e in questo caso per esempio posizionare un paziente in una posizione

di trendelenburg di 28 gradi per un intervento di chirurgia pelvica rappresenta una buona pratica assistenziale

perché supportata dalle evidenze scientifiche. Io ho concluso, visto molto rapido, come promesso, anzi se le domande si possono fare ora perché devo andare in federazione.

Innanzitutto spero che l'uditorio abbia qualcosa da dire rispetto a una disamina così particolare rispetto a una semplice posizione.

Sicuramente a me viene in mente un pochettino anche il finale al di là delle conclusioni che è necessario misurare perché alla fine noi ci esponiamo a rischi, non voglio buttarla sulla medicina legale però quello che si evince è che una banale posizione oltre ad essere banale, mica tanto da come si è visto, è bene fare una serie di analisi legate ai pazienti perché non sono tutti uguali.

legati alla procedura chirurgica, legati ai tempi di esecuzione, legati alle mani dei chirurghi

e noi non abbiamo mai la possibilità, e questo secondo me in termini di outcome è necessario

da un punto di vista dell'infermieristica moderna, analizzare e misurare dati

per poter dare sempre risposte più precise ai nostri utenti.

Il collega siccome deve partire avrebbe bisogno di fare, se c'è qualcuno nell'uditorio che ha domande da fare

Questo è il momento, così lo liberiamo e lo ringraziamo del suo contributo.

È stato chiarissimo.

Grazie, grazie ancora di più.