SIPAD LITIASI BILIARE: STATO DELL’ARTE

Buongiorno a tutti, cominciamo questa giornata dedicata alla SIPAD, la SIPAD non poteva scegliere

l'argomento migliore perché nello spirito della SIPAD, almeno quello spirito che fu del suo creatore

il professor Mazzeo più di 40 anni fa, o proprio il 40 annale quest'anno, era la multidisciplinarietà

e l'idea di esibire oggi più che mai per svilupparsi delle tecniche endoscopiche, delle varie tecniche chirurgiche

e per dei farmaci è diventato un argomento estremamente trasversale in cui sono interessati tutti quanti i coltori della materia,

dalla diagnosi alla terapia medica, alla terapia medica endoscopica, alla terapia endoscopica chirurgica e alla terapia chirurgica.

Fortunatamente il moderatore è a tutti quanti noti una persona di eccellente qualità,

di chirurgia

mi dispiace averlo perso

chirurgicamente perché è appena andato in pensione

ma era veramente

un'eccellente, era ed è un'eccellente

chirurgia, non so adesso che cosa farà

oltre ad essere anche un'eccellente

cuoco, quindi può darsi

che si metta

quindi diciamo

siamo in leggero ritardo

cercheremo di recuperare, quindi passo la parola

all'amico Natale

grazie Pietro, vabbè ti voglio dire che

Cucino, tra un intervento e un altro in casa di cura cucino, quindi qualcosa bisogna fare da pensione.

Di fatti la mattina quando qualcuno mi chiede dove vai, vado a pensionare, quindi c'è una condizione.

Allora, prima di tutto grazie per l'invito e mi fa piacere di partecipare a questa tavola rotonda, perché?

Perché? Perché oggi abbiamo perso la capacità di essere clinici.

La prima cosa che ci hanno insegnato i nostri vecchi maestri era la clinica.

Perché un paziente viene da noi con un sintomo, vuole sapere che tiene e vuole sapere che deve fare.

L'atto chirurgico di per sé è un elemento che viene nel finale.

Il problema è fare la diagnosi per stabilire realmente che cosa è meglio per quel paziente.

Purtroppo oggi, poiché noi siamo presi molto dal circo barnum della chirurgia robotica laparoscopica, oggi si mira solamente all'atto chirurgico, lo sai fare, come lo fai, lo faccio bendato con una gamba sola, con una mano sola, con un ferro solo, tutto il resto oggi ahimè.

Vi dico questo perché essendo io stato direttore di una scuola di specializzazione, avendo avuto a mia disposizione tanti giovani dall'età di 24 fino ai 30-31 anni che non si specializzavano, quello sui quali ho tartassato in continuazione che poteva significare un qualcosa di vecchio, invece vecchio non è.

Tant'è vero che poi, e lo abbiamo visto allo scorso congresso di Carlini, solamente perché facciamo un atto chirurgico in laparoscopia o in robotica, facciamo il vecchio ridipinto di nuovo quando ormai siamo già fatti.

Le anastomosi manuali esofagodigionali, solamente perché lo faccio con il robot è una novità. Quando si facevano a mano dal 15 al 38% era la regola della fistolizzazione, quando sono entrate le suturatrici meccaniche siamo scesi al massimo all'8%, abbiamo visto fare la D1 che è stata bandita, la D1 in un cancro,

quando sappiamo che l'AD1 è il modello sperimentale per il reflusso duodeno gastrico biliare

che è il reflusso che determina la metaflasia intestinale e la compagnia del tumore.

Ma perché lo facciamo in laparoscopia o lo facciamo in robotica è una cosa nuova.

E allora a queste cose credo che sia venuto il momento di incominciare a dirle, a criticarle, ad analizzarle

per far venire fuori il meglio di quello che dobbiamo essere.

Chiedo scusa se mi sono dilungato ma era un qualcosa che uno si porta dentro per chi ha vissuto il tutto dagli anni 70 a oggi e apprezza le modernità assolutamente ma è compito nostro anche quello di dire le enormità in negative che certe volte vengono fuori.

Benissimo, allora io chiamerei il primo, allora Cesare Formisano non c'è, c'è il dottor Di Filippo che lo sostituisce, che ci parlerà della fisiopatologia ed epidemiologia. Di Filippo siamo un po' in ritardo, mi raccomando di stare nei tempi, a un minuto dalla fine ti romperò le scatole.

Ok, buongiorno a tutti, ringrazio il Presidente e i moderatori. Purtroppo oggi ho il ruolo di sostituire il Professore Formisano e di introdurvi un po' a un argomento che per molti di voi, vista l'esperienza pluridecennale che avete, sicuramente sarà noioso e banale.

Però credo che ripassare questi argomenti forse può sempre essere utile.

Parleremo della fisiopatologia delle vie biliari, della litia sibiliare.

Non va avanti.

Ah, devo accendere.

Allora, prima cosa ho inserito una definizione, cioè cosa si intende per litia sibiliare.

Ovviamente per litia sibiliare intendiamo la presenza di calcoli all'interno delle vie biliari,

che sia all'interno del dotto cistico che della via biliare principale.

Le popolazioni più colpite sono in particolare quelle occidentali e gli indiani d'America, ma una maggiore incidenza nelle donne, credo che questo sia abbastanza già consolidato, e l'incidenza in Italia è attualmente all'11%.

In realtà io ho messo solamente questo dato italiano, escludendo il dato europeo che è un po' più alto, dalle ultime analisi in letteratura siamo intorno al 16% come prevalenza di calcolosi della colecisti.

Più frequentemente ovviamente come vi dicevo nelle donne.

Quali sono i fattori predisponenti?

Ecco questa credo sia forse la slide più importante che ho inserito perché abbiamo fattori predisponenti certi

che sono l'età superiore ai 40 anni, il sesso femminile, il numero di gravidanze, sovrappesi e obesità

e poi altri che sono emergenti potremmo dire, cioè si stanno studi, stanno dimostrando quanto effettivamente

possano incidere nella patogenesi di questa patologia, in particolare l'etnia, l'ipercolesterolemia e l'uso delle statine, il diabete, le enteropatie croniche per il mancato riassorbimento e l'uso di anticoncezionali, la dieta e i rapidi dimagrimenti.

Da cosa è composta la bile? La bile è composta per, è prodotta dal fegato ovviamente, è composta dagli acidi biliari.

Quali sono gli acidi biliari? Ho inserito velocemente, la cosa da ricordare è la distinzione fondamentalmente tra i primari, i secondari e i terziari.

I primari vengono prodotti dal fegato e sono l'acido colico e il cheno deossicolico, il secondari vengono invece prodotti a livello del colon

e quindi questo ci fa capire anche perché le patologie del colon e del tratto del piccolo intestino

possono causare una patogenesi dell'alitia sibiliare.

E infine i terziari sono prodotti sempre dal fegato attraverso il circolo interrepatico,

i secondari ripescati dal fegato e poi rimaneggiati.

La solubilità della bile, da cosa è composta la bile? Ovviamente il 82% è composta da acqua, da sali biliari per il 12%, le citine e fosfolipidi e ovviamente anche del colesterolo.

Infatti questo poi, la composizione di le citine, fosfolipidi, sali biliari e colesterolo è quello che poi andremo a vedere che influenza la solubilità di tutti questi elementi,

perché fondamentalmente la causa principale di ITA sibiliare è l'alterazione tra le componenti, cioè quando la percentuale, quando il livello di tutte queste componenti non è più bilanciato, avremo poi la formazione dei calcoli.

All'interno della bile comunque troviamo le IgA, monoclobuline ad azione antibatterica ovviamente, i cataboliti ormonali, muco, anioni e cationi.

Come dicevo, tutto si mantiene in ordine perché fondamentalmente c'è un perfetto grado di solubilizzazione tra il colesterolo, i fosfolipidi e i sali biliari.

Si formano queste micelle miste attraverso l'aggregazione tra i gruppi polari, ovviamente idrofili e lipofili.

Qual è il ruolo della bile?

È semplice questo, penso che è inutile ripetirlo comunque.

Migliorare l'assorbimento degli acidi grassi e delle vitamine liposolubili.

E questo è quello forse che tutti ci aspettavamo di vedere, cioè il triangolo di Admiralsmall.

Praticamente abbiamo come varia la solubilità e quindi poi come precipitano effettivamente, formando dei calcoli, le varie componenti che producono la bile.

A sinistra abbiamo la percentuale di colesterolo, a destra quella di recitina, in basso i sali biliari, quindi fondamentalmente quello che ho detto prima, la composizione.

Si può vedere come nella parte bassa abbiamo la formazione delle micelle miste, quelle di cui vi ho parlato prima, e quindi fondamentalmente in questa parte c'è ancora una solubilità normale della bile.

Ovviamente andando a variare la percentuale di colesterolo oppure a diminuire la percentuale di lecitina o a variare la percentuale di sali biliari avremo la formazione di cristalli.

Questi cristalli si aggregano a formare dei processi di nucleazione e a formare poi i calcoli.

Le tipologie di calcoli sono tre. Abbiamo calcoli di colesterolo puro che spesso superano il 1 cm di diametro.

Sono singoli rotondeggianti a superficie liscia, hanno un colorito bianco giallastro, mentre i calcoli pigmentati sono dovuti alla precipitazione del bilirubinato di calcio, sono principalmente dovuti a malattie croniche come le anemie emolitiche, alcuni stati di emolisi importante, pure patologie croniche del fegato come la cirrosi.

E i calcoli misti, che sono i più comuni, sono dimensioni inferiore a un centimetro e sono principalmente composti da colesterolo e da sali biliari.

Perché si formano? E anche qui ho dovuto, mi dispiace per non essere stato molto riassuntivo, però era importante anche spiegare i motivi di questi fenomeni.

Ovviamente per un'aumentata sintesi epatica di colesterolo, quindi questa potrebbe essere la prima causa fondamentalmente di formazione dei calcoli, per l'eccessiva secrezione di colesterolo nell'abile, in particolare nei pazienti obesi, questo accade, oppure in chi utilizza i polipidemizzanti orali,

eccessivo apporto dietetico di colesterolo, quindi quanto la dieta effettivamente influisca all'interno della patologia

la diminuzione del gestimento intestinale, come vi dicevo prima, per patologie croniche

ad esempio come il Crohn o l'orectocolite, in particolare il Crohn

e infine la ridotta sintesi epatica dei sali biliari

quindi queste sono fondamentalmente le 5 principali cause di formazione fisiopatologica e di formazione dei calcoli

I calcoli di colesterolo, quello che vi dicevo prima, perché quando noi andiamo a modificare la concentrazione di queste tre componenti, fondamentalmente abbiamo la formazione di cristalli.

Cosa succede quando si formano questi cristalli? Praticamente abbiamo una prima fase che è la fase di nucleazione, cioè questi cristalli si iniziano ad accorpare tra di loro, a unire tra di loro e una volta che si formano questi piccoli nuclei, questi piccoli nuclei praticamente inizieranno a richiamare altri cristalli e questo processo, che è un processo che si amplifica nel tempo,

porterà alla formazione del vero e proprio calcolo, quello che noi definiamo calcolo alla fine.

Ovviamente immaginare tutto questo processo c'è comunque una componente infiammatoria non indifferente

che può svilupparsi anche a causa di sovrinfezioni batteriche.

Poi la seconda fase, dopo la fase di nucleazione, c'è la fase di accrescimento, come vi dicevo,

e quindi una volta che si è formato questo nucleo, a meno che questo non venga espulso dalla colecisti,

perché c'è sempre questa possibilità che questo piccolo nucleo di cristalli venga espulso dalla colecisti, a meno che non venga espulso, continua e tutte quelle condizioni che vi ho elencato prima continuano a mantenersi, questo nucleo si accresce praticamente e quindi avremo poi la formazione del calcolo.

I calcoli misti, che sono quelli più rappresentati, come vi dicevo, sono l'80% di tutti i calcoli e sono formati da colesterolo e sali biliari. Si dividono in due categorie fondamentalmente, le black stones e le brown stones.

Brownstones, qua è la differenza, le blackstones, a parte il colore ovviamente come dice anche il nome, le black sono calcoli più piccoli, sono di solito multipli e sono formali da bilubinato e bicarbonato di calcio.

Invece le brownstones sono un po' formate da bilubinato di calcio e acidi grassi, come l'acido palmitico per esempio.

Per esempio, dal punto di vista patologico, perché si differenziano? Perché i calcoli marroni fondamentalmente sono ubicati per lo più nella via biliare principale e recidivano dopo la cistectomia, quindi sono quelli là un po' più pericolosi dal punto di vista clinico.

Infine vi voglio parlare anche di una teoria che è stata, io ce l'ho trovata in letteratura, se ne parla, non so quanto poi effettivamente sia, diciamo, alcuni iniziano anche a trattare queste condizioni dal punto di vista farmacologico con farmaci che vanno a contrarre, aumentano la motilità della colecisti.

Però si parla di questa teoria dell'ipomobilità, motilità, fondamentalmente dicendo che la formazione dei calcoli è anche correlata fondamentalmente alla atonia, ipotonia o atonia della colecisti.

Addirittura c'è chi dice che anche aumentando troppo la forza contrattiva della Colecisti poi avremo comunque la stessa formazione di calcoli. Quindi è un po' discussa, però fondamentalmente l'ho voluta inserire nella presentazione. Vi ringrazio.

Natale scusami soltanto un momento per complimentarmi con De Filippo, non con il dottor De Filippo perché ha superato una prova del fuoco, lui non ha ancora laureato, ha saputo ieri di dover sostituire il professor Gormisano e quindi credo che merita un applauso particolare, sono uno studente ancora di medicina.

Grazie De Filippo, è veramente importante perché, ritorno a quanto ho detto prima, la cultura ci permette di essere medici e di capire che cosa quel paziente, quella persona che abbiamo davanti per quella patologia, che cosa è meglio fare per lui, come affrontarlo, che consigli dargli.

Questo credo che sia fondamentale. È vero, è un po' pesante perché è molto didattica da questo punto di vista, però serve per fare cultura. Perché oppure lavoriamo su internet. Qualunque portiere di casa nostra va su internet e si legge le notizie sulla calcolosi della Colicisti.

Grazie.

Metto anche il tempo mio in modo che sono più attento. Questa è una diapositiva di raccordo con quello che ha detto un amico di Filippo. Quando io mi sono laureato nel 1973 avevamo praticamente una prevalenza ISTAT del 2%, poi l'ecografia.

da questo punto di vista ci è stato utile epidemiologicamente perché ci ha fatto capire, come diceva Di Filippo,

ci ha fatto capire la reale entità del problema. Allo stesso tempo però proprio dai dati della letteratura epidemiologica

sappiamo che bene o male le colecisti che ci danno problemi sono meno, probabilmente più o meno di un quinto

e quindi noi dobbiamo lavorare soprattutto su quello, ricordandoci che tutto sommato una colecisti normale

Difficilmente si palpa con qualsiasi manovra perché è posta a livello della decima costa sotto il fegato per cui diciamo così sono colecisti che solitamente non ci danno grossi problemi.

Chiaramente i problemi incominciano quando avviene l'accrescimento del calcolo e soprattutto poi quando il calcolo tende, come ben sapete, a penetrare nell'infundibolo.

La rappresentazione grafica dei quadranti ci dice se c'è una sintomatologia a livello del quadrante superiore di destra in particolare, però questo è un aspetto clinico che ci può trarre in difficoltà.

esiste poco, io tra l'altro

ci tengo a dire che il mio settore di ricerca

e di esperienza è quella dell'intestino

tenue del colon

e quindi credo che Carlo mi abbia invitato

proprio come gastroenterologo pratico

nel senso che poi questa nell'attività clinica

giornaliera sono tre problemi insieme

all'intestino irritabile

sono tre problemi di spepsia

motoria, sono i problemi più comuni

dei nostri

ambulatori, c'è questo

vecchio lavoro che non so

so se conoscete, molto interessante perché questo signore è andato a porre dei palloncini

a livello dei vari segmenti del colon e aveva detto guarda che tra il punto di proiezione

riferito dal paziente o dall'esame obiettivo e l'origine diciamo del dolore, purtroppo

spesso e volentieri ci sbagliamo, tanto è vero che io dico, parafrasso quella frase

che dite voi che l'addome è la tomba del chirurgo, io dico che l'addome è la tomba

del gastroenterologo e che per il paziente

non è una cosa

molto confortante

guardate un pochino questo caso

giuro che questo è un caso vero

questo l'ho visto diversi anni fa

era una donna leggera 35 anni

con l'escectomizzata

per coleritiasi

in età giovane

fa un calcolo delle vie biliari quindi subisce

dopo due anni un ERCEP

dopo un anno ancora un'epigastralgia

va a fare una gastroscopia

una bella ulcera antrale

Passa un altro anno, si presenta dolore iperacuto e vigastrico, chiaramente diagnosi di addome acuto, non c'è molto tempo per ragionare. Esami di base, ipotesi, c'è la gastrica perforata, punto interrogativo, e andate a vedere questo che cos'era.

questa vena di verticolosi fu una cosa

questo è un paziente operato da Francesco Selvaggi

di notte

e c'erano degli elementi confondenti

la giovanità

perché ci ha detto di Filippo

che ovviamente è una patologia che si accresce

soprattutto con l'età, con le donne, con le pluripare

e così via

e la sede del dolore

e la sede del dolore abbiamo già detto

purtroppo vedete non ci possiamo

non so se qualcuno di voi

penso sicuramente nella lunga carriera

aveva esperienze di questo tipo. L'età, che ci può dire l'età? Ci può dire questo, che solitamente,

ma questa è un'affermazione Riegler, diciamo così, che può essere condivisa dagli altri colleghi,

perché non c'è niente di specifico in letteratura su questo. L'età, quando in una famiglia vi è

un'aggregazione di colelitiasi e soprattutto quando vi sono maschi che sono affetti alla

colelitiasi, è più facile che ci sia una certa familiarità. Però di questa familiarità non

sappiamo niente perché i fattori genetici io onestamente non ne conosco nell'occasione sono

andato anche a cercare a documentarmi fattori ambientali possono essere comprensibili perché

le famiglie più o meno sono soggette ai stessi regimi dietetici per cui probabilmente dipenderà

da questa questa però voglio dire un affermazione che vi ho fatto prima un'impressione proprio dovuta

la mia esperienza di tanti anni. Il triangolo di Ademolos Mil lo ha descritto bene di Filippo,

io voglio solamente ricordare, ovviamente questo ce l'ha detto di Filippo, ma mi serve un pochino

questa diapositiva come la quella iniziale, mi serve un po' di raccordo, perché nel mio settore

di nicchia di interesse tenendo presente tra l'altro che la componente dei sali biliari

stranamente uno potrebbe pensare che il colesterolo dal punto di vista quantitativo abbia un ruolo

maggiore invece il ruolo maggiore subito dopo ovviamente la componente dell'acqua c'erano

proprio i sali biliari e diciamo evidente che nei pazienti che hanno una patologia dell'iroterminale

o hanno una resezione di quel tratto c'è una carenza di assorbimento di sali biliari di

di vitamina B12, per cui noi, lì nel mio settore di malattie infiammatorie intestinali di malattia di Crohn,

siamo abituati a considerare sempre la possibilità che il paziente abbia una coleritiasi.

E abbiamo anche un caso in cui, partendo da una colecistite acuta in un paziente coleritiassico,

siamo arrivati alla diagnosi di Crohn. Quindi può succedere addirittura un percorso immerso.

Il dolore, la posizione della colecisti, segno classico, sempre noi diciamo ai nostri allievi mettete il paziente sul lettino e fate toccare a lui il posto del dolore, non mettete la mano subito sull'addome.

Chiaramente questa è una posizione abbastanza comune che può essere indicativa del dolore che noi poi obiettivamente con la manovra di Marfi andiamo con le due dita a cercare di provocare.

E anche lì possiamo avere una certa gradualità, perché solitamente quando vi è una colelitiasi, un colecisti un poco tendente all'idrope, noi riusciamo con una palpazione semplice a fare avvertire dolore, con una palpazione più profonda a fare avvertire dolore, mentre quando c'è una colecistite acuta basta appoggiare appena la mano sull'arco costale che il paziente salta.

Per cui già la differenza di pressione può essere importante. Chiaramente noi possiamo avere anche un dolore riferito in altre zone, l'abbiamo detto particolarmente in quello che può essere definito il triangolo di Schofar e quindi anche qui dobbiamo fare attenzione.

Esiste un unico studio, grosso, vecchio, antico, leggete la data, 1990, di letteratura che si è divertito a fare delle valutazioni sul dolore e ci conferma, anche se voi leggete lì giù dei P di significatività,

è vero che questa è una significatività statistica, però non è una significatività clinica assoluta perché vedete che anche in zone atipiche ci può avere dolore.

Questo lavoro ci confermava tra l'altro che il dolore invece sottoscapolare non necessariamente si deve manifestare all'emitorace di destra ma può essere riferito anche all'emitorace controlaterale.

Quindi questo è un aspetto che dobbiamo tenere presente anche rispetto a altri tipi di dolori come quello pancreatico che però solitamente si riferisce ai quadranti inferiori, ai quadranti più bassi.

Da questa tabella che cosa possiamo estrarre? Possiamo estrarre questa porzione che ci dice che i dolori nella malattia coleritiastica hanno una durata più lunga e soprattutto che sono dolori stabili e non sono dolori che vanno a onde come i dolori crampiformi, legati quindi ad aspetti patogenetici di tipo diverso.

Nella parte più bassa della tabella che vi ho presentato prima, invece, possiamo valutare come siano dolori che si manifestano dopo mangiato, ma solitamente in un tempo superiore all'ora dopo i pasti, cioè non proprio nell'immediato, ma quando si avviano le fasi digestive.

Poi bisogna ricordarci che anatomicamente possiamo avere delle golecisti strane,

possiamo avere delle golecisti che sono poste a sinistra dell'albero del coledoco,

invece che a destra, e quindi bisogna tener conto,

però questo noi ovviamente non lo sappiamo,

magari ce ne rendiamo conto poi invece con gli esami diagnostici

cui faceva riferimento il professore Di Martino.

Ricordiamoci poi sempre del problema dei sindomi dispeptici,

La dispepsia motoria soprattutto, cioè quella situazione che è dichiarata dei pazienti come gonfiore, addominale, peso post-prandiale e così via, è una sintomatologia diversa.

Anche lì noi abbiamo un dolore, però il dolore per lo più riferito un pochino ai quadranti superiori, è riferito più a sinistra perché ci ricordiamo che lo stomaco si proietta verso la sinistra e quindi uno stomaco ripieno di aria e di gas ci dà quel significato.

E la dispepsia motoria, vi assicuro che nei nostri ambulatori è una delle più frequenti condizioni. Io non so se Natale è d'accordo, ma dal mio ambulatorio escono fuori le diagnosi scritte così, sindrome di speptica motoria con secondario reflusso gastroesofageo, perché questa è la condizione funzionale più importante che determini il reflusso.

Poi magari Natale può commentare questa mia affermazione e dirmi se è un po' quazzardata.

Ovviamente poi, quando ci troviamo di fronte a una complicanza,

ovviamente allora il problema non si pone più della fine clinica,

perché se abbiamo febbre che si associano a un dolore infossacoliciso, abbiamo pochi dubbi.

Se abbiamo un ittero, abbiamo pochi dubbi.

Se abbiamo una pancreatite acuta nelle nostre zone meridionali, il 90% è legato a un passaggio di bile spessa, cosiddetta tra virgolette, per cui qui poi effettivamente la clinica andiamo subito sul momento diagnostico strumentale.

Poi l'ultima diapositiva è questa. Qual è il ruolo del clinico? Qual è il mio ruolo nel timing chirurgico? Il ruolo mio è lo stesso che ho nella malattia di verticolare e nelle subocclusioni delle elisi e terminali di Crohn.

cioè il paziente al primo episodio

dico guarda tu già sei maturo

per la chirurgia

lui mi dice ma tu sei pazzo

hai ragione umanamente capisco

ricordatevi che le decisioni le prende sempre il paziente

perché la pelle è la sua

poi avrà il secondo episodio

il mio emito sarà più forte

poi come dico i miei pazienti al terzo episodio

prendo la pistola

guarda tu o vai dal chirurgo o ti sparo

ecco questo

è per affermare quello che dico

Dico io sempre che oggi la medicina deve essere assolutamente interdisciplinare

e in gastroenterologia soprattutto non può non esistere una perfetta sintonia

tra il medico e il chirurgo, proprio sul momento in particolare di quello che è il timing chirurgico.

Se io non me ne sono andato ancora in pensione, è grazie a questi ragazzi che mi danno,

come di Filippo, che mi danno, diciamo, la spinta.

Grazie, Natale.

condizione di intolleranza alimentare e noi sappiamo che oggi l'intolleranza al lattosio

sta venendo fuori in maniera alla grande, questi pazienti avevano un'alterazione motoria

della colecisti, infatti fatto l'esame dinamico della colecisti all'ecografia dimostravano

un'importante ipocinesia della colecisti stessa. Quindi la sindrome di speptica deve essere

il primo Movens a pensare alla colecisti così come il dolore all'epigastrio. Spesse volte i

pazienti dai medici vengono e dicono vabbè tiene un po' di gastrita, vabbè tiene questo, invece il

dolore della colecisti nasce prevalentemente all'epigastrio perché c'è il ganglio che manda

il dolore a livello centrale e poi verso la destra.

Un minuto provocatorio. I nostri comportamenti spesso sono condizionati dall'industria, perché noi avevamo i farmaci di motilità che non avevano nessun motivo di essere promossi.

Avevamo gli H2 antagonisti prima e PPI dopo, che invece avevano grosso interesse ad essere proposti e ampliati. Per cui tutto l'interesse della classe medica si è sposato sull'inibizione dell'acidità e non più sulle patologie motorie che nel nostro settore gastroenterologico funzionali, spesso legate ad altri fattori, sono molto...

Gabriele, scusami, ma ti capitava anche il contrario?

Cioè quando veniva tolta una colecisti perfettamente normale

la sintoma di Sperp ti capeggiorava?

Allora, diciamo così, io dico sempre ai miei pazienti

che tutto sommato avere una colecisti che non funziona

o toglierla in linea di massima è la stessa cosa.

Così, fisiologicamente, perché sembra il reflusso dodenogastrico

quindi possibile dei flussi di esofagio alcalino o misto, però quello che dici tu sì, è vero, qualche volta sì, però è la minoranza dei casi, Piero, assolutamente.

Grazie Gabriele, e adesso passiamo al nostro prossimo relatore, il collega Gualdi, che ci parlerà del ruolo del moderno imaging.

Bene, intanto naturalmente grazie dell'invito che è naturalmente una cosa che mi onora e mi fa molto piacere.

Allora, diciamo subito che l'imaging della colelitia si è subito una marcata evoluzione negli ultimi dieci anni.

Le metodiche tradizionali sono rappresentate, come sappiamo tutti, dalla radiografia diretta dell'addome, dell'ipocondrio destro, dall'ecografia,

ma queste tecniche convenzionali sicuramente mantengono un ruolo di primo livello nella valutazione del paziente, ma per ottenere ulteriori informazioni si può ricorrere alla tomografia computerizzata e soprattutto alla colangio-RM.

Qui vediamo un esempio di una radiografia dell'ipocondrio destro con la calcolosi e qui chiaramente una ecografia.

Diciamo che l'imaging ha un ruolo importante anche nella storia naturale della litiasi, perché può dimostrare lo stato litogenico, cioè quando il contenuto di colesterolo supera la capacità di solubilizzazione della bile e si formano i precipitati di colesterolo.

Ecco come in questo caso la sludge che noi possiamo vedere molto bene. Questa condizione sappiamo che rappresenta un fattore di rischio per la formazione dei calcoli di colesterolo.

adulta, litiasi biliare, più frequente in colecisti, l'1% per anno dei pazienti asintomatici

svilupperà complicanze e il 20% di questi pazienti svilupperà sintomi nell'arco della

propria vita. Ora noi sappiamo tutti che l'ecografia possiede un'alta accuratezza

diagnostica, una sensibilità dell'84%, una specificità del 99%. Il valore non elevato

della sensibilità

è proprio dovuto alla difficoltà di rilevare

come in questo caso

calcoli nel dotto cistico o nella via biliare

principale, vedete questa è una formazione

litiasica incuneata nell'infundibolo

qui è facilmente riconoscibile

ma non sempre c'è questa situazione

ideale

c'è un boicottamento

che succede?

forse dobbiamo tornare indietro

no

paziente asintomatico dicevamo

Il paziente è asintomatico, inoltre l'imaging gioca un ruolo importante perché ha un valore predittivo nella stratificazione del rischio.

In effetti le tecniche di re-imaging e soprattutto l'ecografia possono dimostrare lo sludge biliare e sappiamo che questo è un rischio teorico di sviluppare calcoli e screzzi pancreatici, possono dimostrare multipli calcoli, nel frattempo vedete che le immagini scorrono e vi dimostro quello di cui sto parlando, e questo è un rischio di ostruzione della via biliare principale,

possono dimostrare calcoli di dimensioni superiori ai 2 cm

e sappiamo che questo può essere indicativo di un rischio di tumore o di colicistite acuta

possono mostrare calcoli inferiori ai 5 mm

e sappiamo che questo può essere un rischio di pancreatite

possono dimostrare situazioni come quella della colicistia porcellana

in cui è dibattuto se possa esserci il rischio di tumore

ma possono soprattutto dimostrarci l'ispessimento parietale. L'ispessimento parietale che è una situazione che dobbiamo guardare con particolare cura. Ecco, ho portato questo caso per dimostrarvi come l'ispessimento parietale sia difficile da diagnosticare e da caratterizzare soprattutto.

Questo è un paziente in cui avevamo fatto la diagnosi di adenomiomatosi e di colecistite cronica. Vedete le immagini sia assiali della risonanza magnetica sia la colangio-RM con la dimostrazione dell'adenomiomatosi e della colecistite in cui si è trovato anche il cancro della colecistite.

per dimostrare come un ispessimento parietale può essere dovuto a cause molteplici e in effetti nel cancro della colecisti quello che dobbiamo soprattutto guardare è l'ispessimento parietale, vedete questo è un paziente con una calcolosi, ovviamente l'abnorme, l'irregolare, il marcato, l'ispessimento molto vascolarizzato delle pareti della colecisti, tra l'altro responsabile di una colata neoplastica che ha infiltrato il coledoco.

Ancora nel paziente asintomatico ci chiediamo quando sia necessario il ricorso a ulteriori tecniche, a tecniche di secondo livello, per esempio a una colangio-RM.

Bene, sempre quando c'è una dilatazione delle vie biliari senza un'apparente causa all'ecografia.

Qui questo lavoro interessante ha dimostrato come la CPRM sia in grado di diagnosticare la causa della dilatazione delle vie biliari in tutti i casi, senza avere nessun falso negativo.

Bene, ancora come sia importante ricorrere alla colangio-pancreatografia a risonanza magnetica nella stratificazione del rischio degli eventi biliari, potendo dimostrare un numero di calcoli superiore a 2, un angolo tra l'asse lungo della colecisti e il dotto cistico maggiore di 92° e il diametro del dotto cistico inferiore a 6 mm.

Queste possono essere chiaramente condizioni di rischio di eventi biliari.

Ancora, l'imaging permette di individuare e di confermare la causa della sintomatologia e questo nel paziente sintomatico.

Vediamo per esempio una condizione, quella della coledocolitiasi, dove è una diagnosi non sempre facile con l'ecografia perché i calcoli più piccoli non presentano un cono d'ombra posteriore e possono non essere rilevati.

Qui è importante anche il Doppler perché c'è un segnale intenso ed eterogeneo che è visibile a livello di superfici iper riflettenti e irregolari ed è dovuto ai circuiti che si determinano tra l'onda acustica del Doppler e la superficie stessa e questo è un dato estremamente importante.

Poi c'è sempre ovviamente la possibilità di ricorrere alla TAC come vediamo in questo caso, guardate come sia ben dimostrabile il calcolo responsabile dell'ostruzione della dilatazione del coleto.

Vedo che la TAC è un esame facilmente reperibile, è un esame veloce che permette di confermare reperti dubbi in corso di ecografia.

Vedete come in effetti i calcoli siano ben dimostrabili, soprattutto quando sono calcoli opachi oppure quando sono estremamente trasparenti.

Consideriamo che la TAC rileva però solo il 70-75% dei calcoli biliari e che la sensibilità è maggiore per i calcoli calcifici.

qui vedete un esempio classico di un'attacca che è negativa e invece l'ecografia dimostra

la presenza di concrezioni litiasiche. Sicuramente i raggi X presentano delle limitazioni, è

vero che i calcoli opachi li possiamo rivedere molto bene, quelli che hanno un alto contenuto

dei sali di calcio perché questo è il tipico aspetto dei calcoli pigmentati neri o ancora

Ora i calcoli in cui c'è nulla contenuto di sali di calcio, questo è l'aspetto dei calcoli colesterinici puri, vedete il segno della cosiddetta Mercedes-Benz.

I calcoli misti sono chiaramente meglio visualizzabili alla TAC piuttosto che alla radiografia diretta dell'addome.

Un grosso contributo lo stanno dando adesso le nuove TAC, la Spectral Imaging, con la possibilità di ricostruire diversi dataset di immagini ottenute con valori di energia radiante differente emessa dallo stesso tubo che è capace di switchare rapidamente tra 40 e 140 kV.

elettron volt e qui le serie migliori sono quelle che le ricostruzioni a più basso chilo

elettrovoltaggio e le mappe basate sul calcio. Guardate in questo caso come l'attacco convenzionale

non dimostri la concrezione litiasica con la spectral imaging come viene fuori questo

calcolo di colesterolo. L'imaging che abbiamo detto permette di individuare e confermare

le cause della sintomatologia che possono essere la coledoco litiasi come in questo

E allora è più interessante questo lavoro che dice che la colangio-RM è necessaria nei pazienti con calcolosi della colecisti una dialisi dei fattori relativi a calcoli non riconosciuti con la preliminare ecotomografia.

E infatti qui vi faccio vedere tre esempi di calcoli non riconosciuti dove l'ecografia non è stata diagnostica eppure la colangia RM dimostra molto bene le concrezioni litiasiche indovate nel lume coledocico e quindi l'indicazione alla sfinte erotomia.

Ancora, questo è un lavoro interessante, anche se datato, in cui dimostra come la colangia REM sia paragonabile alla CPRE, all'ecografia endoscopica, è nettamente superiore alla TAC e agli ultrasuoni.

I calcoli piccoli, quelli sotto i 2 mm, non provocano dilatazione e sono meglio visualizzabili sulle immagini assiali.

dell'immagine assiale, come ci dimostra nel lume colledocico, la presenza della concrezione litiasica.

Tecnica, quella che permette quindi di escludere la colledo-collidiasi, permette di non ricorrere alla CPRE.

Ecco, vi faccio vedere un esempio in cui non solo le immagini della colangia RM sono estremamente sensibili,

ma anche, guardate, come le immagini assiali si prestino idealmente al riconoscimento delle concrezioni litiasiche.

La CPRM, quindi la colangio-RM è l'esame non invasivo di secondo livello di scelta nei pazienti con sospetta coledo-colisiasi. Vedete valori di sensibilità e specificità che sono estremamente elevati e qui vedete concrezioni litiasiche multiple indovate nel lume coledocico.

Ancora interessante è quest'altro lavoro che ho trovato in letteratura, che dimostra sensibilità e specificità della Colangio RM, però con una critica, la Colangio non ha permesso di individuare alcuni calcoli di diametro inferiore a 5 mm.

In questo caso alla colangio RM sembrava che questo fosse dovuto a un calcolo e invece la CPR che ci dimostra che questo sembrava dovuto proprio a una stenosi all'origine della colangio retrograda endoscopica che ci dimostra invece che questo qui è sostenuto da un microcalcolo a tale livello.

E allora, le conclusioni di questo lavoro, dice la colangia RM senza contrasto per bioendovenose, altamente sensibile per la diagnosi di litiasi biliari, maggiori di 5 mm, queste immagini non comportano nessuna morbidità, per calcoli più piccoli di 5 mm la sensibilità può decrescere, ma questo è un limite potenziale,

perché può essere corretto con un adeguato follow up senza avere la morbidità della colangio endoscopica.

Ancora altre situazioni sono la calcolosi intrepatica dove sicuramente la colangio RM è estremamente valida nel dimostrare i calcoli intrepatici, metodica diagnostica più efficace rispetto alla CPRE per la valutazione della calcolosi intrepatica e questi sono dei dati riportati in letteratura.

Ma soprattutto può essere utile nella diagnosi differenziale delle ostruzioni biliari intrahepatiche, ecco questa è l'immagine di un claskin, vedete, un'ostruzione biliare e questa è l'immagine della calcolosi.

Ancora naturalmente va da se come sia importante anche nella via biliare principale dove proprio in base alla morfologia della stenosi possiamo distinguere situazioni come la litiasi per la convessità, una neoplasia per l'amputazione o una flogosi per il classico aspetto a coda di topo.

Ancora le situazioni che possiamo rilevare, la sindrome di Mirizia, guardate come la colange REM si presta idealmente alla dimostrazione di queste concrezioni litiasiche nel lume del colletto cistico, nel lume del dotto cistico, anche se l'ecografia già ci aveva dato un'indicazione, ma queste immagini chiaramente sono indispensabili ai fini della programmazione chirurgica.

Nella colecistite sicuramente l'ecografia è l'esame di primo livello per la possibilità di dimostrare l'espessimento parietale delle raccolte pericolecistiche, ma sicuramente sono anche notevoli i dati che possiamo ottenere con la tomografia compoterizzata, con la risonanza magnetica, l'iperemia della mucosa, l'etema della sottomucosa, le raccolte fluide pericolecistiche.

e qui diciamo che in questo lavoro si dimostra come la colangia RM è indicata per studiare adeguatamente tutto l'albero biliare per individuare eventuali liriasi del coledoco che devono essere trattate con CPRM.

Bene, qui vi faccio vedere tra l'altro un'altra indicazione importante della CPRM, è proprio quella ai fini della programmazione terapeutica di individuare varianti anatomiche rilevanti ai fini della colicistectomia,

come in questo caso un dotto cistico e inserzione mediale sul coledoco, qui un dotto epatico destro accessorio.

Queste sono condizioni importanti per il chirurgo.

Ultimo punto, come nel sospetto di una complicanza, chiaramente l'esame di scelta a questo punto diventi la TAC.

TAC che ci può dimostrare situazioni come la colicistite flemmonosa, l'empiema, l'ascesso,

tutte situazioni che possono complicare una calcolosi da colicisti, così come la colicistite gangrenosa,

dove è ben evidente l'aria non solo nel lume della colecisti ma anche nello spessore parietale, le perforazioni con l'ascesso pericolecistico e poi la fistola colecistoenterica con la concrezione litiasica che si è andata a indovare nel lume di un ansa tenuale.

Bene poi chiaramente come in caso di pancreatite la taxia l'esame di scelta per confermare diagnosi, stagliare la patologia anche se la colangia e il REM presentano un'accuratezza diagnostica superiore dell'individuare ulteriori formazioni litiasiche soprattutto nella via biliare principale.

Concludo dicendo che in fondo l'ecografia abbiamo visto è l'esame di primo livello,

ma ha una sensibilità ridotta per la calcolosi della via biliare principale.

La colangia REM è il gold standard nel sospetto di coledocolisiasi e per la valutazione prechirurgica

abbiamo visto che può avere una sensibilità ridotta per litiasi inferiore ai 5 mm.

La TAC dice che i calcoli colesterinici puri non sono visualizzabili e l'abbiamo visto, sicuramente lo spectra, l'imaging e le nuove TAC possono aumentare la sensibilità nel sospetto di complicanze, sicuramente è la tecnica più indicata.

Grazie.

Grazie Gualdi per questa attenta e veramente molto elegante presentazione e in particolare hai sottolineato l'importanza della colangio-RMN che oggi in tempi di laparoscopia a volte serve per individuare anomalie anatomiche che al chirurgo laparoscopico, saperle prima, può essere di aiuto.

Bene, e allora alla fine che cosa fare? E allora abbiamo il nostro collega medico montagnese che ci dirà che cosa fare con la terapia medica.

Allora grazie, buongiorno, un ringraziamento ai moderatori, all'organizzatore, al presidente, un attimino che forse stanno sistemando, sicuramente un compito abbastanza ingrato perché oggi la terapia medica sta perdendo un po' di valore.

vediamo intanto dobbiamo dire che

diciamo l'utilizzo dei sali biliari

risale a moltissimi anni fa

già nella dinastia Tang nell'antica Cina

la droga chiamata Shorea

derivata dalla bile degli orsi bruni

veniva usata per curare le malattie

avatobiliari, facevano degli intrugli che si bevevano

all'inizio del XX secolo

Ammasted identificò l'UdcA

nella bile degli orsi polari

denominando l'acido urso-coleinico

cioè l'attuale acido

cheno-desossicolico

venti anni dopo nel 27

Shoda isolò l'UDCA dagli orsi importati dalla Cina

presso l'università di Okayama

riuscendo a cristallizzarlo

e lo chiamò per la prima volta acido urso desossicolico

successivamente Machino dimostrò che l'UDCA

era utile nella dissoluzione dei calcoli di colesterolo

ma la prima evidenza di dissoluzione di DTSI colesterinica

avvenuta con successo

venne documentata in realtà nel 1972

la coleresi ne abbiamo già parlato

la birra viene prodotta dal fegato

ovviamente attraverso l'epatocita

Si raccoglie nei canalicoli biliari, va nei dotti biliari e si raccoglie nella colecistica, come vedremo ha delle caratteristiche di bile completamente diverse da quelle della bile epatica, poi la colecistica ovviamente viene spremuta ad opera di alcuni ormoni, fra cui la colecistocinina, quindi arriva nel coledoco per le sue funzioni digestive che conosciamo che sono queste, regolarizzazione dell'omeostasi del colesterolo, cardabolismo o secrezione biliare, motilità colecistica intestinale, solubilizzazione, digestione e assorbimento dei lipidi e delle vitamine.

liposolubili, concetti già detti ma è bene ripeterli, assorbimento del colesterolo, produzione

della bile che è acido biliare dipendente, ricordiamolo, solubilizzazione e trasporto

dei lipidi biliari nella bile stessa. Ma vediamo le caratteristiche fisico-chimiche

della bile colicistica rispetto alla bile epatica, come vedete nella bile colicistica

c'è meno acqua, ci sono più sali biliari, ci sono molti più pigmenti e mucina, ci sono

più fosfolipidi, c'è molto più colesterolo anche nella bile normale, gli oli organici

sono sicuramente poco aumentati, ma la qualità solida, la capacità di solidificare della

bile colecistica è nettamente superiore alla bile epatica, da qui la rarità dei calcoli

intrapatici. Ovviamente i sali biliari, gli acidi biliari dipendono dal colesterolo, come

ha detto il collega della prima mattina, in cui le azioni di questi enzimi, il 7-alfa-idrossilasi,

il 12-alfa-idrossilasi, promuove la formazione di questi acidi biliari, alcuni poi ovviamente

condizionati dal circolo enteroepatico, ma come vedete l'acido colico, l'acido cheno-desossicolico,

il desossicolico e il litocolico sono ovviamente più rappresentati, mentre l'urso desossicolico,

quello che ci interessa ovviamente di più, è soltanto rappresentato nel 10% nella vita

umana. Il problema qual è? Che le proprietà fisico-chimiche di questi acidi biliari è

questa, cioè l'aspetto idrofilo è quello ovviamente più importante, rappresentato solo

dall'acido urso-desossicolico, mentre la forte detergenza degli altri acidi biliari sono

Sono ovviamente fattori predisponenti per l'azione litogena e come vedete il pool degli acidi biliari è questo.

Il desossicolico è rappresentato del circa 20%, della bilena umana, l'alcolico e il cheno 30-40%,

mentre il litocolico e l'urso desossicolico che sono sicuramente più idrofili, soltanto per il 10%.

La patogenesi l'abbiamo già sentito, ma la ricordiamo, ai fini poi della terapia, alterazioni della motilità colecistica,

adesso ci sono molti lavori che si stanno succedendo per questo.

Questo come diceva il collega Pocanzi c'è un sbilanciamento di fattori pro nucleanti e anti nucleanti e sicuramente la sovrasaturazione biliare del colesterolo che è il target terapeutico di cui andremo a parlare e di cui ovviamente per tanti anni l'acido osso-tossicolico l'ha fatto un po' da campione.

Gli stati della litia sibiliare sono questi, con l'ecisti normale ovviamente con un aspetto chimico quando si sovrastatura in colesterolo in pochi giorni si possono presentare dei cristalli, quindi la precipitazione dei cristalli avviene in poco tempo,

mentre ci vogliono mesi o anni affinché questi cristalli formino veramente un calcolo vero e proprio dal nucleo di calcificazione e ancora altri anni affinché questa calcolosi biliare diventi sintomatico o addirittura complicata.

Abbiamo già sentito che la prevalenza dei sintomi è soltanto intorno al 18-20%, mentre i pazienti asintomatici sono sicuramente la stragrande maggioranza.

Ora, qual è la frequenza dei vari tipi di calcoli nei paesi occidentali?

Sicuramente quelli di colesterolo puro sono solo il 10% ed è un peccato perché solo su questi noi abbiamo un qualche margine terapeutico,

mentre quelle forme miste di colesterolo è il 75%, i pigmentati sono il 15%.

Ovviamente i fattori di rischio li abbiamo già sentiti parlare, quindi abbiamo già saputo da tempo, ovviamente questa è una malattia quasi esclusivamente femminile, sesso femminile, numero di gravidanze, ipertriglicemia, ipertriglicemia, obesità, familiarità, diabete e quant'altro, tutti i fattori predisponenti, quindi la calcolazione dei colicisti si presenta in forma sintomatica, spesso occasionale, sintomatica e si complica.

Allora cosa fare? Nella litigia si inviare sintomatica, asintomatica, fare terapia medica, colicistectomia, fare un'attesa con follow up seriato, attesa semplice senza controlli. In realtà la letteratura ci dice questo, che nella forma asintomatica non c'è necessità di alcun trattamento attivo, perché il rischio di sviluppare sintomi è dell'1-4%, il rischio di complicanze è dello 0-8% l'anno e in genere la complicanza è sempre preceduta dal sintomo.

quindi si conclude che l'atteggiamento è sicuramente quello di un'attesa con follow up nel tempo

nelle forme invece sintomatiche che rappresentano 18-20% della popolazione con calcolosi biliari

sicuramente bisogna fare un trattamento attivo

e quale scegliere? Quello chirurgico o quello medico?

Ora questa scelta, la corretta decisione terapeutica aspetta a questi fattori fondamentalmente

fattori di rischio per malattie associate, le caratteristiche cliniche della sindrome colecistica

il rischio di cancro della colecistica e le preferenze anche del paziente che bisogna tener conto

Ci sono persone che non hanno sintomi, che hanno calcolosi colecistiche e che vogliono assolutamente togliersela.

E da qui l'azione dell'UDCA, l'acido urso desossicolico che ovviamente è studiato per molti anni, ci sono tantissimi papers che ovviamente dimostrano l'efficacia, aumenta la sobilizzazione del colesterolo nella bile, aumenta la motilità intestinale e la formazione di acido esatto e desossicolico, riduce la sintosi epatica di altri acidi biliari, riduce l'assorbimento degli altri acidi biliari a livello intestinale, riduce anche l'assorbimento intestinale del colesterolo.

quindi riduce la sovrasaturazione colesterolo biliare che è quella che poi determina il calcolo.

Ma qual è l'efficacia di questa terapia? Vediamo, il candidato ideale secondo letteratura per il trattamento con acido urso desossicolico è il paziente con calcoli di colesterina di fatto non calcificati,

ovviamente dove non c'è ancora il nucleo di calcificazione, inferiore a 2 cm e con dottocistico pervio, questo è importante quindi il reperto ecografico ed è un lavoro molto vecchio,

dell'82 su Anna Internal Medicine e che ancora resiste. La dose raccomandata del farmaco

è importante, deve essere 10 mg di peso, quindi un soggetto che pesa 80 kg deve fare

800 mg di acido orso-zossicolico sotto il quale non è efficace ma nemmeno studi che

avevano proposto dosi maggiori non sembrano efficaci. La capacità di dissoluzione varia

dal 30 al 60% ma nei soggetti che rispondono sembra essere di 0,7 mm al mese, hanno fatto

fatto uno studio di comparazione ecografica per misurare proprio le dimensioni dei calcoli.

Da qui poi c'è tutta la diatriba sul fatto di frammentare calcoli più grandi che possono

essere pericolosi, il paziente che era paucisintomatico può diventare sintomatico perché si può

addirittura complicare. La terapia deve essere sospesa nei pazienti in cui non si evidenzia

dissoluzione entro i 6 mesi o se la parziale dissoluzione a 6 mesi non è seguita dal completo

scioglimento in 2 anni. Tutti i trial ovviamente utilizzati e tutti gli studi di confronto

utilizzano dei follow up lunghissimi, addirittura fino a 10-15 anni. La completa dissoluzione

avviene però nel 37% dei casi ed è condizionata sicuramente dal volume e dalla dimensione

del calcolo, calcoli maggiori di un centimetro c'è una dissoluzione molto scarsa del 29%,

calcoli sotto al centimetro del 49%, i migliori sono questi di 5 mm, tra l'altro non è nemmeno

calcificati, una specie di sardine familiare e ovviamente la capacità della dissoluzione

va dal 72% al 90% su studi pubblicati nel 2012.

Ora che cosa succede? La chance poi di risolvere i calcoli multipli o calcolo singolo maggiore di 2 cm è veramente molto scarsa,

quindi noi dovremmo ovviamente soprassedere da propinare farmaci completamente inutili,

meno del 40% dopo un anno di terapia.

Un altro target è lo slaggio, lo slaggio biliare è secondario a tutto quello che sappiamo,

ma sicuramente è frequente nelle repentine perdite di peso, nella gravidanza,

nei pazienti sottoposti a nutrizione

parenterale totale, pazienti con Crohn e quant'altro

il trapianto d'organo è stato da tempo

considerato un altro target per l'UDCA

cosa succedeva? Trattati per 6 mesi

c'era sicuramente una riduzione

della recidiva addirittura litiasica

cioè non si formava non solo lo slage ma veniva a meno

anche la possibilità di formare microlitiasi

c'era una riduzione degli episodi di pancreatite

ma follow up che vedete a 44 mesi

sono molto lunghi

quindi sicuramente fare lo slage può essere in parte

efficace ma dobbiamo fare sempre trattamenti

molto prolungati. Il grande limite di questa terapia per lo scioglimento dei calcoli è

l'alto grado di recidiva, specie nella litiasi multipla. Abbiamo a 5 anni dal 30 al 50%,

il paziente rifà la stessa patologia litiasica che aveva coante e a 12 anni si arriva addirittura

al 50-70%, quindi praticamente o il paziente lo trattiamo a vita, i candidati ideali che

possono fare il trattamento, se no non ha senso. Per tali motivi gli effetti terapeutici

dell'UDCA per la dissoluzione sono sicuramente scoraggianti, mentre il farmaco è stato

per i suoi effetti antinfiammatori, in particolare ci sono stati molti studi, alcuni confondenti,

per esempio questo in particolare c'è stato uno studio di follow up a 18 anni che si è

assistito a una ridotta incidenza di dolore colecistico e colecistite acute rispetto ai

controlli, uno più recente ovviamente ha determinato che un follow up però molto più

breve a soli 3 mesi non ha confermato risultato, l'effetto antinfiammatorio era indipendente

però guardate bene dal grado di dissoluzione dei calcoli, cioè non era efficace per la

la dissoluzione ma aveva un effetto anti-infiammatorio. Studi più recenti suggeriscono l'azione

del DCA sul miglioramento della contrattilità muscolare della colecite, il suo svuotamento

insieme ad altri farmaci, altro effetto benefico è sicuramente quello di spiazzare il pool

degli acidi biliari idrofobi, quelli verso quelli idrofobi, meno tossici e detergenti,

considerate poi l'utilizzo di questo farmaco nelle patologie epatiche e colestatiche che

ovviamente ha un altro significato. Questo è il vecchissimo lavoro di Armstrong, addirittura

dell'85, ma come vedete che i pazienti che hanno molti calcoli e piccoli e che hanno

un dotto cistico largo dove questi calcoli piccoli possono migrare, dove i calcoli sono

molti, le dimensioni dei calcoli sono piccoli, sicuramente sono soggetti ad alto rischio

per sviluppare la complicanza pancreatitica. Allora se andiamo a vedere i lavori di colisistectomia

che non mi interessano, però giusto per segnalarli, addirittura dal 1988 in cui il rischio relativo

di sviluppare prima della colisistectomia pazienti che possono sviluppare pancreatite

E guardate come scema dopo la colecistectomia oppure nella microlitiasi della colecisti, i pazienti con pancreatite ricorrente scemavano dopo il trattamento, vedete bene che l'utilizzo del farmaco lascia ovviamente poco spazio, numerosi studi quindi concludono, hanno confermato l'effetto benefico sicuramente dell'UDCA sul fegato e sulla colecisti, specie dagli ultimi dati per il suo potere antinfiammatorio.

Pochissimi pazienti possono beneficiare del trattamento con acido ulcero-sossicolico per lo scioglimento dei calcoli e sicuramente solo quelli che abbiano calcoli, sicuramente colesterinici e sicuramente piccoli singoli.

Alti tassi di recineva dopo lungo trattamento, quindi il paziente deve essere trattato purtroppo per moltissimo tempo e ovviamente l'UDCA può essere utile per ridurre le complicanze infiammatorie tipo la colecistite,

Ma attualmente diciamo come messaggio e come take on message è quello di che può rappresentare sicuramente un'alternativa valida solo nei pazienti ad alto rischio chirurgico. Grazie.

La situazione è estremamente critica e realistica, anche perché alla luce di oggi che operare, fare una colicistectomia laparoscopica che oggi ahimè ci impongono anche di fare in dei sargeri,

quindi il paziente che si ricovera al mattino, si opera il giorno dopo, va a casa

sicuramente la terapia medica come giustamente ci è fatto vedere

lascia il tempo che trova.

D'altronde ci ritroveremmo utilizzando solo la terapia medica

anche in caso di dissoluzione dei calcoli

come quando i primi chirurghi dell'inizio del Novecento

pensavano di curare chirurgicamente levando i calcoli dalla colecisti

richiudendo la colegia i calcoli ovviamente si riformavano e la stessa cosa è questo quindi

devo dire è stata molto poi in serie di discussione forse potremmo chiarire altri aspetti e allora

abbiamo due discussant che sono i colleghi di Carlo e Pellegrino che invito a esprimere le

proprie opinioni. Prego, prego. Sì, grazie Presidente e Moderatore. Io volevo fare un

paio di domande, innanzitutto una al collega Riegel a proposito del caso clinico che aveva

presentato. Visto che la fine della storia clinica di questa paziente così particolare

Poi alla fine era una diverticolite perforata del colon. Se quella calcolosi delle colicisti era una calcolosi sintomatica per la quale fu operata in prima battuta.

E poi una considerazione che riguarda penso tutte le unità operative che si interessano di questa patologia è l'importante a volte l'asso di tempo che esiste tra il paziente che viene visitato negli ambulatori per una patologia di questo genere e il timing chirurgico,

E' il momento in cui questa persona poi effettivamente viene operata. Nel senso che c'è tutto il tempo, a volte anche passa un mese, due mesi, tre mesi, prima che il paziente venga sottoposto a intervento chirurgico con tutta una serie di problematiche che si possono evidenziare lungo questo periodo.

esiste uno spazio a proposito dell'ultima relazione di effettuare una terapia o qualche cosa o una

qualche proposta bridge to surgery cioè nell'attesa dell'intervento chirurgico c'è spazio per una

terapia medica c'è spazio per una terapia dietologica qualcuno ci crede a questo un'altra

considerazione la volevo fare al professor gualdi io ho la fortuna all'interno della mia unità

operativa di avere una buona endoscopia, per cui ho la possibilità anche di fare gli esami

terapeutici di RCP. Però ho molti dubbi sul proporre al mio endoscopista una RCP di tipo

diagnostico per andare a cercare quei calcoli al di sotto. C'è stato un momento in cui

ho avuto questa impressione ascoltando. Volevo chiedere appunto l'UMI in merito. Grazie.

Buongiorno a tutti, grazie per l'invito. Scusate ma sono particolarmente raffreddato.

Io avrei più che altro una provocazione da fare, non una vera e propria domanda.

Considerando come abbiamo visto tutti i vari processi fisiopatologici e le varie complicanze che ne derivano della litiese colicistocoledocica,

È possibile pensare appunto a una colicistectomia profilattica in determinati pazienti con determinati fattori di rischio, per esempio operi nei pazienti con ipomotilità della colicistica vera e propria?

Allora, ha fatto una domanda ben precisa alla quale i relatori dovrebbero rispondere. Gabriele Gualdi e ovviamente Montagnese.

Diciamo che la risposta all'ultimo quesito la dovrebbe dare Di Filippo, perché praticamente è l'epidemiologia che ci dice che non è possibile, perché per poter, diciamo da un punto di vista di ricerca, non credo che ci siano voleri particolari, però bisognerebbe sottoporre per ogni paziente colecistectomizzato, prevedere nella pianificazione di sala chirurgica altre quattro colecistectomia.

per cui non credo che abbia senso

anche perché gran parte dei pazienti con calcoli

stanno bene poi per tutta

per tutta la vita

volevo fare una contraddomanda

perché mi hai fatto quella domanda?

quella era una paziente che si era

no, quella era una paziente che era stata

colecistectomizzata a Padova

perché essendo di una famiglia di San Giuseppe

Vesuviano, di un'industria di cosa

per togliersi una colecista è andata

al momento a Padova

e diciamo così era stato successivo

a un episodio di colico

Questo ti posso rispondere. Se posso rispondere sui tempi di passaggio e di attesa rispetto all'intervento, io credo che non si debba fare niente perché noi consigliamo solamente di, cerchiamo con la nostra terapia di raffreddare l'aspetto acuto, parlo soprattutto della colecistite, chiaramente non della pancreatite, anche se molte pancreatite sono modeste e quindi regrediscono le iperamilasemie e le lipasemie rapidamente.

chiediamo soltanto che si raffreddi la condizione

e che il paziente poi chiami il chirurgo per l'intervento

terapie, diciamo così, consigliamo solamente

eventualmente il regime dietetico

per ridurre la quota di lipidi e di proteine eccessiva

la fettina di carne sì, la bistecca, la fiorentina no

insomma per semplificare in questi termini

non so se c'è un'altra domanda

No, volevo sentire Montagnese. Volevo sapere qualcosa da Montagnese, che ci dice?

Cioè oggi allora la terapia medica, specifico nella mia esperienza, alla luce della laparoscopia, e questo è stato detto nei tempi, la terapia medica, come tu hai detto, non ha più un grande valore.

Ha un valore come antidispeptico nei pazienti che poi dovranno essere sottoposti a terapia chirurgica nell'attesa dell'intervento chirurgico, ma io credo che non abbia più un grosso significato.

Per quanto riguarda il problema avanzato da Dicarlo non credo che sia possibile pensare ad una condizione di questo genere se non per determinati eventuali ceppi di persone nel quale c'è una possibile, ma insomma stiamo parlando un po' nell'iperbole anche perché non sempre la colicisectomia,

ricordiamoci la sindrome post-colicistectomia

sulla montagnetta

la colicistectomia in profilassi

mi sembra ovviamente da abbandonare

il problema è che sul trattamento dell'UDCA

ci sono tantissimi lavori

che dimostrano purtroppo la poca efficacia

e il problema grande, il punto debole

è l'alta recidiva

cioè il problema è proprio quello

nel senso che tu fai trattamenti per sei mesi, un anno, un anno e mezzo

rifai l'ecografia

e poi ovviamente va tutto bene

come sospendi il trattamento c'è una recidiva

ovviamente della malattia

quindi questo non ha molto senso

poi sono sempre farmaci che non è che sono

scevri da effetti collaterali

e siccome bisogna fare un dosaggio

che non deve essere inferiore a 10 mg

tu devi fare comunque il famoso

300 per 2 di acido orso tossicolico

o addirittura per 3 in funzione del peso

altrimenti non ha senso

ha un margine di significatività

nello sludge quando

sempre per trattamenti prolungati

fermo restando che anche lì ci sono altri

tassi di recidiva

il problema è che

il paziente asintomatico non va trattato

perché il rischio di sviluppare

complicanze maggiori se il paziente asintomatico

come diceva il professor Gualdi, reperto è occasionale

si va a fare un'ecografia per il rene o per altre cose

trovi i calcoli, non devi fare niente

perché ci sono tantissimi studi

a lungo periodo in cui

il paziente sta bene come diceva il professor Riedel

e tutto sommato non ha grandi cose

nei sintomatici o li operi

o io non farei niente

Allora, io volevo

fare una domanda a Fabrizio

però prima volevo precisare una cosa

cosa che tu forse non hai omesso di dire, che la valutazione praticamente della pervietà del dotto cistico

si faceva un tempo con la colicistografia per orale, purtroppo adesso non si fa più.

Allora quello che io personalmente faccio, visto che io faccio anche ecografia, è la prova dinamica all'ecografia,

nel senso faccio l'ecografia con un paziente completamente digiuno da almeno 8 ore, valuto le pareti, valuto i calcoli,

L'indicazione mia personale al trattamento medico della litia sibiliare è quella che hai detto tu, calcoli inferiori al centimetro però di colesterolo puro che non abbiano un cono d'ombra perché il cono d'ombra è indice di calcificazione e quello che valuto poi è la contrazione della colecisti dopo aver fatto assumere del latte, dell'uovo, del caffè, insomma della cioccolata e questo è l'indice della pervietà del dottocisti.

Quindi la prova dinamica del passo di Bronner che oggi non si fa più e altra cosa che invece faccio è la valutazione a sei mesi non solo dell'eventuale frammentazione del calcolo ma anche della perdita di intensità all'interno del calcolo che può essere indice di un'iniziale frammentazione del calcolo stesso.

esatto perfettamente

e rischi di avere la colicistite

acuta da frammentazione

esatto

una domanda invece io volevo

farti, io sono abituato

oh, o segui al presidente

che entra nella stanza

buongiorno professore Gafiro

allora la domanda

che io ti volevo fare

io sono abituato

nel paziente colicistectomizzato

a fare un trattamento

un regolamento reiterato periodico con sali biliari e un regolatore della modalità dello sfintere di oddi, questo ha lo scopo di tra virgolette fluidificare la bile epatica e di facilitare, esatto, tu ritieni che ci sia un'indicazione a questo?

Questo però è un'altra cosa, cioè tu i calcoli già li hai tolti, quindi un paziente colicista ectomizzato e utilizzi l'azione idrofila e meno detergente dell'acido delurso disossicolico spiazzando il pool intraepatico, come ce l'abbiamo per esempio nell'indicazione delle malattie colistatiche, cioè è un farmaco fondamentale nella cirrosi biliare primitiva, nella colangite scherosante, quindi su questo non si discute, però lì l'azione è diversa.

Assolutamente, però c'è il diverso.

Che voleva dire qualcosa?

No, io vorrei chiarire una sala chirurgica, quando parliamo di frammentazione non mi preoccupa assolutamente la riuscita acuta, con le chirurgie nera, la paroscopica, monotrogate, mini-trogate e così via, credo che ancora oggi parlare di frammentazione del calcolo, che è quello che mi preoccupa,

Io ho fatto anche all'idrotessia estracorporea una volta e conseguentemente in un reparto di chiusura d'urgenza vedo molte pancreatiti e quindi questa è una cosa che mi preoccupa molto, per cui io credo che discutano ancora oggi terapia medica della calcolosi.

Se invito qualcuno, soprattutto nel meridione, a questi calcoli di colesterina pura,

oggettivamente incontro molta difficoltà a trovarli, ma molto molto rari.

E io da chirurgo non sottoporrei assolutamente la paziente a un rischio di frammentazione

e quindi di un ittero struttivo, soprattutto una pancretite acuta,

per cui credo che questo discorso per i più giovani,

credo che l'indicazione sintomatica vada operato e basta.

Bile più fluida.

in cui l'indicazione che davano alcuni che facevano trattamenti senza motivo io non la farei, non farei nulla.

Poi quando il paziente diventa sintomatico sono d'accordo che va operato, su questo non ci sono dubbi.

Grazie, credo che non c'è più tempo.

Ho l'ultima domanda, ce lo dice il nostro professore De Verra.

No, volevo rispondere a una domanda.

Lì, lì, lì, signora in fondo.

Un secondo, ma c'era il collega che doveva rispondere alla domanda.

Volevo semplicemente dire che ero d'accordo con il professor Cullotta, facendo un discreto numero di viabiliari all'anno, credo che anche il paziente asintomatico vada trattato con molta cautela per evitare invece che anche i calcoli di colesterina possano dare fastidi.

credo che per chi si occupa appunto di detergere la via biliare anche in altra maniera, quello che ha detto il professore Gullotto per me è sacrosanto, quindi se ci sta una patologia evidenziata anche ecograficamente per combinazione, cioè andrei sempre con molta cautela a fare la terapia medica.

C'è il collega Guardi che deve rispondere davanti, poi abbiamo chiuso.

Sono assolutamente d'accordo con quello che ha detto Pellegrino, cioè la CPR ormai ha perso il suo ruolo come indagine diagnostica, ha soltanto un ruolo come indagine terapeutica.

La Colange e il Rembe ormai ha dimostrato un tale valore di accuratezza.

Io vi ho riportato quell'esperienza di quel gruppo in cui diceva che era meno sensibile per i calcoli sotto i 5 mm, ma con le apparecchiature che abbiamo attualmente questo non è più vero.

perché adesso io ho la fortuna di lavorare con il 3 Tesla

e veramente riusciamo a vedere anche le

concrezioni litiasiche sotto i 5 mm

ma molto molto bene

e comunque quel lavoro concludiva dicendo che poi

non era rilevante ai fini

del management del paziente

quindi sono assolutamente d'accordo

il confronto con l'endoscopia l'ho fatto

nel corso della mia relazione

e abbiamo dimostrato che erano sovrapponibili

i risultati delle due tecniche

bene grazie

io credo che possiamo concludere

e alla prossima sessione