Laparoscopia d'urgenza in urgenze inconsuete B. Benini, A. Liguori, E. Adami, P. Marin

Il secondo video riguarda una serie di urgenze un po' inconsuete che ci sono capitate al San Camillo a Roma

e che sono state affrontate con trattamento laparoscopico.

Il primo caso è quello di una gravidanza eterotopica in una paziente di 8 settimane

che veniva al pronto di gestazione, che veniva al pronto soccorso per dolore addominale

evidenza di emoperitoneo all'ecofast.

la gravidanza eterotopica quindi la contestuale presenza di una gravidanza inutero e un'ectopica

che nel 90% dei casi è tubarica è un evento molto raro che viene riportato in letteratura

con un'incidenza tra 1.074.000 e 1.140.000 casi

la diagnosi è spesso misconosciuta anche in questo caso è stata intraoperatoria

con l'evidenza della rottura della gravidanza tubarica per cui si procedeva a anestetomia monolaterale

e asportazione dei coaguli in endobag. La pazienza ha potuto portare poi avanti la gravidanza in utero senza problemi.

Il secondo caso è quello di un paziente venuto con un quadro di addome acuto, ha eseguito una TAC che evidenziava la presenza di una colecistite acuta.

Quello che non ci si aspettava è che poi si è visto intraoperatoriamente che oltre alla colecistite era presente anche una fistola colecistododenale.

Si vede bene in questa immagine la breccia dodenale è anche abbastanza ampia.

Si procedeva così a colecistectomia e per quanto concerne invece il trattamento della fistola colecistododenale,

poiché la soluzione di continuo duodenale era molto ampia e tale da non poter comunque sconturare la possibilità di un esito cicatrizziale stenosante

si è deciso anziché procedere a sutura diretta delle pareti della breccia duodenale di invece confezionare un patch di gram

ovvero di introdurre all'interno della breccia un lembo di epiplon

che viene suturato alle pareti della breccia stessa

con nodi di redere extracorporei

questo senza sutura diretta delle pareti come dicevo precedentemente

una donna che precedentemente era stata sei mesi prima sottoposta a isterectomia

avveniva per occlusione intestinale al pronto soccorso.

Il dato di chirurgia vaginale è spesso presente in oltre il 70% dei casi di eviscerazione.

Vediamo quindi una prima fase di adesio lisi e la riduzione poi dell'intestino dal moncone vaginale descente.

Il vantaggio che ci dà la laparoscopia è che si può confezionare un doppio strato sia muscolare che seroso sul moncone descente,

cosa che per via transvaginale invece non è possibile, e poi ci dà il controllo di eventuali patologie intestinali copresenti.

Questo è un altro paziente invece venuto con un appendicite acuta in ernia di Amian.

l'ernia di Amiens è riportata in letteratura con incidenza di circa l'1% delle ernie inguinali

sia quando all'interno del sacco dell'ernia c'è l'appendice

in un caso su 1000 addirittura l'appendice può essere infiammata o perforata

e questo è dovuto alla compressione del colletto sull'appendice stessa

si procede così a appendicectomia laparoscopica

e per quanto riguarda invece il trattamento dell'ernia inguinale è stato ovviamente procrastinato

da delle condizioni di flocosi locale e quindi l'impossibilità di posizionare una protesi.

Altro caso, questo paziente giungeva per un'ernia inguinale intasata, l'ernia è stata inizialmente ridotta per taxis

ma restando invariato comunque il quadro clinico si procedeva alla paroscopia.

Quello che abbiamo trovato questa volta è stato un lembo di epiplon francamente ischemico, evidentemente torto, che era impegnato all'interno del canale inguinale.

Quindi veniva resecato e asportato questa volta dall'accesso inguinale che poi ci è servito per il confezionamento della plastica.

Ultimo caso, forse la intravedete tra le pareti dello stomaco, una endoprotesi esofagea migrata all'interno dello stomaco.

Qua vediamo quindi la varoscopia, la gastrotomia e ovviamente è stato tentato di estrarre questa

protesi per via endoscopica però non c'è stato un esito positivo viste le dimensioni della protesi

e la breccia gastrica viene richiusa con una sudoratrice lineare carica gold

e con un sovraggitto in punti staccati.

Complimenti, volevo fare una domanda sul primo caso.

Il trattamento L'Artman in due tempi per la diverticolite.

personalmente l'Artman l'ho utilizzata veramente in pochissime situazioni

quello che le chiedo in un caso del genere con un ascesso peridi verticolare

fare in un unico tempo l'anastomosi una iliostomia di protezione da chiudere poi in anestesia spinale

Perché l'Hartman è un intervento personalmente che non...

Penso che sia una questione di abitudini anche.

Un quadro sessuale che durerà da molti giorni e non risponderà alla terapia.

Di conseguenza non sempre è possibile fare la restrizione alla stomosi in un tempo.

si ne dibatte da tanto

in certi casi è più sicuro

soprattutto se il paziente non è giovane

non è compliante

fare un intervento veloce come può essere l'Hartman

e poi ricanalizzarlo a bocce ferme

insomma

dire che è prescritta l'Hartman

è un pochino troppo

perché ci sono delle situazioni in cui

si riesce a salvare la pelle

ai pazienti solo così

quando arrivano in condizioni

no non essendoci un aperitivo

Io dico in un quadro in cui c'è un accesso peridioticolare, una peritonite circoscritta. Ritengo che fare un intervento di anastomosi e proteggere con l'irrestomia ci lascia molto tranquilli, però indubbiamente non vorrei che passasse che l'Artman è la scelta in questa situazione.

Siccome abbiamo

un'esperienza molto grande

nelle SILS

abbiamo deciso di applicare

la SILS alla conversione di Artman

nei 14 casi sono 14 casi

di Artman laparoscopiche

e poi abbiamo fatto anche alcune in Artman

laparotomiche

considerando che siamo un reparto

Non vorrei che per alcuni giovani

che passi il messaggio che per usare il monotrocar

allora l'Artman vada bene

perché non mi sta bene proprio

In presenza di Artman

il monotrocker è un buon sistema

questo era il messaggio

l'unica cosa

visto che la reverse Hartmann laparoscopica

è nella curva della colorettale

la cosa più difficile da fare

giustamente, te esperienze

l'unica cosa, visto che hai usato

poi giustamente un altro trocker di appoggio

io avrei cominciato a mettere

il primo trocker di appoggio

e a fare una laparoscopia visiva

perché ci sono anche dei limiti tecnici

di non reversibilità laparoscopica

Allora, avendo preparato prima la testina, prepari il monotrocker, il SILS, utilizzi tutta quella cosa lì, poi magari rischi di mettere dentro il SILS ed essere da convertire in maniera laparotomica.

Secondo me nelle reverse Artman la prima cosa da fare è buttare dentro un trocker e vedere se è fattibile dal punto di vista laparoscopico o addirittura ti dirò di più se è fattibile, perché esiste anche il fatto di non riuscire a reversarle.

come c'è

non scherzare

mettere quel guanto

ti permette di fatto

considera che l'incisione è ampia

è una sils comodissima questa

perché l'incisione è grande

non è di 2 cm come quando fai la sils per colecisti

o per appendice

sono 4 cm

più o meno

in quel modo tu riesci

a vedere bene tutto l'addome

riesci a vedere

Se devi fare delle procedure ulteriori in quel caso lo mobilizzi, noi generalmente mobilizziamo già la fessura sinistra quindi ci troviamo un moncole che è molto mobile, poi è patologia benigna questa quindi su chi l'abbiamo applicato.

C'è uno studio... come? Eh certo, però... eh certo, sì, ma tu dovevi dire il 40% la mancata riconversione dell'acqua, il 40% o per comorbidità o per difficoltà tecniche.

Ecco, ma tu dalla forza di gasinista riesci a vederlo, riesci a dominare bene tutto quanto, poi o lo converti in laparoscopia o lo converti a cielo aperto.

domande su questo caso ancora

un dettaglio tecnico

col protettore di parete che si chiama Lexis

ha un otturatore

può avere un otturatore

che può chiuderlo

ermeticamente

attraverso un coperchio

attraverso cui

potresti infilare poi

gli strumenti senza usare

no ma costa poco di più

visto che

utilizzi questo protettore

no no no

questo protettore di parete

che usi tu, si chiama Alexis

mi sembra

può essere fornito

di un coperchio

no

fai dei taglietti di fianco

e ci infili tutti i trocchi

chiedevo

mi pare costi 30 euro

no

no

no

No, ma non è un dispositivo, è sempre una cosa artigianale, questo qui serve solo a chiudere ermeticamente la parete, dopodiché è un materiale attraverso cui puoi infilare...

No, ma no, è un pezzo di plastica.

ha una preperforazione

per metterci un tropper

ma se vuoi, oggi ho provato

allora ti manda direttamente

il venditore

così mi mette le raccolte

se non il venditore diventi più facile

non è pazienza

ho visto che si vuole risparmiare

qui ci sono le tangenti

che girano

il jet costa tanto, questo no

No, è quello che chiedevo, magari ci sono dei vantaggi tecnici.

Io ho cominciato con il quadro e poi, come sai, il terzo e il terzo sono molto grandi, i terzi sono simili, i terzi sono sempre molto variamenti, difficili da fare, invece con il quadro è possibile, con la stessa gestione, riesci a fare le cose più facile.

E poi un'altra cosa, tu lavori nel fianco sinistro, non nella posizione ottimale, però non ti crea dei problemi, è un intervento difficile.

Io mi riallaccio a quello che ha detto lui, in una sorveglia americana dai chirurghi americani è stato ritenuto l'intervento più difficile della chirurgia cortica.

in assoluta

ci sono cose ormai stabilizzate

che vengono esaltate

sono cose su cui andiamo sempre

c'è sempre qualcuno che deve mettere

la sindrome

e poi

i miei ricompensi

sono pratici cari

ma troppo

ma noi vedremo

se non lo facciamo

Una domanda tecnica

Ah scusate, chiedo scusa

Volevo capire il vantaggio tecnico

e di outcome dopo del paziente

tra una SILS e una laparoscopia classica

cioè una SILS con un taglio grande

più un'altra troca di servizio

e una laparoscopia classica con tre accessi

Ha fatto prima?

Sì sì no ti chiedo perché io non ho esperienza, ho provato a fare una sleeve e l'ho trovato scomodissimo però non ho esperienza.

Grazie.

Altre domande?

Qualche altra domanda, facciamola.

Per quegli altri casi qualche domanda?

Su quella perforazione duodenale, il trattamento, ti lascia tranquillo quel patching, quella lesione?

Quello è il primo caso fatto, ne ho fatti molti altri dopo, perché Gram nel 1947 descrive questa tecnica, poi io sono abituato a mettere i punti, a fare la ciccioplastica, a mettere un pezzo di aumento e dire che avevo fatto il pezzo di Gram, che non è vero.

poi non so come sono andato a trovare

questo articolo, non so per caso

e mi è venuto in mente in quel paziente

che è andato benissimo, non ha avuto nessuna astesi

gli feci fare un controllo endoscopico

dopo un mese, non c'era più traccia di questo mento

che era stato lisato

ed era guerito perfettamente

e allora in tutte le luci che non riesco a affrontare

per struttura diretta perché sono

callose, vecchie, troppo grandi

l'importante però è che sia

veramente stipato

che sia un vero plug

come quando si mette la rete nell'ernia recidiva, deve essere proprio stipato e attenuta e va fissato almeno con 5 punti di sutura.

Per quante notti non hai dormito?

Perché è bene dire le cose, perché vabbè, già dormiamo poco.

prima la collega avevo chiesto

perché quando avete esportato

l'aumento

necrodico non l'avete messo

in un sacchetto, sempre per motivi

di prezzo

e poi perché

il fondo di aumento

non è intestino, non è sette

che va in necro

insomma

se non ci sono altre domande

chiudiamo questa sessione

molto importante ricordandovi che quest'anno

è il 26° congresso ma è il 30° anniversario dei congressi di Palazzini per cui credo che meriti un applauso e un grazie.