M. ANTONIUTTI Emicolectomia destra laparoscopica per Neoplasia del Colon Ascendente, ERAS

Allora, buongiorno a tutti, vi presento il prossimo caso che andremo a operare.

Si tratta di un'emicolectomia destra alla paroscopica 3D per una neoplasia del colon ascendente.

Donna di 76 anni, con anamnesi patologica remota e un'epilessia generalizzata in terapia col Keppra,

ipotiroidismo e, come pregressi interventi chirurgici, una tonsillectomia ed appendicectomia.

Terapia con Keppra ed Eutirox nega allergie

La paziente per addominalgie e stipsi accede frequentemente per coliche addominali in pronto soccorso

Esegue pertanto una colonscopia in cui si reperta al colon ascendente una formazione vegetante a manicotto

al tocco dura e fragile rivestita da mucosa di aspetto destrutturato con aree ulcerate

Viene eseguita una biopsia e marcatura distalmente alla lesione.

Alla biopsia trattasi di frammenti di adenoma tubulo-villoso con displasia di alto grado.

Tuttavia però le immagini, come possiamo vedere, fanno pensare più ad una neoplasia.

Ecco che vediamo le immagini endoscopiche.

La paziente quindi viene presa in carico dal nostro day hospital,

Hospital, esegue accertamenti preoperatori, esami ematochimici nella norma, tra i markers tumorali

abbiamo un rialzo del CEA 17.8, TAC torace e addome di stadiazione negativa, diciamo fegato

quindi di normale struttura, non lesioni focali e si conferma il colon ascendente, pareti spessite

nel tratto prossimale come da eteroplasia per un tratto pari a circa 6 centimetri. Qui possiamo

Possiamo vedere l'attac, quindi vediamo il fegato esente da lesioni e al colon ascendente quest'area ispessita che vediamo adesso per circa 6 cm come abbiamo detto.

Vediamo quindi l'attac, le immagini in dimensione assiale coronale che confermano questa sospetta neoplasia.

La paziente esegue anche una visita neurologica preoperatoria che di per sé, essendo l'ultima crisi che risale al 2019, si consiglia di continuare la terapia in atto e non altre indicazioni.

Visita anestesiologica, un'ASA2, viene quindi discussa al meeting multidisciplinare e viene posta quindi indicazione anemicolectomia destra laparoscopica secondo il protocollo ERAS.

Ok, apri pure. Buongiorno a tutti, qui abbiamo avuto un po' di problemi con la colonna che ha fatto le bizze, quindi partiamo con l'intervento che vi ha illustrato la dottoressa Buonariol,

che è una neoplasia del colon destro, anche se l'esame istologico non è risultato positivo, però i dubbi sono pochi, sia per quanto riguarda le immagini TAC che per quanto riguarda le immagini endoscopiche.

Andiamo col polizionamento dei trocar, noi lavoriamo con quattro trocar, uno da 10 per l'ottica in para umbilicale sinistra, uno da 12 dove poi faremo l'anastomosi intracorporea e polizioniamo la staplere in ipocondrio sinistro e poi altri due trocar da 5, uno in paramediano sinistro.

sei uscito

mettiamo il troccare a palloncino

per piacere

che abbiamo fatto

vai dentro da qua

Virginia gli dici da 11 per favore

alla Lorena il troccare

che cazzo non siamo entrati neanche con questo

perché

ha fatto tutto un prepneuma

sono troppo attaccato

cazzo

dai

no aspettiamo

Dammi un attimo il Cayman che facciamo un po' di visi d'aderenza.

No, lascialo pure là.

Mettiamo il plus per piacere.

Siamo sicuri che la luce sia automatica perché è vero che spara tanta luce.

Forse abbiamo alzato prima la luminosità.

Aspetta che vediamo.

Ok, intanto ci vediamo.

Sì, puliamo.

C'è qualcuno?

Diciamo che questo aspetto ci conferma quello che si ci diceva, è una neoplasia anche grande, iniziamo con un po' di lisi di aderenza e qua portiamo via un attimo il lomento, caima, lasciamocene un po' attaccato alla neoplasia.

pronto Bassano

mi sentite qui

il tecnico della regia

ok

era solamente una conferma

per sapere se sentivate

il nostro audio

grazie

adesso

si sentiamo

ok

ok

torna indietro

ma devi partire

che torna indietro

e vediamo

che qua è tutto

stai dritto

per farmi la carità

c'è qualcosa

che non

è vicino

capisce

Io parto sempre andando qua all'origine dei vasi idiocecocolici, come credo una buona parte dei colleghi.

Qua vediamo già dei linfonori perché la neoplasia è molto grande, un greppere molto importante che ha il duodeno.

Aspetta un secondo, che capiamo tutte queste aderenze che ci incasinano.

Ha delle aderenze che probabilmente sono, penso, native che rendono un po' più difficile il ritrovamento del piano.

Qua vediamo che il duodeno che è stato tirato su da queste aderenze, questo dovrebbe essere il mesocolo che è molto sottile.

Il paziente è obesa ma principalmente per fortuna all'esterno.

Qualcuno mi guarda?

Ci sentite adesso?

Adesso sì.

Noi sentiamo, abbiamo sentito ma adesso non sentiamo più nessuno.

Voi sentite?

Vai avanti Gianfranco che vediamo dentro.

Che cosa?

Vediamo qua sui vasi che adesso non abbiamo dubbi.

Qua vediamo che siamo all'origine dei vasi.

Vediamo che qui partono i vari mesentari.

Dammi la bipolare un secondo.

vediamo bene la vena mesenterica qui che viene su

quindi siamo all'origine

dammi una L un secondo

una clip poi di quelle un po' più grandi

Cayman prima

Cayman, Cayman prima

voi sentite aroma?

noi non sentiamo niente, nessuno

è qui che avevo passato

adesso l'abbiamo presa

ok, dammi la clip

Io tendenzialmente a questo punto cerco di stressare il più possibile lo scollamento laterale e di arrivare, liberandomi il duodeno, nella loggia sopra mesocolica attraverso il mesocolo trasverso.

se riesco è meglio

se no non importa

ormai qua ci siamo

aveva un po' di aderenze

ma forse ha avuto qualche processo

flogistico perché vedete che il tumore

è attaccato

un po' alla parete quindi potrebbe essere

che abbia avuto qualche

episodio di flogosi

perché aveva una quantità di aderenze

un po' anomale

qua vediamo bene il pancreas

eccolo qui che noi ce lo scolliamo

diciamo che liberiamo un pelo ancora qua

così

non c'è una visione stupenda

ma fatelo regolare

abbassate un po' il monitor

per piacere

vai vicino Gianfranco

fai vedere un attimo lei

eccoci

adesso siamo arrivati nella loggia

supramesocolica come vedete qui

si vede il fegato

C'è un po' di aderenza anche in questa sede, ma mettiamo in anti-trend Ellenburg. Adesso andiamo a scollarci il mesocolon trasverso e la flessura destra, anti-trend per piacere, pulisci l'ottica.

Adesso mi sentite?

Sì, noi sentiamo

Allora, c'era un problema di collegamento audio

e anche video

qui non abbiamo visto molto

Maurizio sta facendo una relazione sull'Eras

qui accanto a me

per adesso ci sono solo io, Tipo Panzera

Buongiorno comunque

Buongiorno, piacere, ciao

Allora, tanto per fare un riassunto

il caso clinico l'avete sentito?

O neanche quello?

Sì

il caso clinico l'ho sentito e ho visto anche l'inizio

che c'erano delle aderenze con l'omento

e il tumore sembrava

un pochino un T4

è probabile di sì

adesso poi vedremo quando scolleremo

perché dopo noi manderemo via

chiaramente un po' di parete

un po' di peritoneo

potrebbe essere che tutte queste aderenze

vedi anche sopra il fegato che noi siamo andati a vedere prima

chiaramente a scopo

a tutte queste

come se avesse avuto un processo flogistico

infatti lei è entrata alla fine

per inizialmente per dei dolori addominali quindi noi abbiamo secondo prassi siamo andati

all'origine dei vasi idrocecocolici legati all'origine liberato bene il duodeno

hai fatto il piano? fatto il piano abbondante siamo arrivati a sopra mesocolici come io se

posso li faccio sempre qui vediamo il pancreas che abbiamo parzialmente scollato ecco vedi

vedi qua l'udeno, la parte che possiamo dare un altro,

qua vedi il fegato, quindi siamo nella parte sopra mesocolica.

Io se posso arrivo sempre qua, perché dopo è più semplice per il piano,

nel piano che troviamo sopra.

Sì, sì, anche io faccio così.

Poi, sulla colica media ancora non ci sei andato, no?

Non ho capito, scusa?

Sulla colica media non ci sei andato.

No, anche perché è una neoplasia del cieco, quindi ho la colica media,

Per cui qua già valutiamo un po' la zona di resezione che potrebbe essere buona questa, io normalmente, specialmente i pazienti che hanno un aumento abbastanza rappresentato, in questo caso comunque si è già separato da solo, io separo l'aumento, questo ha fatto il suo lavoro da sola e quindi non ci serve,

nel senso che porto l'aumento che resterà e lo separo dall'aumento che viene via

dopodiché qua andiamo a cercarci il piano anche qua come vedi è un po' attaccato

vedi attaccato al fegato forse ha avuto appunto dei processi flogistici

come diceva il caso tante volte la biopsia endoscopica ha un valore relativo

perché questo potrebbe essere un T4

e la biopsia è diventata

una displasia grave

ma non siamo andati

a ripeterla logicamente

perché aveva poco senso

allora ti faccio alcune domande

diciamo un po' più

per la didattica

fai sempre l'approccio medio laterale

come hai fatto adesso

oppure alle volte

io faccio

Allora io dal punto di vista della standardizzazione ho delle linee di principio che seguo sempre, però tendo ad adattare un po' la tecnica anche al paziente.

Allora questo è quello che faccio sempre, quindi isolamento dei vasi, ho legatura all'origine dei vasi nocegocolici, qualche volta nei giovani mi allargo un po' sulla mesenterica,

che magari per fare una linfadenectomia è un pelo più spinta.

E poi, una volta preparato il piano e arrivato a livello sovramesocolico,

vado a lavorare nel ligamento gastrocolico.

Di solito mi apro, come ti dicevo, lo mento, lo porto metà da una parte e metà dall'altra.

Questo sembra quasi che si sia preparato da solo.

E identifico più o meno il posto dove penso che sia buono resecare.

Qui come vedi ha un po' di aderenze che rendono l'anatomia meno chiara.

Hai messo solo tre trocar oppure c'è anche un quarto?

No, io uso quattro trocar.

Allora ho i tre trocar, uno parombelicale per l'ottica,

uno in ipocondrio sinistro da 12 per operativo dove poi metteremo la stapler,

uno da 5 in fossa iliaca a sinistra e uno da 5 al fianco di destra.

ecco vedi qua

la preparazione che abbiamo fatto

ha dato i suoi frutti perché

rende, mi pare che sei d'accordo

anche con te, rende molto più semplice

questa fase

poi chiaramente ci sei paziente a paziente

io tendo un po' ad attare

anche come insegno così

ai miei collaboratori

che devo dire stanno diventando più bravi di me

che

la mia è un po' filosofia

poi dopo chiaramente c'è chi standardizza tutto

è di cercare di avere delle linee di principio

per poi adattare un po' al tipo di paziente.

Sì, comunque la tecnica è la stessa identica che adottiamo noi.

Io ho lavorato adesso per un po' di tempo con Marco Petarci a Roma.

Quindi in realtà non parte direttamente come facciamo noi,

il medio laterale sui vasi, poi il piano tolto e geroto, eccetera.

Ma prima diciamo scolla, fa uno scollamento partendo dall'ultima ansa verso l'alto, mette una pezzetta e poi fa quel tempo.

Infatti come si diceva ognuno ha la sua tecnica, io ne parlavo prima proprio con Maurizio, che credo che è inutile dire più bella questa o più bella un'altra.

L'importante sono i risultati oncologici e clinici. Non so se concordi.

no assolutamente

usiamo da anni

come penso si possa vedere

non potete vederlo perché voi vedete in 2D

e non avete l'immagine esterna

la 3D

in tutti gli interventi

Maurizio credo che abbia finito

ed è di nuovo con noi

vedo che stai facendo

hai fatto la pressura

sei partito dall'ascolamento con l'epiploico

o dal

no no io ho già fatto tutta la parte

dell'eliocecocolica

e quindi sono già

adesso

abbiamo scollato

i vasi li ho già legati

è un ceico

quindi non leggo la colica media

adesso andiamo sul meso

scusa non ho sentito

la sezione dell'ultima ansa

l'hai già fatta

no io la faccio dopo

io prima normalmente faccio

la sezione del colon

come si diceva prima io tendenzialmente standardizzo però modifico poi eventualmente in caso di necessità a seconda del paziente, qui abbiamo identificato una zona dove resecare, vedi qua Maurizio c'è il pancreas, aveva un po' un'anatomia non bella come altre volte perché aveva delle aderenze probabilmente provocate da flogosi che ha avuto,

Qui siamo sulla colica destra, che penso vediate, puoi capire se è che viene dalla colica media o meno.

Il pancreas arrivava attaccato in alto, così come il duodeno che abbiamo tirato giù.

Era proprio completamente attaccato al meso, ma adesso io mi seziono qua la colica destra

e poi più o meno andrò a resecare a questo livello qua

che abbiamo fatto anche una scottatina

guarda sempre a livello di discussione

volevo dirvi

voi

adesso questo poi è un tumore del cieco

però se fosse un tumore anche

dell'angolo colico

ascendente

credete nella CME

pensate sia utile

e se sì quando

e la fate soprattutto

pensate che possa essere

fuori da maggiori complicazioni

io

ti rispondo io

vai Michele

vai tranquillamente

io faccio il resto

vi dico che per me io la faccio

con un'indicazione ben precisa

il chi trene più

sono i pazienti giovani

io ripeto esattamente quello che

ha detto Maurizio

perché sono concorde con lui

perché chiaramente è una

procedura sicuramente

più complessa, con maggior

morbilità e che alla fine

è ancora da dimostrare

il valore, tenendo conto

che già con una

linfadenectomia come questa

magari associata poi all'alcolica media

nelle neoplasie come dicevi

te della flessura o del colon

ascendente

distale e porti via

sempre un numero di linfonodi più che

sufficienti, quindi io la riservo

a casi selezionati

Allora vi dico

A me piace farla, è un intervento che mi piace, non lo ritengo che sia, per chirurghi come stiamo vedendo Michele e comunque i chirurghi che normalmente approcciano il colon destro o la chirurgia colica non credo che si debba parlare di maggior mobilità perché se parliamo di lesioni vascolari per i chirurghi esperti non credo che sia quello il problema,

Credo che sia non significativa la morbilità per quello, per un chirurgo esperto, però a livello di efficacia oncologica credo che quella sia l'indicazione per ora, almeno la letteratura parla di quello.

Quindi io le faccio, le faccio con soddisfazione perché è un intervento che mi piace, ma nel T3N+, i pazienti giovani, altrimenti non assicurano.

Vediamo dove abbiamo detto che andiamo noi, qui no? Dove è la scottata?

sicuramente porta dei tempi più lunghi

e è più complessa

logicamente se ci sono le indicazioni

si fa con soddisfazione

perché è un bel intervento

ecco io andrei qua

che ho fatto anche una scottata

prendi, tieni così

non è un intervento didatticissimo

perché ripeto

con quelle aderenze

è un po' sconvolto la normale anatomia

però

incendio Gianfranco

Sai che si è discusso molto sull'anastomosi no? C'è stato a un certo punto qualcuno che diceva che comunque quella manuale extracorporea dava maggiori garanzie, tranne nei pazienti obesi perché per tirar fuori il pezzo comunque si stirava eccetera eccetera eccetera.

oggi io la penso completamente in maniera

differente, però

voglio sapere anche il vostro parere

e voi immagino la facciata intracorporea

come anche ciò io

io credo che

come in altre cose la discussione andrà avanti

per sempre

io ti dico solo per la mia esperienza

io ho iniziato come un po' tutti noi

con l'extracorporea

avevo un po' un vincolo

quando ero aiuto del mio

capo per far quella

Poi, quando circa nove anni fa ho iniziato a lavorare qui a Bassano come responsabile, dopo un primo periodo di adattamento, perché ho pensato che la cosa migliore era fare le cose che sapevi fare meglio prima, o dopo un anno e mezzo ho iniziato a fare l'intracorporea e non tornerei mai indietro.

Quindi credo che Maurizio la pensi come me perché ne abbiamo parlato tante volte di questo. È utile sapere anche come fare l'extra, sapere eventualmente in casi particolari, ma non tornerai indietro dall'intracorporea.

Allora, io rispondo in modo molto semplice, a parte che io ho sempre fatto sempre solo l'intracorporea, quindi sono un po' di parte, ma non voglio neanche entrare nel argomento, nel senso che ormai credo che non sia più un tema da contendere perché la letteratura è assolutamente concorde sui vantaggi dell'intracorporea, quindi credo che non ci sia più da discutere.

E credo anche che oramai tanti extracorporei si siano convertiti, quindi la maggioranza non è più per l'extracorporea ma per l'intra, ma ormai la letteratura ha dimostrato i vantaggi, quindi è un argomento di relativa discussione.

Io sono perfettamente d'accordo, però sembra impossibile ma viene sempre fuori, non c'è niente da fare, ogni congresso.

Viene fuori anche con dei lavori che dicono, diciamo mi pare due anni fa, se era un congresso, che l'anastomisi manuale era comunque molto più affidabile rispetto a quella che facciamo tutti in intracorporea.

Quindi per dirti, però sai che c'è, che alla fine cos'è che stiamo facendo noi tutti?

Facciamo l'intracorporea e non mi pare che le fistole sono così aumentate.

Non è cambiato.

se guardiamo lo studio

ultimo di Gabriele Lanier

le fistole sono diminuite

con l'introgatoria

quindi dobbiamo essere onesti

sono d'accordo e ti dico che però

due anni fa ho sentito a un congresso

esattamente il contrario

perché poi sai

adesso questo studio di cui tu parli

è prospettico, randomizzato

eccetera eccetera

poi bisogna vedere anche gli studi che vengono portati

cosa sono

esattamente

invece vi voglio chiedere un'altra cosa

ho sentito

che qualcuno

mette il troco

al fianco di destra

mette un troco a 10-12

e fa un'anastomosi

anisoperistaltica per poi chiudere

domando è

solo per mettere temi

di discussione

per poi chiudere di nuovo con una

sutura

a meccanica

diciamo le due brecce sia colica

che ideale

cosa ne pensate?

secondo voi

è una cosa accettabile?

io personalmente

faccio da sempre

l'anastomosi isoperistaltica

chiudendo

a mano la piccola breccia

non l'ho mai fatta

mi sarà capitata eccezionalmente in casi particolari

ma non l'ho mai

fatta e comunque

non uso mai la doppia stapler per chiudere

ecco

io l'ho visto fare

so che c'è gente che la fa

sinceramente non trovo l'utilità

adesso scusami Maurizio

secondo solo prima di staplerare

noi facciamo come

si diceva nella

bella webinar che hai organizzato

il verde

per valutare la conferma

della vascolarizzazione

scusami adesso scusami se ti ho interrotto vai vai è importante questa fase qua e quanti millilitri

che dosaggio fai di indocernina io faccio mezza dose e ne tengo mezza per dopo eventualmente se

se ne ho bisogno ancora, quindi ne prendiamo 5 esattamente.

Io ne faccio 3 invece, non cambia, 3 o 5 credo che comunque sia.

Anche questo me l'hanno detto come la rete, chi lo vende.

Ci sono delle linee guida europee su questa cosa qua,

per cui noi le seguiamo molto attentamente, però credo che non cambi.

Penso anche io, penso che non siano i due cc. Tenendo conto poi come dicevamo quel giorno che capire ancora qual è la reale efficacia in questi casi è difficile, noi vediamo il pezzo da resecare, l'abbiamo pronto, vediamo.

Io sinceramente ci credo molto in questa metodica. Se poi ci chiediamo se questa metodica, perché questa è la domanda che dobbiamo farci, può cambiare il nostro processo che stiamo facendo in quel momento, io vi dico sì, può cambiare, rarissimamente, ma può cambiare.

A me è successo una volta solo di cambiare strategia, cioè di vedere che nel corso di un retto basso il moncone colico era poco vascolarizzato. Mi è successo, vi dico quando, un anno fa esatto, durante una diretta che ho fatto qui al Palazzini, che il moncone colico negli ultimi tre centimetri non era vascolarizzato. Lo si vedeva benissimo l'intracianina. È l'unica volta che mi è successo e ho ressecato.

se metti il monocromatico

forse vediamo ancora meglio

prova un attimo

intanto un secondo solo qua

lo vediamo bene

so se lo vedete anche voi

vediamo bene

questo è il sistema pisto

adesso mettiamo il monocromatico

devi tenere prevuto

il tasto più vicino a te

lo so ma dipende da come

abbiamo settato

Qua l'hai tolto, ti piaccio una volta. Ci hanno cambiato qualcosa qua, siccome non la usiamo solo noi, la usa qualche volta il ginecologo.

Andiamo qua direttamente. Comutatore. Eh lo so, però era per capire quale era quello dell'indocianina, hai capito.

Questo, è questo il primo.

Sì, lo so, ma noi l'avevamo settato e qualcuno ce l'ha toccato per averlo nel tasto esterno, hai capito, e qualcuno ce l'ha tolto e quindi adesso non lo trovavo.

Qua vediamo bene.

Bene, molto bene.

Logicamente è parzialmente ancora vascularizzato anche il colon destro perché abbiamo ancora i vasi marginali che vengono dall'ilio, che danno sangue.

Quindi qua mi pare che non ci sia dubbio, ecco qua, almeno sulla vascolarizzazione, ritorniamo a quello standard, adesso ci viene direttamente quello, ah Gesù, va bene.

Abbiamo visto che è vascolarizzato.

Sì, infatti, ma volevo cavare questa, ok, buon, adesso siamo normali e a posto, ok, buon, benissimo, adesso sezioniamo.

Sottolatrice viola?

Sì, sottolatrice viola, usiamo la robotizzata, la signa, che credo sia attualmente la miglior sottolatrice a disposizione.

Non so se voi siete d'accordo.

Maurizio nel precedente video ne ha fatto le lodi, quindi è completamente d'accordo.

Di lui so.

Invece Maurizio, qui pure metti sempre la viola tua?

La viola sempre, sempre, sì.

Anche nell'anastomosi o nell'anastomosi usi quella più...

La gold.

Nell'anastomosi e nella sezione dell'ultima ansa uso la gold.

Ah, quella più spessa usi o quella più bianca?

No, no, no, la gold è tra la bianca e la viola.

Ok, perfetto, sì, infatti facciamo anche noi così.

Hanno fatto questi colori che fanno fare un sacco di confusione.

Sì, bravo, esatto.

C'è chi nell'anastomo si usa qualche volta anche la bianca.

Sì, la trovo però un po' azzardata.

Sì, anch'io.

Vi dico solo che i giapponesi che stanno uscendo con tutte queste strutturatrici hanno cambiato colori ulteriormente.

Quindi i colori sono completamente diversi tra una casa e l'altra.

Ok, me ne dai un'altra, la 45.

allora forse te l'avevamo già chiesto

non ricordo

l'eras e la preparazione

sempre per fare tutti i temi

non li prepari?

non li preparo

poi fa chiaramente

tutto il protocollo

che è quasi sovrapponibile

perché io ho preso spunto dall'amico Maurizio

abbiamo fatto alcune modifiche

che chiaramente

necessarie per le caratteristiche diverse

dei reparti

nel colon sinistro

Sigma, faccio la sera

prima due perettine per liberare

il retto

anche per evitare di passare

con la stapler

a livello, attraverso

le feci

prima giornata, anzi

giornata stessa, chiaramente come tutti gli era

si alzano, iniziano a prendere qualcosa

io la dimissione non la forzo

ma abbiamo

già iniziato prima dell'era

a mandarli via un po' prima, adesso

Adesso li mando via in quinta giornata, se le cose vanno bene.

Anche noi grande soddisfazione con questa tecnica.

Siamo reduci da un congresso bellissimo organizzato da Garulli con Maurizio a Rimini

che ha trattato in lungo e in largo questo argomento.

Credo che sia il futuro, è il presente ma sarà il futuro.

tenendo sempre

senza mai perdere di vista

comunque il paziente che qualche volta

se sta un giorno in più non piange

e io non lo obbligo

sempre ad andare a casa

quello voglio dire

come in quella lettura

iniziale al congresso

si parlava di filosofia dell'Eras

non di regole ferree

però ecco

grandi soddisfazioni

Maurizio

è superfluo quello che dice Maurizio

perché diciamo che è uno dei precursori, giusto Maurizio?

Infatti mi permetto di fare delle domande anche a lui.

Allora praticamente tu cosa aggiungeresti all'ERAS?

Secondo te c'è qualche elemento ancora che ci sfugge?

Faccio riferimento per esempio al microbiota intestinale.

Oggi se ne parla molto, tu sai che le suture,

ci stanno anche un Carlini che sta preparando i dati,

ha dato dei dati preliminari dove dice che il microbiota

è fondamentale per la tenuta delle strutture

forse dovremmo dare

alcuni ceppi di probiotici

prima, durante

la preparazione dell'Eras, che ne pensi?

Allora io penso

mi sono fatto un'idea, intanto mi affascina

molto il lavoro di Massimo

devo dire che l'ho seguito molto

e gli ho fatto anche i miei complimenti

è un lavoro bellissimo

che mi ha convinto

sul fatto

di collegare

microbiota eccetera

Chiaramente ci devo pensare. Ti spiego subito perché io faccio una considerazione in base a quello che ha detto Michele poco fa. Il colon destro, una stomosi intracorporea. Io sono negli ultimi, e non lo dico per piageria, non lo dico neanche per lodarmi, ma chi mi conosce lo sa, i miei collaboratori mi hanno fatto vedere le date, noi abbiamo zero fistole nel colon destro.

Ok? Malati che escono dalla sala operatoria con infiltrazione di locale sulle ferite, escono dalla sala operatoria senza sondino, senza catetere, senza trenaggi, vanno in reparto senza elastomeri, fanno solo del paracetamolo e del tonadol al bisogno, dopo due ore si alzano, bevono, il giorno dopo mangiano e noi abbiamo una media di 2,8 di leggenza.

2,8

allora mi chiedo

se la domanda che mi continuo a fare

è se il microbiota

può influenzare questi dati

che sto dicendo, cioè questo comportamento

ecco solamente questo

anche se il lavoro del microbiota mi affascina

perché ha una sua logica

e ha un suo risultato

ecco solo questo, non ho capito ancora

ci penso, non ho capito ancora

se il gioco vuole la candela

ma sai cosa mi ha colpito

a me del lavoro di Carlini?

non so se ti ricordi, se l'hai sentito

se mi posso permettere un attimo di divagare

facevano

delle anastomasi sui topini

e alcune le facevano

volutamente male

e altre invece le facevano bene

quelli a cui le facevano male

gli davano l'integrazione

del microbiota

e a quelli a cui le facevano bene

non glielo davano

e l'incidenza di descenza

era molto maggiore a quelli a cui era stata fatta l'anastomosi fatta bene maurizio io penso che c'è

io credo nel lavoro di carlini come te no ora tu hai dei risultati eccezionali però è anche

un diciamo una tecnica standardizzata una tecnica perfetta secondo me come vedere probabilmente col

verde l'indocianina pure la vascolarizzazione sempre ben assicurata eccetera eccetera e però

Se noi andiamo su larga scala non è sempre così, magari in questo caso se nell'Eras ci fosse pure una preparazione con probiotici che servirebbero, lui veramente adesso sta facendo questo lavoro che quando fa la sutura mette anche dei probiotici intraoperatori, non so ancora bene perché non lo vuole dire di cosa si tratta,

però può darsi che anche là dove non c'è una tecnica perfettissima eccetera possiamo ridurre

l'incidenza delle fistole non lo so è veramente speculazione questa allora io l'ho visto fare da

massimo ho visto fare quando proprio l'iniezione con infiltrazione iniezione del macro biota

durante la stoma lui la fa l'ho visto fare però non è una tecnica standardizzata era questo e mi

mi lascia ancora qualche perplessità, tutto qua, tutto qua, è solo questo, nel momento in cui standardizziamo

anche quello, allora probabilmente non ci costa niente, mettiamo una maggior sicurezza, così come facciamo

con l'immunofluorescenza, perché il parallelo è questo, potrebbe essere assimilato all'immunofluorescenza,

quindi tu sei andato in sala, perché quando io l'ho sentito un po' di tempo fa, non voleva, diciamo,

rivelare questo questo metodo. Mi ha fatto vedere un video. Prepara la 45 Gold. Qui fai l'ICG di

nuovo, vero? Prima della sezione o no? Sì, anche se per caricarne tenue più di più, però la faccio

anche qua. Tu hai standardizzato, come ho fatto io, l'iniezione del verde, quindi la sezione

dei due visceri e poi

l'anastomosi? Esattamente

al termine. Lo rifacciamo

il verde che ci è rimasto

Ecco una cosa qua che dovremmo capire

e dovremmo standardizzare col tempo

di noi è

uniformare le tempistiche

delle dosi

Sì come dicevamo

dicevamo l'altro giorno

Sì perché c'è chi lo fa

più in anastomosi, chi lo fa prima dell'anastomosi

e chi lo fa alla fine

bisognerebbe capire quando

vale la pena realmente farlo

assolutamente

io colgo adesso l'occasione

per ringraziare tutti qua in sala operatoria

che come sempre sono splendidi

per ringraziare

Giorgio Parazzini

per l'invito

l'amico Federico Pengo

con tutto il suo gruppo

e il suo collaboratore

Giancarlo Pengo

giovane collaboratore

che come sempre hanno

credo che voi abbiate una qualità

ottima lì a Roma

non so se me lo confermi Maurizio

assolutamente sì

direi che le qualità è sempre super

e poi anche

voi moderatori

è sempre un congresso

un evento che ci fa molto volentieri

andiamo di nuovo col verde

e il camera

è cambiato camera?

si iniettiamo l'altro

quella è un po' più sottile

Maurizio, ma i tumori T4

che tu sai già in precedenza

che sono T4 che infiltrano

ti è mai capitato di dover reseccare

anche l'uretere per esempio?

no, reseccare l'uretere no

ma i T4 li faccio tranquillamente

facciamo un'altra fiala di verde

per piacere

l'altro

l'angulo prima

li faccio la fluorescenza

se non sono proprio mangiati

li risparmio

oppure li lascio un gettone

a me più volte è capitato di dover

levare una pasticca

l'abbiamo fatto tutti

però purtroppo un caso mi è capitato

in cui era talmente

infiltrava talmente l'uretere che ho dovuto portare via

una pasticca anche di uretere

e poi fare l'anastomosi

ho fatto un taglietto

non l'ho fatto in laparoscopia perché sinceramente

mi sono sentito più sicuro

ho messo un doppio J

questo è un caso diciamo limite

per il resto non mi è mai capitato

io vi invito come ho fatto a vedere

ultimamente qualche congresso a fare l'incanonazione col verde in docianina successivo e vi assicuro

che è una metodica eccezionale. Proprio recentemente nel centro dove sto adesso abbiamo

messo il laporoscopio e c'era un T4 veramente molto adesa alla parete, subito allora dobbiamo

convertire, io ho detto assolutamente no e l'abbiamo fatto perfettamente in laporoscopia,

cioè non c'è stato problema

una forbice

vai vicino

possiamo tagliare

ok adesso

dedichiamoci un attimo alla neoplasia

che come dicevo prima

converrà a resecare un pochettino di parete

speriamo che non sia

proprio un T4 ma sia solo una

un'aderenza flogistica

però sicuramente ad alto

rischio di recidiva

a me questa fase qua che stai facendo tu

mi piace da morire farla con l'uncino

Eh lo so, ci lasciamo attaccato un po' di parete così possono anche valutare in maniera, oltre che per motivi di radicalità, anche per permettere di valutare a loro, agli anatomopatologi.

tu hai lasciato una garzetta o lo vedo male? no l'ho messa prima dietro perché la parte

della dissezione con tutte le aderenze era colato un po di sangue eccola qua ma di solito

il pezzo fine stile fa né stile attraverso la l'anello come se il lexis alexis anzi per la

precisione se non uso sacchettini maurizio pure alexis assolutamente sì usate per curiosità fine

silvello oppure taglio trasversale poi taglio trasversale piccolo in questo caso nel colon

non destro molto piccolo e apertura alla tecnica anche noi sì anche loro qua mi rinfacciano che

io sparisco molto molto prima e tante volte non arrivo neanche ho capito che tu togli il

pezzo alla fine non ho capito tolgo il pezzo alla fine si io io no lo tolgo assolutamente

adesso è finita la sezione

la dissezione

prima dell'anastomaco

io lo tolgo alla fine

questo è lo stomaco, non ci interessa

ecco l'Alexis si può fare come si vuole

sì, chiaro

più che altro per abitudine

perché qualche volta l'Alexis

può disturbare un po'

ma credo che sia esattamente la stessa cosa

la stessa cosa

probabilmente la stessa cosa

io lo tolgo per questione di principio

Sì, ma anche per il discorso che nei pezzi molto grandi quando tiro via, io non so cosa tiro via, nel senso che una anastomosi fatta mi fa un po' impressione tirare sull'anastomosi, non sto tirando sull'anastomosi ma se il pezzo è pesante e tira verso basso mi crea qualche fastidio e poi l'anastomosi fatta senza niente dentro in pancia mi dà l'impressione di essere più visibile.

noi lo facciamo prima

qualche volta

quando magari abbiamo

non siamo sicurissimi

della lesione

sai in quelle forme che non vedi

che il tatuaggio c'è e non c'è

e allora qualche volta tiriamo fuori il pezzo

per avere la conferma

se no lo facciamo sempre dopo

ma ripeto

credo che sia solo una questione

di abitudine

adesso io qui vediamo che

che i due monconi sono belli

e si avvicinano bene

io metto un punto di appoggio qua

a livello di strada del colon

che mi favorisce

poi la seconda fase

non c'è lago

no, non c'è lago

io spero che non ci sia proprio

eccolo qua

c'era invece lago

questa è una nuova che non so come possa essere successo

ma controlla se c'è lago

mettiamo un po' in trendelimo

per piacere il paziente qua così per l'uretere che nei magri si vede bene in questa posizione

non so se lo vedete anche se nel colon destro io a parte casi particolari non lo vado direttamente

a cercare cosa che faccio invece pressoché sempre nel colon sinistro e nel retto a me piace lavorare

avendolo visto e sapendo dov'è

oltre che seguendo il piano corretto

anche Maurizio mette un solo punto

come sta facendo lui mi pare

uguale identico

un punto solo di trazione

che l'aiuto mi

trae verso la parte destra dell'adome

della parete dominale e poi

faccio tutto da solo

io veramente recentemente

non metto più nessun punto

faccio i due buchi, metto prima

dell'anza colica

e poi dopo avvicino l'ideale e vado, poi dopo rinforzo la parte finale come lo faccio in open

insomma con un punto, però questo sai sono sempre cose individuali. Anch'io metto alla fine delle

due continue un punto sull'angolo prossimamente. Tenuto un po' corto il pezzo qua forse,

ok

forbice

più vicino

chiuditi qua perché non è chiuso la ghiera

chiudi

mi dai la pinza per piacere

l'uncino

no dai va bene

abbiamo una 60

si una 60 sempre quella

c'ho il pedale

qua

quella che abbiamo usato

nel tenue

ma quanto è il bisturi?

io faccio i due buchini qua con l'uncino

poi adesso quando riesco senza diventare armato

metto la branca un po' più grossa nel tenue

e quella un po' più piccola nel colon

perché mi fa un buco più piccolo nel colon?

mi trovo meglio

sempre che la cora non mi porti

mi sono reso conto che alla fine nel colon

viene il buco più piccolo, di solito chiaramente. Ok, gli dai la stapler. Io non è da tantissimo

che uso la signa robotizzata, quindi devo prendere ancora un pochettino di mano, però è indubbiamente...

Io credo che, indipendentemente da branca grossa o branca sottile, convenga prima inserirla

nel colon, flettendo

la signa, dandogli un'angolazione

verso l'alto e poi inserirla

nel tenue, in questa maniera ti viene

secondo me più semplice, perché adesso

se la inserisci prima nel tenue

diventa più difficile da se prendere il colon

quel da 6 cucchiai, tirami indietro

tirami indietro per piacere

in questo caso farò come

come stavo dicendo

se non divento matto

ma in questo caso stavo per diventarlo

poi nella diretta meglio lasciar perdere

hai fatto quello che faccio io

sì esatto ma proprio perché

per farmi un piacere

no no per farti un piacere

perché ho già tirato

che basta con la rete prima

quindi

non ho ancora l'automatismo

con questa strutturatrice

però indubbiamente

tieni mollo un attimo qua dottoressa

ok

Adesso io faccio una continua con doppio strato utilizzando lo stesso filo, andate e ritorno,

ecco quando io lo faccio diciamo con la branca il buco del collo mi viene più piccolo,

magari una volta provalo anche tu e dopo mi sai dire. No, no, ci ho provato io, penso che il

problema del buco grande e buco piccolo non sia la branca, sia il fatto di quando la togli,

cioè siccome tu usi la signa devi dargli due scattini alla fine, due pulsantini in questa

maniera lo sfili senza aprirla. Sì diciamo che questo è una cosa a prescindere da signa o

endogia o power io me ne sono reso conto prima ecco poi dopo sei qua come si dice questione di

abitudine. Una cosa che faccio io ormai protocollata e standardizzata è prima di cominciare come

metti tu il punto, io metto sempre, come ti avevo detto, un pezzettino, un gettoncino

di Tabotan all'interno del colon. No, io guardo, io guardo. No, no, non guardo proprio,

io ci metto dentro perché non mi sporco, così non mi esce niente. Comunque, non c'è,

no io guardo perché non ci sia sangue, ecco, perché qualche volta, sai, fa qualche scherzetto.

Questo è lo stesso ago di prima del Tab, no? Sì, sì, sì, sì. E con questo, devo dirmi,

Mi trovo molto bene io.

Tieni rilassato perché il tuo è un autore.

Guarda che è stretto oltre la...

Abbiamo un problema con la fonte luminosa che si stacca.

Ok, a posto?

E la sutura intracorporea, chiaramente la 3D ti dà un aiuto notevole.

Ecco, mostrami però.

C'è sta pinza che non tiene come dovrebbe.

Tirati indietro un po', altrimenti sono vicino con l'ottica per piacere.

Io di solito metto un punto un attimo oltre la rima e lo incaviglio e poi torno indietro.

Alla fine dell'anastomosi metti anche un punto di rinforzo sull'angolo o no?

Dici posteriore quando torni indietro o qua?

Sì.

No, no?

Qua, no.

Tu lo metti?

Io faccio due continue e metto per ultimo un punto di approssimazione nell'angolo prossimale,

cioè quello vicino a te

no no io no

probabilmente farò due continui anch'io

perché qua mi sono tirato dentro l'ago

no

mi si è incastrato questo

me lo so

affanculo

solita cosa della diretta

se non stai così

ok adesso io torno indietro con lo stesso filo a fondo

qui ho incavigliato

quindi si è distrutto l'ago

dammi un altro filo

e mi è entrato l'ago nel trocar da 5

quindi

devi fare due continue

adesso annodo questo

e faccio un'altra continua

me ne dai un altro uguale

Maurizio Dusi lo stesso filo

andate e ritorno o cambi?

io uso due fili

uno di andata e uno di ritorno

entrambi li blocco con le hemolock

e poi metto un ultimo punto

sull'angolo prossimale

cioè quello che guarda noi

a coprire l'angolo

io ho anche due punti separati

e il punto angolare

ok

il meso, Michele, il meso?

cosa? il meso io normalmente

non lo chiudo, adesso vedo in base

alle caratteristiche

io lo chiudo con una continua

di data fix

io l'ho sempre chiuso

ora nel centro dove sto adesso

la tendenza è quella di non farlo

negli ultimi due casi

non l'ho chiuso con angoscia

sinceramente

comunque penso che non ci voglia un granchè a farlo

quindi ma perché no

io devo dirti che non ho mai avuto problemi

fino adesso per carità

questa è molto aperta

valuto perché in qualche caso lo chiudo anch'io

questo si è

io vi dico perché lo chiudo

io lo chiudo per due motivi

primo perché

lo facevo in open

io ho una vita che non faccio ancora un test in open

ma lo facevo in open

il principio è quello

non devo farlo in laparoscopia

Ma un altro motivo è quello che mi è capitato tanti anni fa di operare un paziente non mio fortunatamente che mi era venuto dentro perché aveva delle ansie all'interno dell'apertura del meso che non era stato chiuso in laparoscopia.

Quindi da quella volta ho pensato che tutto sommato per perdere un minuto non mi costa niente.

Anche nel sinistro Maurizio lo chiudi sempre?

Nel sinistro mai perché è diverso.

Sì chiaramente è rischio.

anche io non lo chiudo nel sinistro

Marco Catarci lo chiude per esempio

evidentemente c'è avuto qualche

scottatura

il capo che aveva a Parigi lo chiudeva

regolarmente

però io veramente a me non è mai capitato

forse non ho le casistiche che avete voi

però sinceramente

naturalmente è importante anche come sistema

di leanza alla fine dell'intervento

perché la devi mettere

chiaramente è fondamentale

la prima anza è quella che governa

le altre sappiamo tutti

vabbè sono delle cose che non c'è bisogno che ci diciamo

però insomma io non ho avuto dispiacere

sotto questo punto di vista

però sono descritte le occlusioni

io ho una esperienza

sul colon sinistro

quando era appena uscito il VLOC

quindi ti parlo di tanti anni fa

in cui

ho operato un ragazzo molto giovane

però ne ho preso del colon

interventi lineari, magro eccetera

e siccome non mi piaceva

come era aperto il meso del sigma

ho pensato di ritrovare, lo chiudo col V-Lock e ancora non c'era grande pratica del filo e in più non si sapeva che bisogna tagliarlo a raso, almeno io allora, tenete conto che era appena uscito, in terza giornata post operatoria, occlusione, dolori eccetera, portato in sala, io c'ho il video, si era attaccato un'ansa sulla punta del V-Lock e aveva fatto un volvolo sostanzialmente interno

e tagliando il filo

il paziente è andato a cara nella stessa giornata

allora era l'ottava

chiaramente

però è un'esperienza

che mi ha fatto molto pensare

anche sulle chiusure

il colon sinistro non l'ho più chiuso da allora

sì, ogni atto in più

in chirurgia è un atto

che può essere dannoso

se non è necessario non vale la pena

rifarlo chiaramente

prepara la clip

anzi non serve neanche la clip li faccio il nord anche qua questo filo praticamente è l'equivalente

al pds non ho capito scusa questo che stai usando tu è un filo riassorbibile e adesso il materiale

esatto non lo so che comunque è il corrispondente del vlog della johnson & johnson che si chiama

strata fix a me piace un po di più perché secondo me molto più maneggevole come filo sicuramente a

A vederlo sembra più morbido, l'altro è molto rigido.

Esatto, poi dopo, ripeto, anche qua è questione di abitudine.

Ok, io ripeto, di solito faccio vai e torna, ma non cambia niente in un modo o nell'altro.

È importante chiudere bene.

È venuta benissimo, complimenti, veramente, perfetto, dai.

E' sigillata, mi sembra che è, per la scolarizzata, non tira, c'è tutto quello che ci deve essere.

Preparami che probabilmente chiudo il meso, adesso lo vedo un attimo.

ma è molto ampio

ok forbice

adesso facciamo un controllo

col verde

qua c'è più rischio che gli giri il sigma

perché vedi che ha un sigma

molto esuberante

non dirmi

ho una brutta sensazione

ok

vedi

no no apposta apposta

no guarda è tutto apposto

Sì, ho avuto un momento, anche perché avevo fatto tutto perché fosse tutto a posto, ma sai dopo ti viene qualche dubbio, perché vedi che razza di Sigma che ha?

Sì, ma guarda, ho sofferto con te, anch'io mi sono preoccupato, ma poi dopo ho capito che è scivolato dietro.

sì perché è qua dietro

ma siamo a posto

qua vedi, tutto sommato

anche se le ansie sono distante

però indubbiamente il buco è molto grande

quindi

concordo che forse

vale la pena chiuderlo

intanto facciamo il verde

e dopo mettiamo

due puntini qua

non ti costa niente, puoi farli come faccio io

sì, sì, no, sono d'accordo

fai una continuità di strato

assolutamente, facciamo il verde

e dopo chiudiamo

poi abbiamo tempo fino alle 6 Maurizio

così stai qua con noi fino alle 6

no guarda ti ringrazio ho visto tanto oggi

no ma pensavo che ti facesse piacere

cosa hai dopo?

basta è il terzo questo direi che può bastare

ok allora sono contento

si

avete fatto già il verde?

no no no sempre il solito

vediamo che si sta

colorando bene tutto

non rifaccio quello di prima

perché sennò divento matto, mi pare che non ci sono dubbi, ok, sì sì un altro stratafix, poi ci mettiamo sopra l'omento anche, così evitiamo che quel filo possa dar fastidio, ok dammi uno stratafix che chiudiamo, no qua c'è, in questo caso c'è il rischio che più che il tenue mi venga dentro il sigma, ok puntino, non è pulissimo perché me l'hai unto abbastanza, ok.

E voi, visto che stamattina è venuto fuori l'argomento con l'ernia, cosa ne pensate dell'utilizzo del robot nel colon, colon destro, eccetera, eccetera?

Non ci...

Dammi una clipettina, forbice.

Federico, secondo te sono andati o si è...

No, più caldo per salutarli, ma secondo me potrebbe essere che si interrotta di nuovo.

Cosa?

Sei qui pronto?

Ah, ci sei?

Figurati se io vado via senza salutare.

No, infatti, ma ho pensato che ci fosse un problema tecnico.

No, devo dirti che il microfono per un 36 minuti non ha funzionato, non so perché.

Mi ero già offeso.

Allora, Maurizio, qua abbiamo chiuso.

adesso tiriamo fuori il pezzo

poi mettiamo un drenaggio

anche nell'Eras un drenaggio io lo metto sempre

poi in questo caso

è stato un intervento non pulitissimo

e io credo che possiamo

salutarci

bene, complimenti a tutti voi

grazie, anch'io rifaccio i complimenti

a tutto il gruppo, l'equip, anestesista

eccetera eccetera

e ti ringrazio a te e al tuo

collega

Grazie per la preziosa moderazione e noi ci vediamo in montagna.

Volentieri, un abbraccio.