Dott. C. BENZONI Infezioni del sito Chirurgico tra rischio clinico e mal practis

Buongiorno e benvenuti a questa presentazione dal titolo

Infezioni del sito chirurgico tra rischio clinico e malpractice.

Se da una parte siamo sempre più orientati verso un'oncologia di precisione,

alla ricerca di miglioramenti di outcome marginali per il paziente nell'ordine dello 0 virgola,

c'è da dire che esistono altri aspetti delle cure che risultano ancora a dir poco grossolani.

Si prenda per esempio la prevenzione delle infezioni ospedaliere, in particolare quelle

del sito chirurgico, dove le percentuali di inadeguatezza o errore si muovono nell'ordine

delle decine dei punti percentuali, in pratica si sbaglia il 10, il 20, il 50% delle volte.

Un dato per tutti è che la prescrizione di antibiotici ospedalieri risulta complessivamente errata nel 55.9% dei casi come dal lavoro di McGill su JAMA nel 2021.

In alcuni ambiti di cura esiste quindi un divario considerevole tra ciò che andrebbe fatto e ciò che effettivamente si fa.

E questo divario è comunemente noto tra i professionisti sanitari come rischio clinico,

mentre per il resto del mondo questo gap prende il nome di responsabilità professionale medica.

Secondo uno studio di prevalenza europeo, le infezioni del sito chirurgico rappresentano circa il 20% di tutte le infezioni nosocomiali,

che a loro volta hanno una prevalenza del 6,5%.

Un'infezione del sito chirurgico porta con sé un certo grado di mortalità, diciamo intorno al 3%,

che non è certo la mortalità per CLABSI, che sta tra il 12-15% complessivamente e il 35% per i cover in terapia intensiva,

ma comunque anche un 3% non è irrilevante.

Un'infezione del sito chirurgico comporta anche un aumento delle complicanze, un prolungamento dell'adeggenza

richiede spesso interventi ulteriori diagnostici e terapeutici, nonché costi aggiuntivi abbastanza

rilevanti. Quindi quando si verifica un'infezione del sito chirurgico le cose vanno male per il

paziente in generale, ma vanno ancora peggio per il paziente oncologico, perché un'infezione del

sito chirurgico può causare un ritardo, se non addirittura la cancellazione, della terapia

adiuvante e questo possiamo stimarlo intorno al 30% dei casi. Un ritardo di 4 settimane della

terapia adiuvante per cancro colorettale si associa ad un aumento del rischio di mortalità

del 13% come indicato in una systemic review del 2020 pubblicata su BMJ. E quindi la domanda

sorge spontanea. Quante di queste infezioni si possono evitare? Nel 2018 Schreber e collaboratori

pubblicano una meta-analisi di 144 studi che copre il decennio 2005-2016 in cui si riporta

che le infezioni del sito chirurgico sarebbero prevenibili nel 31-84% dei casi, quindi una

forbice abbastanza larga. Lo stesso studio indica però che complessivamente le infezioni nosocomiali

sono prevenibili in circa il 50% dei casi.

Il dato cade proprio in mezzo alla nostra forbice.

D'altro canto, una review precedente di Umschild e collaboratori del 2011

riporta che il 55% delle infezioni del sito chirurgico sarebbero evitabili.

Quindi possiamo concludere in linea di massima

che circa la metà delle infezioni del sito chirurgico sarebbero evitabili.

Il che vuol dire che esiste un gap ampio tra ciò che andrebbe fatto e quello che effettivamente si fa.

Se guardiamo per esempio ad uno strumento fondamentale di prevenzione come la profilassi antibiotica,

solo in termini di durata sbagliamo nel 59.2% dei casi di prescrizione.

Questi sono dati European CDC del 2013.

e 13. Questo è un dato che tra l'altro sembra abbastanza in linea con il lavoro di McGill

su JAMA, 192 ospedali e 1566 pazienti, per il quale complessivamente la prescrizione

di antibiotici ospedalieri è errata nel 55.9% dei casi.

Questa difficoltà a prescrivere correttamente la profilassia antibiotica viene evidenziata

anche dal numero di strumenti a supporto di questa attività, come la checklist chirurgica,

programmi ERAS e programmi più ampi di stewardship antimicrobica

insomma se la metà delle volte non facciamo tutto ciò che andrebbe fatto

appare del tutto evidente che esista un problema di malpractice

che va inquadrato dal punto di vista anche giuridico

e non solo dal punto di vista del rischio clinico

a questo proposito in ambito di infezioni ospedaliere

ci aiutano alcune recenti pronunce della Corte di Cassazione

pubblicate all'inizio di quest'anno. L'ordinanza 5490 ribadisce innanzitutto la responsabilità

della struttura sanitaria nei confronti del paziente che ha natura contrattuale cioè diretta

e che tale responsabilità può derivare dall'inadempienza alla prestazione da parte

del sanitario o da parte della struttura sanitaria. Per quanto riguarda la struttura

sanitaria si sottolinea in particolare l'importanza del tema della sicurezza delle cure che esige e

leggiamo testualmente la pronuncia il riconoscimento del valore fondamentale e indefettibile della

rigorosa adozione di ogni possibile iniziativa volta a salvaguardare l'incolumità dei pazienti

Se andiamo a riprendere l'articolo 1 della legge Gelli-Bianco, queste iniziative includono tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all'erogazione di prestazioni sanitarie.

Ecco come un'adeguata attività di gestione del rischio clinico, di risk management, rappresenta di per sé un'obbligazione primaria, fondamentale, imprescindibile, che quasi precede le prestazioni specifiche di diagnosi e cura.

Con la sentenza 6836 la Corte di Cassazione arriva a stilare proprio un elenco dettagliato di queste attività finalizzate alla prevenzione.

In sintesi, per andare esente da responsabilità la struttura deve 1. da una parte dimostrare che determinati processi siano monitorati e governati in maniera continua attraverso metriche adeguate

E due, dall'altra, fornire la prova della specifica causa imprevedibile, inevitabile, che ha riso impossibile l'esatta esecuzione della prestazione.

E non bisogna essere dei giuristi per comprendere quanto tali prove siano quanto mai ardue da fornire, tanto da rientrare nella definizione di prova impossibile.

E questo per quanto riguarda la struttura sanitaria.

Per quanto riguarda il professionista sanitario abbiamo la necessità di distinguere responsabilità

in due componenti. Sempre restando nell'esempio della profilassia antibiotica possiamo scomporre

innanzitutto una componente di perizia, cioè la competenza clinica. Il professionista sanitario

deve conoscere o sapere dove reperire quale sia la corretta profilassia in termini di molecola,

dose, timing, durata, via di somministrazione. La perizia clinica ha come punto di riferimento

le linee guida ed il loro adattamento alla situazione specifica attraverso i protocolli

locali. Il sanitario deve essere poi capace di consegnare questa competenza clinica al paziente

al momento giusto e senza incidenti. E proprio di questo processo di consegna si occupano la

gestione della qualità dei processi operativi e la gestione del rischio clinico. A questo

processo di consegna appartengono i già citati processi di checklist chirurgica, programmi ERAS

e i più ampi programmi di stewardship antimicrobica. A questo processo di consegna appartengono i

profili di colpa, di negligenza e imprudenza. La sentenza 6836 della Cassazione, oltre che per

i direttori generali e i direttori sanitari, individua gli oneri soggettivi in ambito di

responsabilità amministrativa per il direttore di unità operativa complessa

che come esecutore finale dei protocolli delle linee guida dovrà collaborare con

gli specialisti microbiologo infettivologo epidemiologo igienista ed

è responsabile per omessa assunzione di informazioni precise sulle iniziative di

altri medici o per omessa denuncia di eventuali carenze ecco quindi inquadrato

al massimo grado giurisprudenziale un richiamo ineludibile ad un'adeguata attività di stewardship

antimicrobica anche a livello di unità operativa complessa. Concludendo, se da una parte le terapie

oncologiche, di chirurgia oncologica, diventano sempre più precise, abbiamo alcuni aspetti delle

cure che rimangono abbastanza grossolani. Le infezioni del sito chirurgico hanno un impatto

notevole, specialmente sul paziente oncologico, causando un ritardo o addirittura la cancellazione

della terapia adiuvante aumentando il rischio di mortalità. Le infezioni del sito chirurgico

si possono prevenire in circa il 50% dei casi, che vuol dire che la metà delle volte si

sbaglia o in termini di competenza clinica in perizia o in termini di consegna della

competenza clinica al paziente, facendo emergere profili di responsabilità per negligenza

e imprudenza. Abbiamo visto poi come un'attività di gestione del rischio clinico rappresenti

oramai un'obbligazione fondamentale primaria che quasi precede le prestazioni sanitarie specifiche

essendo incorniciata dal punto di vista giuridico in maniera assolutamente chiara come da recenti

pronunce della Corte di Cassazione. E con questo mi fermerei qua e vi ringrazio per l'attenzione.