Pratiche anestesiologiche a basso impatto . M. D’Adamo

Andiamo velocissimi, piacere di presentare Mimmo D'Adamo, presidente AICO Emilia Romagna, che ci parla delle pratiche anestesiologiche a basso impatto, proprio quello che si stava dicendo, anche a livello anestesiologico, gas anestetici molto inquinanti.

Buongiorno a tutti, prima di partire con il tema della mia relazione ci tengo a ringraziare il prof Palazzini per l'invito e un grazie anche al nostro presidente nazionale aico Buttarelli.

Ringrazio anche Roberto perché mi ha un po' confuso, mi ha distaccato da quello che era il mio discorso per questa relazione

perché è vero sì, mi soffermo all'ultimo concetto della raccolta dei rifiuti a 120 metri

e poi lì tocchiamo un tasto che per buttare la plastica devo lasciare la porta aperta

Quindi entriamo in un altro circuito che con AICO stiamo già portando avanti da anni.

Appunto dopo la tua relazione credo che ad oggi il tema della Green non sia soltanto una sfida,

ma secondo me è un'opportunità che ci può far cambiare sin da subito.

Motivo per il quale io parlerò delle pratiche anestesiologiche a basso impatto,

e già il collega che mi ha preceduto ha anticipato qualcosa ma entreremo nel dettaglio.

Cos'è la green anestesia? Un'anestesia sostenibile.

Oggi ormai dal punto di vista anestesiologico abbiamo fatto dei passi da gigante

e tutto ciò che di utile a scopo scientifico è stato rivolto nei confronti del paziente

in maniera invisibile sicuramente ha avuto un danno anche sull'ambiente.

Un'anestesia sostenibile è un approccio alla pratica anestesiologica per ridurre l'impatto ambientale delle procedure cliniche

ma in particolare soffermandoci sull'emissione di gas serra e la produzione di rifiuti.

Questi due punti fondamentali però non devono mai compromettere la sicurezza del paziente

perché parliamo di sostenibilità, di green surgery ma davanti abbiamo sempre il paziente

per cui la sicurezza deve sempre andare a pari passo con l'evoluzione degli atti che portiamo in sala operatoria.

Voglio trattare con voi tre punti principali di questo lavoro.

Perché l'anestesia è un nodo cruciale dell'impatto ambientale in ambito chirurgico?

cosa vuol dire utilizzare pratiche anestesiologiche a basso impatto

ovviamente basate su evidenze scientifiche

e come implementare nella realtà clinica

quindi cosa fare per far sì che l'anestesia sia più sostenibile

ecco il ruolo dell'anestesia nella chirurgia sostenibile

ricopre un ruolo fondamentale se non imprescindibile per l'attività chirurgica

Ad oggi ci troviamo a gestire alcuni tipi di tecniche anestesiologiche che vedremo più avanti hanno un fortissimo impatto ambientale

e quindi una buona pratica anestesiologica ha un ruolo strategico verso una chirurgia sostenibile

E una chirurgia sostenibile associata ad un'anestesia sostenibile non può far altro che ridurre l'impronta ecologica del sistema sanitario.

Ecco, ho voluto riportare così l'ultima pubblicazione da parte di Siarti con le 5 mosse per rendere un'anestesia più sostenibile, una pubblicazione di febbraio di quest'anno.

e ovviamente si parla da diverso tempo dell'uso impattante che hanno i gas alogenati all'interno delle sale operatorie.

L'utilizzo di gas freschi elevati, quindi è preferibile un utilizzo di flussi bassi

e la scelta di tecniche anestesiologiche mirate all'utilizzo di materiali e device poco sostenibili.

Il non utilizzo di materiali mononuso se non strettamente necessario e non trascurare di predisporre la raccolta differenziata dei rifiuti.

Il quinto punto non è un punto pratico ma è a livello organizzativo che riguarda l'anestesista

che non deve dimenticare di essere con il supporto delle società scientifiche

il protagonista è il promotore di pratiche sostenibili in sala operatoria

e anche terapia intensiva

organizzando questa slide mi sono chiesto

e qua l'anestesista

e io? Io sono infermiere

cosa devo fare?

in realtà gestiamo dal punto di vista anestesiologico

insieme alla componente medica anestesiologica

dei fattori importanti dell'anestesia

quindi perché parlare di green anestesia e sostenibilità

Negli ultimi anni sono emerse sempre delle evidenze più solide sull'impatto ambientale dei gas anestetici.

Ho riportato i due gas principali che vengono utilizzati nell'anestesia, il sevoflurano e il desflurano.

Il GWP del sevoflurano è circa 130 volte maggiore di quello della CO2,

ciò equivale a un chilogrammo di sevoflurano che corrisponde a 130 chilogrammi di CO2 in termini di riscaldamento globale.

E invece è assurdo l'impatto sostenibile del desflurano, che come diceva prima Roberto è circa 2500 volte quello della CO2.

Ecco, qui sono entrato un po' più nel dettaglio, sto fermandomi su quello che è il tema del momento, il desflurano.

Per cui un flacone di desflurano da 240 ml, completamente vaporizzato, ha un impatto equivalente a diverse centinaia di chilometri percorsi in auto.

È un risultato negativo per l'ambiente, è il contrario del motivo per il quale ci troviamo qui oggi.

Perché parlare di anestesia e sostenibilità?

Non dobbiamo soffermarci solo all'aspetto farmacologico e all'utilizzo di gas.

La sostenibilità anestesiologica riguarda l'intero ecosistema in cui lavoriamo,

per cui andiamo a toccare quelle che sono anche le tecnologie, le pompe infusionali,

le apparecchiature anestesiologiche, i monitor, i sistemi di ventilazione, tutto questo produce un altro tipo di consumo, un consumo energetico.

Quindi io tante volte entro in sala operatoria, anestesia locoregionale, anestesia bilanciata, sette pompe infusionali, due utilizzate, il resto acceso comunque.

Comunque, questo è un atto che dipende da noi, è un'attenzione che secondo me faremo fatica perché si sono sempre chiamati la mattina entrando in sala operatoria l'overtime, il timing chirurgico, il ritardo del cambio del paziente, il chirurgo, siamo in ritardo.

Tutto questo ci distoglie da quelle che sono le piccole azioni, i piccoli gesti che porterebbero al risultato di una sostenibilità e ho fatto questa riflessione soprattutto mentre sviluppavo questa relazione

Perché effettivamente io personalmente non ci ho mai pensato, perché quello che mi portava nelle mie azioni durante l'attività di sala operatoria era essere veloce, essere bravo.

prima in C del chirurgo, più bravo sono stato io con l'equip e quindi era l'orario, tutto il concetto del consumo, dello spreco, dell'inquinamento, seppur solo dal punto di vista anestesiologico perché fondamentalmente si parla di una decisione anestesiologica, è l'anestesista che decide i volumi, i flussi, l'utilizzo del sevo piuttosto che del propofol,

per cui al di là del fatto che sia una decisione medico anestesiologica bisogna entrare nell'ottica di quelle piccole azioni che accanto ad una dock station di pompe infusionali posso fare.

E' ovvio che senza parte numerica non si entra nel concetto delle cose per cui ho riportato il maggior utilizzo del desflurano, secondo l'American Society of Anesthesiologists in molti ospedali l'anestesia inalatoria contribuisce a circa il 5% delle emissioni totali di CO2 e può costituire fino al 50% delle emissioni di partimento perioperatorio.

Uno studio retrospettivo, hanno fatto uno studio su un ospedale universitario di Bogotà dal 2019 al 2022 e hanno osservato che su un totale di 743 kg di agenti anestetici inalati il 265 kg erano rappresentati dal sevoflurano,

Il desflurano era pressoché il doppio, 473, l'isoflurano veniva usato in quantità minori.

Grazie a questo studio è aumentato l'utilizzo di sevoflurano e ridotto l'utilizzo del desflurano,

ovviamente che è il gas che impatta di più in ambito climatico.

Cosa significa pratica anestesiologica a basso impatto?

Ho accennato, ma entriamo nel merito delle tecniche low flow e minimal flow,

perché sono delle tecniche sicure, ben documentate, supportate da linee guida.

La pratica anestesiologica non è una filosofia, è un insieme di scelte tecniche, tecnologiche e organizzative

che ovviamente possono essere ottimizzate.

Perché le tecniche a basso flusso in anestesia sono molto importanti?

Riducono il consumo di farmaci volatili del 70-80%,

comfort per il paziente, minor perdita di calore e umidità,

ovviamente aumenta la vita del vaporizzatore, quindi riduzione dei costi di struttura.

Tecnica anestesiologica, quindi sempre una scelta anestesiologica,

quindi il che cosa fare va sempre nelle mani gestionali dell'anestesista,

Però bisogna sapere che l'attiva è una strategia molto efficace di anestesia a basse emissioni, elimina completamente l'impatto dei gas volatili e consente un controllo preciso della profondità anestetica tramite il TCI.

Ovviamente l'insieme dei tre fattori va poi a dare dei risultati su quella che è l'outcome post-operatorio per il paziente.

Questo è un punto fondamentale, il ruolo delle tecniche locoregionali, quindi fare anestesia sostenibile significa ridurre l'utilizzo di desflurano se non strettamente necessario per alcune casistiche di tipologie di pazienti, usare bassi flussi, usare l'anestesia totale intravenosa, usare la tecnica locoregionale.

Le tecniche locoregionali rappresentano la più potente alternativa green per almeno tre motivi.

Elimina l'uso di gas anestetici volatili, richiedono meno farmaci e meno ossigeno,

permettono un recupero più rapido e meno complicanze post-operatorie.

Alcuni studi comparativi hanno evidenziato che un approccio fultiva riduce le emissioni della sala operatoria fino al 90%,

diversamente da quello che potrebbero fare i gas.

Ovviamente sono studi non universali e questo implica ricordare che la sostenibilità sì è un nuovo concetto che emerge adesso anche su tanti tavoli importanti a livello internazionale ma non deve mai sovrastare la sicurezza.

Un monitoraggio avanzato per ridurre l'uso di gas è utile al fine del consumo.

L'utilizzo corretto di gas anestetico per ogni paziente equivale ad una riduzione di farmaco, ad una riduzione di inquinamento, ad una riduzione di impatto ambientale negativo.

Ecco, nelle ricerche che ho fatto riporto una checklist del college chirurgico di Edinburgh dove hanno deciso, e secondo me il passo avanti è questo, perché i chirurghi hanno realizzato una checklist insieme agli infermieri, cosa che mi sembra molto ma molto difficile in Italia.

Italia. Hanno realizzato una checklist composta da quattro sezioni con degli item, la prima

è dedicata all'anestesia, le tre successive si occupano della preparazione pre, intra

e post. Grazie a questa checklist hanno deciso di realizzare dei briefing pre-operatori in

in modo tale da dare un impatto già prima di entrare in sala operatoria all'equip di quella seduta.

Ecco, parliamo anche, mi collego a quello che diceva anche il collega Roberto,

i rifiuti, anche quelli presenti nei kit anestesiologici.

Ci sono stati alcuni ospedali che hanno revisionato alcuni kit ed eliminato quello che era superfluo.

L'ottimizzazione delle apparecchiature e la riduzione degli sprechi.

Una parte del consumo di gas deriva da comportamenti quotidiani spesso inconsapevoli.

Arrivo la mattina in sala operatoria alle 7.30, il collega della seduta del pomeriggio di ieri,

ricarico il sevorane

non chiudo il sevorane

e il tappo rimane appeso

prima non ci pensavo, adesso ci penso

vado dal collega, glielo dico

ricorda di

l'ottimizzazione dei consumi energetici

non è sempre

rivolto

all'utilizzo solo e esclusivamente

di farmaci ma anche

a delle azioni che noi possiamo mettere

in campo in sala operatoria

spegnere il monitor

se non utilizzato

aiutare e cercare di progettare insieme agli anestesisti dei percorsi utili

al raggiungimento dello scopo ultimo di una sostenibilità in sala operatoria

collaborare alla gestione intelligente delle sale operatorie

molto importante risulta essere la formazione in quest'ambito

anche dal punto di vista di specializzandi

mi rendo conto che tante volte passo per le sale e vedo degli specializzandi che mettono il camice in gore

sterile quindi apri un dispositivo medico sterile chiedo scusa perché

stai utilizzando a beh ma c'è freddo in sala va mica bene non va bene perché

sprechiamo una sterilizzazione in più un dispositivo medico in più è un

dispositivo che in quel momento non serve per la procedura che necessiti

fare dalla teoria alla cultura esatto dalla teoria alla cultura quindi nel

Nel pratico cosa possiamo fare? Dobbiamo fare qualcosa.

Organizzazione, bisogna avere una visione di leadership,

bisogna avere qualcuno che prenda in mano il concetto di sostenibilità, di anestesia sostenibile.

Non è un percorso irrealistico, si può fare, si può chiedere una collaborazione,

iniziare, creare un gruppo di lavoro, si riesce a fare.

Ci vogliono degli anni, perché ci vogliono degli anni, ma si può fare.

Quindi non si tratta solo di conoscere l'impatto di gas,

e integrare i criteri ambientali nelle decisioni cliniche.

Anche l'utilizzo di protocolli ERAS è una strategia di riduzione dell'impatto ambientale.

E poi c'è troppa carta, abbiamo ancora troppa carta.

Servirebbe una digitalizzazione della documentazione anestesiologica.

Alcune linee guida internazionali ovviamente sull'anestesia sostenibile

e propongono quello che ho appena citato, creare comitati multidisciplinari

dedicati alla sostenibilità anestesiologica.

dei protocolli di uso razionale dei gas e sistemi di monitoraggio mensile dei consumi

tutto ciò che non misuriamo non possiamo migliorarlo

non mi soffermo ancora sulle linee guida

ecco mi soffermo sul principio fondamentale della medicina

primo non nuocere

non è solo un principio ma va oltre la relazione immediata tra farmaco e paziente

Le pratiche anestesiologiche a basso impatto non sono un lusso né un optional etico, ma sono la naturale evoluzione della nostra missione di proteggere la vita. Ogni incambiamento, anche il più piccolo, la riduzione di un flusso, la scelta di un gas, la revisione di un kit, ha un effetto reale. La differenza tra possibile e reale sarà determinata dalle scelte di chi verrà dopo di noi.

a roberto mi allaccio anche tra dieci anni la domanda posta

ecco vi ringrazio grazie per quello che fate tutti i giorni e per rendere

l'anestesia più sicura e più sostenibile

grazie Mimmo per l'esaustiva e completa principi per l'anestesia però come

hai ben detto tutto dipende dai nostri comportamenti

Hai fatto un esempio, fa freddo e quindi mi copro col camice sterile, non è l'unica cosa che penso, viviamo all'interno delle sale operatorie e possiamo fare mille esempi, ma queste sono piccole realtà che poi alla fine il comportamento è lì, riallacciamo a quello che ho detto prima, dobbiamo generare cultura e dobbiamo portarci verso il cambiamento.

perché altrimenti se rimaniamo radicati su uso e costume che si è sempre fatto e continuiamo a fare quello che si è fatto non andiamo da nessun'altra parte, altro che parlare di impatto ambientale, risparmi, rifiuti e quant'altro.

Due cose velocissime, mi sono fatto prendere troppo da questo discorso perché proprio ieri mattina c'erano specializzando che si metteva il camice in gore e dico scusami ma cosa stai facendo?

beh perché? Dico no, quel camice tu non devi usare

ma è un alert da contatto

ah ok ok, dico va bene

ormai quando vedevo dei camici addosso agli specializzanti

era un gesto sbagliato

e poi faccio una domanda

Roberto che potremmo anche discutere anche dopo

dal punto di vista

del consumo, visto che siamo noi infermieri

che dobbiamo agire

in un certo modo

mi soffermo sulla realtà

mia di sala operatoria

sulla chirurgia per esempio endovascolare

dove il briefing preoperatorio viene detto io ho bisogno di un safe range

inizia l'intervento chirurgico, quattro cateterini di misure totalmente diverse

il safe range è stato l'unico che non ha usato

allora mi dico sì io posso anche cominciare a fare dei briefing

a dire cosa può servire ma se il primo che deve avere le idee chiare non ce le ha

partiamo già male

ecco quindi dopo magari mi aiuti a trovare una risposta in questo

Ne parliamo nella tavola rotonda, anzi lanciamo le domande così poi si elaborano le risposte.