M. PICCOLI - MELOTTI Lobo ismectomia sinistra per via transascellare robotica

pronto? Michaela? Sì. Ciao Marco Rigamonti. Ciao Marco. Eccomi qua. Avete le immagini? Abbiamo le

immagini, abbiamo te, abbiamo tutto. Ci spieghi qualcosa? Perfetto. Allora l'intervento programmato

e previsto per questa giovane donna è quello di una lobo-istmectomia sinistra per via transascellare

e robotica

l'indicazione è quella di un nodulo

piccolo

perché è di un centimetro

ma l'ago aspirato è risultato

un tir 3

c'è stato anche un incremento volumetrico

nell'ultimo anno

da 8 mm

ad un centimetro

e con un citologico

di tir 3

abbiamo posto l'indicazione

ad una loboismetomia

destra

una lobosmetomia destra

no no abbiamo capito che era destra

esatto

una lobosmetomia destra

essendo il lobo controlaterale

completamente sano

la paziente vedete che è posizionata

supina

il collo non è praticamente

peresteso

questo è il primo grosso vantaggio

esatto

il braccio invece omolaterale

è esteso verso l'alto

questa posizione viene anche

che è scelta con la paziente sveglia per evitare delle trazioni eccessive sull'arto

che potrebbero dare cause di problemi nel post-operatorio.

Abbiamo la cartilagine cricotiroidea come punto di riferimento superiore, il giugolo come punto inferiore.

Tracciamo una linea e da qui una linea dal giugolo orizzontale che arriva alla parte inferiore della scella.

E dalla cartilagine cricotiroidea un pochino obliqua che arriva all'apice superiore dell'ascella. Questo sarà il nostro tunnel sottocutaneo che dovremmo fare per arrivare poi alla tiroide, esporre il muscolo sternocleidomastoideo, divaricare i due capi dello sternocleidomastoideo, sollevare i pretiroidei ed esporre la tiroide.

adesso penso che il nostro tecnico Senesio possa anche mostrarvi

poi mi dirà se è possibile un'animazione che ripercorrerà le fasi che vedrete dal vivo

cominciamo e man mano vi spieghiamo

per maggiore chiarezza utilizzeremo anche un'ottica laparoscopica

per farvi vedere le immagini meglio dentro al tunnel

tutto chiaro? va bene?

Tutto bene, sì. Ci puoi dare le indicazioni di questa via di accesso? Perché pensate che valga la pena fare così?

Mi sentite?

Adesso sì.

Allora, questo accesso è stato studiato in Corea, dove il taglio sul collo viene vissuto dal punto di vista culturale e religioso in modo molto negativo.

Le donne con un'incisione sul collo non si sposano più.

Può essere un vantaggio.

Prima di iniziare a fare questa tecnica abbiamo provato a sentire quale fosse l'opinione delle donne italiane perché si aveva lo stesso tipo di interesse oppure no e in modo molto strabiliante abbiamo notato che anche le donne italiane pur di non avere un'incisione sul collo che comunque sono costrette a vedersi per la vita intera,

anche se piccola di 3-4 centimetri, preferiscono avere un'incisione che nella scella è praticamente invisibile.

Noi abbiamo adesso le immagini dello schema che ci avevi dimostrato.

Esatto, vedete questo è lo schema dell'intervento che faremo e che vedrete adesso.

Quindi la via di accesso prevede di passare sotto lo sternocleodema stedeo?

tra i due capi, tra il capo sternale e il capo claveare

mi alzate un po' l'elettro ragazzi

un batuffolo per favore

l'equipe è composta dal dottor, oltre che da me, dal dottor Colli

che in questa fase vi farà l'autore delle immagini che vedrete

dalla dottoressa Barbara Mulineris, che poi saranno il dottor Colli e la Mulineris a gestire il robot durante il tempo robotico,

il dottor Davide Gozzo, che è uno specializzando e che adesso sta facendo proprio una tesi su questo argomento

e abbiamo al tavolo degli strumenti la signora Cristiana Bellucci e il signor Paolo Caropreso.

l'anestesista

la Monica Bertolani

così siamo al completo

abbiamo presentato tutti

giustamente

visto che lavora in equip

assolutamente

è una chirurgia che ha bisogno di un'equip affiatata

perché sono tanti momenti

con tante competenze differenti

vedete che andiamo molto cautamente

che il mio punto di riferimento batuffolo ancora state attenti alla pelle in questo momento stai

lavorando in visione diretta noi vediamo le immagini della telecamera esatto ma delle volte

Anzi, nelle fasi più profonde guardo anche io sul monitor, che la visione è molto migliore.

E' migliore, esatto.

Più profondi? Cambiamo, vedete che man mano la tasca comincia ad approfondirsi, cambiamo.

Quello lungo?

bisogna stare attenti in questa fase

a non ustionare la pelle

dall'interno

aspetta un attimo

forbici

il muscolo

esterno cleidomastoideo

dammi quella più lunga di spatola

magari questa un po' più corta

per noi questa è la fase un pochino più

indaginosa

perché è una via

un po' sconosciuta

forbici un attimo

dammi l'uncino un attimo

il pedale qua

vedete che usiamo anche

l'aspiratore

Allora, vedete che questo qua,

Questo qui è il muscolo esterno cleido-mastoideo.

Adesso vediamo se siamo...

Guardiamo.

Forbici un attimo.

Eccolo qua.

C'è ancora un po' di muscoli qua davanti.

Il platismo è sopra, Barbara, non può essere sotto.

Il platismo non può essere...

Adesso lo prendiamo, sì.

Dammi una pinza ad emostasi.

Pinza ad emostasi.

Vedere qua?

Sì, adesso sento.

Cosa devo fare? Continuo?

Michela?

Sì?

Scusa, abbiamo avuto problemi di microfono, linea, e fino adesso non sono riuscito a parlare.

però ci abbiamo sentito

le immagini le avete viste?

sì sì abbiamo visto

benissimo

allora vedete che

con il nostro tunnel sottocutaneo

che io sono arrivata

ad esporre

il muscolo esterno

cleidomastoideo

tutto

lo vediamo bene

a questo punto io devo

vedete che dall'esterno lo prendo

devo passare tra i due capi

che devo andare a cercare

dammi le forbici

A volte i due tendini sono un pochino più rappresentati e altre volte però...

Secondo la tua esperienza ci sono dei limiti volumetrici nelle lesioni tiroidee per aggredirle da questa via?

Noi abbiamo fatto dei noduli anche di 6 centimetri.

Normalmente sui 5-6 cm si trattano molto bene

Più grandi ovviamente si fa fatica per problemi di spazio

Quello che ho in mano è il capo sternale

Sotto c'è il capo claveare

Aspetti, adesso io vado a segnare questo microfono.

Per essere piccoli.

Modena!

Eh, sì.

Dammi Modena.

Buongiorno.

Chi è che parla?

Vedete che adesso ho caricato con la spatola il muscolo, il campo sternale dello sternocleido

e continuo l'esposizione.

Grazie. Collega Piccoli? Sì. Sono Piero Banna. Ehi là, buongiorno professore, che piacere.

No, il piacere è tutto mio. Intanto una domanda. La preparazione dell'embo, che presenta qualche difficoltà anche per la inusualità dell'accesso ancora poco standardizzato, può usufruire meglio anziché del bisturi elettrico della via Sbussa?

cioè per non fare buchi nella pelle per esempio o il batuffolo o il dito che sente e che fa strada perché c'è un piano di clivaggio, può essere utile o no?

Ma delle volte uso anche il batuffolo, uso quello che posso, però bisogna a un certo punto anche coagulare, tagliare perché non è un spazio virtuale, quindi non riusciamo sempre.

sempre però ovviamente la via smussa

c'è un piano di clivaggio va perché

quando si toglie la pelle gli indiani

facevano lo scalpo e lo facevano

anatomicamente sul sottocute sì però

noi adesso siamo su un piano più

profondo beh adesso siamo adesso sotto

sulla parte ovviamente abbiamo un campo

il più possibile sangue quindi alla fine

viene fatto prevalentemente con un po di

elettrobisturi un po di per via smussa quello che riusciamo le posso fare una domanda e c'è sotto

aspettasi se lei dovesse farsi togliere un nodo lino della tiroide come in questo caso lo farebbe

chiederebbe questo accesso che sta eseguendo lei personalmente o una mini cervicotomia eventualmente

video assistita. Ma adesso ci comincerei a pensare perché vedendo... No, no, ma non adesso oggi, da ieri.

La MIVAT, io ho una tendenza per esempio a fare delle brutte cicatrici con anche dei cheloidi, quindi

piuttosto che avere anche un brutto cheloide di tre centimetri sul collo e un'incisione di cinque

centimetri sulla scella, preferirei averlo sulla scella sinceramente. Aspetta che non è ancora aperto.

Quindi è un fatto costituzionale, personale, non è un criterio?

No, perché io ho fatto questa domanda a tutte le pazienti che abbiamo incontrato prima di iniziare a fare questa tecnica e a tutte quando sono tornata dalla Corea, quando ho visto questo tipo di intervento, per capire se la cultura mediterranea forse è differente.

e in realtà non è stato così perché tutte quante con l'opzione tra un'incisione anche di due centimetri sul collo

e un'incisione di 4-5 centimetri sulla scella mi hanno tutte risposto che avrebbero preferito l'incisione sulla scella

e questo mi ha convinto ancora di più a procedere in questa strada

E quale tipo di patologia si può giovare di questa via d'accesso?

Noi adesso abbiamo ovviamente cominciato a farle per l'elomis mectomia all'inizio, quindi no duritir 3 e abbiamo cominciato a farle per le totali, abbiamo fatto 6 tiroidectomie totali, questa è la 33esima paziente che operiamo.

No ma come tiroidectomie totali?

I tiroidettomi totali sono dei gozzi multinodulari con dei noduli sospetti che implichino la tiroidettomia totale, non cambiano le indicazioni. L'indicazione a questo tipo di approccio viene decisa in base alle dimensioni della tiroide che dobbiamo andare a tirare via.

Insomma le mie curiosità sono dettate da un'attrazione verso le nuove tecniche perché sono attento e interessato certamente, ma voglio sapere le dimensioni della massa influiscono sull'indicazione? Serve anche per l'uditorio questo?

Assolutamente sì, però mentre la MIVAT non può essere fatta per noduli superiori a 3 cm, questa indicazione può essere estesa anche per noduli di 5-6 cm.

Quindi capite bene che sono indicazioni senza dubbio maggiori.

maggiori. Per adesso chi ne ha più esperienza di noi che è solo il coreano praticamente ha una

buona esperienza anche sui tumori, sui carcinomi differenziati della tiroide ovviamente di

dimensioni di 2-3 centimetri. Fa già delle linfadenetomie del compartimento centrale,

abbiamo visto fare delle linfadenetomie laterocervicali molto belle sempre con un

un unico accesso robotico. Quindi le

potenzialità sono ancora, secondo me, da

scoprire. E' molto interessante, per

quanto riguarda l'incidenza delle

complicanze che poi, come in chirurgia

tradizionale della tiroide, essenzialmente

sono il sanguinamento, la lesione del

ricorrente e la lesione delle

paratiroidi. In questo tipo di accesso

queste complicanze incidono di più, di

Di meno o no?

No, allora...

È chiara la domanda?

Assolutamente.

Emorragia, lesione del ricorrente, lesione della paratiroide.

Le lesioni del ricorrente nella casistica di Chung, che ne ha più di 2000, sono nettamente inferiori rispetto all'approccio aperto.

Questo viene dato, ovviamente, noi abbiamo una casistica di 32 pazienti, quindi non posso esprimere un giudizio, un matufolo, sulla nostra esperienza.

Quindi avete il 100% di rispetto del ricorrente.

Noi abbiamo avuto nei nostri 32 casi due paresi temporane del nervo da calore dell'ultracision che si sono già risolte.

Quindi su 32, questa è la 33, ma su 32 casi.

Quando è monolaterale c'è una funzione vicaria compensatoria che aiuta alla ripresa della normale fonazione.

Sì, sulle sei tiroidettomie totali non abbiamo avuto nessun problema, finora poi ovviamente...

No, no, ma toccando ferro, per quanto riguarda... sì, ci mancherebbe, scaramanticamente anche.

Per quanto riguarda il sanguinamento?

Il sanguinamento non ci sono delle maggiori incidenze, anche perché la tecnica della tiroidettomia è del tutto analoga.

E quindi può succedere?

Può succedere, noi abbiamo avuto un ematoma post-operatorio che non abbiamo dovuto rioperare, forse se avessimo fatto l'incisione sul cervico otomica l'avremmo dovuto riaprire, ma questo paziente avendo più spazio per far espandere l'ematoma non ha avuto di stress respiratorio.

respiratorio e non ha avuto di stress respiratorio e abbiamo trattato in modo conservativo e non

abbiamo dovuto procedere a nessun tipo di reintervento. E per le paratiroidi? Le paratiroidi

uguale, la visione è talmente magnificata che si vedono meglio. In questo momento noi abbiamo

una visione open. Sì, dobbiamo ancora attaccare il robot, dobbiamo ancora arrivare alla tiroide.

sì sì ho capito

stiamo facendo ancora

questo siamo sotto il muscolo sternocleidomastoideo

io sono molto ammirato

anche della pazienza con cui viene eseguito questo intervento

io ricordo che cominciai a fare un grande numero di tiroidi

perché il mio maestro sautava

sautava non c'è bisogno di tradurlo

era un intervento che non amava

E quindi me ne lasciava molti e ho acquisito una buona esperienza per questo.

Allora, guardate la visione adesso.

Io ho il capo sternale dello sternocleido che è sollevato dal divaricatore.

Qui c'è una giugularia superficiale.

Questi sono i muscoli pretiroidei che adesso dovrò andare a sollevare.

Pinza.

Abbiate pazienza, la nostra è un'esperienza molto iniziale,

quindi anche tutte queste fasi ovviamente con l'esperienza si velocizzano.

Noi adesso la tasca impieghiamo ancora dai 45 minuti a un'ora per farla.

È chiaro che c'è anche qui una learning curve, come si dice,

ma insomma anche i tempi troveranno sia una modalità di essere abbreviati

ma soprattutto anche di essere semplificati trovando un accesso forse più vicino però è interessante io conoscevo perché ho letto alcuni articoli del vostro gruppo di lavoro ma visto in diretta è molto interessante ed è molto didattico però una domanda gliela devo fare

Nel vostro gruppo di lavoro, anche se in un'esperienza ancora limitata, quanti siete quelli che in maniera autonoma siete in grado di fare questo intervento? Cioè significa la ripetitività?

assolutamente

l'esperienza

sono 32 casi

l'esperienza l'abbiamo iniziata

in tre

l'equipe è sempre quella

io, il dottor Colli e la dottoressa Mullineris

il dottor Colli

e la dottoressa Mullineris

già dopo 15 casi erano autonomi

nella creazione del tunnel

l'uncino

per adesso il tempo robotico

l'ho eseguito solo io

ma man mano che l'esperienza si allargerà le tiroidettomie totali, anche perché il tempo robotico è assolutamente il tempo più facile di tutto l'intervento, quindi sono pienamente in grado di fare l'intervento anche i miei due colleghi.

Ovviamente graduiamo per tutti la clinical competence e quindi il grado di esperienza, però sono comunque veramente bravissime, sono autonomi già da adesso.

c'è un progetto in questi tre, mi pare di aver capito

sì sì c'è il dottor Giovanni Colli

perché? perché la chirurgia

della donna, della tiroide

non è mica solo femminile

no no perché è la chirurgia che sta diventando femminile

nonno della tiroide

no, l'abbiamo pandizzato

il dottor Colli

no, cosa gli avete fatto?

cosa gli avete fatto?

l'abbiamo pandizzato

non entriamo nei particolari

poi me lo farò conoscere

Colli stiamo scherzando

batuffalo

allora scusate che

chiacchierando poi mi distrago un attimo

questo non deve succedere

ma io lo faccio anche per l'uditorio

altrimenti Palazzini non mi invita più

no no ma poi

anche il dottor Melotti mi sgrida che non

non parlo

tendenzialmente è così

bisogna stimolare

assolutamente d'accordo

con chi? con Melotti

continuiamo sempre con la sempre

sempre assolutamente anche perché se

siamo a questo livello e soprattutto

grazie a lui e questo non lo

dimentichiamo mai no no ma ma non sono

le frasi di circostanza che si dicono

no no quello che oggi sempre di più

manca rispetto al passato lo sostengo

convinto ed è in un'intervista che ho

fatto al professore Basile per i suoi

i cento anni è la mancanza di maestri oggi tanto per parlare di quello che stiamo vedendo nei vari

schermi ci sono dei colleghi faccio il nome di corcione perché ce l'ho qui davanti ma di spinoglio

ma di sartori che sono portati a standardizzare una tecnica una metodica cioè a non fare un

intervento sempre diverso dall'altro ma quando è possibile standardizzare a un

messaggio di tipo didattico trasmissivo perché può essere ripetuto e quindi è

più educativo di chi invece fa molto eclettismo sino arrivare alla cassazione

Non volevo dire questo tanto non si è capito, però Michela mi ha capito.

Sì, ho capito. Io penso che questo è una chirurgia, soprattutto questa che vedete, che richiede una competenza nella chirurgia tiroidea assolutamente, ma ovviamente anche l'abitudine alla laparoscopia e alla robotica e questo ovviamente l'abbiamo acquisito grazie alla scuola del dottor Melotti

E poi anche all'entusiasmo che comunque il dottor Melotti ci trasmette anche nell'affrontare delle cose nuove e dell'appoggio che comunque...

Guarda non mi parlare bene di Melotti, lo conosco troppo bene, ma devo dirti che veramente il suo entusiasmo, lui riesce a riversarlo in due cose soprattutto, poi non so se c'è una terza ma non voglio entrare in particolari intimi, nella sala operatoria e nell'aereo.

E comunque un'impressione ce l'ho che per gli interventi per cancro con necessità di linfadenectomia probabilmente non diventerà mai un gold standard questa cesi.

No, no, non sono completamente d'accordo, non sono assolutamente d'accordo.

Che vuol dire?

Se avesse visto l'intervento di...

Ah, come riesce a fare lui le linfadenectomie?

Assolutamente, sono delle linfadenectomie bellissime.

Eh, ma quello è coreano.

Eh, vabbè, cosa abbiamo in meno dei coreani?

Solo minore esperienza per adesso.

Vabbè, staremo a vedere.

meno di nessuno e abbiamo la casistica abbiamo l'esperienza e non vedo niente un attimo solo

dammi la pinza che sono l'importante è essere aperti alle novità capire dove a un certo punto

bisogna rivedere alcune posizioni cosa bisogna modificare altrimenti non si farebbe mai una

quando vuole io cedo il microfono a chi

preferisce perché dove siamo

dottoressa piccoli sì dove siamo

stiamo staccando questi che ho sopra

sono i muscoli pretiroidei e questa è

la tiroide perfetto quindi stiamo

creandoci questo tunnel che poi ci

permetterà di mettere il questo è il

polo inferiore della tiroide occhio

occhio al polo inferiore

ma in questi casi

i muscoli pretiroidei non vengono sezionati

e vengono solo divaricati

assolutamente

assolutamente sì

assolutamente non vengono sezionati

perfetto perché se uno non dice

assolutamente sì o assolutamente no

io non capisco

e questo è un vantaggio

ho bisogno che mi appassi qua

e dovete tirare ragazzi

Grazie. Ho una statica, è rilassata la paziente? Se riuscissi a andare sotto sarebbe bene. Rimani lì?

Aspetta, ma non è il primo lato.

Ah, le vedete?

Sì, sì, si vede perfettamente bene.

Piuttosto se qualcuno nella platea, nell'uditorio, vuole porre delle domande alla dottoressa Piccoli, è sufficiente che alzi la mano e gli arrivi il microfono.

Per ora si accontenta di me. Dottoressa Piccoli, quando ha l'opportunità, solo per due secondi, ci può fare vedere il campo largo anziché soltanto il particolare che sta facendo?

Cioè proprio l'avanata posizionata?

Sì, appena mi sento in tranquillità glielo faccio vedere assolutamente.

Se quando parlo io levo tranquillità non parlo più?

più. No, no, no, no, è che sì, non vedo. Siamo già sulla tiroide, no? Sì, giurare qua sotto. Abbassate

la luce, per favore. Grazie. Tira, non è tirato per niente, forza. In alto, verso l'alto, per favore.

La luce, no, è troppo. Una cosa da via di mezzo. Ci sono i tecnici dell'Olympus in sala. È un po'

troppo alta ancora luce e deve essere più rilassata la paziente che un po troppo contratta

è cioè faccia una fatica vedete che comunque stiamo cominciando a conquistarci tutta la è

questo il polo inferiore qui abbiamo adesso andiamo a cercarci questo vedete professore

bando sul polo superiore questo è l'uomo ideo sì questo è il punto di re per e nostro per dire che

che abbiamo raggiunto il polo superiore, ed è anche la fine del nostro tunnel.

Sì, ma ascolta, in questo caso è importante avere la visione del globo controlaterale anche?

No, in questo caso no, però dobbiamo arrivare a scollare fino ai muscoli pre-tiroidei dell'altro lato.

Cioè sarebbe più difficoltosa la procedura perché bisogna farsi più spazio, o no?

No, no, adesso quando facciamo le tiroidi totali, all'altro lombo bisogna vederlo, noi andiamo sempre, quando facciamo la tiroidetomia totale non è che facciamo un doppio accesso, andiamo sempre da questo lato, quindi in questo caso ci spingiamo molto di più,

vedete, tirate su bene ragazzi, la parte più difficile è quella del divaricatore, la parte più difficile è quella di quelli che debbono divaricare, Colli, si chiama Colli?

No, stavolta è la povera Barbara Mullineris che è su un trespolo, poverina, in alto, che noi facciamo faticare le donne mentre gli uomini fanno i lavori più...

Ma è giusto che sia così, ormai bisogna rassegnarsi.

Vedere bene.

Ma non rassegnarsi, farlo con entusiasmo.

Allora, assolutamente, vedete che io, attenzione qua perché la giugolare risale, quindi non bisogna, si mobilizza solo un pochino di più, bisogna di un, vabbè.

La tiroidea superiore, abbiamo visto come punto di repere, riesce a indicarla?

No, adesso no, con il robot sì, adesso con il robot andiamo a trovarci, adesso a me serve solamente farmi un piano, bello, adesso scusate ma siamo veramente in un tunnel molto stretto,

vedere qua Giovi

non bisogna fare lesioni

comunque qua ci siamo

facciamo un attimino di spazio

da vecchio chirurgo

posso dire

che quando

no no la visione è bella ragazzi

aspetta un attimo

no no prima

mettiti nelle migliori condizioni

allora vedete che la visione è già

molto buona

io ho tutto praticamente in lobo

dammi una Joan per favore

ecco

adesso mi faccio ancora

allora questo è il lobo inferiore

qua c'è l'omoioideo

qui sopra spostando

arrivo fino al polo

ma questo me lo farò poi anche meglio con il robot

adesso

ecco

mi libero ancora meglio qua

adesso vi faccio vedere

perché questi sono già i muscoli pre-tiroidei dell'altro lato

è perché sei a livello dell'istimo praticamente

assolutamente

assolutamente sì

mi preparo

assolutamente sì

allora vedete che io qui

comincio a intravedere

la tiroide dell'altro lobo

questo è il lobo controlaterale

capite che si riesce tranquillamente

a fare anche

la tiroide tranquillamente

è una parola grossa

comunque si riesce a fare anche

la visione dell'altro lobo

esatto

per fare il lobo controlaterale

adesso noi qui faremo oggi solamente una lobosmetomia

Ma per fare l'altro lobo andremo a fare prima il polo superiore, poi la ricerca del nervo e poi il distacco.

E i pre-treatment day verrebbero sempre divaricati, non sezionati?

Assolutamente.

Assolutamente sì.

Sì.

No, no, però, collega piccoli, ora vedremo il robot, il robot deve avere delle motivazioni per cui viene indicato, eccetera.

Ma arrivato al punto in cui è arrivata, che è arrivata al polo superiore della tiroide, una volta noi facevamo, Vincenzo Stancanelli e gli altri lo sanno, metti un punto di trasfissione, tiri giù e ti viene fuori il vaso e vedi l'arteria che puoi circondare, legare e finio.

Non so se sono stato chiaro. Ripeto, passando un punto di trasfissione sul lobo superiore e scendendo verso il basso la tiroide...

ancora ce l'ha aperto la fa ancora ce

l'ha aperto così? No per le tiroidi

piccole no ma per le tiroidi grosse ti

serve perché lo tiri giù e visualizzi

molto bene. Noi non lo facciamo noi adesso

anche per delle tiroidi molto grandi

i poli usando anche delle

strumentazioni come sono i disettori

ad ultrasuoni non è necessario mettere

nessun punto trasfisso normalmente. Ma

Ma perché che è un peccato mortale?

Perché io ho fatto...

Allora devo confessarmi di aver fatto dei peccati mortali.

Così, così.

Tieni lo stesso.

Tieni così, eh.

Un cino.

Un attimo solo che mi libero solo un po'.

Un cino.

Stai qui a vedere, non ti muovere.

Aspetta un attimo.

Che mi voglio liberare un po' meglio qua.

Insomma, io non volevo essere importuno o inopportuno,

ma volevo dire,

arrivato al punto in cui ti trovi adesso,

lì a sinistra, dove stai toccando adesso,

tirando un po verso giù la tiroide ma lo faccio con robot non devo mica fare

nient'altro anche perché ovviamente si può fare anche senza robot ma con maggiori difficoltà

volevo solo sapere questo questa è la giugolare vedete perché se io a Catania

voglio fare questa cosa e non ho il robot forse ci riesco a farlo senza robot

ci può anche riuscire il coreano lo fa anche senza robot ovviamente un pochino

più difficoltoso, un po' più

difficoltoso. Abbiamo detto che i

coreani e i siciliani sono più

bravi, perciò. Ha visto? Allora

adesso proviamo, mi date la

spatola, sostituiamo, abbiamo

creato il nostro tunnel,

cominciamo l'introduzione, adesso

abbiamo le riprese esterne.

Ah, questo vedete com'è adesso la

ripresa esterna? Però abbiamo le

riprese qua. Accendiamo la luce.

è corta, piccola

esattamente quello che dicevi tu

andava meglio

fai vedere

andiamo sotto

aspetta un attimo che non vedo

è la piccola, ok, vieni

ok, perfetto

ok, adesso io mi allontano

la Barbara e Giovanni cominciano

il secondo tempo che è il docking time

cioè

si collega a questo sollevatore

questo braccio che solleva il tunnel

Il tunnel e l'avvicinamento del robot.

Avete le immagini esterne? C'è qualcuno da Roma che mi sente?

Ma è un uomo che sta parlando.

Come un uomo? No, no, sono sempre io. Pronto?

Ma con chi? Michela?

Sì. Avete le immagini esterne?

Michela, buongiorno. Abbiamo le immagini esterne.

Buongiorno, professore. Sempre un piacere sentirla.

anche per me vederla avete visto la prima parte dell'intervento molto bene attentamente e adesso

inizia se avete le immagini esterne stiamo a barbara davide alla messa in atto esatto vedete

che giovanni spostati un attimo che forse fai vedere da lì riesce ecco adesso allora vedete

Un po' di zoom, benissimo, benissimo, grazie.

E adesso abbiamo, il primo tempo significa semplicemente collegare quella spatola che abbiamo introdotto ad un braccio che è un sollevatore di Chung proprio, costruito dal chirurgo coreano,

che è abbastanza rudimentale perché è un braccio a manovella ma molto utile e che permette di mantenere questa leva lungo tutto l'asse del tunnel.

C'è Barbara, Giovanni e Davide che si preparano a fare questo tempo, ahimè noi abbiamo ancora il robot vecchio, quindi speriamo di avere, non so quando, il nuovo sistema SOSI, quindi abbiamo il problema dell'ingombro dei bracci.

E questo ci pone due problematiche, sia i tempi del docking che non riusciamo ad abbassare sotto i 15-20 minuti perché la gestione di questo robot è un pochino più impegnativa, poi perché siamo costretti ad utilizzare un trocar accessorio parasternale perché non tutti e quattro i bracci proprio per l'ingrombro del robot riescono ad essere introdotti attraverso l'unica incisione ascellare.

Quindi siamo costretti ad utilizzare questo trocar accessorio che comunque Chung utilizzava fino a un anno fa, quindi non è che sia un dramma, è un trocar di 7 mm molto basso che quindi viene fuori dal décolleté della paziente, però siamo ovviamente con il robot nuovo, tutte e quattro le braccia vengono introdotte attraverso l'incisione.

E' molto importante questa fase perché per l'ingombro delle braccia il robot deve essere posizionato alla perfezione perché i movimenti all'interno dell'incisione sono minimi e se le braccia collidono il sistema va in errore e non possiamo proseguire l'intervento.

Quindi è proprio una questione di millimetri e bisogna fare molta attenzione all'orientamento del robot e tutto quanto.

Sono dei tempi morti, grazie.

Direi che in siciliano, non c'è bisogno di tradurlo, è un po' camurrioso tutto questo tempo, si capisce?

Ancora più in alto, è un po' camurrioso.

Camurrioso?

Camurrioso.

No, camorrioso, un po' fastidioso. Ma quando il coreano non aveva il robot o le faceva tutte col robot?

No, prima del robot lui aveva fatto l'accesso endoscopico, transmammario, aveva provato varie vie, quindi un pochino più indaginose.

L'accesso, il doppio accesso sovramammario, aveva provato anche l'accesso con l'insufflazione di CO2, perché per loro è veramente un problema l'incisione sul collo.

Noi quando facevamo le tiroidectomie, ma non le mini cervicotomie, proprio le belle incisioni a collare di cocker, diceva guarda poi suo marito ci accatta un collier d'oro che è una meraviglia.

In questi casi niente collier.

In questo caso niente collier, però è veramente impressionante perché anche io ero perplessa.

Berlusconi regala i trittici o le trilogie, si chiamano trilogie, dottoressa si chiamano trilogie quelle cose fatte da anelli, bracciali, pollane?

Il trilogy, il trilogy, il trilogy e uno anche per l'ascella.

È un piercing a scellare, adesso lo proporremo come nuovo gioiello del futuro.

Ma in questo momento lei dove è messa?

Io sto passeggiando in modo amabilmente nella sala operatoria aspettando che i miei colleghi finiscano il tempo.

Adesso io non mi laverò più, sono già slavata e il tempo mi metterò alla console robotica e farò l'intervento.

quindi la gestione del robot è in mano a Barbara, Giovanni e Davide

un altro maschio c'è

certo

non è uno

no no c'è anche il dottor Davide Gozzo

che è il nostro valido specializzando

che anche lui

una domanda

il nostro amico Melotti

si esibirà quando?

assolutamente

subito dopo questo intervento è programmata

una surrenalectomia destra

per un feocromo citoma

e quindi farà anche una calasia robotica

benissimo

allora oggi non si fa pausa pranzo?

no

no no dobbiamo finire tutto entro l'una

quindi vediamo che

la pausa pranzo la facciamo

va bene ma avete un'altra sala operatoria

abbiamo un'altra sala

ma andiamo

si si sfalsati

quindi quando qua siamo in via di

di

in dirittura di arrivo

cominceremo subito a

l'altro paziente è già addormentato

quindi non ci sono tempi morti

e comunque il robot, quanti ne avete robot?

ne abbiamo uno

per grazia ricevuta uno

e allora questa sala la dovete lasciare

libera per l'altro intervento

per la calesia

ma in questo momento Luigi

vi sta vedendo?

no è nel suo studio

sta raffirmando

delle lettere per la SIC

ma probabilmente

oppure non so se sta vedendo l'intervento

via internet, può darsi anche che sia collegato

via internet

senti ma ha ripreso a fumare, vero?

Melotti, sì, sì, fuma

anche in ospedale?

no, in ospedale non si fuma

non ho detto che

ho detto se fuma in ospedale

ma la risposta

è stata molto pertinente

a che punto è la collimazione?

siamo a

praticamente stiamo ultimando

questo tempo dura generalmente un quarto d'ora

avete le immagini comunque no?

sì sì c'è l'immagine di guido

non lo so se è guido ma

peccato che non vi possa far vedere le immagini in 3D

che si hanno alla console

perché quello che vedete voi

che vedrete poi con l'ottica

sono delle immagini molto buone

ma le immagini che ho io dalla console

sol che sono in in tre dimensioni

ovviamente sembra di essere proprio

dentro il il cavo ascellare

attenzione a questo campo che è

sterile quindi non si bisogna toccare

niente

professore stancanelli chiedeva a che

punto ci siamo siamo quasi perché è una

certa età c'è un organo presente solo

nei maschi che che si la vescica ce l'abbiamo tutti però poi se uno siamo pronti anche il

abbiamo solo l'immagine esterna per la regia se potete inviare le immagini del robot è così in

In cartouche ci siamo.

Potremmo fare al contrario, se mandiamo la cartouche la diamo intera.

Regia se mi sente.

Abbassiamo un attimo la luce del robot.

Ora non abbiamo... ecco ora sì.

Perfetto.

Un po' meno.

Perfetto.

Possiamo riprendere i reperi anatomici per renderci conto di dove eravamo e dove siamo?

Un attimo solo che introduciamo gli strumenti.

ragazzi un attimo di

se abbassate ancora un pochino la luce

del robot

allora qui siamo

dove eravamo esattamente prima

qua abbiamo la nostra tiroide

qui sotto c'è la giugulare

vedete? ok?

mi sentite?

non ho più il ritorno

non so perché

forza un attimo con l'ultracision

attenzione

Joe, c'è la giugulare lì, non funziona l'ultracision, rifacciamo il test un attimo, no no lo tengo io, scusate ma abbiamo un problema con l'ultracision, infatti stiamo facendo rigoroso silenzio, comunque tiroide, giugulare, l'omoiodeo è qui,

questo qui è che il divaricato con la mia maryland o una maryland e una joan si è

l'ultra season che adesso quando funziona e una attrazione sul polo superiore perfetto

bisogna stare attenti qui ovviamente alla giugolare è molto bello l'immagine magnificata

fa vedere molto bene quando scendi il polo superiore si vede proprio la il vaso assolutamente

ragazzi la luce ancora molto alta ok e il pretiroideo non si potrebbe divaricare ancora

un po di più vero il pretiroideo ormai è su in alto eh io sono sotto i pretiroidei adesso sì

Sì, solo che abbia l'ultracision, un attimo solo, che sono un po' monca di una mano.

Ho troppa luce ancora.

No, lo stelo anche l'altra volta non andava bene, era un me...

Simone, chiama Simone per favore, che l'altra volta l'aveva fatto...

Eh, lo so, però...

Che anche l'altra...

Ce l'hai tu?

Sono i nuovi manipoli che non vanno, eh?

Abbiate pazienza, ma...

No, no, assolutamente.

Assolutamente sì, abbiamo pazienza.

Volevo chiedere, in alternativa, almeno come, in via di ipotesi, all'ultra season si può usare una clippatrice?

No, semmai si può usare una bipolare eventualmente, si può mettere anche delle clip.

E uno si può fidare della bipolare, noi se non facevamo il laccio, la tiroidea con il laccio, poi prima di rinunziare al laccio è passato del tempo.

adesso aspettiamo che risolvere

questo problema

ma adesso

noi non è la prima

abbiamo sempre usato ultracision

quindi in alcuni casi si può

mettere anche una clip però le

clipatrici robotiche

sono un po' troppo

ingombranti per questo tipo

di intervento

si può usare una bipolare

anche eventualmente con delle clip

messe dal

dall'aiuto

esatto

se parte una tiroidea

sono

pesci amari

beh si mette una clip

si cerca in quel momento

tanto abbiamo due aiuti sul tavolo operatorio

appositamente

c'è una clippatrice pronta

per l'uso

perfetto

adesso funzionerà

facciamo una cosa

io ti passo Stancanelli

perché lui sicuramente

porterà fortuna e farà funzionare

l'ultrasissimo, tieni Vincenzo

va bene

io credo che lei non abbia bisogno di fortuna

ogni modo, i problemi li aveva

il professor Banna

adesso

il professore stia con noi

stia con noi

avete cambiato anche il cavo?

cosa avevi fatto l'altra volta?

perché anche

l'altro giorno, sì provaci che magari c'è la mano

fattata.

Micaela?

Sì?

A che punto siete?

Stiamo cercando, abbiamo un problema

sull'ultracision

che non riusciamo a fare

funzionare.

Funziona?

Adesso usiamo lo strumento un pochino più grande, non quello da 5, da 7, date pazienza.

Andava adesso? Qual è il problema?

Ma adesso c'è un'altra testa, no?

C'è tutto, non so se è pannata, però qual è quello grande?

però mi dispiace non utilizzare quello da da 7 magari si può vedere però se funziona su

adesso siamo sempre collegati e l'ascoltiamo e vediamo allora abbiamo utilizzato ahimè un non

Non quello da 5, ma quello da 7.

Adesso non cambia l'ingombro un pochino più dello strumento.

Cercheremo di fare lo stesso in qualche modo.

Affrontiamo il polo superiore.

Ispiratore non funziona?

Una posizione dell'ottica un po' angolata.

Con questa tecnica avete mai avuto problemi sull'aringeo superiore?

Allora noi a cielo aperto l'aringeo superiore non lo andiamo a cercare

anche perché stiamo molto vicini

con questa tecnica qualche volta invece l'abbiamo visto anche molto bene

quindi permette anche una visualizzazione dell'aringeo superiore

più facilmente che non a cielo aperto

Però a differenza dell'inferiore non fate la ricerca obbligatoriamente sistematica?

No, anche a cielo aperto no

perché ovviamente andiamo facciamo una legatura del peduncolo molto periferica insomma l'aringeo

ricorrente assolutamente sempre superiore no vedete che il polo comincia a essere sì si vede

superiore adesso vediamo se adesso guardiamo l'abbiamo chiamato in causa viene a tiroidea

qualcosa nel settaggio del della luce perché vedo molto vedo più troppa luce dovete delle

immagini buoni da roma avete delle immagini buone ottimo vediamo chiaramente stiamo vedendo lo

scollamento della parte destra del nuovo giovani qui piano joe barbara non so chi dei due nodulo

di un centimetro ma tiroide non è piccolissima che promette c'è una parati eccolo qua qua c'è

il nervo lo vedete compasso adesso chiaramente ancora cerco di farvelo vedere meglio perché

sparolto ancora comunque sì sì sì adesso si è visto e abbassate ancora un po la luce scusate

ma non capisco il perché sì ok perfetto così le immagini sono ancora buone anche per voi sì

sì si vede bene vedete che adesso si vede questa è la paratiroide adesso stiamo stavo per chiedere

Qui c'è il nostro nervo che si vede molto bene.

Per una tiroidectomia totale sarebbero necessari due accessi, uno da destra e l'altro da sinistra?

Tutto da un lato?

No, abbiamo fatto tutto da un lato.

Ovviamente l'identificazione del nervo è un pochino più indaginosa sul lato controlaterale, però si riesce.

bisogna adottare dei trucchetti

un po' diversi dalla chirurgia

aperta per lo scollamento

della tiroide medio laterale

insomma è un pochino più indaginosa

abbiamo fatto anche un doppio accesso

in un reintervento perché abbiamo fatto

una lobosmetomia in una signora

che poi è risultata

essere un micro carcinoma

però essendo infiltrante

la capsula abbiamo deciso di non lasciarla

e quindi

i nostri endocrinologi ci hanno chiesto di radicalizzarla

La signora posta varie opzioni, tra cui anche la MIVAT e l'approccio robotico. Ha preferito un approccio robotico che, essendo un tumore e avendo la sicurezza di dover asportare completamente anche l'altro lobo per via extracapsulare, gli ho proposto un accesso controlaterale, che la signora ha assolutamente chiesto ed eseguito.

Banna si complimenta per l'ottima visione. Le immagini sono buone? Ottimo, si vede molto bene.

Vedete che comunque quella che facciamo è una tiroidotomia totale extra capsulare,

quella che faremo a cielo aperto. Il problema di visualizzare o meno le paratiroidi con questa

amplificazione dovrebbe essere anche più facile no? Assolutamente. Perché mi pare addirittura

mi pare di intravedere quella superiore

può essere che sbaglio

questa adesso vediamo

si vediamo

è facilitato questo compito

assolutamente si

è quello che diceva

noi non abbiamo dei dati per dire

noi come casistica personale

che con 33 ovviamente

non possiamo fare numeri né statistiche ancora

Chung

che ne ha fatte più di 2000

porta dei dati di

di lesioni dei nervi e l'ipoparatiroidismo definitivo veramente molto molto bassi,

comunque inferiori rispetto alla tecnica tradizionale.

Poi lo seguiamo piano piano.

Mi abbassi qua Giovanni?

Dove sei andato?

Aiuto!

Un pochino in qua.

Vedete che il nervo va giù di qua, la paratiroide è qui.

Adesso andiamo, continuiamo.

Mi tieni giù qua? Grazie.

Qui c'è l'apparatiroide superiore, probabilmente.

Adesso vediamo se... Giù!

Mi abbassi qua, per favore?

Sto guardando un attimo se questa fosse...

Sì, sono i due rami, probabilmente.

Vedi che c'è anche questo ramo che va all'esofago, probabilmente,

perché questa non è l'arteria.

Questo è proprio il discuto con i colleghi sul tavolo, che ovviamente facciamo notare che sono le due branche del nervo, una più bassa, una più profonda.

Qua siamo sulla trachea. Ecco, la difficoltà iniziale è anche identificare la trachea.

Giovanni, qua i muscoli, grazie. Adesso mi servono solo i muscoli, perché sono un po' il batuffolino, me lo prendo io.

Perché qua c'è sicuramente, non vorrei che fosse l'arteria quella, sai?

La stiamo seguendo molto bene, Michela.

Allora, l'unico dubbio è che vedete che questa struttura, che in realtà, vedete, questo è il nervo.

Adesso l'unico è capire se questo è un ramo del nervo o se è l'arteria.

va giù va giù è un armo sempre un ramo del nervo che ci sono due vedete il ramo

esofageo e un ramo non pulso buono non si vede una pulsazione però c'è anche un

ramo inferiore che questo qua non gli fare la section sul nervo ti do il

Grazie. Fammi vedere, scusami. Fammi vedere, Giovanni. Ok. Giovanni, però spingimelo. Spingi il batuffolino.

Questo muscolo ci dà un po' da fare. Adesso, bravo, spostami.

Quello che è la cosa che mi interessa di più. Sì, dentro non lo lasciamo mica.

vedete che comunque la

visione è straordinaria

e poi vi assicuro che la visione che ho

dentro io è

dieci volte più bella

di quella che avete voi

e lì sta andando verso l'istro

in 3D è come se fosse

veramente dentro la scella della paziente

dentro la loggia tiroidea

non vi lascio

mi stanno dicendo dei commenti i miei colleghi

sul tavolo operatorio che non ve li ripeto

e lì ormai è verso l'istmo

tiriamo via anche l'istmo

ovviamente come faremmo

normalmente

e ci sente Micaela?

Micaela ci sente?

si vedete che il dottor Colli

con questo aspiratore

da lui conformato

in modo

ad uncino

mi abbassa

la trachea

aspetta Giovanni

di là sono pronti vero ragazzi

per la surreale

noi qua praticamente fra un po' abbiamo finito

vediamo di mobilizzare adesso un po' dall'alto

vediamo cosa c'è rimasto

in alto di attaccato

Giovanni qui?

Giovanni?

l'aringei che ovviamente lasciamo lì dove sono

si pronto Modena?

Modena ci sentite? Pronto Modena? Vedete che comunque il volume della tiroide che si riesce a manipolare con questa tecnica sono dei volumi anche grandi, questo per farvi anche capire i vantaggi rispetto ad una tecnica mininvasiva tradizionale, la MIVAT cosiddetta.

Pronto, Modena?

Qua siamo a esposizione del listo

Sì, Modena, ci sentite?

No

Modena, ci senti?

Dammi un po' questo

Mi dispiace solo dell'inconveniente dell'elettrobisto, dell'ultraciso

Modena, ci senti?

Allungato i tempi, ma vedete che altrimenti un emitiroide in una mezz'oretta è già finita

Ok

Sì, sì

Adesso se riusciamo a farvi vedere anche le dimensioni dall'esterno

Il batuffolino, Giovanni

Tanto che hai preso forse un po' di muscolo, vedete che il nervo è perfettamente visibile, la paratiroide è superiore e quella inferiore che è caduta giù, che è qua sotto.

Il campo, siamo arrivati fino oltre, se dovessimo fare una tiroidotomia totale, il campo praticamente ce l'abbiamo,

Perché questo è il lobo controlaterale, si dovrebbe staccare i muscoli controlateralmente,

il polo superiore ce l'abbiamo qua, ci dovremmo sollevare il polo inferiore

e a questo livello andare a cercare il nervo ricorrente dall'altro lato

che viene seguito dal basso verso l'alto fino all'ingresso.

Noi la sentiamo, voi non sentate nulla, però noi riusciamo.

Come sono stancanelli, mi sente?

Dovrebbe risolvere questo problemino, grazie.

Mi avete tirato via una pinza?

C'è qualcuno collegato con Roma?

Sì, se riusciamo a far vedere la tiroide.

Date un paio di guanti, date un paio di guanti per favore.

Scusate, ci sentite dalla sala operatoria?

Comunque ci state facendo vedere il pezzo levato.

È nodulare?

Nodulare cistico?

Non si può sapere.