F. CRAFA Emicolectomia sinistra laparoscopica

Pronto? Sì, pronto. Mi senti? Pronto? Sì? Mi dai una garzina per cortesia? Sì?

Grazie, sono Costanzo Natale. Cosa stai facendo?

Oh, piacere, professore. Che piacere rincontrarla.

Piacere mio.

Bene, questo qui è un paziente relativamente giovane che ha avuto tre episodi di diverticolite

con tre ricoveri, una storia clinica che incomincia nel 2006, e iterativamente questo malato fa tre ricoveri di verticolite acuta, dimesso sempre con terapia medica,

e sino all'ultimo ricovero praticamente, nel 2011, in cui fa l'ennesimo episodio

e viene posta l'indicazione a un intervento resettivo per una malattia diverticolare complicata

con pluribili episodi di diverticolite.

Ora abbiamo delle immagini che vorrei farvi vedere perché i colleghi radiologici

ci sono particolarmente prodigati

diciamo in questo senso ecco queste sono

le immagini della sigma soprattutto dove

sono avvenuti gli episodi poi vedremo il

reperto diciamo obiettivo nostro

addominale e possiamo andare avanti

ancora abbiamo documentato un po' tutta

quanta questa malattia di verticolare

ancora avanti quindi l'indicazione mi

sembra abbastanza chiara, diciamo con un colon che risale piuttosto contratto seredino, la flessura alta situata

e un'indicazione per una diverticolite refrattaria al trattamento medico con almeno tre episodi.

Ora vi faccio vedere un attimo il sigma che è qui, che è fisso ed è piuttosto infiammato, il meso dispessito qui sotto, questa è l'appendice, l'arteria iliaca di destra, portiamo via l'appendice, c'è lo scallo dell'uretere qui che è un altro punto di reperi importante.

E quindi stiamo vedendo un attimo di esporre correttamente la vena mesenterica, cosa che non è così agevole perché purtroppo c'è una distensione delle anze, motivo per il quale avevo introdotto una garzina piuttosto ampia in addome,

come in maniera tale da poter proteggere soprattutto il traiz, diciamo, da eventuali lesioni dovute alla dissezione.

Si dovrebbe vedere qui abbastanza bene, mantieni un attimo così.

Si vede.

Ecco la vena sta là sopra, un secondo che proviamo ad esporla meglio.

Ecco la vena si vede.

Ecco qui, incidiamo poco poco il peritoneo, la orta è giusto sotto, in maniera tale da introdurre uno strumento al di sotto di essa.

Un po' fastidio questa garza, lasciamo un attimo l'ultracisione lì.

I casi di oggi non sono proprio casi selezionati, sono tutti casi così un po' come vengono, diciamo da routine, quindi le difficoltà che affrontiamo le affrontiamo un attimo assieme.

fermo così, grazie

per cortesia

avvicinati poco a poco Stefano

non vi ho presentato

l'equipo operatoria

il dottor Carpino

sta qui con me all'ottica

c'è il dottor Gargano

ci hanno specializzato Francesco Bavetta

il dottor Tetamo

che è il primario di anestesista

e poi tutti quanti

i suoi collaboratori che stanno qui

con noi

e c'è Grillo come strumentista alle dipendenze del Caposalla, diciamo, Santo Montemurro.

E noi salutiamo tutti.

Se non avete buone immagini me lo dite e io cerco di...

L'immagine è perfetta, va benissimo.

Siamo riusciti a creare una piccola tenda qui, ora mantieni un attimo questa cosa qui,

Proviamo a vedere se con una garzina riusciamo a sollevare un attimo la vena.

Vi ho fatto un modello sperimentale di ernia interna, no?

Sì, ho visto.

Ecco qui.

Questo dovrebbe far fare un poco di bulging alla vena, quindi portarcela verso l'esterno.

Fermo così con l'ottica.

Vedete?

Mimmo, se ti prepari una clip, diciamo, la vicina di poco a poco, ho fatto una piccola, beh, c'è una piccola lesione della vena mesenterica,

allora vediamo come si può recuperare senza grossi problemi, allora, fermo con l'ottica, non ti preoccupare, ci sporca un po' il campo, ma non succede niente.

Prima cosa pensiamo a quello che resta, cioè quello che deve restare è verso il pancreas, va bene?

Eccola qui la vena, l'abbiamo compresso con una pinza, va bene?

L'abbiamo preparato la vena sotto.

Ora proviamo, ecco, fermo un attimo.

Bene, così non c'è trucco e non c'è inganno.

Non è proprio per niente.

montata

questo è quello che resta

si si, ancora

va indietro Stefano, grazie

con quest'ottica

ecco, penso che

sia

diciamo controllato il problema

si è anticipato un tempo

no ma è bene secondo me

che ci siano delle cose anche non standardizzate

nel senso che

una diretta operatoria deve mostrare

anche le situazioni difficili

non solo le cose semplici e casi selezionati, che in questo caso abbiamo avuto una lacerazione della vena che è stata controllata in questa maniera.

Ci sono più punti di interesse. Primo, la garza messa sotto la vena in parte comprime e consente l'esposizione della vena al di fuori delle anze,

Come vedete sono un po' distese. Poi c'è il problema del controllo con la pinza, con la pinza di Johan. Poi c'è il problema dell'introduzione rapida dell'ultracisione, della dissezione della vena in prossimità del pancreas. E quindi la posizione di due clip.

ecco qui ora vediamo un attimo se riusciamo avvicinati un poco stefano grazie fermati

non tremare con l'ottica a vedere il tessuto pancreatico vedete eccolo lì fermo così con

in questa maniera, quindi quella è la retrocavità degli epiplon, fermo così Stefano, grazie,

fermo in questa maniera, non girate troppo l'ottica se no si muove un po', leviamo questa

piccola cosa questa qua, bene grazie, un po' qui indietro Stefano, ora prendiamo il moncone

della vena qui, leviamo la garzina, la utilizziamo per pulire un po', la togliamo, così, ecco,

e abbiamo una visione di insieme di questo piano di dissezione, ecco, vedete? So se vi

è chiaro, se no ci fermiamo un attimo e vi facciamo vedere meglio. Questo è il piano

del gerota, qui abbiamo il bordo inferiore del pancreas, qui sotto ovviamente la vena

in arenale, quindi noi dobbiamo andare un attimo qui in questa sede, piano piano facendo

trazione, controtrazione, ci portiamo in questa direzione, così facciamo una dissezione sotto

controllo della vista, fermo Stefano, l'immagine è buona, questa è una tecnica di dissezione

della flessura splenica un po' inusuale, perché è una tecnica dal basso verso l'alto,

un po' indietro Stefano, grazie

così, ecco

sto vedendo però

siccome è già stato aperto

abbastanza rapido, ecco qui

benissimo, con la retrocavità già aperta

faccio una piccola

coccolazione

allora entriamo dentro con l'ottica

e giriamo un attimo in questa maniera

così si vede molto bene il gerota

ancora, eccolo qui

vedete come la coda pancreas

prosegue molto distalmente

questa qui è coda pancreas

Un piccolo sanguinamento lì, indietro, ok, se avete una visione appannata o dubbi eccetera eccetera, me lo dite e io pulisco l'ottica, mi fermo, non ci sono problemi.

Ora la discezione lì, la flessura è quasi completamente liberata, diciamo che ci portiamo in direzione un po' più caudale, ecco, questo è l'arco vascolare di Traes, chiediamo un attimo a Giovanni, così, dottore Gargano, e noi incominciamo a fare questa discezione qua.

Ovviamente si dovrebbe intravedere qui, vedete l'arteria mesenterica, mi dai un attimo per cortesia Grillo che è molto bravo come strumentista, oggi hanno fatto un lavoro in coppia, lui e Mimmo sull'epatectomia che era un po' difficile.

questo nostro piano di dissezione

un po' indietro per cortesia

un po' indietro

ecco qui

le immagini sono molto belle

eh sì ma queste sono le telecamere della Storz

che sono di ottima qualità

hanno una definizione veramente buona

mi senti sì

aspetta un secondo

piano piano abbiamo guadagnato un po' di spazio qua

mantieni un attimo grazie

Abbiamo visto l'arteria per trasparenza, però voglio essere ben sicuro di quello che faccio.

Scusami un secondo, quindi voglio ricollocarmi.

Fermo Stefano, grazie.

Questa è una malattia di verticolare, quindi non è una dissezione all'origine.

Fermo Stefano.

Trillo, mi fai la gentilezza, prepari un po' di soluzione fisiologica calda, così.

Sì, fermo un attimo Stefano, scusami.

Ovviamente essendo, un minuto che vi pulisco l'ottica così cerco di farvi vedere meglio,

essendo una di verticolite, vi avevo incominciato dal piano diciamo meno flogosato, quindi, ecco, mantieni un attimo qui.

Sì, sto vedendo tutte le immagini, avevo perso il collegamento, ma insomma adesso sto vedendo di nuovo.

Io non ho un buon ritorno in cuffia, se me lo fate avere perché così posso...

Mi senti adesso?

Sì, non troppo bene prof, purtroppo non ho proprio un... forse è un po' basso il ritorno audio, cerco di mettervi meglio l'immagine.

Aspetta un secondo Stefano, ecco, avvicinati così, grazie, in questa maniera, ok.

Ok. Dica, prof, penso che il problema tecnico si è risolto.

Si è risolto il problema? Mi senti adesso?

Penso di sì.

Sì, va bene.

Allora, ho visto che hai preparato l'arteria mesenterica, ben separata dai nervi.

Sì.

Senti, e la chiudi all'origine?

Non ho capito. Penso di fare una sezione qui.

Non credo di fare una conservazione, fra virgolette, del ramo colico sinistro.

Ho capito, va bene.

Io so che c'è una tendenza anche condivisibile per certi aspetti nella malattia diverticolare,

in cui soprattutto nelle persone anziane, in quelli che hanno delle anomalie vascolari a livello della flessura,

c'è una tendenza a conservare

quantomeno la colica sinistra

a legare alle sigmoidee eventualmente

o addirittura a fare una preservazione

dell'emorroidaria

superiore

però io

penso che insomma questo è un paziente

giovane, grossi problemi vascolari

non ce ne ha, vorrei fargli una terapia

che sia diciamo

abbastanza

completa fra virgolette

ecco in prima istanza

L'importante è che i nervi noi li vediamo bene, soprattutto in questa serie, il tronco cosiddetto lombo-ortico di sinistra.

Vedete che, ecco, per esempio, non è che siamo andati all'origine proprio sulla orta, il tronco lombo-ortico l'abbiamo eliminato, questa è una cosiddetta dissezione per via sotto-avventiziale dell'arteria, eccola qua.

Quindi i nervi sono lasciati e dovrebbero essere là dietro, vedete?

Sì, sono là dietro e si vedono.

Per intravedere, ora vi ripulisco l'ottica così vi permetto di giudicare.

Però, professor Di Natale, lei ha una grossa esperienza in questo tipo di chirurgia, io la conosco bene.

Può dirci pure la sua attitudine, noi possiamo anche, diciamo...

No, no, abitualmente seziono l'arteria mesenterica inferiore sopra l'emergenza della collica sinistra.

al di sopra lei quindi

però qualche volta

insomma deroghiamo questa cosa

divento più veloce

va bene

questa è una cosa

di cui bisogna tener conto

perché il parere dei colleghi esperti

bisogna sempre

una bipolare grazie

ma la tecnica abituale è questa

insomma perciò stavo chiedendo

questa è quella più standard

quella più standard

dai un

Comunque ci sono colleghi che per affezioni benigne, quando è sufficiente resegare il sigma soltanto, conservano tutti i vassi e sezionano soltanto le sigmoidee.

Certo, certo, c'è una sigmoidectomia, però se noi rivediamo le immagini, qui c'era uno studio che dimostrava una malattia eminentemente sigmoidea, però una estensione anche in senso prossimale.

Quindi questo deve avere una prolectomia sinistra.

si, se riusciamo

si, un po' indietro

Stefano, grazie

sempre a fuoco l'immagine

ecco qui

qua si vede molto bene

come sono due piani

distinti, questo è il piano del Gerota

con i vasi e quello là è il piano

invece un po' più profondo

con i nervi

in particolar modo il tronco

lombortico che è qui

ecco, allora andiamo

fermati Stefano, grazie

aspettate un attimo che vi faccio vedere

questo dato di tecnica

così vi metto in questa maniera

qua e mettiamo un po' più

a fuoco

fermo così Stefano

il moncone dell'arteria

è sito in quella sede

un po' più indietro Stefano

fermati così, si vedono molto bene

i nervi qui che vengono risparmiati

questo è il moncone

dell'arteria

che scende per fatti suoi

i nervi vanno

verso il basso

a volte è un po' una questione

di come si tiene l'ottica

e come si lavora con un'ottica

a 30 gradi

perché la 30 gradi vedete consente

di avere diciamo

fermate un secondo

delle qualità di visione veramente

particolari

fra poco dobbiamo ripulire

qua sempre conservando qui vediamo un po il promontorio ferma di stefano abbiamo sempre

Mi pulisco un attimo l'ottica?

Puliamo un attimo, grazie Grillo.

Ecco, mantieni un attimo così, grazie.

Perfetto.

Ora abbiamo visto da questo lato qua i vasi gonadici che sono in quella sede,

il pluriterio è un po' più prossimale, insomma.

Aspetta un attimo.

Ecco, cerchiamo di... che poi viene via come se fosse quasi un sacco di un'ernia praticamente.

Io lo dico sempre, esprimo questo concetto così, vedete, segui sempre, eccoci qui, ok, un po' più indietro Stefano, facciamo questo piccolo gesto che serve a scollare ancora di più, fermo così, mantieni questa cosa qua, ora facciamo una trazione di tipo un po' diverso,

in questo senso qui

Giovanni grazie

da questo lato qui

ecco l'uretere di destra

è importante averne sempre

diciamo visione e tenerlo sotto controllo

perché noi

pensiamo sempre alle lesioni dell'uretere di sinistra

ma in effetti

un attimo così Stefano grazie

in effetti anche l'uretere

di destra può essere

liso durante le manovre

di dissezione

Indietro grazie Stefano, indietro grazie, perfetto, ecco qui, ok, siamo quasi entrati in un piano che è quello proprio di Hild, vieni un po' indietro Stefano, così, sempre dentro l'altro ocar, proviamo ad esporci, vai laggiù, grazie, mettiamo l'ultracisione un po' storta, ok, vieni un po' indietro, cerchiamo di vedere un attimo.

dovremmo essere sul retto alto

siamo in buona posizione

come stiamo adesso

mi sembra che siamo sul retto alto

al di sotto della zona di alta pressione

quindi

quella che ci dicevano i nostri maestri

abbiamo un certo grado anche di circonvoluzione

del sigma

per cui ci dà

un leggero agio

sulla lunghezza

dell'anastomosi

nel senso che forse non è proprio necessario del tutto abbassare completamente la flessura.

Ora vediamo se la nastromosi viene via senza tensione, levitiamo, se no la completiamo sopra.

Perché in effetti il sustentaculum lienis sopra non l'abbiamo ancora abbassato.

Quindi c'è quello, dove ci sono anche quelle che sono, c'è qualche prichetta criminale là sopra che ci fa sempre paura.

Fermate Stefano, grazie. Abbiamo messo una garza sulla linea teorica dell'uretere, quindi ce lo dovrebbe proteggere, dovremmo ritrovare una garza alla fine di questa nostra sessione.

vedete qua siamo sulla schiava da un po veloci così benissimo invece viene un po indietro

stefano grazie ok fermi un secondo così mantieni questo qui grazie un poco più indietro ci ritariamo

un attimo con la trazione tieni l'ottica grazie puliamo un attimo l'ottica grazie ecco qui

Mantieni un attimo così, grazie.

Ok, vediamo che questo gesto di scollamento qui ci consente di verticalizzare bene il retto, quindi avvicinati poco a poco Stefano, grazie.

Andiamo sempre un po' per piani anatomici qui.

Ecco.

Si sta abbassando discretamente la flessura.

Sì, vede quella garza che dicevo prima?

Quella mi mette tranquillo nel senso che al di sotto della garza c'è l'uretere così come abbiamo imparato a fare, buchiamo questa cosa, danni non ne possiamo fare a meno di non averla messa male.

Insomma, quindi sono tutti gesti un po' noti oramai. Chirurgia laparoscopica, insomma, l'abbiamo vissuta. E poi mi posso mettere di dire che la scuola pugliese di chirurgia ha dato un grandissimo contributo alla chirurgia laparoscopica colorettale.

Lei in primis, il professor Prete, tutti quanti i vostri allievi sono tutte persone che io ho imparato molto. Cerchiamo di guadagnare un po' di tempo in una dissezione che è più semplice.

Sta venendo agevole adesso, era preparata bene dietro.

La proseguiremo verso l'alto, poi dopo ci dedicheremo proprio al vero e proprio abbassamento della flessura,

però così ci rilassiamo un attimo prima di...

Bravo Stefano, avvicinati un po' con la sotto.

Ma perché l'ha stata preparata bene dietro?

Io ho messo, volevo dirvi, ho messo quattro trogari in questo malato,

quindi il vantaggio in questo caso è che, tieni qui, grazie, un secondo,

Avendo un trocar da 5 messo qui, il paziente non l'ho mai cambiato di posizione, non l'ho ne modificato di decubito, però vedete che la posizione in questa maniera qua mi consente di poter usufruire dell'ultracision nel trocar posto in fianco sinistro del malato e quindi di completare più agevolmente la dissezione senza dare fastidio al collega chirurgo che ha la telecamera.

Un poco più indietro Stefano, grazie.

Ecco qui, avvicinati poco poco come hai fatto prima, sempre lentamente.

Lo sapete che oggi c'è una giornata splendida a Palermo, c'è un sole, fa un caldo bellissimo proprio.

Fermo un attimo così, ci mettiamo poco poco in questa fase, viene un po' indietro.

La milza è là dietro, teoricamente non la vediamo.

Ci ricongiungiamo con la dissezione che abbiamo previamente condotto.

Avvicinati Stefano, fammi vedere bene, piano piano, sempre le immagini.

Per sordi Natale, se non vi arrivano belle immagini, me lo dica, perché io piano piano modifico, perché poi non mi rendo conto.

Ok, un po' che indietro, qua sotto Stefano, grazie.

Non provo così, grazie.

Ecco, ora vi ricollocate un po' anatomicamente lo stomaco, il pancreas, la retrocavità completamente aperta.

Attenzione ai vasi gastroepiploici che sono questi, che vanno verso l'arcata dei vasi gastroepiploici.

Poi un po' indietro Stefano, poco poco indietro, grazie.

Perfetto, fermo Stefano, fammi vedere quel piccolo sanguinamento qua Stefano, grazie, diamo la controlla, non è niente, continuiamo ad abbassare qua, io mi riterrei quasi soddisfatto di questo abbassamento.

Sì, credo che sia sufficiente.

Penso che... c'è una flessura che risale molto verso l'alto, non so se avete visto.

Ho visto, ma credo che sia sufficiente.

È convoluta proprio, con dei diverticoli che stanno nel...

Nel discendente, insomma.

Sul discendente, sì.

Ora cerco di farvi rivedere un poco meglio.

Vedete?

Fermo Stefano con l'immagine.

Benissimo.

Ecco qui.

fermati, non ti allontanare

vedi come è salita verso l'alto

questo, vabbè che abbiamo il paziente messo il testo in basso

mantieni un attimo così, grazie

perfetto

io penso di abbattere gli ultimi

un altro pochino, un pochino

ecco qua, così

avvicinati Stefano, grazie

ok

fermo Stefano

la garza qui, grazie

Grazie. La garza sta fino a lì, quella è l'entità del sanguinamento. Andiamo un attimo verso il basso, così completiamo quest'ultimo pezzettino qua. Tieni un attimo l'ottica, grazie.

Così, un secondo. Ovviamente abbiamo l'arteriliaca di sinistra qui, l'uretere che sta lì fermo così. Stefano, mi sembra una buona immagine, vero?

Sono bravi questi colleghi

Sono bravi colleghi

E' bravo l'operatore

Ecco qui

Un minuto solamente Stefano

Un poco più indietro

Un po' più dentro

Vedete l'uretere come si

Dottato di una certa mobilità

Molto bene

Ecco qui

Qui abbiamo il problema della lesione

Dell'ipogastrico di sinistra

Se non si fa un po' di attenzione

Ecco, questo già è tutto un meso del retto, vedete, ora Stefano ci fa vedere bene, bravo Stefano, perfetto, vi ho fatto vedere l'inizio del piano di Hild, eccolo lì, bene, io penso che lì siamo sul retto alto, quindi la resezione rettale potrebbe essere condotta a questo livello.

Ora vi pulisco un attimo l'ottica, così, questo molla l'ultracision per cortesia, ora Giovanni già si è messo da questo lato qua, pinza, grazie, perfetto, ok, Stefano mantieni un attimo questa cosa qua, grazie, perfetto, allora, vedere se c'è qualcosa che tira un attimo giù, che non abbiamo ben lisato.

Giovanni tieni qua, ecco qua Giovanni fa una trazione proprio giusta, ecco perfetto vedi, bravo Giovanni, perfetto, un attimo di apertura un po' più in qua così non abbiamo nessuna tensione, ecco, un poco più indietro qui, perfetto, viene un po' indietro, ecco qui, viene un po' indietro Stefano scusami, bravo, ecco, così avete, ecco,

Il tempo un attimo di... Tieni fermo così, grazie. Tieni Giovanni. Fermo così con la trazione. Ok, benissimo. Queste sono piccole cose se non ci interessa. Io sarei contento se andassimo qua.

la transizione io la farei questo livello qua bene vediamo se riusciamo a preparare

in moncone rettale proprio bene bene vediamo un po mi direi di sì

questo è l'illo di Mondor

si

ecco

si vede già una

fermo Stefano

un secondo grazie

possiamo dissegare un po' più indietro

scusami grazie

ecco qua

questa è l'altra arteria

abbiamo

di preparare una sudoratrice perché penso

che non ci vorrà tanto tempo

per estrarre il pezzo, completare la recessione, insomma, fare tutto il resto così.

Ecco, dobbiamo arrivare fino alla parete posteriore, facciamo un po' di trazione in questo senso.

Avete visto un po' di parete rettale che si incomincia a vedere, un po' indietro, grazie.

C'è ancora un po' da fare, basta.

Ecco qui.

Ok.

in un attimo così

ok

fermo così Stefano, grazie

vai Giovanni

facciamo questo tipo di trazione

così si vede bene

la parete anteriore

così abbiamo idea di essere simmetrici

cioè da un lato

e dall'altro

ecco questo è dove abbiamo fatto la nostra transizione

quello che è perfetto

Ora se siamo, diciamo abbiamo fatto qui, ovviamente la nostra dissezione deve essere fatta da questo altro lato.

Sì, pronto?

Ti prepari un attimo la suturatrice, ecco la dissezione è completa.

Fate uscire un po' del fumo, completiamola, ok?

Devo pulire un attimo così vediamo un po' di cosa.

Ci prepariamo poi il discorso, grazie, perfetto così, suturatrice, chiusa.

Così, introduciamo, ritiriamo un po' con questo, facciamo questo tipo di...

Ecco qui, vediamo se con una suturatrice soltanto riusciamo a chiudere il chiudibile.

Così, ok, perfetta l'immagine.

Penso che qui ci siamo.

Ora la chiudiamo così, però non ci fidiamo e andiamo a controllare la chiusura.

eccola qua, tutta perfetta, va bene, poi la attiviamo, vi preparate per la mini laparotomia,

controlliamo un attimo il monconcino, ben fatto, e facciamo la mini laparotomia,

ora attraverso la mini laparotomia chiaramente noi estrarremo anche la, diciamo, la garza,

Quindi prendiamo la garza, la mettiamo qui, prendiamo il muncone resecato, non abbiamo sezionato all'interno della cavità addominale l'arco vascolare del traiz perché tanto faremo un'incisione in fianco sinistro e quindi la sezione può essere fatta senza sezione dall'esterno.

questo senso che un po' indietro

Stefano grazie

così ci rendiamo conto un attimo

di dove è la parte sezionata

eccola qua

questa è la parte sezionata

fammi vedere la parte sezionata

eccola qui

ed eccola qui

abbiamo saldato assieme

ok datemi

allora mettete un attimo la luce

grazie, lama da bisturi

perfetto

così grazie

Grazie. Avete le immagini esterne? No, adesso. Ok. Giovanni, bravo, forza. Dateci una pinza, così. Dai due farabef, grazie.

Ho una incisione trasversale al fianco sinistro. Sì, sì, in fianco sinistro una piccola farabef, grazie.

Grazie, e il bisturi elettrico in, voglio così, tieni così, un altro farabef, una pinza a me, grazie, mi dovete dare un protettore di parete poi da mettere, così, grazie, leva un attimo, scusami, leva il trocar, leva il trocar, grazie, ecco, così, mi dai un'altra pinza, grazie, pinza, sì sì, ora,

mi levo con la testa subito

stavo guardando una piccola cosa

importante

passafilo

clip e clip

clip grazie

clip

perfetto

ok

ok

il bisturi elettrico

avete messo la coagulazione in swift vero?

si si

Ok, mi vuoi un attimo per cortesia dare il lap disk? Grazie.

Lasciate stare questo.

Ok, vediamo un attimo.

Allora, vediamo se riusciamo a introdurlo, perché l'incisione è un po' piccolina.

Ecco qui.

Per toglierlo bisogna fare il giusto esorcismo, perché sembra dotato di una vita propria questo strumento.

Ok, questa è una.

Grazie. Togliamo ora, mettete dei teli verdi, questa è la garza che ridiamo allo strumentista, questo qui è il colon che estraiamo, ecco qua, vediamo se esce fuori bene, credo che esca fuori bene, no?

Sì.

Ecco qui, un telo, grazie dottor Grillo, un telo verde, così completiamo la resezione.

grazie ecco qui sì allora tiene un attimo così vi faccio ritrovare i vostri punti ed è un'altra

pinza grillo qui c'è la vena eccola qui e qui c'è l'arteria ora facciamo una cosa di questo

tipo così grazie stand in questa maniera qua un po l'ultra scisa e fate aprire una sudor atrice

secondo, un'altra kellina, Stefano tieni così, grazie, questa è l'arteria e questa è la vena,

vi trovate, bisturi elettrico, grazie

non so se avete

una buona immagine

si, buona

Giovanni puoi prendere la sottulatrice

per cortesia, grazie

la clippatrice, così metti delle

date la clippatrice al dottor

Giovanni, così

ti preparo questi vasi e tu ci metti

delle clip

ecco qui, perfetto

forza Giovanni

ok, benissimo

Questo colon arriva facilmente sino al pub del malato, quindi ci rendiamo facilmente conto che l'anastomosi, vedete, la testina può essere introdotta anche qui tranquillamente.

Quindi, non so se vedete, quindi insomma abbiamo una lunghezza sufficiente, la dissezione mi sembra più che congrua.

Pensate che mi hanno cambiato la coagulazione di SWIFT perché sanno che quella fa meno danno sul meso del colon.

Ti prepari la testina della sudoratrice, grazie, perfetto, l'ultima cosa è la marginale, Giovanni prendi un attimo la clip, grazie, perfetto, ecco qui, metti un'unica clip qui prossimale, ok, grazie.

ovviamente il fatto di aver messo lì un lapdisc ci consente insomma di reinsufflare poi senza

chiudere in prima battuta la laparotomia così è perfetto ok fermi va bene fatemi vedere dove

può uscire la testina ok così grazie scusate mi date una Babcock o una Ellis ok grazie Giovanni

così la testina della suturatrice bravissimo Grillo e una garzina per cortesia una garzina

e poi per cortesia la sudulatrice, perfetto, ecco qui, perfetto, metti anche del betadine qua, metti, te una chellina per cortesia.

Senti, è una preferenza personale o c'è una motivazione particolare per l'anastomosi latero terminale?

Oramai le anastomosi queste qua io le faccio tutte quante in questa maniera qui, vogliono un paio di guanti, sempre latero terminale, anzi ti dirò che quando ci sono anastomosi a rischio anche le colorettali io le faccio latero laterali, sulla faccia anteriore del retto se ne preservo un po', questo per le alte ovviamente.

mi dai un allora dobbiamo reintrodurre il colon e reinsufflare il malato ok mi dai il lapdisc per

cortesia pezzettino grazie ecco qui mi dai un trogarino reinsuffriamo il malato ottica denti

Via, acqua calda, avviamo l'insufflazione per cortesia, grazie, così un secondo Stefano, in questa maniera, fatemi rendere conto se c'è qualcosa che perde, tieni un attimo così, grazie, ecco qui, perfetto.

Dottor Bavetta, vogliamo procedere con l'anastomosi. Stavo controllando bene, diciamo che non vi sia una torsione. Questa è la tenia, quindi scende dritta, dritta, dritta, dritta, fino a qua.

Quindi l'anastomosi può venire senza tensione qui, in questa maniera, girata un po' di lato.

Mantieni un secondo questa ottica.

Un'altra, Joan.

Bene, possiamo introdurre la sudoratrice per cortesia.

Questo mi sembra l'orientamento.

È giusto.

Penso proprio di sì.

Sì, è giusto.

Così, così è laterale, la tenia laterale è lì e poi si confeziona l'anastomosi.

Ok, stanno rifacendo un po' di dilatazione.

Ecco, tieni così, grazie.

Perfetto, torbavetta, metti bene la sotturatrice, ecco qui.

ora prendiamo spunto ferma così grazie in questa maniera fermo un secondo a mi rendere conto di

uscire un minuto un minuto un minuto facciamo le cose sotto controllo visivo diretto non spingono

vabbè ok esce ora è un po eccentrica per i miei gusti ok esce esce tieni l'ottica grazie stefano

vai vai ok vieni vieni fuori fino alla cosa gialla quindi ti prepari un attimo l'applicatore

di quella cosa che sei tu, mi dovreste togliere un attimo la scialitica perché mi impedisce di

vedere, ok ecco qua, grazie mi hanno tolto la scialitica, perfetto, abbasso un attimo la cosa,

perfetto, così, viene un po' indietro Stefano, fate silenzio per cortesia Nicola, ok, vediamo

se si è cliccata bene si la nostra linea di sezione laterale come ci fa vedere stefano

ora qui e qua questo livello allora dottor bavetta incomincia arriva a chiudere poco

poco la suturatrice facciamo affrontare le cose vai chiudi chiudi bene chiudi chiudi

chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, perfetto, chiudi tutta la suturatrice in maniera

tale che così abbiamo una buona compressione, vai, vai, vai, vai, vai, chiudila tutta, perfetto,

fammi ricontrollare prima di azionare la cosa se abbiamo un corretto posizionamento, perfetto,

poi attivare la suturatrice ok spara la suturatrice ok ok bene sparato allora fai un mezzo giro andare

indietro grazie benissimo un altro po forse vieni fuori come con una manovra da ostetrico è venuto

fuori perfetto facciamo un controllo ispettivo della rima di sutura poi metti una sonda rettale

del betadine vediamo se abbiamo qualche leak ok perfetto ok la sonda rettale per cortesia sonda

rettale eccola qui tutta la linea di sutura mi sembra una stomosi molto morbida perfetto un po'

di betadine, bravo, piano piano, entra con la sonda rettale, bravissimo, vieni ancora un po'

più avanti, perfetto, sei transitato, perfetto, non andare oltre, riempi con del betadine per

cortesia, così, ok, nel frattempo che loro fanno questa prova, io impermeabilizzo un attimo la

la sutura

con un po' di frosil

un po' più indietro

un po' di tisil

bene un attimo indietro

per cortesia grazie

perché

ecco qui anche questa linea qua

va bene

basta penso eh

va bene tutto

ora incominciamo a

peritoneizzare un attimo

bene indietro

diamo un attimo la peritoneizzazione

qui

fermo

arteria moncone dell'arteria ci mettiamo un attimo sopra così fermo un attimo così stefano

bravissimo bravissimo così ecco qui c'è un po di copertura così piedi indietro stefano grazie

E qui, bene, ora mi dovreste, dai un'altra pinza, grazie, dovreste girare un attimo il malato dall'altro lato, così che io possa portare le anze al di sopra del colon, a sinistra, grazie, lasciandolo sempre testa in basso, perfetto.

Poi serve un drenaggio. Ok, qui grazie. Ancora grazie Nicola.

Ora mettiamo un drenaggio e poi l'intervento è finito praticamente.

Sto mettendo le anze al di sopra del colon per impedire che ci sia un'ernia interna e ho provveduto a eseguire una riperitoneizzazione

con un poco di tiscoli in maniera tale che subito subito ci sia un accollamento dei mesi, ecco qua, ok, questa va tutta al di sopra, perfetto, mi dai un attimo per cortesia un drenaggio da mettere nella pelvi,

sempre una una che linea all'estremità grazie che mettiamo un piccolo drenaggio in prossimità

della dell'anastomosi qui stefano poi puoi ritirare un attimo il troga gentilmente la

stirolo verso l'esterno ok perfetto tirate il troga via perfetto di avere ok fissato

Aspettatelo un attimo perché devo metterlo bene il drenaggio.

Aspettate un attimo così, un po' con l'ottica.

Bene, professor Di Natale, penso che l'intervento è finito.

Complimenti.

No, grazie a lei, è sempre un piacere incontrarla.

Un piacere mio, grazie, complimenti, è stato tutto perfetto, anche rapido.

Grazie, grazie assai.

Di nuovo.

Arrivederci, professore.