Antonio AGRUSA Plastica dello Iato Esofageome Fundoplicatio Floppy secondo Nissen Rossetti

Allora mi sentite da Roma? Sentite da Roma? Sì, è chiaro, ti sentiamo, voi mi sentite? Sentite da Roma? Posso avere un feedback da Roma? Mi sentite? Sì, noi sentiamo veramente piano. Adesso? Adesso? Sì, io non sento. Sì, Roma sentite? Acqua calda.

Io vi sento, ma non penso che voi sentiate me.

Adesso sì, forte e chiaro.

Ah ok, perfetto.

Adesso sì. Chi sei?

Ottimo. Sono Massimiliano Casati, quello di prima.

Come? Sei Massimiliano ancora?

Massimiliano Casati. Esatto, esatto.

Ah, ottimo. Grazie d'esserci.

5

posizione dei trocar

come per tutta

l'apper GI

diciamo sempre alla stessa maniera

primo

trocar ottico

3 cm al di sopra

della

cicatrice

umbilicale

12

induzione dell'opneumoperitoneo

con ago di Verres

posizionato in pool nel punto di palmer per intenderci arcata costale di sinistra dove

in corrispondenza dello stesso e posizioniamo il trocar diciamo della mano mia destra e questa è

la posizione non so se si vede bene adesso, togliamo le scialitiche per favore, quindi

sopra l'ombelico il primo trocar, il trocar della mia mano destra in ipocondrio di destra

nel punto in cui abbiamo inserito l'ago di sinistra, nel punto in cui abbiamo inserito

il verres trocar da 5 mm in ipocondrio di destra per la mia mano sinistra trocar xifoideo e trocar

dai trocar ragazzi trocar scusate è vero dobbiamo vedere sotto visione da 5 in sulla ombelicale

trasversa molto laterale ok puliamo l'ottica per favore capirai bene massimiliano che nell'arco

della giornata abbiamo eseguito la stessa equip avvalendoci sempre dell'ausilio dei

meravigliosi giovani specializzandi della stessa equip è sempre e per cinque interventi diciamo

Dai, pinza xifoidea per favore. Io darei la parola a Ilaria Terrana per la presentazione del caso clinico.

Buon pomeriggio e grazie professore. Come già accennato ci accenniamo ad eseguire una plastica d'egogliato esofagero e la fondoplicazio secondo l'Ist. Rossetti videolaparoscopica.

Il paziente è un paziente uomo di 41 anni e un BMI di 25, in anamnesi patologica remota soltanto tiroidite autoimmune.

Il paziente infatti riferisce comparsa di piosi retrosternale da circa un anno per cui eseguiva una gastroscopia

che mostrava una malattia dalle flusso gastroesofageo con una voluminosa ernia iatale.

Si recava presso i nostri ambulatori dove riceveva l'indicazione all'intervento chirurgico.

La gastroscopia appunto evidenziava un'esofagite di classe A secondo la classificazione di Los Angeles

e un ernie iatale da scivolamento di grosso calibro.

Eseguiva anche la tacca addome che confermava la presenza dell'ernie iatale.

Inoltre, eseguiva manometria esofagea e piacca in pedenziometria.

Alla manometria, gli sfinti esofagei risultano normotonici

e alla piacca in pedenziometria l'esame è positivo per il reflusso gastroesofageo di tipo patologico.

Per cui viene proposto l'intervento di plastica dell'ogliato esofageo

e fundoplicazio froppi secondo Nissen Rossetti.

Grazie.

Grazie Ilaria e allora Massimiliano se ci sei cominciamo a dare qualche messaggio, come vedi mi sono adesso convertito alla radiofrequenza dell'ensil, la differenza sostanziale sta appunto nel scegliere gli ultrasuoni rispetto alla radiofrequenza

E vedete bene come è un paziente giovane, un paziente sintomatico da tanto, troppo tempo con dosaggi importanti di inibitore di pompa e vedete bene attraverso la pars flaccida, la parsecondenza con il decorso dei nervi di la tergie.

Vedete bene il primo segmento epatico è la cava sottoepatica, questa qui per intenderci, pilastro di destra, pilastro di sinistra ed ernia abbastanza importante.

In genere, anche qui dico, non deve essere una strategia assoluta, ma io sono solito ormai partire da sinistra e quindi dal fondo gastrico, Giuseppe prendi questa parte qua, questa, questa, no no no, apriamo prima,

Ed portarmi sempre ad aprire i primi due o tre vasi gastrici brevi. Non so la tua esperienza, so che anche tu fai giunto gastroesofageo.

Sì, noi normalmente partiamo da destra, però ci facciamo tutto il pilastro di destra, riduciamo il sacco e poi passiamo a sinistra

Sì

E sulla posizione dei trokkar stessi, identici, solo che li teniamo un po' più bassi

Diciamo i due trokkar operatori, mano destra e mano sinistra, non proprio sottocostali

Però insomma, più o meno siamo lì

Un po' più bassi per quale ragione?

No, no, per comodità, semplicemente per comodità, non ho mai avuto la necessità di mettermi così alto, mi sono sempre trovato, il paziente è in anti-trendelenburg.

Il paziente ovviamente è in anti-trendelenburg e l'apertura dei vasi gastrici brevi sempre di principio, mai o a volte?

Sì, sì, sì, sì, sempre di principio.

Volevo chiederti tutta la diagnostica preoperatoria di Bianca.

Ti chiedo cortesemente di avvicinarti al microfono perché io purtroppo non ho un buon audio.

Io ho le cuffie col microfono praticamente attaccato. Adesso mi senti?

Sì, un po' di silenzio in sala per favore.

Scusa Massimiliano.

Ok, adesso possiamo iniziare la nostra discussione.

Ti chiedevo se voi la diagnostica preoperatoria l'avete in sede, mi riferisco alla PH.

Assolutamente sì, in sede.

Il professore Bonventre che stamattina è stato con noi e ci ha spiegato tutto il percorso

diciamo diagnostico da lui gestito, peraltro in maniera eccezionale perché lui è un chirurgo

che ha deciso, dedicato la sua attività alla studio fisiopatologico del giunto esofago gastrico.

Da qui la nostra esperienza maturata nel tempo per ciò che riguarda l'approccio al giunto esofago gastrico

E' un approccio, come dire, multidisciplinare che parte dal professore Bonvente, ripeto, ma che continua grazie agli endoscopisti, tra cui il responsabile dell'endoscopia che in questo momento mi sta aiutando,

professore Giorgio Romano che esegue

diciamo la parte endoscopica sin dal

primo momento quindi tutto la grande

strategia multidisciplinare ce la

giochiamo tutta in casa. Bene. Ecco

quando possiamo il mio intento è sempre

quello di portarmi via il sacco erniario

e quindi diciamo che da questo punto di vista sono molto attento a farlo sempre, liberiamo come primo step l'angolo di IS in corrispondenza del pilastro di sinistra, vedete la riflessione della lamina di Leimer Bertelli, adesso ve la faccio vedere bene, questa qui per intenderci,

Io ho una visione talmente bella, fantastica, che riesco ad apprezzarla tutta.

Si vede, si vede bene anche dal video.

Un'accortezza, a mio avviso, non da poco, è quella di non denudare i pilastri dal perimisio.

Vedi come qui ho questa riflessione della Leimer-Bestelli, per intenderci.

la pleura adesso vediamo sembra ridursi verso l'alto quindi non dovrebbe essere pleura Giuseppe

che questa sia no ma è laimer bertelli questa tutta sì quello lì sotto è già esofago si è

l'esofago lo vedo bene quello che non riesco bene a capire ma penso sia ormai abbastanza

chiaro questa è la laimer bertelli questa qui il perimisio la laimer bertelli e il sacco erniario

fermi un attimino ragazzi che sto cercando di dissecare per via smussa ok facciamo una cosa

tornando al discorso dello studio pre operatorio manometria e ph metria vengono eseguite nella

ad entrare ecco forse adesso sì forse adesso sì mentre giorgio ok adesso facciamo una cosa

struttura chiaramente è nostra idea di non aprirla ma anche quando la si dovesse aprire

non è un problema posizionato nel caso in cui la aprite posizionate un drenaggio mai

mai anch'io anch'io infatti mai diciamo che da questo punto di vista mi dai l'assist per

per salutare e ringraziare gli anestesisti purtroppo non è facile dire che sono bravi

belli e buoni ma in questo caso io sono costretto a farlo perché sono veramente per quanto

mi riguarda meravigliosi il dottore Gallina responsabile del servizio di anestesia del

del nostro complesso operatorio, la dottoressa Linda Zuccarello, la dottoressa Taravella, Sasa Taravella, il dottore Salvo Napoli, figure per noi ormai di fondamentale importanza.

ripeto mi dispiace doverlo dire il loro presenza perché mai dare questa soddisfazione agli anestesisti

perché rimangono sempre tali e quali però nella fattispecie devo farlo perché sono veramente delle persone

e ho la fortuna di avere delle persone accanto a me nella mia quotidianità chirurgica

veramente di grande spessore di grande valenza culturale scientifica ma di grande anche spessore umano

e questo mi va di dirlo perché è giusto che sia così

sono assolutamente d'accordo sul discorso dell'anestesista

che se è un anestesista, non so se da voi girano spesso

però avere lo stesso anestesista o comunque un numero limitato di anestesisti

che girano agevola di molto il lavoro

io quando mi sono spostato da un ospedale all'altro mi sono portato l'anestesista

per farti capire quanto è importante

infortunato perché riesce a fare

me lo sono

era uno spostamento

interaziendale

ovviamente

all'interno della stessa azienda

però era per dirti che

è fondamentale il loro apporto

sì

eravamo abituati

a rapporti conflittuali

mai poi

crescendo io

mai spiegati

con un senso logico e però a cui eravamo abituati e quindi continue battaglie continue cosa che ovviamente non esiste più ecco vedete il pilastro adesso di destra anche qui con piccole manovre smusse

forse diciamo riusciamo abbastanza semplicemente a passare da un lato ad un altro, dimmi Massimiliano.

Ti stavo chiedendo dal punto di vista della tecnica chirurgica, tu su tutte le malattie da reflusso fai la Nissen, fai la Floppy, come ti comporti dal punto di vista della plastica antireflusso?

L'intento è sempre di fare una floppy, stabilisco se una nissen o una tupè anche in funzione dell'età e soprattutto del tipo di ernia.

E comunque devo dirti pure che da un po' di tempo mi sono fatto convincere nell'approcciare le piccole ernie iatali attraverso quella ultima tecnica, diciamo, che è il reflux stop.

e che a volte tanti pazienti vengono a chiederci e quindi mi sono dovuto anche convertire a questo tipo di trattamento.

Vedete come sono passato già dall'altro lato, quindi è seguita la finestra retto esofageo, ci vediamo la garzina che avevamo lasciato e adesso vedete bene la V dei pilastri capovolta.

un'attenzione particolare deve essere posta anche nei confronti del nervo vago

sia quello anteriore che posteriore

tornando al discorso del reflux stop

sai che il primo che l'ha fatto qui è Davide Bona

certo

la prima paziente in Italia è una mia amica

l'ho mandata io

e ti dico a distanza di due anni sta benissimo

Noi abbiamo anche una modesta esperienza, ad ora devo dirvi che salvo il fatto che nei primi tempi i pazienti ti lasciano un po' con dei dubbi,

ai sei mesi

sempre abbiamo

riscontrato

la soluzione

la migliore soluzione

in termini di

soddisfazione outcome

e quindi diciamo

ad ora siamo abbastanza

ben

con

ben contenti appunto

dell'approccio

e del

tecnica però anche qui sai bene non essere così facile rendere ancora questa tecnica così

ma mi sembra di capire che ultimamente lo sia sempre meno

l'aiatoplastica la fai appunti staccati, usi reti, hai mai usato reti?

Allora, assolutamente da poco tempo, da meno di un anno

mi sono convertito all'aiatoplastica appunti con una continua

con una sutura barbata non assorbibile

L'ho sempre fatta con punti staccati non riassorbibili, intrecciati per l'esattezza e adesso da un po' di tempo, da un anno a questa parte, eseguo una plastica con una continua barbata, ripeto, non assorbibile.

Tu?

il vlog no io lo faccio ancora punti staccati la faccio ancora punti staccati non lo so non

ho mai fai ha convinto l'idea della plastica punti con la continua per questo che mi sono

convertito alla stessa però volevo vedere un attimino qua la ok adesso vediamo perché la

farò senz'altro adesso e quindi vediamo tu cosa ne pensi per intenderci questa è la

orta adesso la farò vedere bene entra giorgio questo è il lipoma preerniario che come per

tutte le ernie anche in guinare sempre lì a fare da sentinella lo togli sì penso di portarlo via

adesso con il sacco no erniario ecco cerco di caudalizzare sempre di più e in maniera

ossessiva il l'esofago toracico convinto come sono che se non lo si fa diciamo la tendenza

alla recidiva aumenta in termini di percentuale non trovi? vorrei che tu ti metti ancora di più

mettiti qui per favore qui qui ok ok questo è il sacco come vedi che mi sto adesso interrompendo

anche sulla parte più bassa quindi insomma reti non ne usi giusto mai usate? assolutamente sì

Prima ero solito, troppo frequentemente, devo dire, utilizzare reti, soprattutto reti riassorbibili, a lento riassorbimento, perché no, se vogliamo, la famosa BOA della Gore-Tex, solo esperienza con la BOA della Gore-Tex.

vai a sinistra per favore, vai dall'altro lato a destra per favore, e poi probabilmente anche da quando ho stabilito di fare la plastica antireflusso, la plastica dell'oiato scusami, con una sutura continua, da lì ho deciso di, questa è la aorta, mettiti qui per favore, non so se si vede bene la aorta,

non si apre più la pinza volete controllarmi la pinza per favore grazie fate anche un esame

contrasto grafico pre e post operatorio o solo pre o solo post operatorio inteso come

un rx esofago con gas sempre posto sempre posto in terza giornata terza si terza prima per

intenderci della dimissione ok prima tendiamo a fare una videoflorografia che devo dire non è

così di rimanere di rimette sicuramente sì ma utile no rispetto al metti di qui per favore

come viene fuori ben benino, per quanti centimetri ti spingi in alto sull'esofago per isolarlo?

Il più possibile, il più possibile per proprio scongiurare quell'evenienza che è la recidiva

precoce

vieni qui per favore

bravo

e forse questo è un messaggio che ci hanno dato

Massimiliano

tu che la fai

i colleghi amici

che ci stanno facendo

fare la reflux stop

sono proprio loro

che sostengono di salire il più possibile

di liberare il più possibile

vai indietro

certo

ecco vedi come ho portato

giù tutto il sacco avete una buona visione metti di qui per favore si si si si si si si vede tutto

molto bene questa sembra la pleura si devi completare qui a destra qui lasci un drenaggio

invece no mai no mai no io lo lascio lascio un drenaggio in aspirazione nella cavità dai

Giuseppe verso l'alto, dai avanti, ragazzi dai, ho i miei qua giovani che si stanno stancando dalla giornata e sono messi a discutere anche perché qualche altro intervento probabilmente noi lo continuiamo a eseguire, a fare, quindi diciamo, devi metterti qua su per favore, ok, facciamo uscire un po' di aria, ok,

Ok, io direi che ci possiamo accontentare, fai vedere qui, no no Giuseppe ma perché lasci quando io non sto lavorando, ti prego dai, no verso sinistra, dai, verso sinistra, cerco un attimino di aspettare, mi date per favore una lunghetta pulita e usciamo questa, beh penso di avere finito su tutta la parte, molla un po', vediamo se riusciamo, questa lunghetta portiamocela via,

aspetta Giuseppe togliti con la tua pinza svegliamoci un attimino capisco che siete

stanchi mi date una lunghetta per favore una lunghetta dai dai ok va indietro Giorgio

vedere qua utilizzi anche una sonda di calibrazione o no in genere sì mi hanno

appena comunicato che non so non è disponibile a non riescono ad introdurla adesso e quindi ne

farò almeno ma in genere assolutamente sì ok sono indeciso se rimuovere questo questo questo

è il sacco come vedete che in qualche modo proprio in quella parte ti ritrovi sempre a

occuparti uno spazio

che poi è lo spazio che corrisponde

al punto in cui puoi fare la plastica

antirreflusso

e quindi forse

è l'unico motivo

per il quale lo togli

perché altrimenti vai a finire che lo fai sul sacco

o comunque sul lipoma

Giuseppe per favore

ho capito però

mentre io lavoro

questo è un passaggio

semplice

ma nello stesso tempo da attenzionare, chiaramente ai più giovani io dico, perché involontariamente ci si può ritrovare, devo dirvi, non lo diciamo, ma con una lesione esofagea importante.

allora io direi che a questo punto vediamo questa parte qua soltanto ma non la vorrei

questa sembra sembra aspetta giuseppe fermo giuseppe un attimino questa sembra un'arteria

di irtli no non lo so giuseppe ma proprio devi prendere quella struttura cioè ma non penso che

ok quindi se fai il controllo col mezzo di contrasto in terza giornata il paziente sta

a digiuno in questi tre giorni no no no il paziente mangia che fa colazione domani mattina

mangia ok ok ok ok abbiamo rimosso completamente il sacco abbiamo rimosso i lipomi vediamo bene

il mediastino liberato da tutto quanto e a questo punto iniziamo la plastica e qui

possiamo discutere perché come ti dicevo mi sono dato alla filo barbuto non assorbibile

dove spesso però alterno una clip una emolock da 5 la prendiamo per favore questo che cos'è il

fill block questo è il fill block diciamo che non si capisce per quale motivo abbiamo grossi

problemi grossi problemi nell'approvvigionarci di fili barbuti o barbati non assorbibili no la

maggior parte sono assorbibili mi date una clip e arriva io ho finito cosa ne pensi bello in questo

momento tu non hai la sonda giusto no no la sonda di calibrazione no no no no mentre ok quindi la

clip la metti alla fine della sutura la metto alla fine durante questo caso la dura la tenuta

mi pare buona è però non mi hanno dato le clip quando le ho chieste quindi sono costretto a

darla diciamo tra virgolette dammi una clip ok faccio questo lavoro qui entra giorgio faccio

questo lavoro qui vedi come mi consente di avere anche un supporto un appoggio diciamo che ormai

mi ha convinto talmente tanto pur sapendo di non potere essere l'idea condivisa da tutti che che

nella vostra casistica voi avete avuto recidive in che percentuali ebbe le recidive sono sempre

dietro l'angolo diciamo che era per tornare per tornare al discorso della struttura della

iatoplastica ancora non abbiamo numeri elementi tali da portarci a dire la nostra ma certamente

ci stiamo lavorando su quella che è Giorgio devi andare avanti su quella che è no no no ti prego

ok mi dai un'altra clip Giorgio ti prego dai spingila prova a spingerla che scorre come se

provi a spingerla scorre la clip dovrebbe e beh ma sai ok mi dai il portaghi do un passaggio non

dico andate ritorno ma un passaggio di ritorno 12 passaggi di ritorno solo così per a scopo

estetico più che per una giusta indicazione si è sicuramente molto più veloce fare questo

tipo di piuttosto che fare le due tre o quattro sì anche perché io ho fatto sempre di stracca

di sutura continua con nodi intracorporei stanno e facciamo appunti a una stacca con

nodi extracorporei intra intracorporei scusa sono stanco non so quello che noi

ho capito noi noi facciamo e mi pare che anche l'aspetto estetico sia molto bello

no se dici dico che è venuta bene ok vedere per favore quasi vedere il trocar perché o

involontariamente ho portato via lago eccolo qui sotto attenzione ago fuori ok e adesso

eseguiamo una Joanna la cosiddetta prova dell'asciugamano e quindi proviamo a fare

la plastica antirreflusso per intenderci questa qui si si la facciamo anche noi sempre entra

Giorgio per favore, vedi come te la ritrovi l'avere fatto l'escisione dell'ipoma, e poi qui, Giorgio tu dovresti farmi vedere, ok, ok, vai indietro Giorgio, ok, vediamo qui Giorgio per favore,

ci rendiamo conto della sua morbidezza solo lasciando il fondo e verificando che non torni indietro, come in questo caso io penso.

mi sembra bella ok mi date per favore la punti ecco qui ancora non mi sono convertito alla

continua diciamo appunti ok la fai a punti staccati sì questa sì questo punto aspetta

aspetta cerca di questo con questo punto prendo l'esofago indietro ci stiamo sporcando perché

perché? Vieni, vieni, vieni Giorgio, ok, Giuseppe tu mi dovresti aiutare, ti sei stancato, siamo

nella fase tua, ok, vieni, aspetta, aspetta, aspetta, ok, no, no, prendi il fondo gastrico,

favore federe fatemi entrare punto fuori altro punto dai perché me lo togli dalle mani dai

tieni forza beh qui la discussione pilastro si pilastro no non so voi come facciate io tendo

a lasciare il pilastro libero noi ci siamo convertiti alla alla 270 la toupee a e quindi

le fissiamo sempre le due mi valve ai pilastri poi scendiamo sull'esofago dietro giuseppe commetti di

di avere capito sempre una toupee di fatto ultimamente sì ci siamo a tutti a tutti alla

toupee a tutti perché a tutti perché abbiamo seguito delle delle indicazioni sempre di

di colleghi che hanno

molto più esperienza di noi

e abbiamo iniziato anche noi a fare la topè

non abbiamo ancora dei risultati

altro punto

dal punto di vista

del decorso postoperatorio

i pazienti che fanno la Nissen

nella vostra esperienza

manifestano

quasi di disfagia o di gonfiore

sì

sì sì sì sì

assolutamente sì

perché noi su questo abbiamo sulla tupè abbiamo subito visto questo tipo di invece di miglioramento

da questo punto di vista che è il motivo per il quale poi si fa la tupè sì sì ma ripeto passano

almeno sei mesi prima di poter dire che sì sì certo ragazzi questo portaghi non va bene ormai

immagino giorgio ancora lì presente a controllare forbice a go fuori

e io mi accontenterei dammi due una joanna dammi un altro punto per favore dai ecco diamo questo

A questo punto chiamiamolo come vogliamo, però, fa vedere Giorgio, va indietro, va indietro per favore, ti prego Giorgio, va indietro.

I vostri pazienti hanno un regime alimentare standardizzato nel decorso post-operatorio?

ma mica più di tanto cioè voglio dire ripeto come ti dicevo domani mattina una colazione con

te sette biscottate e poi una pastina per poi terza giornata dopo il dopo il transito mandarli

a casa con una dieta praticamente libera. Ah ok, quindi non fate un periodo di dieta

semisolida per passare gradualmente a una dieta? No, nella patologia dal reflusso no,

nella calasia esofagea facciamo tanta calasia esofagea sì. Devo dirti che mi dicono ancora

Ancora che i ragazzi, i studenti in medicina di Palermo sono ancora tutti in aula presenti e di scienza infermieristica a seguire l'evento e quindi colgo ancora una volta l'occasione per ringraziarli tutti.

Un aspiratore per favore. Per ringraziarli tutti, per ringraziare ancora una volta tutti quelli che da stamattina alle sei e mezza si sono prodigati per la riuscita dell'evento.

Io sono abbastanza soddisfatto, ancora una volta un ringraziamento sentito agli anestesisti, tutti veramente grandi nella portare con noi questa giornata a casa, seppur faticosa ma piena di soddisfazione.

nel ringraziare tutti i giovani specializzandi, nel ringraziare tutti i miei assistenti, il professore Di Buono, il dottore Raimondo, il professore Romano,

nel ringraziare tutti gli infermieri, gli strumentisti della sala del complesso operatorio e nel ringraziare la Meril che ci ha consentito di partecipare anche quest'anno

E la Storzo che ci ha consentito con la Soramed di partecipare anche quest'anno come sempre un saluto affettuoso veramente affettuoso e di grande riconoscenza a Giorgio Palazzini pregandolo come sempre io faccio di continuare di non desistere e di continuare a darci la possibilità di mostrare il nostro lavoro.

la chirurgia non mostrare ciò che vogliamo fare ma mostrare la chirurgia mostrarla ai più giovani

mostrarla in modo da dimostrare oltre che mostrare che noi chirurghi ci siamo che abbiamo un obiettivo

che è quello di curare al meglio i nostri pazienti e per questo non desisteremo mai dal farlo nella

migliore maniera possibile togliamo a questo punto i trocar sottovisione e io da qui a poco

mi tolgo la mascherina massimiliano e ti guardo in faccia ecco dov'è la camera per favore regia

regia

la 1

allora

eccomi non so se mi vedi

certo eccoti qua

e però come sempre faccio

alla fine di quest'evento

un saluto con le mie mani

un arrivederci a presto

grazie a tutti per l'attenzione

e per la pazienza mostrata

ciao Massimiliano

complimenti a tutti e ciao a tutti

un abbraccio ciao ciao