“La tecnica THT per la ric. della parete add. nei difetti primitivi e acq.” A. Carrara (Trento)

Bene, seconda relazione, tecnica THT per la ricostruzione della parete addominale nei difetti primitivi acquisiti.

Dottor Carrara, prego.

Buongiorno a tutti, cambiamo tema quindi.

Allora io vi parlo di questa tecnica che ho il piacere di poter dire nuova perché l'abbiamo sviluppata nell'ospedale mio a Trento,

nell'ospedale Santa Chiara che ha l'obiettivo di riparare i difetti della parete addominale

della linea mediana, in particolare tanto i difetti primitivi quanto i difetti acquisiti,

quindi i laparoceli. Mi sembra doveroso prima di spiegarvi un po' di cosa stiamo parlando

e di farvi partecipi di quello che è il bagaglio che abbiamo accumulato perché è una esperienza

giovane, nata un anno e mezzo fa circa, di darvi due premesse rispetto a questo

tema. Parliamo di Reeves e Stoppà, loro sono stati i primi a sviluppare

separatamente perché non hanno mai lavorato insieme in realtà loro, ma la

tecnica loro per la riparazione della parete addominale è stato un must negli

ultimi decenni, in realtà lo è ancora oggi perché quando è sopraggiunta la

laparoscopia questa tecnica è stata un po' messa in ombra dalle

dalla IPOM, dalle nuove materiali delle reti endoaddominali e dalla chirurgia mini-invasiva.

Ma adesso sta tornando tanto di moda.

Lo vediamo emergere in questi ultimi anni di tante nuove tecniche

che in una maniera diversa dalla originale tecnica laparotomica

hanno riportato in auge questo tipo di riparazione.

E questo avviene ad esempio con la Milos di Reinpold, con la ITEP che adesso va tanto di moda, con la tecnica di Thiago Costa, il brasiliano che utilizza il robot, con la TESAR del collega di Milano Federico Fiori e con la THT che è il nome di questa tecnica che noi abbiamo sviluppato.

Hanno tutte un razionale di base, cerco di brevemente dimostrarvelo. Noi abbiamo delle evidenze in letteratura ad oggi, queste evidenze alcuni punti fermi ce li chiariscono, ad esempio sappiamo che l'utilizzo della mesh è essenziale perché riduce in maniera importante il numero di recidive.

Su questo non c'è molta discussione, è abbastanza chiara la letteratura, sono a livello A di evidenza.

Un'altra evidenza è quella che la rete, una volta che decidiamo di metterla, ha migliori performance, migliori risultati se messa nello spazio retromuscolare, come mettevano Reeves e Stoppard.

Questo in termini di risultati, di recidive, di dolore, di infezioni.

Sappiamo anche che di tutti i materiali disponibili le reti composite, quelle che si usano in laparoscopia e che vengono messe dentro l'addome, certamente sono reti che hanno un costo importante, molto importante e comunque non assicurano mai che non ci possano essere complicanze rispetto al loro posizionamento dentro la pancia.

E in ultimo sappiamo anche, con evidenze molto chiare, che la chirurgia mini-invasiva rispetto a quella tradizionale laparotomica

presenta dei vantaggi importanti sia come complicanze, sia come permanenza dei pazienti in ospedale, sia come recupero post-operatorio.

Quindi se dovessimo decidere come riparare un laparocele o un'ernia primitiva,

diremmo che sarebbe meglio comunque usare una mesh, che sarebbe meglio metterla nello spazio retromuscolare

e che sarebbe meglio eseguire l'intervento con una tecnica mini-invasiva.

Un altro punto critico è la chiusura del difetto.

Va chiuso o no il difetto?

Perché ultimamente la tecnica IPOM, la classica laparoscopia, ha subito un po' di variazioni,

si è fatta avanti l'IPOM+, sempre più evidenze ci dicono che questo difetto alla fine è meglio chiuderlo.

Non sono evidenze di livello alto, sono o raccomandazioni o sono risultati di letteratura,

qui c'è una meta-analisi che dà dei risultati abbastanza evidenti, ma che comunque fanno pensare che sia meglio chiuderlo questo difetto.

Se decidiamo di chiuderlo, poi ci sono diversi modi di chiuderlo.

Si può usare una sutura, si possono usare dei punti, però come vedete qui in questa foto,

quando si usano dei punti è abbastanza intuitivo che accada la tensione nella linea di sutura,

va a convergere sui punti in cui il filo penetra la fascia

e questo può provocare o provoca più o meno sempre delle piccole lacerazioni

che qui sono abbastanza evidenti nella foto.

Un altro modo si può usare per chiudere questi, per strutturare questi tessuti

che è l'utilizzo della stapler, quella che noi usiamo per l'intestino e per tanti altri interventi.

Vedete questa è una struttura di stapler fatta sulla fascia dei muscoli retti.

La tensione è distribuita in maniera uniforme, legata al fatto che ci sono tre file di piccole agrafi in titanio,

sfalzate tra loro, e questa tensione uniforme fa sì che non ci sia la minima lacerazione, il minimo indebolimento della fascia.

È un po' come avere una camicia molto stretta e due modi diversi per chiuderla.

È abbastanza intuitivo quale dei due che tenga di più, se sottoposto a un'importante tensione.

quindi questo è un punto che noi abbiamo fatto parte della nostra tecnica e per cui utilizziamo una stapler

un altro importante punto da sottolineare è il fatto di voler evitare problemi dentro la pancia

quindi aderenze o lesioni agli organi soprattutto conseguenze che si possono verificare a distanza

dopo aver impiantato un corpo estraneo, una mesh o dei fili o dei punti all'interno della cavità peritonale

per cui un altro obiettivo è quello di rimanere fuori da questa, rimanere a lavorare dentro lo spazio elettromuscolare.

Questo ad esempio è l'effetto che si ha a fine intervento con la tecnica THT visto da un laparoscopio.

Sul disegno della tecnica mi soffermo dopo, quindi vado avanti.

E poi un'altra necessità, perché ormai quando si parla di riparazione della parete addominale

si deve parlare di tante tecniche che stanno emergendo e di tanti modi di ripararla.

Sarebbe utile, idealmente, che una tecnica ci permettesse di associarla ad altre tecniche,

per esempio per la parocelli di dimensioni importanti, ad esempio la TAR, cioè la separazione del muscolo trasverso,

che inizialmente fu descritta da Nowitzki come un intervento a cielo aperto, molto demolitivo, molto importante.

Ma poi si è cominciata a fare anche chirurgia robotica, anche chirurgia laparoscopica e questi sono interventi che hanno dei risultati importanti ma sono lunghi, sono complessi, forse non sono per tutti e sono gravati da un tasso di complicanze anche non trascurabile.

Con la THT associare una TAR, vi farò vedere dopo, diventa estremamente facile, semplicemente per la sede in cui stiamo lavorando e per l'aiuto che ci viene dato dallo stare in questa sede.

Per cui riassumendo la tecnica THT che adesso vi mostrerò, fa gol su tutti questi punti. Usiamo una mesh, la mettiamo nello spazio retromuscolare, usiamo una chirurgia endoscopica totalmente mini-invasiva, chiudiamo la fascia ma la chiudiamo con una stapler, non con dei punti, lavoriamo esclusivamente nello spazio retromuscolare, non entriamo praticamente nell'addome se non con una telecamera e possiamo combinarla facilmente con altre tecniche.

siccome ci sono anche molti infermieri di sala vorrei far vedere solo due veloci passaggi

il posizionamento del paziente che è uguale a quello di una collecisti

quindi è molto facile da intuire, il chirurgo sta tra le gambe del paziente

l'assistente alla sua destra e gli strumenti che noi utilizziamo

che sono strumenti non particolarmente sofisticati

sono strumenti che più o meno abbiamo in tutte le sale operatorie

una difficoltà può essere quella della scelta della carica della stapler da usare

Ve lo mostro dopo il video perché forse è più importante vedere prima il video.

Mi può passare il primo video?

Ok, questo video cerca di illustrare la tecnica step by step.

È una tecnica che abbiamo cercato di rendere molto standardizzata, molto schematica.

Quindi sono sei passaggi da eseguire ed è una tecnica che fatta in questo modo è molto veloce anche, dura un'ora l'intervento.

Questo è il setting della sala operatoria, come vi dicevo è equiparabile a una colecistectomia laparoscopica.

È un caso, quello che vi mostro adesso, di ernia ombelicale associata a una discreta diastasi dei muscoli retti

di 6 cm di distanza tra i due muscoli e l'intervento comincia con una piccola incisione ombelicale.

L'ombelico viene sollevato e viene disconnesso dalla parete addominale.

chiaramente in questa manovra la porta dell'ernia umbilicale viene aperta

quindi noi avremo un'apertura più o meno grande a seconda dell'entità dell'ernia

sulla fascia anteriore tra i muscoli retti

all'altezza di questa apertura umbilicale ci spostiamo prima su un lato

raggiungiamo la guaina del muscolo retto, la apriamo per un centimetro circa

e così accediamo allo spazio retromuscolare

Abbiamo sotto la parete posteriore e sopra il ventre del muscolo retto.

Con uno strumento ci liberiamo un po' questo spazio e mettiamo un punto di trazione.

Stessa cosa viene ripetuta dall'altro lato, quindi raggiungiamo la guaina anteriore del retto di sinistra,

una piccola incisione, solleviamo il muscolo, liberiamo un po' lo spazio retromuscolare con una pinza

e mettiamo un punto di trazione.

Chi ha pratica di laparoscopia di ernie inguinali, questo è l'accesso della TEP,

esattamente, né più né meno, solo che andiamo verso l'alto.

I due punti di trazione ci permettono di accostare le due aperture delle due guaine.

In mezzo abbiamo la porta dell'ernia con il suo piccolo sacco.

Una piccola manovra da fare adesso, ma molto importante,

è quella di sezionare la fascia anteriore dalla porta dell'ernia

fino alle due incisioni sui due lati che abbiamo fatto.

Preserviamo il peritoneo dietro, cerchiamo di non aprire l'accesso alla cavità addominale, ma dobbiamo rendere questo tessuto più sottile possibile, quindi lasciare solo il peritoneo.

In pratica abbiamo allargato la porta dell'ernia, vedete abbiamo due margini di questa incisione trasversale, uno sopra e uno sotto.

A questo punto possiamo procedere con l'introduzione di un Verres e con l'induzione del pneumoperitoneo.

Un'eventuale piccola apertura del peritoneo non è un problema, eventualmente un puntino semplice di accostamento temporaneo ci risolve il problema.

Il tap block è un tempo che abbiamo imparato a fare subito appena entrati con la telecamera perché ha un impatto migliore sul dolore postoperatore di questi pazienti, una migliore gestione dell'intervento stesso da parte degli anestesisti e quindi la prima cosa che facciamo appena entrati con la telecamera in pancia è di iniettare una ropina a 7,5 allungata a 20, 3 punture per ogni lato sul muscolo trasverso.

normalmente si fa ecoguidato ma si può fare per visione diretta molto facilmente

e adesso passiamo al passaggio 2

usiamo una stapler lineare di quelle da chirurgia open

è uno strumento lungo 10 cm

quindi in un unico tempo ripariamo 10 cm di parete addominale

vengono introdotte nelle due guaine diretti

le due branche della stapler

vengono accostate e dall'interno controlliamo il corretto posizionamento.

Questa è l'immagine da dentro alla pancia, come vedete un perfetto allineamento delle due branche,

viene a questo punto sparata la prima carica di stapler e si ripete la stessa cosa andando verso il pube,

quindi di nuovo si inserisce una branca nella guaina del retto, la seconda branca,

poi si accostano tra di loro, si controlla dall'interno, come vedete qui c'è una piccola aderenza legata a un taglio cesareo che aveva fatto questa paziente,

ritenuta non influente, non importante, l'abbiamo lasciata lì.

Ora abbiamo riparato 20 cm di parete addominale, possiamo inserire attraverso l'accesso ombelicale un monoport

e proseguiamo per via endoscopica esclusivamente dall'accesso ombelicale.

Usiamo il gel point mini dell'Applied, uno strumento con il quale abbiamo una certa pratica perché avevamo già la chirurgia monaccesso sviluppata nella nostra divisione e a questo punto entrati nello spazio retromuscolare, gentilmente con un po' di dissezione per via smussa e qualche piccola coagulazione su piccoli vasi,

lateralizziamo queste aderenze che ci sono tra il muscolo e la fascia posteriore

rispettando i peduncoli vascolonervosi che si incontrano più lateralmente

un po' di attenzione quindi a preservare queste strutture

la dissezione di questo spazio è molto agevole, molto facile

quando si vede emergere l'arcata costale

siamo arrivati un po' in alto, possiamo procedere dall'altro lato

A questo punto abbiamo finito la dissezione su entrambi gli spazi, il muscolo trasverso sotto, il muscolo retto sopra, in mezzo la sutura delle due guaine.

Dobbiamo completare la ricostruzione della linea mediana e arrivare fino all'apofisi dello sterno e quindi a questo punto procediamo con una GIA diversa, con un'endogia.

Generalmente una carica può essere già sufficiente se il difetto è più ampio, se ne usano anche due.

Controlliamo il corretto posizionamento, chiudiamo la suturatrice, in questo caso ne abbiamo usate due di cariche come vedete,

e completiamo la sutura delle guaine dei retti.

Ora abbiamo la nostra parete addominale ricostruita, vedete i muscoli retti come sono affiancati,

la parete posteriore ben chiusa, la linea erquata qua sotto,

volendo si può proseguire fino ad aprire bene il rezius fino al pube,

se è necessario fare anche un'ernia inguinale bilaterale, lo spazio è quello, se si ha un po' di pratica con questa chirurgia è molto agevole farlo, qui non è stato necessario, abbiamo misurato l'ampiezza della nostra tasca retromuscolare sulle due dimensioni, abbiamo ritagliato una rete, quindi su misura e il posizionamento della rete come vedete è molto agevole perché viene fondamentalmente eseguito da fuori, viene inserita la rete, viene posizionata con l'aiuto del dito

e quello che manca come posizionamento lo si completa in endoscopia

con poche manovre semplicemente si distende la rete

non la fissiamo, rimane in questo spazio senza possibilità di muoversi

perché è uno spazio misurato su misura

la pressione addominale della terra è schiacciata nella sua sede

quindi non ci sono rischi di dislocazione della protesi

come vedete qui abbiamo finito di posizionarla

e passiamo alla chiusura dell'accesso umbilicale che abbiamo aperto

che come vedete è una chiusura in 4 strati

perché abbiamo la parete posteriore

chiusa dalla suturatrice meccanica

mettiamo la rete

successivamente

mettiamo dei punti di accostamento dei muscoli retti

e poi chiudiamo

trasversalmente l'incisione trasversale

che avevamo fatto all'inizio

questo è il risultato finale

dell'intervento

questo

torno indietro quindi

il discorso di che stabler usare

perché abbiamo diverse ricariche, diversi colori, la stapler, premetto, è uno strumento che non è stato indicato mai per uno specifico uso,

se voi vedete il foglio illustrativo di questi strumenti c'è sempre scritto l'altezza del tessuto, non il tipo di tessuto,

e quindi il nostro lavoro è stato quello di capire che altezza serviva, un parametro che abbiamo individuato è essere abbastanza fedele al BMI,

Poi ci sono altri parametri che vi dico dopo, ma noi abbiamo quindi con la nostra esperienza un po' individuato che tipo di cariche utilizzare a seconda della corporatura del paziente.

E questo vale tanto per le ricariche da open che per quelle endoscopiche.

Dopo i primi casi eseguiti abbiamo capito che non era l'unico parametro del BMI ma ce n'erano altri.

Per esempio la visione diretta, se vedendo dall'interno con il laparoscopio si percepisce una certa trasparenza della fascia posteriore, come vedete nell'immagine sopra, allora una carica da 3.8 è più adeguata.

Se invece si percepisce un certo spessore, si intravede la forma della GIA ma non si vede nulla, si capisce che è un po' più spessa, si deve preferire una carica verde o addirittura una nera.

E poi un terzo parametro è la facilità di chiusura dello strumento, se lo strumento fa fatica a chiudersi non bisogna sparare, bisogna cambiare tipo di carica e poi provare di nuovo.

Dopo la prima esperienza con i difetti primitivi, con le diastasi, quindi erni più piccole, ci siamo spostati sui difetti acquisiti, quindi i laparoceli, la tecnica rimane la stessa, le difficoltà non cambiano,

è certo che all'inizio di questi difetti può essere necessario dover fare una viscerolisi

quindi entrare con altri due trocar e fare come si fa nelle IPOM, nelle laparoscopie normali

la viscerolisi e poi dopo proseguire con l'intervento

ma l'intervento è uguale a quello che avete visto prima

il posizionamento della linear cutter prima, la sutura con la endogia dopo

la dissezione degli spazi e il posizionamento della protesi

Vi faccio vedere un video che vi dimostra come si possono approcciare anche difetti complessi e come si possono associare altre tecniche come ad esempio la TAR a questo tipo di interventi.

Questo è un paziente grande obeso, fatto in urgenza, con un laparoccello ombelicale plurirecidivo, con un difetto di 8 cm e un altro difetto epigastrico più in alto.

Un caso piuttosto complesso, diciamo.

Abbiamo fatto gli stessi tempi che avete visto nel primo video, quindi disconnesso l'ombelico, isolato il sacco.

Per fortuna dentro il sacco era presente solo omento, l'intestino si era ridotto, non c'era nessuna sofferenza.

questo è il sacco visto dall'interno abbiamo resegato il sacco e abbiamo proseguito come

avete visto nel primo video quindi l'isolamento delle due guaine dei muscoli retti l'accesso

allo spazio retromuscolare che viene liberato un po con il manico di una pinza e il posizionamento

del nostro punto di trazione la manovra viene poi ripetuta dall'altro lato viene di nuovo isolata

alla guaina del retto, aperta, si accede allo spazio retromuscolare e poi si mette lo stesso

punto di trazione. Paziente grande obeso, carica nera per forza, quindi non c'è sulla linea

cutter, abbiamo dovuto usare un'endogia da subito, ma il concetto è il medesimo, non

cambia nulla, una verso l'alto e una verso il basso. A questo punto si mette il device

monoaccesso, il gel point, si procede con la dissezione dello spazio retromuscolare come

come avete visto prima, questa viene portata in alto fino a raggiungere, come vi dicevo

prima, le arcate costali, quando si vede il muscolo trasverso sul pavimento diventare

carnoso vuol dire che il margine costale è in prossimità e quindi si è arrivati quasi

in cima. Lateralmente si sta attenti a preservare i peduncoli vascolonervosi, andiamo dall'altro

lato, procedendo verso l'alto incontriamo adesso l'ernia epigastrica, espressione di

di un cedimento di tutta la linea mediana. Il paziente aveva anche una diastasi di circa 6 cm, mi sembra.

L'ernia in realtà è un'ernia a contenuto grasso, è grasso del legamento epatico,

quindi abbiamo semplicemente resecato questo contenuto e lasciato lì il difetto.

L'introduzione di una endogia e il completamento della sutura delle guagne dei retti fino a sotto l'apofisi dello sterno.

Anche in questo caso il paziente era piuttosto alto, sono state necessarie due cariche in più.

A questo punto, come vedete, è abbastanza evidente una certa tensione della parete posteriore

perché il paziente era molto grosso, il difetto era molto grosso

e quindi noi procediamo con una release del piano posteriore con una tarra.

Che cos'è? È semplicemente la sezione della fascia posteriore dei retti e del muscolo trasverso sottostante.

essendo in una camera chiusa e avendo il gas con 12 mm di mercurio di pressione

queste incisioni che noi facciamo sulla parete posteriore si aprono da sole nel momento in cui vengono iniziate

e questo facilita moltissimo questa procedura

sezionare il muscolo trasverso con uno strumento ad alta energia diventa piuttosto facile

non è nulla di complesso, nulla di complicato

probabilmente molto più facile rispetto all'esecuzione di una tara a cielo aperto o

in laparoscopia dove non c'è il vantaggio della spinta del gas che abbiamo lavorando in questa

camera chiusa lasciamo quindi sotto il muscolo trasverso sezionato solo la fascia trasversalis

e il peritoneo ma in questo modo otteniamo un grande spazio lateralmente possiamo portarci

idealmente fino al quadrato dei lombi.

La stessa cosa la ripetiamo dall'altra parte.

Questo perché in questo caso specifico era necessario mettere,

essendo un paziente obeso, quindi ad alto rischio di recidiva,

essendo già una seconda recidiva, era mandatorio mettere una rete molto grande.

Non poteva essere sufficiente una rete di 10-12 cm

che è la dimensione dello spazio retromuscolare normalmente.

In questo modo noi abbiamo creato uno spazio molto più ampio e abbiamo ridotto, azzerato la tensione della parete posteriore che è un fattore di rischio per cedimento della stessa.

Stiamo completando adesso e come vedete rimisurando lo spazio da 12 cm siamo passati a 27 cm di ampiezza.

Quindi possiamo mettere una protesi, una rete 30x27. Anche qui come vedete il posizionamento della rete è piuttosto facile, viene dispiegata, viene appoggiata a coprire tutto il difetto e se noi finito questa fase torniamo in laparoscopia e andiamo a vedere dall'interno, come vedete è ben apprezzabile la rete posizionata correttamente, senza pieghe, ben distesa.

difficile pensare appunto a una recidiva in questo caso vista l'ampiezza della rete nulla

impossibile però ci sentiamo più sicuri e anche in questo caso chiudiamo con i quattro strati che vi

ha mostrato prima se mi manda avanti finisco con le ultime due diapositive quando porto in giro

questa questa tecnica ricevo sempre una lunga serie di obiezioni per cui ve le anticipo tutte

tutte quante, ve le riassumo qua.

Tutte quelle agraf lasciate in quel posto rimangono lì tutta la vita?

Sì, è vero, però è titanio, il materiale più inerte che conosciamo,

ci si fanno tutte le protesi ortopediche, impianti dentari, qualsiasi cosa,

cosa che non si può dire del prolene, del polipropilene,

dei punti non riassorbibili che invece fanno spesso reazioni del corpo estraneo,

sono molto più reattivi sui tessuti e che vengono utilizzati spesso per riparare questo tipo di difetti.

Se si rompe la linea di sutura abbiamo trasformato un difetto primitivo come una diastasi in un laparocele, cosa ben peggiore per la paziente.

Non è vero questo, se si dovesse rompere la linea di sutura lo strato anteriore non è stato coinvolto dalla suturatrice, quindi rimane integro, non si trasforma in nessun laparocele.

Può succedere che si apra lo strato posteriore, a noi non è ancora successo ma potrebbe capitare esponendo la rete al contatto prima di tutti con l'omento e eventualmente anche con l'intestino.

Che questo crei un problema non lo so, è tutto da vedere.

Il possibile bulging o gonfiore anteriormente dove abbiamo chiuso con la stapler non c'è nessun problema, non esiste, chiudiamo difetti di 7-8 cm e la pancia delle pazienti è perfettamente piatta.

L'esubero di fascia che rimane davanti alla parete addominale si acquatta, si sclerotizza e non dà mai problemi.

Le stapler non sono state disegnate per questo tipo di utilizzo.

Sì, è vero, era vero anche per il Viagra, fu inizialmente ideato per altri tipi di utilizzi, per problemi cardiaci,

lo stesso per il Minoxidil, valutiamo per l'efficacia, per l'effetto che ha la cosa, non per l'idea iniziale.

Cosa succede quando viene sottoposta una linea di sutura meccanica a un'alta tensione? Tiene davvero fino a quanto tiene?

C'è un esperimento che ha fatto Chago Costa che è stato l'ideatore dell'uso della stapler su cadaveri paragonando 12 cadaveri col tensiometro con diversi tipi di chiusura e la sutura continua, la doppia sutura come nella Rift Stop A e la sutura con stapler.

e indovinate un po' la struttura che tiene di più è proprio quest'ultima

e quando molla, perché la tensione è troppa, molla prima lo strato posteriore

e non molla perché si aprono le graffe, molla perché il tessuto cede

perché la resistenza massima del tessuto è stata raggiunta

quindi metterci sopra altri punti di rinforzo non fa altro che indebolire

è già il massimo della tenuta che si può avere

e poi i costi, costa tanto questo intervento, ci sono tante state

Ok, paragoniamolo agli interventi competitor, un IPOM ha un costo di una mesh estremamente più alto, l'analisi dei costi fatta da David Chen a Los Angeles, strumenti uguali ai nostri, da loro risparmiano circa il 30% rispetto ad un IPOM.

Il mio centrocosti del mio ospedale al Santa Chiara a Trento mi ha fatto il conteggio minuzioso direi, noi risparmiamo un 40% rispetto a un IPOM con questo tipo di strumenti e noi usiamo strumenti di qualità alta, di marche importanti.

se paragoniamo

certamente a un intervento

laparotomico, a una RIVS classica

noi spendiamo più di materiali

però poi il paziente rimane più tempo in ospedale

l'intervento dura di più quindi ci sono altri costi

sicuramente da considerare

che se non ci andiamo in pari

certamente ci andiamo

se non ci guadagniamo certamente ci andiamo almeno in pari

e poi un'ultima cosa

la valutazione

di questi pazienti post operatori

un intervento nuovo crea delle immagini

male interpretate spesso

dai radiologi perché si vede questo riccioletto di tessuto esuberante che viene spesso scambiato

per una recidiva, per un'ernia, il cono d'ombra dell'estapler non viene ben interpretato per cui

il consiglio mio è che chi comincia questo intervento segua da solo ecograficamente le

pazienti. E questo è solo un riassunto per farvi vedere cosa abbiamo fatto. Nel 2018 abbiamo

cominciato, questo era il primo centro. Diversi centri sono venuti, hanno imparato e stanno

In Italia la situazione nel 2019 dei centri che hanno cominciato a fare questo intervento è la seguente. Nel mondo è questa, hanno cominciato a Manila, hanno cominciato in Svezia, ha cominciato a San Paolo, a Ciago Costa a utilizzarlo e altri centri prossimamente hanno già chiesto di poter partecipare a uno studio multicentrico su questa tecnica che abbiamo già cominciato. Grazie tante.

Grazie.

A quanto mi costa, lo comparo, ma A me lo posso permettere, B che vantaggio ho su tutto il percorso, ve lo dico perché così avrete preparato per i prossimi convegni quando viene qualche direttore generale e gli dite già che avete fatto un'analisi di budget, di impact e quindi siete più avanti delle direzioni.

Bene, grazie dottor Carrara.

Prendo l'incarico di dar soddisfazione al dottor Carrara perché sennò ha presentato una cosa interessantissima,

peraltro le novità vengono penalizzate da un sacco di domande, però le novità sono da percorrere perché portano sempre avanti.

Io oltre ai complimenti appunto peraltro avevo già visto il filmato perché cercavo di risolvere un problema che avevo sempre avuto cioè la diastasi dei reti fatta per via laparoscopica come si poteva risolvere e tu hai rappresentato una delle proposte per risolvere questo problema.

Delle domande senza annoiare loro che casomai se entriamo troppo nel dettaglio possono anche annoiarsi. Una sui limiti di questa procedura nel senso obiettivi, nel senso che quando c'è una grossa retrazione muscolare della parete quanto si può liberare da dentro i due foglietti e liberare i muscoli retti?

per riavvicinarli, se c'è un limite perché a me è sembrato che tu dicessi che invece

non ce n'erano. E l'altra se nella diastasi, in una diastasi semplice, generalmente associata

a ene ombelicale ci sta bene perché poi effettivamente nella pratica è spesso associata

a un ene ombelicale, però a volte non lo è. Il razionale della rete non lo capisco

Però volevo chiedere se puoi usare solo lo stapler senza mettere la rete o se la rete va messa sempre.

Grazie intanto per le parole. Io direi che la risposta alle due domande ha un punto centrale in comune. È una tecnica nuova, è appena nata e quindi noi siamo forzati a comportarci in un certo modo.

Per quanto riguarda i limiti è difficile ora stabilire dei limiti perché li stiamo verificando, ci stiamo confrontando adesso, siamo ariati ad approcciare difetti fino a 10 cm e non abbiamo avuto al momento problemi.

e completo questa prima parte sui limiti dicendo che la nostra attenzione principale è quella di evitare

al termine dell'intervento attenzione sulla linea di sutura

per cui la prima cosa che facciamo quando il paziente ha un difetto dai 6 cm in su

è di prepararlo con la tossina botulinica sui muscoli laterali

un mese prima dell'intervento noi facciamo quello che si definisce rilassamento chimico dei componenti

sono tre iniezioni di Botox su ogni fianco, ci permettono, provocando una paralisi controllata, flaccida,

di questi muscoli di ottenere un guadagno di circa 3 cm per parte.

Questo si mantiene per 4-6 mesi, quindi anche per tutto il termine in cui la rete viene integrata

e viene a consolidarsi il risultato. Quando poi i muscoli rientrano a funzionare nei modi corretti

ormai è difficile aspettarsi un cedimento.

Per quanto riguarda la seconda parte, dopo aver sparato abbiamo una ricostruzione eseguita solo con una linea di struttura meccanica doppia, una anteriore e una posteriore.

Che questo possa essere sufficiente ci deve essere un supporto di letteratura che ad oggi non esiste.

Posso capire questo razionale e mi affascina nelle donne post gravidiche, quelle magre, fit, che hanno poche possibilità di diventare obese perché costituzionalmente le vedi, le qualifichi, è difficile.

hanno avuto un danno legato alla distensione della gravidanza, tornando a posto non ci si aspetta il rischio, non lo farei mai in un uomo con l'addome gonfio così, però allo stato attuale, prima facciamo i numeri importanti, significativi con la rete, dopo eventualmente penseremo a altre applicazioni.

Io ti volevo chiedere una cosa, alcune delle domande che mi ero preparato te le sei già fatte da solo, quella del bulging e quella della lacerazione della guaina posteriore, come sta il paziente nel posto operatorio, la sparata, come lo costringe?

perché quando abbiamo mostrato tutte le reti interfasciali

e poi l'altra cosa che mi viene

non c'è la tentazione di fissarla

la rete

perché il dislocamento

l'abbiamo avuto tutti

è difficilissimo

però la tentazione di fissarla

ti è venuta quando l'hai messa

ti dico

il discorso

come stanno i pazienti

un po' come stanno

quelli che fanno

hanno la ricostruzione laparoscopica, non c'è grande differenza, hanno dolore, nel senso che è un intervento che ricostruisce tutta la linea mediana

e anche se vedono il tagliettino a malapena sull'ombelico bisogna sempre aspettartelo.

Alcune volte questo dolore è veramente limitato, altre volte è un po' più importante, il paziente lo allertiamo sempre che può capitare.

La pancera elastica va tenuta giorno e notte per due settimane, questo aiuta, per quanto riguarda il fissaggio della rete, la rete è sagomata su misura, quando c'è la pressione addominale che spinge e la camera che la contiene è quella, le esperienze che abbiamo condiviso con Ciacocosta, con altri centri neanche loro la fissano, quindi ci fidiamo bene.

Bene, domande? Allora ringraziamo il Dottor Carrara.