DE PAOLIS colicistectomia

Noi siamo pronti al collegamento. Ben ritrovata. Grazie. Allora, un uomo di 52 anni che ha lamentato degli episodi

verosimilmente riferibili a una litiasi colecisto-coledocica. La storia è un po' complessa perché alle prime indagini

Dopo un episodio di subittero non avevano evidenziato né all'ecografia né a una successiva colangio-risonanza fatta per un movimento enzimatico alcuna litiasi né della colecisti né della via biliare.

Al persistere peraltro di questi valori e di episodi francamente dal punto di vista clinico piuttosto tipici ha effettuato invece una ecoendoscopia e finalmente l'ecoendoscopia a testimonianza di un'ottima capacità diagnostica ha individuato un piccolo calcolo nella via biliare dello sludge a livello e della colecisti e della via biliare principale

per la quale abbiamo dato un'indicazione all'intervento chirurgico.

In questi casi l'opportunità di poter fare un randevù, quindi un'eventuale bonifica in corso di colecistectomia laparoscopica

prevede che l'intervento individui evidentemente il cistico per poter fare una colangiografia,

accedere alla via biliare principale e dar modo all'endoscopista di procedere con una RCP guidata dal cateterino indirizzato dal cistico.

Ora stiamo preparando come in una qualunque colecistectomia e vedete che effettivamente questo signore ha una via biliare che non è piccola, un cistico che sembra piuttosto grosso, una colecisti sovradistesa, la vedete, a testimonianza del quadro di una difficoltà dell'escrizione biliare.

siete d'accordo sul tipo di indicazione di approccio non so se non ci sentite a bene

ecco così non è perfetto bene dicevo siete d'accordo sul tipo di indicazione e si può

discutere sul fatto che la diagnostica che chiude le volte apri così con una

sintomatologia decisamente presente e una diagnostica quasi zero penso che sia

indispensabile lavorare su due sei d'accordo certo in associato perché se

se no diventa troppo vaga la ricerca di un eventuale piccolo calcolo.

Io andrei già a flippare in questo caso questa cistica, così da liberarci.

Direi che la colecistica è enorme, per cui...

Sì, è sovradistesa, come dicevamo, c'è un altro secondo lamento probabilmente di una cistica

che stare un po' più in alto e vedremo se poi proseguirà effettivamente verso la colecistio

o verso il fegato. Io qui metterei già una clip per proteggere questa. Va bene. Prova a chiedere

se riuscite a dare un po' più di contrasto perché siete molto chiari. Ora magari cambiamo

dell'immagine vuoi provare a dare no no no io penso che comunque non so se spara la luce ma

comunque siete un po chiari ma non è che non si veda si vede bene un po chiaro andiamo a

Così è meglio? Un filo meglio, va bene. Abbiamo più contrasto e un pochino di immagine.

Vedi che tratta di grosso cistico, adesso però sembra che ci sia, con tutto questo contrasto, non è usuale vedere una...

Vediamo se quel rametto entra o meno.

Sembra abbastanza impossibile che una situazione così sia data da un piccolissimo calcolo.

Un piccolo calcolo, infatti tutta la vicenda di questo signore che ci è giunto dopo uno studio effettuato presso altre sedi dove non si, come ti dicevo, evinceva bene la natura, in realtà vedi che viceversa è molto,

apriamoci un pochino la colecisti, si stacca un po' di più la colecisti per aver modo di, tanto aspettiamo l'endoscopista, va bene, volevo circondarla, sono stati bravissimi, sono già venuti a portare, sono sempre molto disponibili,

Poi un dispettore per passare dietro, si mette a spingere su questo piccolo, a volte si può staccare tutta la colecisti per averla plongiante oppure farne solo una porzione per non averla durante le manovre che ricada,

ma fare poi un po più di fatica a toglierla quando dopo gli endoscopisti una certa distensione

persiste che non vi abbigliare sotto sotto di me è veramente grandissima e ti ti ancora qui

chiuso proviamo a lasciare adesso far scendere ecco che il nostro e citi bene fermo perché

aver messo una clip che blocchi il deflusso biliare spinge ancora qui al posto della mia

mi dai un mero

c'è un po' tanto rosso

quindi a un certo punto

si era anche parlato

di un doppio binario

in una ecografia

fatta nell'altra sede

come ti dicevo

cosa intendi per doppio binario?

non lo so perché io ho un effetto che francamente

riguardo alla via biliare non ho mai

mi aveva molto incuriosito

questa cosa

a me meno male che non l'hai capito neanche tu

no esatto

te lo confesso non gli ho dato molto peso una sorta di adesso quello che mi premeva vedere

come abbiamo visto all'inizio la via biliare principale si vede in modo abbastanza netto qui

voglio essere certo che questo grosso cistico abbia l'inserzione dove appare piuttosto chiaro

che debba essere cioè in questo punto e questo sbuffo che vediamo qui non sia nulla che ci

posso sorprendere intanto diamo il benvenuto al dottor de angelis che è col nostro ripuliamo un

attimo lasciamo questo ciao claudio noi siamo collegati con l'auditorium benvenuto adesso

penso tutti anche tu abbia microfono e quindi potrai interloquire viene qui un momento poi

mi dà anche una aspetta lo tolgo se no spaventiamo viene vicino e voglio vedere dove finisce questo

cistico c'è ancora un momento è solo un giro ulteriore che fa il cistico ma è bene averlo

Abbiamo visto che è abbastanza chiaro l'andamento del cistico, dilatato come dicevamo, fino a incontrare, si vede bene.

Adesso una piccola incisione sul cistico per introdurre il cateterino,

speriamo poi eventualmente da aspirare un aspiratore per un po' di bile.

ramettini che decorano lungo la cistica così da non avere poi ecco intanto

intanto vediamo la qualità della bile che fuoriesce che sembra peraltro una

bile non ricca di slagge ma una bile pulita è un buon segno questo

ovviamente va bene via la porta adesso mettiamo il cateterino vediamo in alto la parete sulla

quale qui a volte conviene stare più laterali per avere un andamento tangenziale a volte più

verticali sempre più possibile sul margine della costa perché guadagniamo in questo caso un po di

di strada direi che questo è il punto invito di fare ok hai dato un attimo di luce perché vediamo

ok va bene toglimi pure un abocat 14 permette l'introduzione di un filo guida sul quale poi

manderemo il cateterino per le manovre successive lasciami pure un pochino accesa la luce anche in

adesso mi togliete la scialitica che non ho più necessità questo che ci fa da mini trocarino

Ora la cannula per fare la colangio. Qui sto quasi pensando, hai visto Claudio, il dottor De Angelis è colui che ha fatto la ecoendoscopia che ha permesso di chiarire questa situazione che come dicevamo sembra molto evidente all'intervento ma stranamente non pareva esserlo nel preoperatorio.

una colecisti distesa dicevamo un cistico grosso vedi Claudio è una via biliare piuttosto dilatata

ci sarebbe da discutere se nell'eventualità che la colangiografia che ora andremo a fare

fosse negativa non sia comunque giustificato una una spinterotomia e un trattamento di questa via

biliare e quindi in questo caso la nostra colangiografia possa in qualche modo essere

superflua. Vi anticipo che non lo credo perché sapere cosa vi è all'interno è

comunque importante prima della procedura.

Purtroppo a volte si osserva perché succede che con l'angio risonanza magnetica

tante update possono essere negative per non indicare la realtà della via biliare.

Per cui se clinicamente ci sono dei dubbi sulla via biliare, anche la risonanza negativa è assolutamente indicata un'ecosistema.

Ecco, avete sentito? Sentite, no?

Sì, sì, stiamo sentendo.

Vediamo un po' l'immagine.

Strano che un cistico così grosso, con un'apertura così ampia, non permetta facilmente il transito di questo cateterino.

sarebbe a fronte come dicevamo di un deflusso biliare molto... potrebbe esservi

un netto ispessimento della parete... in effetti quello che forse

quel famoso doppio binario di cui si parlava in quell'ecografia era più

riferito alla parete ispestita da quelle docite in questo senso... aspetta vengo

indietro perché questo cateterino mi arriva troppo, forse se mi mantieni così, andiamo di nuovo vicino,

fatica a transitare, magari manderemo giù un filo guida, piedi sul fegato nazio, cambiare

posizione, forse ha preso la strada giusta, solo qualcosina in più è transitato, potremmo anche

accontentarci per fare una prima colangiografia vedere che cosa facciamo allora io metterei una

clip e cominciare a vedere perché se ci fosse invece un calcolo proprio nel cistico lo vedremo

e dai la clipatrice tanto vediamo che vi stia del flusso attraverso il cateterino in modo che

che io possa chiudere la clip senza completamente chiudere il lume del cateterino. Stai lavando?

Va giù? Va ancora? Vediamo se io... c'è un punto in cui... adesso no? Ora va? Vedete

che sta andando? Bene. Queste clip possono modulare la chiusura e svincolarsi senza dover

arrivare a completa chiusura della clip testa. È un vantaggio in questo caso perché vincola

al cateterino senza impedire la colangio allora se veniamo con l'apparecchio la colangio di brillanza

io tolgo la pinza mi tieni ferma la colicistica non si trascini toglierei anche questo merocel per

l'apparecchio di brillante cercheremo adesso dall'esterno di darvi le immagini non

preferisco mettere questo cooker di riferimento verticale va bene possiamo chi non è protetto

deve uscire un attimo che vediamo mi dai già il contrasto lavato il cateterino in modo che

non ci siano bolle così aperto il contrasto va bene allora abbiamo l'immagine proviamo a dare

un colpo di scopia va bene stiamo posizionati vedete il cocker è verticale però credo che si

stia invertito destra e sinistra un altro colpo di scopia si stiamo messi bene va bene mi lascia

libero allora mi svincoli il braccio quello lì dai fermi da tutti e tre anche quello e

che opacizza qualcosa, qualcosa, è venuto via il cateterino, un attimo di pazienza,

veniamo indietro con la brillanza, si liberi bene, avete sempre l'immagine quale avete adesso?

Vediamo, non abbiamo, ecco, interna, sì, interna, perché?

è colato un po' di contrasto ma io va bene adesso torniamo allora con aspetta aspetta un momento

che aspetta che ti tolgo senza che ci spostiamo si è colato un po' di contrasto adesso va bene

filiamo di nuovo ritorniamo con l'apparecchio di brillanza abbiamo sporcato il campo perché

che è colato del controllo di nuovo con un colpo di brillante bene così ora io

si no vedete che c'è ancora quel partiale diciamo tortiglione insomma no no ma loro lo stanno

vedendo con la telecamera esterna vedete il dito che so the angelis che indica sino vediamo ecco

allora viabiliare momento non si vede ancora il passaggio in duodeno che comincia in questo

momento lo vedete è una via biliare un po dilatata che va ad astremarsi nella

porzione media del coledoco difetti di riempimento ce la descrivi tu claudio

forse c'è un dubbio qui esatto appena sopra il punto in cui si restringe la

via biliare che è una specie lenticola chiara non è chiaramente un calcolo ma

potrebbe essere potrebbe corrispondere al calcolino di 5 6 mm visto in equa endoscopia proviamo con

un po di fisiologica a lavare la via biliare certe volte un po meno contratto e si conferma

quell'immagine si conferma quell'immagine mentre vedete che la via biliare invece più in alto che

spesse volte in questa posizione neanche si opacizza va a opacizzarsi proprio perché c'è

un po' di difficoltà nel deflusso va bene io stopperei qui l'immagine

l'anortosità di quel moncone rettistico perché facevi fatica con la cannula rigida

a non andare più giù va bene io a questo punto farei scende

sei d'accordo dottor De Angelis bene la cannulina il filo guida con l'immagine

intero adesso non so se perché poi se volessimo fare un'altra colange ci fa comodo molto lungo

spingerlo ancora giù vediamo se vedete cateterino non è detto che sia semplice

fargli imboccare

torna un po' indietro

scusa tu lo vedi in scopia

il cateterino che passa

no

non ancora perché non è ancora passato

eccolo qui lo vedi

prova ad avanzare

si vedeva per trasparenza attraverso la parete

del cistico

no io non lo vedo

no in questo momento

mi ha fatto evidentemente un'altra

scendere del tutto

allora a questo punto

Adesso sta scendendo l'endoscopista, cosa avete voi la telecamera del campo chirurgico o quella interna?

Quella interna, allora aspettiamo se vogliamo intanto passare a quella ambientale così vediamo le manovre endoscopista, ecco vedete che sta percorrendo lo stomaco, non scende oltre.

Eccolo, è scattato, è arrivato Claudio, io ti vedo già oltre il duodeno.

Siamo in D2 di fronte alla papilla in questo momento.

Vedete la papilla, vedete che il cateterino non è passato perché, ora vediamo di nuovo l'immagine del campo operatorio, punta nel bocco coledocico.

Allora, piuttosto cerchiamo di raddrizzare, di liberare ancora un po' per cambiare l'angolo.

No, se non riesci, fermati e torniamo sul campo chirurgico.

A questo punto mi libero, tolgo tutto. Mi spiace un po' perché proviamo un attimo, aiutami qui, filare questo.

Buongiorno professor De Paolis, posso fare una domanda? Sono Golia.

la guida non provate mai a fare un vero randevù cioè con una guida di quattro

metri e mezzo passato è quello solo che vedi che non passa adesso proviamo ancora curioso

come prova ad andare la vedete qui vedete adesso è venuta fuori mandami giù solo la

guida allora a questo punto avrei troppo fino al cateterino e lasciare solo la guida per i

piedi sul fegato guida come sempre il vantaggio di essere molto mobile ma anche casta rigidità

allora dobbiamo secondo me raddrizzare un pochino viene indietro raddrizzare questo

questo cistico che fa un sifone vedere, mettiti qui un attimo, cerchiamo di dai croce