R. PETRI Surrenectomia destra laparoscopica

Buongiorno, mi sentite? Sì, molto bene. Perfetto. Ci volete dire che cosa state preparando?

Con chi parlo per cortesia? Tricarico. Buongiorno, noi siamo da Udine, io sono Petri,

e il collega a fianco, il prof. Terrosu, faremo insieme questo intervento, puliamo l'ottica,

che dovrebbe consistere in una surenectomia destra per morbo di Crohn, di Cohn scusate

e poi ci sarà anche la collecistectomia

abbiamo appena messo i trocar

adesso vediamo come è l'esposizione per il fegato

la posizione del malato

Allora la posizione è malata in posizione, ma insomma l'arenale è quassù no? Fammi vedere lassù, mobilizziamo un po' il fegato dai.

è in posizione supina però girata di 30 gradi circa 30 40 gradi verso il lato opposto e

giocheremo col letto poi vediamo se serve di solito non lo faccio ma oggi mi pare che

conviene mobilizzare un po il fegato in modo che dopo girando caschi giù e ci liberi vedete

che si vede molto bene è una paziente molto fit per la chirurgia ok hai messo l'aspirazione di

fumi un po più su ancora se volete intanto presentiamo il caso clinico no allora sarà

Clara Crestale, la mia collaboratrice, vi presenterà il caso clinico.

Sì, c'è un corpo psammomatoso, si chiama. Vai pure su.

La mia collaboratrice è una donna di 59 anni con un BMI di 21,9.

Lei in anamnesi ha una mutazione della metanil tetraidrofolatore duttasi con iperomocistinemia,

un'ipertensione arteriosa e un'adenomatosi della colecisti.

Come precedenti chirurgici solo unissero anessiectomia alla paroscopica, appunto lei nota ipertesa da dieci anni,

recentemente ha un difficile controllo pressorio con crisi ipertensive nonostante variazioni della terapia.

Per cui viene studiato il profilo ormonale con un rapporto aldosterone-renina dubbio,

nella norma sostanzialmente tutti gli altri ormoni sia surrenalici che tiroidei e le catecolamine.

per cui si conclude per un iperaldosteronismo primitivo appunto un morbo di Kohn.

All'attacca e alla risonanza poi che vedremo si riscontra una formazione surrenalica destra con diametri di 8x9,

confermata appunto anche la risonanza che la dà 9-10 mm

per caratteristiche compatibili con un adenoma surenalico

per cui appunto è stata proposta la surenectomia destralaparoscopica.

speriamo di non danneggiarlo troppo

non sgonfiate tanto

abbiamo una camera piccolina

tieni

tipo qua che non dovrebbe dare grandi problemi

tieni

i punti di repere che voi utilizzate nella surenectomia destra

quali sono principalmente?

allora appunto adesso sto mobilizzando il fegato

Poi prenderemo il bordo destro della vena cava, inferiore ovviamente, in questo caso si vede molto bene la renale, quindi ovviamente la vena renale è da lì in su, seguendo il bordo della cava, cercheremo di trovare la surrenalica.

tieni tu intanto un salto, buon dai, ci dà una mano Sara, togliamo questo che ci dà un po' di

fastidio, la fortuna del con è che di solito non sono grandi tumori, vai pure di là, si intravede

pelino più su ok vedete bene allora permettetemi benissimo ovviamente ringraziare giorgio palazzini

che tra l'altro si tratta sempre molto bene, quest'anno ancora meglio, nel senso che le giornate si articoleranno, avremo credo il canale per tutti e due i giorni,

e quindi oltre a coinvolgere la clinica chirurgica, come abbiamo fatto già sicuramente l'anno scorso e anche due anni fa,

abbiamo coinvolto quest'anno anche i chirurghi vascolari, dopo magari vi facciamo vedere un po' di programma,

e i ginecologi, anche perché appunto Giorgio Palazzini mi ha detto che quest'anno il target

dovrebbe essere particolarmente formativo, quindi ce lo solleviamo ancora un po' e dovremmo

guadagnarci. Io diciamo come preparazione preferisco il surene sinistro, ma questa signora

ha insistito perché gli togliessimo il destro

e quindi

ci dobbiamo adattare

e poi perché ha insistito

perché lo preferisco

ma insomma domani

abbiamo un sinistro

vedrete una dissezione

anatomica ancora più

ancora più anatomica

appunto

il sinistro ovviamente lo mettete

a 90 gradi

ma in realtà no

usiamo sempre questa posizione

pare che si intravede lassù, no l'avena? Dammi un disettore magari, vediamo.

Eccola lì.

le clip perché chiaramente la vena è molto corta se ti scappa certo sicuramente preferibile almeno

sul versante dammi almeno sul versante della cava dai forbici per lo stesso motivo adesso

Adesso useremo le forbici e non l'Energy.

Certo.

Questo.

Ok.

Questo.

Questi sono i rami arteriosi che stai facendo?

Sì, sì, sì, sono i rametti arteriosi, non so dirvi se vengono dalla renale o direttamente

dalla orta, ok, vedete che cerco di toccare meno possibile il sorrene perché sanguina

abbastanza facilmente e poi quello di domani, in quello di domani c'è anche un sospettino

malimoris diciamo, per cui cercheremo di toccarlo ancora meno.

ditemi se si vede bene sempre immagini perfette tecnica ecco il psoas questo è il nostro

per dire che siamo sul piano giusto se abbiamo dubbi ma di solito a destra non serve l'altro

Un altro repero importante per essere sicuri di non finire dentro il surrene è utilizzare la capsula renale.

Sì, infatti notiamo che la pinza dell'operatore sinistro della mano dell'operatore è operatrice, proprio per il motivo che hai ricordato prima.

Scusa, Sara un pelino più in basso così, molto bene.

A destra a volte nei surreni di dimensioni più grandi ci si può imbattere nelle co-epatiche accessorie.

Sì, questo è il terzo gruppo, le arterie diaframmatiche.

È arrivato il ragazzo per la colecista?

Ah, perfetto.

se siete d'accordo visto che non è una grossa massa la metteremo in un sacchetto normale

diciamo lo togliamo allargando leggermente il noi abbiamo usato un accesso forse quel tempo

non l'avete visto l'accesso open per l'opinione per i toneo si è visto giancarlo o giancarlo

pengo che ci supporta quindi mettiamo qua la posizione dei trocars è vista no ok eccola

La vediamo, vediamo il campo esterno, quindi è sovra ombelicale l'ottica.

Solo adesso, diciamo che adesso vi mostro la posizione dei troccare con l'immagine esterna.

Eccola qui.

Allora vedete, questo è l'ombelico, questo è l'arco costale,

il primo trocar è di solito più o meno all'altezza dell'ombelicale trasversa,

a metà strada fra l'ombelico e l'arcata costale. Il trocar operatore è più o meno all'ombelico,

il trocar della mia mano sinistra è proprio vicino all'arco costale. Proviamo a vedere,

un attimo, diamo una lavata. Il quarto trocar è dove da meno fastidio e riesci a tenere sollevato

il fegato. Aspetta perché da lì non ti va bene, scusa. Basta leggermente così. Ripeto, in questo

stato motivo di ruotare la malata però volendo con questa posizione ok con questa posizione

ruotando la malata si riesce arrivare alla posizione laterale franca diciamo oppure alla

posizione supina adesso il giovane collega che farà la colecisti probabilmente ci chiederà di

metterlo, di mettere la paziente in posizione più orizzontale. E' libero di usare, dammi una

John per favore, è libero di usare, di utilizzare un altro trocker. Ok, questo è. Beh direi che si

è svolto in maniera perfetta e scolastica anatomica la sua renectomia destra. Beh insomma diciamo che

era anche abbastanza agevole

sai a destra c'è sempre

come dico

una maggiore attenzione

sì

chiaramente sono strade

sia per il destro ma soprattutto per il sinistro

che si devono conoscere bene

e se si riesce a individuare

la strada giusta

tre quarti dell'intervento è fatto

Il vantaggio del Kong è che sono neo formazioni abbastanza piccole con un

surene di solito anche dimensionalmente normale. Potete ruotare il letto è verso

destra aspettate un attimo fermatevi che facciamo ruotare un po più il letto che

che così il fegato cade giù di meno, riuscite a lavorare meglio.

Gira, gira.

Ok, basta, basta.

Ah, ma è bloccato, non preoccupatevi.

Naturalmente abbiamo messo dei sostegni, che voi non vedete, sono sotto i teli.

Ma l'ottica in questo caso per la colicisti la lasciate?

Naturalmente siamo in rete per la scuola di specialità,

e quindi gli specializzanti di Udine e talvolta anche altri come in questo periodo hanno accesso insomma anche alla struttura ospedaliera.

Devo dire che alcune cose addirittura ci le facciamo proprio assieme tra struttura ospedaliera e universitaria, per esempio ormai da più di un anno la chirurgia robotica la si fa assieme con un percorso anche abbastanza così strutturato.

Diciamo che abbiamo messo sostanzialmente un cut-off di età, per cui per esempio il sottoscritto non si occupa più di chirurgia robotica, ma neanche il professor Terroso, no Giovanni mi pare?

Credo che la chirurgia robotica sia soprattutto...

Largo ai giovani, largo ai giovani.

Esatto, anche perché poi quando sarà il momento probabilmente avremo bisogno noi di loro, no?

Cosa dici?

e quindi è giusto farli crescere bene se non altro per interesse l'ottica adesso per la

colicisti rimane dove era posizionata per il suo rete sì abbiamo solo ruotato il letto un

po più verso destra diciamo in modo che quasi in orizzontale la paziente chiaramente vedete

che il fegato è cadente un po'. Ecco devo dire che nella collecisti insomma credo come la maggior

parte dei chirurghi il crochet la fa da padrone vedete che quello stavo pensando il caro vecchio

crochet il caro vecchio è sempre utile e soprattutto secondo me fai bene per lo

specializzando a farglielo utilizzare perché naturalmente apprendono a dissegare in questo

modo. E' chiaro che con il device che utilizzavi prima sarebbe più facile togliere questa aderenza,

però così si impara. Si, più facile ma meno delicato credo, questo permette proprio una

dissezione più fine. Anche le linfodenectomie per esempio, senza entrare nel merito della

linfostasi eccetera, ma nelle parti diciamo più fini della linfodenectomia sicuramente

il crochet aiuta molto. Vedete che lo sta utilizzando, scusa, mi ha detto Giorgio che

Dobbiamo parlare anche a beneficio degli specializzanti, vedete che lo sta utilizzando correttamente entrando di lato ma poi lavorandoci in trazione, così non corre il rischio di andare a scottare le strutture vicini ore.

È una cosa per esempio che nell'esofago, nella posizione che utilizziamo noi, c'è un discreto campo, però è sempre un campo abbastanza scarno e anche ci sono delle strutture ovviamente di un certo rilievo molto vicino.

è importante avere l'abitudine appunto di utilizzare il crochet in questo modo.

E vedo che lui si muove anche abbastanza bene utilizzandolo come disettore, spostando la

specializzando a che anno aspetta aspetta che faccio parlare direttamente il professor terroso

Ciao Alessandro Pugioni, vedo il sesto anno, quinto anno scusa, l'ultimo anno, ci lascerà l'anno prossimo, quindi bisogna forzare la sua preparazione adesso, anche perché questi ragazzi purtroppo col Covid sono stati molto penalizzati questi degli ultimi anni.

domani invece ci sarà anche una, appunto abbiamo sulla scorta quello che ci ha detto Giorgio,

ci sarà un altro specializzando questo dell'ultimo anno che ci lascia praticamente quest'anno,

che farà appunto l'avvento con un tutor nuovo. Facciamogli i complimenti, si muove bene.

Poi gli vengono le lacrime agli occhi e non vede bene.

Ma a fine specializzazione poi hanno l'usanza di fare una cena per i docenti o no? O si è persa questa abitudine?

Noi abbiamo voluto mantenerla, noi strutturati abbiamo voluto mantenerla, per cui loro ci offrono la cena.

Credo che avete abolito la discussione della tesi e avete mantenuto la cena, no?

Ebbene, un momento conviviale necessario.

Sì, sono i ragazzi precedenti.

Guardate che avete un altro troccare di là.

sì la posizione chiaramente non è proprio quella classica della colecistectomia però

diciamo mi pare di capire che l'anatomia permette anche questa piccola digressione

c'è un coefficiente di difficoltà maggiore è un pelino sì però per come si sta muovendo

vedete che le strutture pian piano si identificano molto bene aspetta aspetta

oltre e questo è un buon gesto è un buon gesto

La vera novità della chirurgia laparoscopica è stata quella di essere tutti commissari

tecnici di una nazionale di calcio, si segue la partita e ognuno dice, in questo momento

passa a destra, passa a sinistra e si ha la capacità di commentare, di vedere l'intervento

e di eseguirlo mentalmente.

assolutamente c'è solo mi permetto di dire una piccola differenza di stipendio

speriamo che se ne discuta in questo periodo ho visto che hanno deciso un po distanziamenti per

la sanità spero che qualcosina venga anche ai medici e anche e anche agli infermieri ovviamente

è anche perché non so voi ma stiamo avendo un po' di fuga verso il privato

no no c'è questa storia di quelli che preferiscono lasciare l'ospedale e mettersi a gettone

con queste cooperative che gestiscono in maniera privata i turni di guardia

con un controllo della situazione

dopo

non so come la pensi tu

ma mi pare

non certo ottimale

assolutamente

noi per fortuna ancora

a questo non ci siamo però

ci sono delle vertenze in corso

e vedremo come andrà a finire

tra l'altro

io da anni vado dicendo

che le specialità

chirurgiche dovrebbero essere trattate in maniera diversa, per carità, nulla contro

gli altri specialisti, però non si può non riconoscere che le specialità chirurgiche

hanno un tasso di stress, di responsabilità maggiore.

Come diceva il mio maestro, un medico normale, un medico qualsiasi, qualunque medico deve farsi molta esperienza dopo essere cresciuto culturalmente, dopo e durante essere cresciuto culturalmente.

In più il chirurgo deve farsi anche una manualità, quindi deve mettersi quantomeno doppio impegno.

Oltre la manualità, la responsabilità, la adrenalina.

Quante volte mi sono portato a casa in camera da letto l'ammalato, magari per qualche scopo non ho dormito.

Voglio dire, se un dermatologo sbaglia una pomata, al massimo c'è un'eritema, un piccolo fastidio, ma noi...

Eh sì, sì, beh non a caso...

All'insbaglio si vede un ramo posteriore dell'agricoltura.

Eh, devo dire anche gli anestesisti però, no?

Io ho detto tutte le specialità che oggi comprendendo naturalmente anche gli anestesisti perché sono i nostri più stretti collaboratori e associati, ormai hanno un ruolo di primo piano.

Oggi abbiamo la dottoressa Copetti con noi, che si è alzata all'alba, devo dire però che la paziente, come avete visto, era pronta con una tempistica perfetta.

Si, un applauso anche a lei. In questo caso vedi l'anatomia ci fa vedere proprio anche il rametto

posteriore dell'arteria cistica che a volte nei soggetti più corpulenti sfugge ed è causa di

di qualche piccola emodagia, di vederli e non sbagliare.

i punti di repere per quello che attiene la parte filare, la parte mediale del triangolo di Calò,

vediamo pulsare la telepatica e quindi al fianco sicuramente ci sarà la via biliare principale.

Adesso lasciamogli tagliare gli elementi poi magari il prof ci fa vedere bene il peduncolo.

Fai solo vedere il peduncolo un attimo Giovanni.

Eccola lì, perfetto.

Regolare, l'anatomia è regolare.

Sì.

Stanno preparando nell'altra sala un paziente con una neoplasia della flessura destra.

che è candidato a un'emicolettomia destra, allargata quanto basta, però con CME.

Noi partecipiamo allo studio proposto dal professor De Giulli e facciamo la CME solo all'interno di questo studio.

Come saprete è uno studio randomizzato, credo che sia presto per considerare la CME uno standard

e sono abbastanza ottimista nel poter dire che questo studio sicuramente darà una mano per capire

sia la fattibilità ma poi anche i risultati sul lungo periodo.

Insomma, è uno studio serio al quale abbiamo aderito grazie appunto alla disponibilità del professor De Giulli.

Come sapete la CME si sposa molto bene, in particolare con la chirurgia robotica,

però è fattibile, e spero che oggi i ragazzi lo dimostreranno, è fattibile anche un laparoscopio.

Anche questo è un intervento con l'equipe mista, verso il fondo vedete che la colecist è

un pochino indovata, diciamo che non avremmo dato indicazione alla colecistectomia se si

fosse trattato solo di quello credo che la dottoressa abbia detto no cosa c'è nella

colecisti ma in questo caso è una forse di come tirarla già in basso sai adesso

è una colecistectomia diciamo d'occasione sul fegato tu magari passa di qua

una colicistectomia da black friday

veda bene si vede bene no sono pronti o quasi scusate se ci dilunghiamo un po ma anche per

ovviamente abbiamo dovuto prevedere

delle tempistiche

cercheremo di rispettarle

abbiamo un carnet abbastanza

pieno

io non so come fate voi

noi facciamo il tampone il giorno prima

per il covid

e naturalmente già tra i pazienti di oggi

ce n'è uno che abbiamo dovuto

togliere dalla lista

perché è uscito

un tampone positivo

E' veramente un grosso problema perché alla fine questi tamponi maledetti, io mi chiedo quando c'era solo l'influenza per la quale tantissime volte abbiamo continuato a lavorare, non si facevano i tamponi, la gente era a casa due o tre giorni, poi tornava, c'era un po' di febbre, un po' di dolore.

come realmente adesso sta succedendo

con il covid

pulire

è fatto sta che queste sono le disposizioni

almeno della nostra direzione

e così siamo obbligati a fare

naturalmente cerchiamo di scongiurare

il più possibile

di avere malati covid

c'è stato anche quest'anno un periodo che abbiamo dovuto ridurre l'attività in maniera abbastanza

importante ecco vedete per un attimo è andati nel piano un pelo troppo profondo e giustamente

tornando un attimino sui propri passi ha ritrovato il buon piano

chiedigli tu se continua lui a seguire noi non sia se tu che

continui a vivere noi anche nel sì sì sì ma non mi mollo