Trattamento laparoscopico di una neoplasia del sigma localmente avanzata con dissettore a radiofreq

Ringraziamento doveroso a Presidenti e Moderatori

anche per avermi concesso la possibilità di cambiare un pochettino il programma

e di passare a Rimonda

Ci parlerà del trattamento laparoscopico di una neoplasia del sigma localmente avanzata

Bene, grazie

Buongiorno a tutti, mi chiamo Rimonda, lavoro all'ospedale di Mondovì

Vi presenterò un caso che abbiamo avuto occasione di trattare. Si tratta di una donna giovane di 46 anni con un'anamnesi familiare neoplastica importante.

Da alcuni mesi la paziente riferiva rettorragia, all'esplorazione non presentava una massa palpabile ma una pelvi piuttosto fissa, per questo è stata sottoposta una colonoscopia che repartava circa 45 cm una massa ostruente lume sanguinante che ha posto l'indicazione chirurgica.

Alla stadiazione radiologica presentava una massa di 6 cm senza altri reperti patologici. All'inizio dell'intervento, l'intervento inizia sicuramente con un'esplorazione del cavo addominale, la neoplasia si presenta, si conferma ovviamente voluminosa ma non affiorante la sierosa.

Per cui si procede con l'intervento laparoscopico. Come nostra scuola il primo passo è nei confronti dei vasi mesenterici inferiori, in particolare con la dissezione accurata della vena mesenterica inferiore all'origine, a scopo ovviamente anche dell'infettomia radicale.

La vena viene dissecata e liberata in modo che sia facilmente controllabile, clippabile e poi si procede a una sezione con questo strumento che abbiamo avuto occasione e piacere di testare e poi adesso utilizzare in maniera frequente.

il disettore a radiofrequenze Kaiman prodotto da Esculap che in questo caso tiene la sezione della vena preventivamente clippata.

Ma poi vedremo, fin dai prossimi passi, si rivelerà uno strumento molto utile anche per la dissezione smussa e la ricerca dei piani anatomici fondamentali

in questo tipo di procedura, in particolare il ritrovamento e poi la prosecuzione della dissezione al di sopra della fascia del Gerota e poi della fascia di Told, condizione fondamentale per garantire una adeguata asportazione radicale ma nello stesso tempo la preservazione di strutture fondamentali.

Discesi lungo la linea aortica andiamo ad affrontare l'emergenza dell'arteria mesenterica inferiore

e vediamo che con lo strumento riusciamo ad ottenere questa finestra e repertare ciò che ci interessa vedere e preservare.

In particolare qui vediamo bene le fibre dei nervi ipogastrici, tra poco vedremo bene l'uretere sinistro

che appare là in fondo assolutamente ricoperto dalla fascia di tolte e quindi tranquillamente preservato.

Si procede pertanto alla dissezione accurata dell'arteria mesenterica inferiore, qui nella sezione del foglietto peritoneale

ma successivamente sempre agendo per via smussa alla completa l'infectomia tutto attorno all'emergenza dell'arteria.

In questo momento con l'utilizzo di un piccolo disettore andiamo a ripulire e ricavarci il piano ventiziale dell'arteria

in modo che sia poi, intanto per poterne avere un buon controllo e poi per poter ugualmente mettere una clip precauzionale e poi procedere alla sezione, che avviene sempre con questo strumento.

Noteremo che a causa di un piccolo persistente sanguinamento da un vasellino periaventiziale

sarebbe necessario indugiare un attimo in più sull'arteria.

Intanto per essere sicuri notiamo in questo caso la persistenza di alcuni piccoli linfonodi

che poi vi anticipo all'istologico poi definitivo risulteranno non infiltrati, non coinvolti da malattia. Tuttavia dato il caso di presentazione, data l'età giovane della paziente ci interessava in particolare essere quanto più radicali possibile e ottenere veramente una dissezione completa dell'emergenza dell'arteria.

E qui direi che possiamo osservare in maniera decisamente completa. Si procede pertanto a proseguire quella dissezione smussa sul piano di Told.

Solo successivamente si procede lungo la doccia parietocolica. Lo strumento si rivela altrettanto efficace anche in questo tipo di dissezione. Per motivi di brevità e montaggio del filmato non posso dilungarmi molto sulla dissezione della doccia parietocolica.

che in questo caso non ci sembrava necessario procedere a una completa dissezione della flessura splenica,

pertanto ci siamo limitati a mobilizzare molto bene il colon discendente.

Successivamente si torna nella pelvi e si torna ad aggredire la massa.

Fino a questo momento, tutto sommato, non ci eravamo ancora resi conto, ma lo vedremo tra poco,

la neoplasia infiltra una struttura importante, ovvero la tuba sinistra. In questo momento ci rendiamo conto dell'infiltrazione, vediamo la tuba assolutamente indissociabile e l'ovaio conseguentemente coinvolto.

Decidiamo in questo momento di procedere a una resezione en bloc che ci appare doverosa per motivi di radicalità oncologica, quindi si procede lungo il versante parietale della pelvica di sinistra a ritrovare le strutture fondamentali.

Riconosciamo in questo cordone i vasi ovarici, qualora parese invece distinguersi poco dall'uretere lo vedremo tra poco, in realtà l'uretere percorreva ben lontano e rimaneva del tutto, in questa immagine lo si percepisce molto meglio, non avevamo alcun dubbio di averlo in qualche modo danneggiato.

Quindi sempre utilizzando il disettore radiofrequenze procediamo lungo la linea che ci siamo creati e asportiamo in blocco anche l'annesso di sinistra.

Allora, vorrei farvi notare appunto lo strumento, ha una piccola particolarità, un becco un pochettino snodato rispetto al resto del morso che permette nel momento della chiusura della pinza di poter andare a creare un'azione omogenea su tutta la superficie di tessuto dissecato e quindi sezionato.

Si procede a questo punto, la neoplasia è stata sganciata, si procede verso il retto sezionando per andarsi a guadagnare il piano di sezione che casca ovviamente al di sotto del giunto retto sigma sul retto superiore

e procediamo alla sezione distale con caricatore verde di suturatrice Ecelon.

un'adeguata preparazione ci permette di utilizzare un solo colpo di strutturatrice

che viene in questo caso poi solo terminalizzato con una sforbiciata a lama fredda

ovviamente si procede all'estrazione del pezzo che in questo caso è stata eliminata dal filmato

e si passa direttamente al confezionamento dell'anastomosi

che avviene con strutturatrice circolare secondo Nye Griffin

abitualmente scegliamo quando possibile di fuoriuscire con il perforatore nella parte anteriore rispetto alla linea di sutura

e dopo aver ovviamente verificato che non vi siano torsioni del colon discendente che andremo ad astronomizzare

eseguiamo la sutura. Come nostra abitudine eseguiamo poi una prova idropneumatica che in questo caso è del tutto negativa

e ci permette di essere tranquilli sulla tenuta di questa anastomosi. La anastomosi è sufficientemente alta per poterci permettere

di non porre un drenaggio e poter concludere qui la procedura. Effettivamente anche la diagnosi istologica come vi dicevo

conferma l'infiltrazione della ventizza tubarica, il decorso della paziente regolare e la dimissione precoce in quarta giornata.

Quindi in conclusione io credo di poter dire che anche in procedure laparoscopiche avanzate

l'utilizzo della radiofrequenza sia non solo utile ma indispensabile anche per le caratteristiche del manipolo

che opportunamente sagomato e utilizzato per la dissezione SMUS diventa uno strumento multifunzionale molto prezioso.

Vi ringrazio per l'attenzione.

Io volevo chiedere quale è il vantaggio del dissettore perché mi pare che in passato c'è stato un altro strumento che chiudeva a radiofrequenza.

però poi è andato un poco in disuso perché in effetti si è rivelato un poco meno veloce, meno pratico, meno managgevole del Liga Sure

che tutto sommato finisce per avere le stesse prestazioni.

Adesso, quello si diceva che chiudeva i vassi fino a 5 mm, non ci abbiamo mai creduto, abbiamo comunque messo una clip.

A qui si fa la stessa cosa. Allora qual è il vantaggio di questa? Poi ho visto che ha chiuso il moncone rettale con una verde. Perché la verde? Che mi pare forse espone un poco di più a sanguinamente e ha bisogno di un troccare da 12 per introdurla.

Altre domande? No, una sola voce al solito. Va bene, facciamo una cosa. C'è qualcuno dall'uditorio che vuole partecipare? Domande? No, a lei la risposta.

Grazie per la domanda, effettivamente è una questione molto discussa, in parte la scelta della radiofrequenza piuttosto che l'ultrasuono può dipendere anche da delle abitudini magari maturate sulla base dell'esperienza.

Noi ci troviamo molto bene intanto con la radiofrequenza perché ci sembra che dia un buon risultato emostatico soprattutto nelle azioni di dissezione non tanto del singolo vaso mesenterico quindi della sezione vascolare maggiore, quanto più su quei tessuti molto vascolarizzati e sulla sintesi.

Quindi nella dissezione magari del meso piuttosto che soprattutto del meso retto quando nei casi di neoplasia rettale si deve magari scendere molto e percorrere molta strada in un tessuto comunque molto vascolarizzato e quindi potenzialmente molto sanguinolento.

Perfetto, riguardo alla scelta del singolo manipolo come dicevo forse questo era addirittura un caso in cui testavamo lo strumento, poi ci siamo trovati particolarmente bene per un discorso proprio di maneggevolezza,

di ergonomia della punta, della conformazione che ci permette come dicevamo di considerarlo un po' uno strumento multiuso

proprio perché ci permette la dissezione smussa, accurata e quindi la scelta dello strumento è legata a questo.

Poi ci sembrava interessante magari anche farlo vedere perché forse può non ancora essere conosciuto da tutti.

riguardo invece alla domanda della sezione

noi d'abitudine sul retto usiamo la carica verde

per lo spessore del tessuto da sezionare

mentre invece viceversa usiamo la carica blu

per la sezione dell'ileo

per l'anastomosi la circolare

io sono d'accordo con lui

se ci rifletti un minutino

anche la Eticon

è tornata un pochino

su quella che è la radiofrequenza

con l'endosil

perché il problema è evidente

io personalmente sono un vecchissimo

del ligascio quando uscirono

quei pinzoni così

e allora in Ungheria portai che facevamo

la mesenterica inferiore con l'iga

abbiamo fatto con mio maestro arrivare a

convincerlo e li abbiamo fatti

ma con gli

ultrasuoni ho avuto grossi problemi

tant'è che a volte si deve andare a ripigliare

ora loro sono venuti fuori

con l'endosil tanto è vero che

lo stanno continuando a mettere a punto

perché la pinza grossa sembra

strano ma coagula meno

sintetizza meno di quella piccola

almeno io mi trovo sia nell'una che nell'altra

occasione in questa situazione

comunque fa parte dell'esperienza

Grazie.

L'unica critica che potrei fare è il fatto che sul primo caso l'intervento al di là dello strumento che trovo molto grossolano, ritengo che se questo deve essere soprattutto una cosa iniziativa per i giovani mettere una clip non è una vergogna per nessuno soprattutto sulla mesenterica perché di fatto comunque quando ti molla hai perso il paziente.

Quindi più che altro in quel caso, secondo me l'avranno studiato perché non penso che l'abbiano messo sul tavolo operatorio, non era un caso, era un T4 come si è dimostrato poi esterogicamente, magari proprio perché era una donna giovane avrei pensato sul discorso dell'approccio laparoscopico o l'approccio open.

Questo poteva essere l'unica cosa, ma ineluttabile dal punto di vista del filmato che è molto molto bene.

D'altra parte stanno facendo esperienza sullo strumento quindi per valutarne l'opportunità del lusso.

se posso permettere giustamente, questa è una questione sul discorso dell'indicazione laparoscopica

che abbiamo effettivamente valutato intanto con l'esplorazione essenzialmente,

perché sulla base dei dati pre-operatori non riuscivamo a stabilirlo.

L'infiltrazione c'era e quindi il T4 è stato effettivamente giudicato sulla base di quello,

però la neoplasia non affiorava sulla serosa e quindi ci sembrava che l'indicazione laparoscopica

fosse comunque corretta perché

escludevamo la possibilità di una

Allora andiamo rapidamente sugli altri