Dott.ssa S. NERI Emicolectomia destra laparoscopica

Noi ci siamo.

Anche noi.

Perfetto, allora possiamo iniziare direi.

Perfetto.

Allora, il caso che presentiamo da Sassuolo è quello di un'emicolectomia destra laparoscopica.

Conduce l'intervento la dottoressa Silvia Neri,

direttrice della struttura complessa di chirurgia generale di Sassuolo e dell'area sud.

Il nostro paziente è un paziente di 82 anni con un BMI di 24.

In anamnesia ha un'ipercolesterolemia.

Nel 2015 è stato sottoposto all'intervento chirurgico per un nematoma subdurale.

e nel 2022 è subentrata anche una cardiopatia ischemica trattata con angioplastica e stenting.

Il paziente ad agosto 2022 ha presentato un episodio di fibrillazione atriale non databile

per cui è stato messo in Eliquis.

In realtà in seguito alla terapia con Eliquis è comparsa un'instabilità posturale e confusione mentale

l'attack mostrava una falda ematica subdurale frontale e sinistra

quindi è stato sospeso l'Eliquis e il paziente ha intrapreso una terapia con Clopidogrel.

Da un punto di vista chirurgico il paziente è stato sottoposto precedentemente ad appendicectomia laparotomica e ad ernioplastica inguinale bilaterale per via anteriore.

La nostra storia inizia ad ottobre 2023 quando il paziente si presenta in pronto soccorso e viene ricoverato in ambiente internistico per un episodio di anemizzazione.

L'emoglobina è arrivata a circa 8,8. È stato sospeso quindi il clopidogrel e iniziato il cardirene e attualmente il paziente è in terapia con cardirene.

Tra i vari accertamenti sono stati eseguiti markers negativi e un'ecografia addome negativa.

Come accertamenti endoscopici è stata eseguita una gastro, negativa anch'essa, e una colonscopia

che ha mostrato invece la presenza di una lesione disproliferativa a livello della flessura

colica destra, come si può vedere dalle immagini sottostanti.

Sono state eseguite delle biopsie urgenti che hanno mostrato una displasia grave o adenocarcinoma.

A questo punto è stata fatta un'attacca di stadiazione, comprensiva anche di un'attacca

encefalo dati precedenti del paziente e la TAC non ha mostrato secondarismi mentre vedeva un

regolare spessimento del colon di circa 7,7 mm a livello della flessura colica destra barra

colonna scendente. Abbiamo mostrato le immagini, lo precisiamo, in quanto il paziente non è stato

marcato endoscopicamente come poi insomma si vedrà in corso di intervento, però dalle immagini ci

sembrava chiara la localizzazione del tumore. Il caso è stato portato in discussione collegiale,

il gruppo multidisciplinare si è espresso per l'indicazione di intervento chirurgico di emicolectomia a destra videolaparoscopica.

Perfetto.

Ecco, pronto?

Magari la marcatura ci poteva anche stare.

Sì, allora, buongiorno, sei sempre tu, ok? Siamo sempre noi, perfetto.

Ti ho chiesto a viva voce.

Allora, purtroppo in questo caso l'endoscopista non l'ha marcato, non ho capito perché, perché li marcano sempre tutti, anche quelli stenosanti,

Questa volta non l'ha marcato.

Se non fosse stata, adesso non so se si è vista l'immagine coronale dell'attack, se non fosse stata in quella posizione lì, perché ormai i tempi stringevano, ormai avevamo organizzato purtroppo, si vede l'immagine, ah no era quell'altra che dicevo io, quella coronale.

nell'immagine coronale

della TAC si vede molto bene

che non è la flessura ma il colon

ascendente, quindi ho pensato

che, perché se no dovevamo

richiamare il paziente e fargli fare un'altra colonoscopia

e ho pensato che

comunque facendo un'emicolectomia destra

classica tagliando il colon alla flessura

secondo me il tumore

viene via, adesso vedremo poi nel vivo

se effettivamente

è così oppure no

però assolutamente i tumori

vanno marcati

soprattutto quelli un pochino più piccoli

perché poi l'endoscopista

può sbagliare anche la sede

almeno che non veda bene

la valvula idrocecale, che sia vicino

alla valvula idrocecale

allora a quel punto la marcatura

o è un cieco, ecco

allora a quel punto la marcatura è inutile

altrimenti i tumori vanno marcati tutti

questa volta qua è successo

questo percorso apposta perché io avevo scelto

questo caso per il

per i palestini

Esatto, quindi purtroppo è successo questo.

Allora noi facciamo la tecnica, utilizziamo la tecnica 5 trocar, abbiamo già fatto il primo peritoneo con l'ago di Verres qui sotto costale sinistro e la tecnica 5 trocar in quanto riteniamo nella nostra tecnica che abbiamo standardizzato in questi anni il ruolo cruciale delle pinze da esposizione che sono quella sovra pubica e quella da 5 mm.

Quindi il trocar, il primo trocar lo metto a metà strada fra l'ombelico e il pube da 10 mm, questo è quello per l'ottica, poi quello da 12 qua in ipocondrio sinistro e quello da 5 sulla mia mano sinistra qua in fianco di sinistra a formare circa un triangolo equilatero.

Se non è possibile per questioni di anatomia del paziente l'importante è che questi due non siano troppo vicini perché altrimenti entrano in conflitto con l'ottica.

E poi ci sono le due pinze da esposizione, una che tiene il mio aiuto, la mia destra, che tiene anche la telecamera e una che tiene un terzo chirurgo qui sovra pubica, da dove estrarremo, che starà in mezzo alle gambe, da dove estrarremo poi il pezzo operatorio, quindi per quello che qua lo mettiamo da 12.

il paziente ovviamente è in decubito supino con le gambe aperte

tutte e due le braccia chiuse lungo il corpo

lo dico per coloro che si vogliono approcciare a questa chirurgia

senza l'archetto

perché l'archetto separatore nella chirurgia laparoscopica dà fastidio

a parte se si lavora sull'addome superiore

vedete bene le immagini o sono un pochino buie?

Perfette. Perché noi qua le vediamo un po' sicure. Dentro sono un pochino buie in effetti. E dentro bene quello lì? Ok, va bene adesso speriamo. Anzi, dentro sono molto buie.

Magari proviamo a cambiare il cavo luce, adesso intanto metto i trocar, perché purtroppo sono cavi, sono ottiche che vengono utilizzate parecchio,

per cui, ecco se mi dai questo da 5 qua, vediamo solo se va bene, perché avendolo segnato prima, quando siete pronti me lo dite,

Intanto io metto il trocar qui, guardiamo di non prendere i vasi pigastrici, non sarebbe una bella, tieni, e mettiamo quello da 12, ormai sopra si vede, si, fa vedere qua.

Ma adesso è già meglio la luminosità adesso.

Sembra meglio?

Sì, sì.

Adesso, no perché noi qua dopo spegniamo la luce, può darsi che, perché abbiamo già un altro cavo pronto, quindi adesso proviamo a cominciare, poi dopo...

Ma così può andare.

Ecco, ci puliamo per piacere, poi mettiamo il paziente in decubito laterale sinistro, quindi lo giriamo verso di me e faremo tutto l'intervento in questa posizione, normalmente non si sposta al letto di solito.

Hai pulito l'ottica? Perfetto. Per adesso basta così. Spegniamo la luce, grazie. Intanto mettiamo lì il cavo e poi guardiamo, perché da noi qua non c'è male.

Tieni che faccio, ecco, tieni così, mi dai l'ultracision, cominciamo a fare queste aderenze. Mi dai prima la pinza d'anelli per tutti, pinza d'anelli per tutti.

Ah, qui c'è proprio solo così. Ok, dammi l'ultracision che faccio questo pezzo. Ok, fammi vedere questo perché... Ok, adesso intanto faccio quel pezzo qui. Faccio così, poi guardiamola dopo. Mi tolgo l'omento dai piedi. Sto ferma. Ok, perfetto.

Tu usi gli ultrasuoni in questa chirurgia o preferisci un altro device?

No, noi usiamo il Cayman.

Ok, allora qui, ecco mi dai adesso la pinza d'anelli, mi sono infilata in mezzo, questa sembra, sembrano gli esiti di una marcatura per la verità, quindi forse non la, quel nerino qua che c'è quindi può darsi che l'abbia marcato e non l'abbia fotografato e non l'abbia scritto, infatti direi che la marcatura si vede, no perché normalmente magari non lo scrive però dalle foto si riesce, direi proprio di sì.

Oppure troppo? Eh? Fino lì sì.

Allora, capita che, da su qui faccio così, capita che non lo scriva, questo sì.

Però dalle foto lo si evince, perché si guardano le foto della colon e si vede che poi fa la marcatura.

In questo caso non c'era neanche nelle foto.

Meno male che ho deciso di non fargli fare una colonoscopia, altrimenti è andata bene, via.

La fortuna aiuta gli audaci.

come è? è certo

ok

ti metti a posto? perfetto

dammi la pinta d'anelli adesso che guardiamo

che qui abbiamo già tutto

si vede addirittura il pancreas

quindi il duodeno

fa vedere qui scusami

allora guardiamo questo è il colon trasverso

quello là è l'omento perfetto

allora ci mettiamo qui

allora Giuseppe

devo solo capire dov'è l'ultima

ansileale che sarà qua dietro

sai che ci sono molti modi di fare

il colon destro

c'è chi parte dalla doccia paritacologica

c'è chi parte dall'alto

c'è chi parte dai vasi

noi partiamo dai vasi

ileocolici

quindi ti fai la finestra

esatto, partiamo dai vasi ileocolici

che dovrebbero essere su questo forse

direi che sia l'ultima ansileale

esatto, che è questa qua

quindi Giuseppe prendi la giunzione

ileocecale

molla, molla, molla perché lì non va mica bene

ecco, prendi qua dove ce l'ho io qui

che vediamo se va bene perché ci sono delle aderenze, più che altro, quindi vediamo perché se sono questi i vasi.

Qua si vede molto bene il duodeno, il ginocchio inferiore, ecco, questi sono i vasi ileocolici, ok, dammi pure questo.

Quanto va in periferia nella preparazione dei vasi ileocolici?

In periferia noi qua arriviamo fino, cioè dici in periferia nel senso verso il colon?

No, dall'altra parte.

Sì, centralmente qua. Allora qui andiamo senza scoprire, non scopriamo mai i vasi mesenterici salvo eccezioni. Se ci sono proprio dei linfonodi a livello della mesenterica superiore, allora in quel caso la scopriamo.

Ma altrimenti adesso ti farò vedere che comunque siamo all'origine. Noi siamo fra quelli che non scoprono i vasi mesenterici in questo tipo di intervento chirurgico, sebbene crediamo molto nella CME perché il mesocolon in questo intervento chirurgico deve essere, come del resto anche nel colon sinistro e nel retto, è lo stesso concetto,

asportato in modo integro e nella sua totalità seguendo i piani diciamo i piani embriologici

allora vediamo qui che compare subito il nostro punto di riferimento principale che il duodeno

che ci dice che il duodeno è sopra la fascia digerota per cui se io vado qui vado comunque

sotto per cui sto un pochino più in alto e vado ad abbassarmi la fascia digerota scollando la

la fascia di Told, perché anche il duodeno è al di sopra della fascia di Gerota.

Questo è molto importante, in particolare nei soggetti molto magri,

con dei tumori avanzati, perché in un attimo si rischia di tirare su

anche l'uretere e i vasi gonadici.

Com'è? Sì, sì, qua ci sono l'infonodino, questa è la fascia.

È molto ben rappresentata la fascia.

Sì, è molto ben rappresentata, sì, per fortuna.

a destra non è sempre così, a sinistra è più spessa e si riconosce molto meglio, qui però insomma normalmente se si vede il duodeno, ecco noi di solito facciamo questa tecnica, la approcciamo così, quando ci sono dei pazienti particolarmente grassi in cui non si riesce a vedere l'anatomia o dei tumori molto avanzati,

E' capitato di cominciare da qui, magari se la via non viene bene, si va dal legamento epatocollico, quindi da sopra, si fa per quel che si può, ecco si va da sopra, l'importante è seguire i piani e avere i punti di riferimento.

Poi sulle legature centrali vascolari invece siamo di questo parere se però ci sono dei linfonodi ed è un soggetto giovane che dobbiamo togliere anche alla scoprire la superficie della vena o dell'arteria e comunque lo facciamo ma non lo facciamo di routine.

Anche perché c'è tutto un dibattito su questo argomento che noi siamo fra quelli che non lo riteniamo necessario sempre. Tu lo fai invece? Scopri i vasi?

Dipende, dipende.

Anche perché non c'è chiarezza bene su che cosa vuol dire legatura centrale dei vasi,

perché finché siamo sull'asportazione del mesocolon siamo tutti d'accordo.

Il mesocolon va tolto in toto, se no si espone il patente al rischio di recidiva.

È lo stesso concetto del mesoretto, diciamo.

Ma per quello che riguarda le legature centrali vascolari non è ben chiaro che cosa bisogna legare.

C'è chi lega per default tutti i vasi anche gastroepiploici all'origine, quindi non c'è chiarezza anche su quello, non basta legare magari gli ileocolici a livello dei vasi mesenterici superiori.

Per cui, insomma, anche lì ci sono un po' di discussioni. E poi comunque i primi lavori che sono venuti fuori sulla CME, che sono quelli di Ohenberger, lui descriveva anche dei pezzi operatori in cui il margine era costituito dalla muscolare.

Quindi vuol dire che erano pezzi peratori tolti male, quindi non fare una legatura, non scoprire i vasi mesentelici superiori all'origine non significa fare una emicolectomia fatta male, perché in quel caso si espone il malato a rischio di recidiva.

Allora qui normalmente cerchiamo, vai un pochino più avanti, di arrivare fino a scoprire, dietro al colon, di modo che siamo facilitati nella nostra dissezione, poi andiamo ad approcciare i vasi.

Qui abbiamo il nostro duodeno, questi qua sono i vasi gonadici che vanno direttamente nella cava.

L'uretere scende con facilità.

Sì, l'uretere in genere non lo cerchiamo perché se siamo nel piano giusto, in genere, anche perché a destra si vede un pochino peggio, lo si trova meglio più in basso, verso di là. Però normalmente non lo cerchiamo per default.

ecco adesso qui c'è il questi sono i vasi questa è la linea della dell'avena mesenterica superiore

certo adesso qui vediamo che il collo né qua vicino si può prendere un pochino più in là il

duodeno scusate ecco che così vedo perché qui c'è già il pancreas quindi qui vado a cercare

un po il duodeno cercando di non andare troppo avanti con il mesocolon perché questo pezzo esatto

Faccio così, questo pezzo va tolto, ecco qua, questo è il duodeno, benissimo, da questa parte, questo è quel tatto di mesocolon che comunque è sopra al duodeno che in questo caso viene via.

Quindi adesso qua faccio così, mi dai un attimo la bipolare, poi mi dite se ci sono delle immagini che dobbiamo, mi serve il pedale ragazzi, che l'ho buttato via prima per, ok, ce l'ho?

Ce l'ho. Ok, la bipolare purtroppo non va, se possiamo provare a cambiarla. Queste bipolari sono eccezionali, sono le pinze di Gaillet che usiamo rutinariamente, però hanno un difetto che sono delicatissime, per cui basta che ci capita le volte che non funzionino.

Quindi, mi dai una gardina per piacere? Proviamo a cambiare solo la pinza? No, una garda alla paroscopica. Faccio meglio perché quella lì è grossa. Ecco qua. Ok. Ecco, ce l'hai da provare a cambiare? Dimmi lì. Sì, ci puliamo intanto anche che così, magari così dopo ci vediamo meglio.

meglio. Allora la standardizzazione della tecnica cioè il fare sempre le stesse cose porta anche a

facilitare il training per i più giovani perché anche qui per quelli perché così si fanno sempre

le stesse cose e anche loro io ho i soliti quattro che fanno questo tipo di chirurgia e anche loro

hanno imparato in maniera relativamente agevole ecco diciamo anche a fare la sutura intracorporea

L'importante è standardizzare, fare sempre le stesse cose in modo da avere sempre i punti di riferimento.

Ecco se mi dai l'ultracision, ecco questa va, direi che questa va, ok mi dai i passafili per favore, ok, allora una volta quando usavamo le clip in titanio, direi che usiamo, le leghiamo così, dammi una gold, quando usavamo le clip in titanio le dividevamo arteria e vena,

Da quando utilizziamo le Emoloc, e poi una volta a Parigi ho visto anche la Christine Danais un po' di anni fa, che era un'allieva di Gaillet, che li legava insieme, quindi dico se lo fa lei lo possiamo fare anche noi.

E però con le Emoloc in effetti legare vaso per vaso è più scomodo, perché dopo c'è poco spazio, quindi un'altra.

Ne mettiamo una in alto come reppere per l'anatomo patologo, anche se ormai il nostro anatomo patologo è abituato.

Ok, mettiti qua Giuseppe per piacere, mettiti qua, tienimi sui vasi che vado a fare il... così va bene, sei perfetto.

Allora qui a questo punto poi noi ci fermeremo, qui c'è il pancreas, ecco questa è la parete anteriore del duodeno, duodeno è porzione discendente, questo è il grasso pancreatico, qui c'è proprio il pancreas.

In genere si vede proprio solo il grasso del pancreas, quindi stiamo un pochino più su per non ledere la fascia pancreatica, altrimenti rischia sempre di sanguinare.

Qui c'è un vaso, questo potrebbe essere, guarda, che è un vaso che viene da sotto, lo facciamo così, bravo, perfetto, che potrebbe essere anche la gastrodenale, perché viene da qua.

Qui c'è il pancreas, non sembra mica un vaso colico questo qui, comunque, lasciamolo lì, direi che, secondo voi che vaso è questo qui, così, per lanciare un sondaggio, questo non è un vaso del viso colon.

Potrebbe essere la gastrodenale.

La gastrodenale, anche secondo me, è un po' grossa, però, che poi, no, no, no, ma in genere la gastrodenale segue il bordo superiore del pancreas e va a dare la gastroepiploica, va di là.

Quindi, però, comunque è l'unico, è un vaso comunque che deve stare sotto, non è un vaso che dobbiamo tagliare, ecco, diciamo.

Ecco, io quello leviterei.

Eh, concordo.

Ok, quindi facciamo un attimo, no, no, da questa parte, voglio fare così perché tu stai lì, ecco esatto, e voglio stare su qua.

a questo punto bisogna che andiamo qui ok questo invece un vaso del mesocolo ma guardate allora

qua così così allora qua adesso facciamo questa parte qui vai vicino per favore mi allargo ancora

un po qua solo per avere più spazio per tirarmela giù perché ancora è rimasta lì devo dire che la

prima volta che mi capita però c'è sempre la prima volta in tutto ma è anche un signore 82

anni arteriopatico per cui il king king ok direi che qui siamo abbastanza a posto allora andiamo

verso qui ecco qui a ricerchiamo di arrivare più su che si può allora il colon adesso è qui qui

siamo già dalla parte opposta questa è la marcatura scusate l'avevo presa per una trasparenza invece

Invece questa è la marcatura, per cui là c'è il colon, adesso la flessura, la puoi vedere qui vicino, adesso ci metto una garzina, poi Giuseppe adesso tu mettiti qua, sotto vai, vicino, ecco vai un po' vicino, perfetto, così, molto bene.

Quindi la spingi molto la liberazione da sotto?

Sì, perché dopo, se è comoda, dopo da sopra è un attimo. Anche lì, dopo metterò una garzina sul duodeno, una volta fatto lo scollamento colipiploico, se ce n'è bisogno, perché non sempre ce n'è bisogno, e l'apertura del legamento epatocolico, trovo subito la garzina e sono già sul piano.

E qua, dopo fare la doccia parietocolica, diventa molto più semplice.

Ecco, se mi dai, qui faccio così, mi dai la bipolare, poi ci metto la garzina che andiamo da sopra, perché lì si vede il pancreas, il duodeno e siamo praticamente al bulbo.

Quindi si usa quella garza lì, sì, perché vedo che non è tanto sporca, per cui qui, così, lì, fai vedere qua sopra, ecco, ci metto questa che non è sporca.

Per la gestione dei vasi colici medici, eventuali colici destri, come ti comporti?

Allora io qua adesso nel senso che taglio quello che vedo, nel senso che qui adesso io decido dove tagliare il colon per questo tipo di tumore, quindi taglierò il ramo destro della colica media.

Se mentre vado per tagliare il ramo destro la colica media incontro la colica per l'angolo o la colica intermedia, sono vasi comunque che sono piccoli, quindi vengono tagliati con l'ultracision, se li vedo ci metto anche qualche clip.

Non leghiamo mai in questo tipo di intervento la colica media all'origine, ecco, la colica media all'origine noi in genere la leghiamo se facciamo una emicolectomia destra allargata e ci sono dei linfonodi perché anche lì cerchiamo magari di risparmiare il ramo e il ramo sinistro anche perché la colica media alle volte abbiamo visto che ha tre rami,

quindi magari risparmiarne uno per eventuali altri interventi sul colon sinistro in futuro, per la vascolarizzazione, secondo noi è sempre meglio, altrimenti se è da legare la si lega, ecco, tu invece la leghi sempre la colica media?

no no no ok adesso qui direi che facciamo prendi qui c'è bisogno di fare forse lo scollamento ecco

qua taglierò qua dammi alle volte l'omento comincia un pochino più a valle quindi non

è detto che si debba fare sempre lo scollamento colepiploico questo lo taglio un po' più in qua

lo taglio qui ecco adesso per favore tu prendimi il colon prendimi il colon qui qui prendimi il

colo lì, tira un pochino così, perfetto. Per i tumori del trasverso medio dipende

dall'età del paziente ovviamente, perché quelli sono quelli più brutti, quindi dipende

dall'età del malato. Questo lo tagliamo così non ci rompe più le scatole, lo tagliamo

qua, poi dopo lo facciamo andare in qua, ecco così, e andiamo qui sotto, fai vedere, tu

tu prendimi lì, tu tienimi il colon

sempre, questa è la flessura

certo

mi stai tenendo un po', sì scusa

ecco adesso molla un attimo che mi stai

tenendo là, adesso guardiamo qua dietro

perché andiamo qui, ecco tieni su

perché c'è un po' di aumento

e il legamento è un pochino più giù

prendi lì, che dopo poi taglio

perché dopo mi dai la

bipolare, sì sì, tu tienimi

il colon, ecco qua c'è la

garda che abbiamo messo da sotto, quello che dicevo

che questo facilita

perché

così abbiamo subito il nostro punto di riferimento

ecco, che è la garza qui

adesso poi vedremo se far fuori quel vaso lì

oppure no

adesso togliamo questa garzina

che non mi permette di vedere

qua sotto ci dovrebbe essere il duodeno

adesso arrivo che la tolgo

ok, dopo ci guardiamo

andiamo un pochino in qua perché dopo siamo pronti

sì, tiramelo su perché

perché non mi sembra di dover andare troppo in là, ecco, qui, così, ecco fatto, qua, ecco, una volta sezionato il legamento,

andiamo a vedere, qui, tienimi sopra lì, qui pianino, ecco, il duodeno dovrebbe essere un pochino più sotto,

adesso guardiamo come siamo messi qua, scegliamo il punto dove tagliare, che mi sembra già lì che si demarca,

Di marca che si delinea, mi dai la pinza d'anelli per piacere? Prendi lì, allora guardiamo, allora c'è la marcatura ragazzi non essendo descritta, in genere lo marcano a valle, quindi il tumore se la marcatura è qua sarà più o meno qua e questo combacia, adesso qui non si vede granché, forse qua, non sto tanto a tastare perché comunque è questo,

forse può essere che sia qui, può essere che sia questo, per cui la marcatura è qua, adesso tu prendi qui Giuseppe, ok, e quindi benissimo, qua, fai vedere qua sotto, qui c'è quella cosa lì, ecco io taglio il colo, lo taglio qua, perché secondo me è la giusta distanza, ecco qui, qui e qui, perfetto, dammi un po' l'ultracisio, tieni, ecco adesso io taglio il meso con il 7, per cui in altre situazioni, c'è questo vaso qua, non lo sto a liberare,

In altre situazioni abbiamo invece cercato il vaso e legato, insomma, state pur fermi così.

L'importanza, dico per i giovani, in questa fase che il colon è tutto mobile, è cercare di avere lo strumento che fa, in questo caso l'ultracision, perpendicolare al meso.

Cioè il meso deve essere bello dritto, il colon bello dritto così, in modo da non fare delle strade oblique che possono portare a delle devascularizzazioni dei monconi.

Ecco, là c'è il colon, per cui direi che mi dai l'Ecelon. Usiamo una carica bianca. Elettrica? Carica bianca. Ma elettrica? Sì, elettrica.

io dopo che ho provato quella elettrica abbiamo avuto un periodo in cui c'era difficoltà di approvvigionamento

e mi sono presa anche quelle manuali ma non c'è paragone

dopo che uno prova questa qua elettrica quella manuale non la vuoi più usare

così come la circolare, la circolare poi in modo particolare

si toglie quel crack che si faceva sempre

poi abbiamo anche quelle manuali

nel caso dobbiamo fare delle art

possiamo andare

aspettiamo i 15 secondi

ok perfetto

adesso tu prendi un attimino lì Giuseppe

che andiamo a fare un po' la doccia parietocolica

prendi là

il cieco, il cieco ascendente

fammi pure questo

perfetto

sei uno delle poche che interrompe

prima di fare la doccia parietocolica

ah davvero?

ma è secondo me così più comodo e poi dopo e dipende dalle situazioni non si trova la

marcatura beh certo allora ci sono situazioni in cui risulta più comodo fare altro però in

questo modo qua questa parte risulta più sciolta questo è un pezzo di aumento che lascio lì ormai

Sì, infatti, lasciamo così. E qui, là. Questo faccio così. Ah, perché qui è attaccato alla parete anteriore, per cui sì. Ecco, qua direi che siamo arrivati perché anche prima eravamo usciti.

Allora facciamo la parte qua sopra, un attimo, molla pure Giuseppe grazie, questo è il ceco, ti ho appiccicato qua sopra, adesso facciamo presto a fare così, cos'è questo rumore? È l'utracision che fa quel rumore qui? Ha la valvola? Beh, ci sarà un po'.

Ecco, lui ha fatto l'appendicectomia, quindi queste sono, ecco qui siamo fuori, sono aderenze post appendicectomia.

Ok, guardiamo qua sopra, spostati Giuseppe con quel coso lì, un attimo, ecco benissimo, così guarda, siamo a posto, così faccio questa cosa.

Beh si vede che siete una bella echipa, siete molto coordinati.

Beh sì, per forza. Ah ma questo è la base, perché se no le pinze da esposizione devono essere così, quindi altrimenti se uno va per conto suo ci si improvvisa e l'improvvisazione poi porta ad allungare i tempi e anche magari in certe situazioni a essere poco precisi o a fare degli errori.

Ecco, per cui tutti quelli che arrivano da noi a lavorare devono imparare cosa fanno le pinze da esposizione.

Ok, ora andiamo dalla parte opposta, molliamo, facciamo di così, tu prendi il fondo cecale e me lo tiri su, aspetta che faccio quel pezzo qui, poi sai il clima in sala operatoria bisogna che sia disteso, altrimenti già il nostro mestiere è un mestiere duro, in certe situazioni ci sono degli interventi magari anche difficili per cui bisogna anche un po' cercare di lavorare bene,

bene altrimenti e poi c'è il discorso della squadra in cui io credo molto sia in sala operatoria che

in reparto quindi da soli non si fa nulla si fanno le cose insieme non a caso i pazienti ci fanno i

complimenti fanno i complimenti sempre a tutti ecco non solo a me o a qualcuno in particolare

ecco quindi allora qui c'è un moncone attaccato non so allora Giuseppe prendi il cieco che lo

lo porti lì, lì, lo porti su verso lì, lo porti su verso il fegato

e tu prendi l'ultima ansilea, il mersilene dell'apendicectomia vecchia,

quando tieni, prendi lì da qualche parte, che va bene, ok, perfetto.

Allora andiamo di qua, andiamo a fare questa parte, questa è una cicatrice,

quindi proviamo ad andare di così e poi però facciamo così, perché qua c'è il filo,

però qui devo andare di qua, qui che non, qua, aspetta un attimo, qua così.

Quindi questo vedi che era un po', diciamo qua, questo è il peritoneo, quindi qui vado di qua, perché qui c'era quell'omento attaccato che da sotto, vedi, questo è il piano, questo è il piano dei vasi, lo dico sempre per i giovani, perché l'unico rischio a questo punto, in genere l'uretere è un pochino più in qua, almeno che non sia questo, può essere anche che sia questo qui, non lo vediamo bene, ma qua, quando si fa questa parte, il rischio maggiore, diciamo, sono i vasi gonadici,

che non è un grosso problema fare una lesione sui vasi gonadici, però magari all'inizio dell'esperienza i vasi gonadici sanguinano, quindi magari uno può rischiare di non capire dov'è, cosa sta facendo, però non è poi neanche tanto bello mentre si fa questo intervento fare una lesione sui vasi gonadici, anche dal punto di vista psicologico.

Ecco, lì, ok, quindi guardiamo un attimo questa, ok, qui facciamo un pochino così, puoi vedere vicino, grazie, ecco, muovo, faccio un po' di mobilizzazione dell'ultima ansi leale in modo poi da fare un'anastomosi senza tensione.

Ce la fai sempre intracorporea?

Sì, intracorporea. Noi siamo partiti prima del 2003, 2002-2003, facevamo l'extracorporea e poi però non eravamo contenti per niente e abbiamo cambiato 5-6 volte la sede della mini laparotomia, è più centrale, è più laterale, è più alta, è più bassa.

Poi nel 2006 proprio al Palazzini abbiamo visto fare l'anastomosi intracorporea e da lì siamo partiti, da giugno del 2006 non abbiamo più smesso e il decorso postoperatorio è cambiato notevolmente.

Sì, ma lo dico a tutti.

Poi c'è, io ho sentito anche chirurghi che hanno fatto il percorso inverso.

Hanno fatto prima l'anastomosi intracorporea, poi si sono trovati bene con quella extra.

Non lo so, l'extra è sempre il colon, perché l'ileo viene, ma il colon è sempre, c'è da mobilizzare molto il colon,

non viene mai su, poi i pazienti alle volte sono grassi, quindi secondo me non c'è paragone, ecco, sulle due tipologie di anastomosi.

Sì, vinta d'anello, ci prepariamo a tagliare l'ileo. Allora, il mio aiuto qua, prendi lì, lo porti un po' in là perché lui è troppo vicino e tu Giuseppe invece prendi qua.

Però stai a 10 centimetri intorno alla valvola?

Sì, cerco di non stare attaccato alla fimbria che è lì, questa è la fimbria, se no si finisce così saranno 10 centimetri più o meno.

Alle volte stiamo anche di più, dipende se è un malato.

Se è un tumore del ceco è meglio che stiamo di più.

Eh, stiamo di più, sì, sì.

No, mi serve l'utracision.

Vedi che devo fare il mesoileo.

È brava, perché io lo giro sempre dalla stessa parte, vedi, faccio sempre così.

E quindi lo arrotolo tutto.

Ok, faccio qui.

Anche qua l'importante è andare dritti verso...

L'obiettivo.

L'obiettivo, esatto, spostarsi il meno possibile.

Ok, adesso se mi dai, mi dammi l'eccelo, sempre carica bianca? Sempre carica bianca, sì, faremo anche la sutura, con la 45 o con la 60? Con la 60, questa è una 60, controlliamo, sì sì.

no ma la struttura la farei con la 60

o con la 45?

con la 60 perché

insomma viene più lunga

poi chiudiamo la breccia con i punti

certo

non la terminalizziamo però sicuramente

vediamo che non sangui

no direi di no, ecco adesso ci dai il sacchetto

una pinza d'anelli a me

dammi quella a me

così io posso

la vai

adesso lo insacchettiamo il pezzo

giusto sotto sotto ecco giralo perfetto adesso tira su ok là c'è quel bagaglio lì anche perfetto

allora adesso chiudi ok tira il filo qua questo con un clammer allora se non avessimo visto la

marcatura avrei tirato fuori il pezzo subito perché per essere sicura di aver rispettato i

margini certo in questo caso è rimasto attaccato come mai va bene dammi le forbici aspetta che

prendi le forbici o prendi l'ultracision ecco dammi l'ultracision qua lo tagliamo qua non ho

capito per quale motivo il sacchetto si è incastrato va beh si è incastrato anche questa

Questa facciamo così e poi dopo le tieni, lo mettiamo nella pelvi alle volte oppure quando sono petti molto grossi li tiriamo via, altrimenti lo tiriamo via alla fine dell'intervento chirurgico.

Ecco, dammi una pinza d'anelli per piacere, che vado a tirare su.

Allora, vediamo l'anatomia intanto, prima di fare la sutura.

Allora, vedete qua, vediamo il colon, che adesso andremo ad anastomizzare,

il piano del pancreas, la gastro duodenale, qua che si vede bene,

il duodeno, ginocchio inferiore, vasi leocolici tagliati all'origine

sui vasi mesenterici che sono qua, bulbo duodenale là sopra.

Ok, quindi mettiamo qua.

è tutto bene. Mi dai una garda grande che la metto là dietro, ti do questo, ok, qua e qua, lì. Ok, adesso

guardiamo un attimo qua il colon che è un pochino qui, vediamo se dobbiamo fare un po' di scollamento,

mi sembra un pochino appena appena questo. Allora Giuseppe, tienimi il colon così, anche questo qua,

appena appena questo, tieni così, mi dai l'ultraciso, prendi qua te, faccio appena appena quel pezzettino

un pochino più di agio per l'anastomosi

sì ma infatti qua

faccio appena appena questo pezzo qua

per avere più spazio

per vedere dove

perché se casca poi la sutura qua vicino

faccio poi fatica dopo a mettere i punti

di affondamento sulla sutura della breccia

anche se qua forse siamo abbastanza

ecco va bene

lasciamo così

allora tieni qua

adesso mi dai

ti da fastidio?

dammi dammi l'ultraciso che stacco lì

si non si sa mai

questo qua dici

quel ponticello lì brava

infatti non me ne ero accorta

Marco che lavora al mio aiuto

ormai da tantissimi anni

allora qua

uno dei miei aiuti

la

questa è l'ansa

ecco se mi dai per piacere

il filo

non usi berlingocianina

cose strane

Non ce l'ho, no, il verde di endocianina non ce l'ho e al momento a me interesserebbe più quello sul discorso dei linfonodi nel colon destro, quello mi interessa molto.

Sui monconi adesso si possono vedere anche in questo modo, se sono ben vascolarizzati oppure no.

poi dopo c'è il discorso che uno magari

ha un mancone ben vascolarizzato

prima, poi fa la sutura

e dopo c'è, perché il problema sorge sempre

che cosa fare nei casi dubbi

certo, andai al punto subito

non spari prima

no, faccio, metto prima un punto

questo è un punto

di sospensione

questo è un punto di appoggio

no, perché non lo fa quasi nessuno questo

eh beh, ma perché

no, no, ma io ti dico quello che vedo qua

no, lo so, lo so

Però il concetto è questo, che il primario che notoriamente dovrebbe essere quello più esperto non è che debba far vedere le sue abilità, le sue doti sempre e quindi anche per loro che fanno questo tipo di chirurgia mettere questo punto è più comodo, quindi è più comodo perché i monconi rimangono più fissi, poi dopo possiamo aprire anche una discussione su questo.

però insomma sì sono punti di comodità che non comportano nessuna problematica e sono comodi

per chi deve fare questo tipo di sutura tieni perché dopo in questo dobbiamo cambiarci ragazzi

ok sì ci cambiamo di posto perché è più comodo il telecamerista che stia alla mia sinistra ok

Ok, qua e qua.

Tieni, arrivo eh.

Ecco, sì.

Ecco, adesso tieni tirato su così, perfetto.

Mi dai una garzina e l'ultracision.

Una garzina e l'ultracision.

La branca larga la metti nel lileon o metti nel colon?

Perfetto.

La branca larga la metti...

Questa è la domanda trappola.

Cosa dici? Non ti ho sentito.

Questa è la domanda trappola.

Era una trappola?

Eh, certo.

Meno male che non ci sono caduta, quindi.

Infatti.

Ma vedo che sei disinvolta.

Ma io sono vecchia, sai?

Non è che...

Beh, vecchia, vecchia.

Eh beh, però...

C'è esperta, diciamo così.

Grazie, è vero, bravo, hai ragione.

È la dicitura giusta.

Ok, quindi questo va lì.

Vai vicino.

Il paziente è preparato?

No, è bene.

Perfetto.

Perché, e quindi anche in caso di dubbio sulla sutura,

Anche fare un'iliostomia, con un colon sporco, e quindi il patente noi non facciamo più preparazione intestinale nel colon destro, nel colon sinistro, la facciamo solo nel retto dal 2006, quindi sono diversi anni.

anni è venuta fuori e qua è venuta fuori ok che ce la faccio ecco fatto vai più su più in là con

ecco vedi perché se no me lo metti qua assiale così io posso andare avanti con la mia cosa ecco

qui controlliamo sempre di non aver preso la garza sotto che non si sa mai lì ok metti il

drenaggio sì io lo metto quando lo mettiamo ma lo togliamo dopo 24 ore serve solo quando lo fai

lo facciamo mangiare domani

domani tiriamo via tutto

drenaggio, cateteri viscicali, liquidi

oggi beve, domani mangia

tipo che cosa?

una minestrina noi gli diamo

facciamo la prima giornata una minestrina

seconda giornata

minestrina più purè

dalla terza giornata mangiano una dieta

povera di scorie

facciamo sempre questa manovra

e dal punto di vista ematochimici

come lo monitorate?

Beh, facciamo un esame di controllo domani, questo qui è anche anemico, per cui direi basta, guarda, mettiamo il Vicryl e poi è soprattutto una valutazione clinica, perché questo tipo di intervento quando va bene, va bene bene.

Bene, quando ci sono dei quadri intermedi preferiamo fare magari un'attacca di controllo piuttosto che fare degli esami specifici perché la PCR è anche una PCR un pochino alta, ci può stare con l'intervento e quindi anche lì più che altro ci basiamo sulla clinica, il dolore, l'esame obiettivo e nei casi dubbi si fa un'attacca.

La procalcitonina è un esame che noi non facciamo mai per cui non abbiamo esperienza di questo tipo di esame.

Sai che c'è chi monitora i pazienti solo con l'emocromo e la procalcitonina?

Lo so, l'ho detto apposta, però non ho capito.

Sì, facciamo un addome a vuoto in quarta giornata e li mandiamo a casa in quarta giornata.

Nell'addome dubbio noi preferiamo fare un attacco di controllo, anche perché ribadisco.

Ecco, prendi qua Giuseppe, questo qui è un malato che domani gira per il corridoio, se non è così vuol dire che c'è qualcosa che non va, poi c'è l'ileo paretico, c'è l'ileo paretico post-operatorio, qualcuno l'abbiamo avuto, devo prendere fuori il filo, scusate, qualche ileo paretico post-operatorio, in quel caso lì si fa un'attack, ecco, e si valuta e si vede.

Mi dai adesso il PDS. Però quella cosa lì della procalcitonina noi non abbiamo l'abitudine ad utilizzarla neanche per monitorare i pazienti acuti, le peritoniti, le sepsi eccetera.

Non è un esame proprio che... Anche recentemente abbiamo fatto un incontro con quelli della medicina d'urgenza sulla sepsi e anche i reanimatori usano la procalcitonina per controllare l'effetto della terapia, non più sicuramente per far diagnosi di sepsi.

Quindi la chiusura alla parte del basso, un filo senza ancorette, un filo normale.

Esatto, un filo normale PDS, perché questo punto è importantissimo, vanno presi bene gli angoli perché questo è il punto più fragile, quindi cominciamo da qua e va messo un punto in quel modo lì, in modo da prendere bene.

Io sottolineerei che hai messo il punto di sostegno che è un altro passaggio, uno step fondamentale.

Sì, quello là. Anche perché in questo modo qui mi tiene la sutura bella verticale, inoltre lo ho messo un pochino più indietro perché così dopo quando devo affondare l'angolo faccio meno fatica a mettere il punto sull'angolo.

Aspetta che qua mi sia tutto un po' arrotolato. Forza e coraggio, ci siamo tutti i giorni. Dai, l'hai fatto lungo? Come al solito? E allora mi sei un po'... ecco là, ok. E ferro?

poi un altro accorgimento

è quello di tenersi la codina un pochino corta

perché altrimenti se c'è la coda lunga

dopo finisce in mezzo

sì, ho visto usare

clip, anelli

per evitare di fare

la fatichina che stai facendo adesso

no, no, ma per me è giusto così

noi facciamo solo così

e quindi

è una struttura

quando ci riesco a continuare

perché il filo ha preso una piega così

così, è una sutura che non è così difficile da fare, basta vederla fare a chi la sa fare

e poi dopo anche gli altri hanno imparato senza nessuna difficoltà, ecco, è ovvio

che ci vuole pratica in chirurgia laparoscopica. Una volta sono andata a insegnare a un corso

di suture sul maiale, c'erano i giovani chirurghi che mi hanno chiesto di insegnare loro a fare

una sutura continua normale non col filo autobloccante per dire che anche i

giovani che i fili autobloccanti sono sicuramente hanno dei vantaggi di

comodità ecco però se si imparano anche a fare le suture una sutura la può fare

in qualsiasi momento è sicuramente un valore aggiunto ecco poi per un

chirurgo fondamentale per strutturare ecco punti larghi perché la paroscopia è tutto ingrandito

per fare secondo strato metto dei punti d'affondamento metto dei punti di weichl

i staccati di affondamento di questa struttura aspetta che mi sia girato l'ago importante

prenderla siero muscolare se anche si prende spessore non succede niente ma dopo occorre

affondare certo l'ileo la fondiamo quando capita di fare delle strutture ileo ileali no usiamo

facciamo solo questa lo capita di fare delle restrizioni leali non mettiamo i punti di

affondamento ecco stai così un po più su magari perfetto se devo passare di qua che l'ho fatto

passare di là quindi devo fare così faccio questo ne faccio 22 altri due punti poi questo devo

Devo recuperare un po' qui, quindi faccio così, per vedere, devi stare fermo, perché se no, lì, e poi facciamo l'ultimo, si è dentro, lo so, adesso faccio così, ok, ora tiriamo la continua, il PDS è un filo che viene, quindi scorre bene, diciamo, viene un po' in qua, ecco, stai fermo lì, l'importante è tirarli tutti e due, perché uno viene sempre di più, ecco fatto, direi che tagliamo,

Ecco, adesso mi dai del Vicry per piacere.

Tieni.

Ok, adesso mettiamo qualche punto di affondamento per affondare un po' questa sutura.

Adesso c'è questo qui che lì è vicino al meso, per cui...

Le brecce non le chiudi, chiaro.

Queste dici?

No, le brecce sì, le brecce...

Sì, dopo sì, perché qualche spiacevole inconveniente l'abbiamo avuto.

Quindi questo, il meso, va chiuso.

Dopo lo chiudiamo, magari vediamo se con dei punti o solo con la colla, perché ci sono a volte dei mesi che sono un pochino ridondanti, farei così, faccio qua, poi vado là dietro e quindi l'ansia rischiano di infilarsi sotto.

grazie la anche un po più lungo non era ma sì è perfetto ecco questo l'altro lo metto qui e poi

oggi, ecco adesso tira un pochino su che andiamo a prendere questo pezzo, dammi pure

un altro bike, grazie, adesso ne mettiamo uno da lì, lo mettiamo qua perché c'è il

meso, ha delle ansa che sono piccole, però ecco così, farei così, lì, esatto, esatto,

questa qua, allora tiro fuori questa qui, ah devi tagliare anche lui, tieni, e poi dopo tagliamo anche l'altro, arrivo, questo facciamo lì, adesso ti do anche l'altro, ok, poi tiriamo fuori la garzona grande, arrivo, ho la pinza sporta, di grasso, sembra grasso, ecco qua la garzona grande,

Allora guardiamo un attimino sotto, vediamo questi qua, allora ci mettiamo un punto, mettiamo un punto a X qui, dammi un vajkri per piacere, tieni, perfetto, e poi ci mettiamo anche poi la colla, quello è quello che vedo giù, insomma sono bruie le immagini.

non so se Luca ha detto qualcosa ho fatto un nodo guarda che brava che sono stata lì

perché se va così però è venuto lo stesso che lo può un certo punto che si qui ci sta la colla

non ci sta neanche la colla

poi sotto gliela mettiamo lo stesso

si

infatti

adesso

muoviamo fino alla mezza

adesso magari

si adesso si

allora guardiamo qua

la

questa è la sutura

adesso ci metteremo anche

un pochino di colla

se ce l'hai pronta

la mettiamo

molto bene direi

e poi tiriamo fuori

il pezzo operatorio

tieni dammi

che facciamo così

ok

la

importante controllare

che non ci siano delle anse

là dietro

qui va tutto bene, così

e quindi

allora noi abbiamo finito

brava, complimenti

grazie, volevo

magari dopo

volevo accendere le luci di sala

per presentarvi la mia equip

mi sembra giusto

perché veramente

sono bravissimi

io sono qua, il dottor Ponticelli

che era il terzo aiuto, il dottor Cappi

il mio aiuto, l'Anna

la strumentista

qua dietro abbiamo l'anestesista, la dottoressa Matteis

e tutti gli altri

che sono stati bravissimi

complimenti a tutti

tu per oggi hai finito?

no, io alle tre e mezza

facciamo un'emicolettomia sinistra

ma però, programma ricco

mi ci fico oggi

perfetto

allora più tardi magari

lasciamo le immagini nella cosa

mentre togliamo il pezzo operatorio

così magari... Perfetto, perfetto

ok, grazie

arrivederci, arrivederci, arrivederci

Ah, volevo salutare il dottor Luca Leonardo

che è un nostro collega che è lì in mezzo a voi

quindi non chiediamo di alzarsi

perché sappiamo che si vergogna

Ciao, ciao a tutti

Arrivederci, arrivederci