Andrea Lucchi Right Hemicolectomy with CME

Ok, quando volete.

Ok, allora, buongiorno da Riccione, facciamo un'emicolectomia destra con CME,

il caso clinico adesso ve lo presenterà la dottoressa Vitali,

con me ci sono la dottoressa Agostinelli e il dottor Grassia,

il dottor Fabio all'anestesia, Carmen strumentista con Rosa e Antonio.

Prego Giulia, presenta pure il caso clinico.

Buongiorno a tutti, vi presento il caso. La nostra paziente è una donna di 75 anni con un BMI di 18, indipendente ed autonoma.

L'anamnesi remota è positiva per una ipertensione arteriosa, ha un prolasso valvolare mitralico e una sindrome ansioso-depressiva.

Non è mai stata operata precedentemente.

A luglio le viene riscontrata un'anemia microcitica con un'emoglobina di 6,7 g su decilitri e ha una perdita di peso di 5 kg.

Esegue una conoscopia ad ottobre che mostra a livello del ceco una voluminosa neoformazione che interessa circonferenzialmente l'intero viscere, includendo la valvola iliocecale.

La neoformazione è ricoperta da mucosa ulcerata, irregolare ed istrutturata.

Le biopsie sono positive per adenocarcinoma, la lesione viene marcata.

L'attacco toraccio-addoma conferma un spessimento irregolare della parete con una substenosi a livello del fondo ciocale e della valvola,

esteso per 5,2 cm, come vediamo dall'immagine sulla sinistra.

Mentre a destra abbiamo fatto una ricostruzione vascolare per lo studio dei vasi.

Sono segnalate multiple almeno 6 adenomegalie medialmente con una iperdensità del tessuto adiposo perisieroso.

Bene, noi iniziamo. Lavoreremo noi in 3D. Abbiamo la 3D della Storz.

e di solito per il colon destro utilizziamo la tecnologia 3D che di qualche vantaggio ce lo dà sinceramente.

La paziente è molto magra, vedete, noi mettiamo il primo trocker di solito non sull'ombelico

ma un po' più spostato, pararetale sinistro, circa metà, quindi a questo livello qua.

Vistori.

Ecco, se possiamo adesso inquadrare l'addome della paziente, il campo operatorio.

ok

qui abbiamo l'oxifo

il pub abbiamo fatto qualche disegno per orientarci

poi nella mini open

l'ombelico è qua, io sto a metà

quindi a questo livello più spostato

anche perché alla 3D

devi stare un po' più fermo con l'ottica

e stai un po' più lontano rispetto

alla 2D, quindi ci mettiamo qua

facciamo una open

lemer, orbici

lemer, trocker

ci servirà un punto da mettere attorno qui

perché sennò ci esce l'ottica scusatemi un attimo perché c'erano dei problemi di sovrapposizione audio

accendete il gas per favore ok abbiamo fatto il pneumo insuffliamo scaldiamo l'ottica

L'accesso abituale vostro è sempre con la Open Laparoscopy o fate il primo peritoneo con la Open?

Facciamo sempre la Open, poi con il trocar, questa è una paziente molto magra quindi molto agevole,

però anche negli obesi con i trocar poi ottici è molto più semplice insomma.

Il Veres l'abbiamo abbandonato ormai da tanti anni, noi siamo tutti alla sinistra della paziente,

Abbiamo la colonna di fronte, adesso siamo in 2D ancora.

Vuoi fare l'anastomosi intracorporea?

Sì, sì, assolutamente.

Bianco, ok, bene, bene.

Il bilanciamento bianco non è riuscito, rifacciamo ragazzi.

Enrico ogni tanto fa questa storia qui.

Bianco ok, bene, ok.

Adesso abbiamo l'immagine interna.

Bene, mettiamo un altro trocker qui sotto in ipocondrio di sinistra da 10, bisturi,

che è quello dove spareremo poi la strutturatrice, mettiamo un altro trocker qua a questo livello

qui e poi il trocker dell'aiuto in epigastrio, questo livello, bisturi, vai Michele, ok,

Ok, esploriamo adesso la cavità, possiamo andare su con l'insufflazione ragazzi? Bene, passiamo in 3D, voi vedete in HD, noi adesso inizieremo a vedere in 3D, con noi qui abbiamo l'amico moderatore anche Massimo Framarini della chirurgia di Forlì.

Buongiorno a tutti. Buongiorno. Iniziamo a esplorare. La paziente come vedete è molto

molto magra, quindi ho scelto un caso facile, in realtà è quello che c'era. Andrea ti posso

chiedere, l'accesso lo fai sempre laterale sinistro e non ombelicale oppure oggi? Sempre

laterale perché anche quando non avevamo la 3d comunque ci consente sui vasi, sull'asse mesenterico

ti consente di avere una visione migliore a mio avviso. Allora, date un tilt laterale,

lateralità sinistra per favore, dall'altra parte. Mi sembra che abbia un dolico colon,

un dolico colon, un paziente magrona

un lieve trendelebo, quel piacere

Michele, mi sa che dobbiamo prendere un po' più in qua

perché se no non ci capiamo

questo è tutto colon

qui è attaccato, dopo magari ce lo facciamo

gli dai il caiman che lo facciamo subito

questo che ci tiene

se no ce lo tiene tutto arroniato

è una grossa neoplasia dell'ascendente

all'attacco ci sono molti linfonodi

sull'oxoas

pensavamo di fare una CME

noi la CME non la facciamo a tutti perché insomma le evidenze sono quelle che sapete alla

demanda in base al caso clinico e al paziente perché rischiamo solo di allungare i tempi

operatori qui in questo caso qui ci sembra un buon caso un paziente abbastanza giovane quindi

Buongiorno, questa è la neoplasia, ciao Gianluigi, dottor Moretto da Peschiera, abbiamo un colon destro Gianluigi, una neoplasia voluminosa qui del destro, qui dell'ascendente

allora noi ci mettiamo adesso

Michele, il nostro valido Michele

si mette qua, prende

se ci riesce

prende di sotto direttamente

il mesocolone, buonanotte

Michele qui, ok

si tira su, io mi prendo

l'ultima ansa

hai visto bene per trasparenza il duodeno

esatto, c'ha la finestra duodenale

qua, qui

finestra duodenale

insomma, il caso è agevole

direi. Allora, questo è il nostro peduncolo ileocolico, qui si vede già una

grossa linfodenopatia. Skyman con una garzina per piacere. Spostati un pochettino

più in là Laura, grazie. Ti faccio una domanda. Come no? Vedo un linfonodo che mi sembra abbastanza scuro, hai fatto la marcatura? No, è il tatuaggio con la china che hanno fatto gli endoscopisti, però di solito, cioè nei colon destri

obiettivamente non è molto utile, però gli endoscopisti lo fanno sempre, meglio che

lo facciano piuttosto che no ecco perché poi se non è quello che dicono e diciamo che quando la

sede il ceco la marfatura è aperta esattamente però sai gli endoscopisti delle volte nel colon

possono essere in una zona che non è quella che pensano quindi è meglio se marcano sempre noi

facciamo ovviamente un approccio medial to lateral perché insomma con questa tecnica qui penso che

che sia quasi mandatorio sappiamo che ci sono approcci soprattutto con la robotica caudo

craniali molto belli ma ci vuole il robot insomma. Hai avuto qualche esperienza con il verde di

indocenina Andrea? No sul colon qui no lo facciamo solo per i vasi ok questo è il nostro. E l'indicazione

nella CME è basata sull'attacca, sugli esami? Sì, sull'attacca, sulla sede, sugli esami

e soprattutto sul paziente. Vieni un po' più dentro a vedere il duodema per piacere.

E quali criteri adottate per decidere se procedere o meno alla sede?

Guarda, in linea di massima una lesione proprio del ceco, se non ha linfonodi, insomma non

Non so se ha molta indicazione, obiettivamente.

Dipende dall'età, dalle comorbidità, dal risk assessment del paziente anche.

Perché, come dicevo prima, evidenze che ci sia una migliore disease free survival,

ci sono delle metanalisi, una bella recente di Gabriele Rania, però non siamo certi.

Per cui il rischio è quello di allungare molto i tempi operatori.

Qui penso che sia già l'avena mesenterica, qua sotto, per cui è un po' alla demanda, in base soprattutto alla stratificazione del rischio.

Questa è l'avena, a mio avviso mesenterica superiore, viene un po' più vicino Laura, in realtà non hanno descritto più complicanze,

perché il terrore ovviamente di tutti è di avere un disastro vascolare sull'avena qui,

però molti lavori in realtà riportano che non hanno più incidenti vascolari.

C'è un recente trial, l'unico di cinesi, sia Marellar,

in cui hanno dimostrato che non hanno più complicanze vascolari.

Questo è il nostro duodeno che lo mandiamo giù,

lasciamo lì la nostra garza,

poi continuiamo

ecco in una emicolettonia adesso normale

andiamo dritti dal di qua

qui tocca stare più in qua

per scoprire tutta la vena

per la dissezione

dipende Massimo

a volte usiamo

anche gli ultrasuoni

diciamo che gli ultrasuoni

sono forse più efficaci

però richiedono ancora un po' più di attenzione

perché con la lama

ma qui sopra bisogna stare un po' attenti e questo forse è uno strumento più sicuro obiettivamente

è la mia impressione però facciamo anche con gli ultrasuoni assolutamente

a mio parere il grandissimo vantaggio del caiman è che è uno strumento così versatile

e tu puoi produrre quello all'inizio dell'intervento e poi lo usi in pratica per tutto

perché dispense molto bene il calore per cui puoi prendere anche i visceri immediatamente dopo aver azionato

ha una bella presa, funziona bene per la dissezione, è molto sicuro nelle mortali

quindi è un pericolo sicuramente

sono d'accordissimo

andiamo giù un po' questo duodeno

qua inizia già la nostra freddè

riesci a vedere qua dentro Laura?

mi chiedono dalla regia se ricevete bene le immagini

abbiamo un feedback

cioè dalla regia quale?

quella interna

dove sei?

quella locale

no no le immagini sono bellissime

bene

Bene. Adesso continuo la mia traccia qui nel mesocolon, poi vediamo dove sono poi i vasi

Direi un caso molto bello, molto didattico. Sì, sì, è molto magra, quindi in uno obeso

possono essere interventi veramente complessi. Un obeso classicamente...

si, cioè diventa un altro intervento

una CME dopo

con rispetto al colon destro

non c'entra più niente

mi patete ma ho un po' di problemi

con il collegamento

ogni tanto va e viene l'immagine

e anche l'audio

vi dai lo strumento

se questa è l'arteria che passa davanti

sapete che c'è una variabilità enorme

qui di come

l'iliocolica

arteria passa davanti

sottopassa o sovrappassa la vena mesenterica superiore e sembra che l'arteria gli passi

ho scoperto solo iniziando a fare la CME ma è un vaso abbastanza grosso mi fai un passafili

so è vero, sono il tropper da 5. Vipo? No, non c'è bisogno. Questa credo sia la vena iliocolica, l'arteria scusate.

Adesso andiamo a isolare la vena, mi dai la bipolare per piacere? Bella dissezione. Si può alzare leggermente il letto ragazzi?

C'era un pochino di problema di sovrapposizione tra il rumore di fondo, il commento eccetera, o l'audio, ma credo sia stato abbastanza risolto anche quello.

Allora io credo che qui abbiamo la nostra vena mesenterica superiore, lì l'arteria ileocolica, qua c'è l'arteria qua sotto, l'arteria ileocolica che passa davanti alla vena e la vena, io adesso metterei due clip.

Io le faccio direttamente col caiman, anche queste. Mi fido di più della saldatura data

dal caiman, che non le clip. Ma io non so, secondo me assolutamente si può fare perché io quando

ogni tanto operiamo con i ginecologi, quando vedo che fanno le uterine con la bipolare e basta,

allora mi faccio molte domande e quindi ha ragione probabilmente, ma dammi il calma che facciamo col

calma. Io faccio i bassi brevi con l'alta energia però non ho mai fatto l'ileocolica sul colon mai

sempre con le clip forse è solo paura.

La garza principale al metterne una è un bel passaggio a non metterle, si sa che si prendono dei rischi superiori a mio avviso.

Allora, qua c'è il nostro duodeno dal di qua, ecco qui compare un po' di se coprire il pancreas, la fredde, prendiamo la garza Laura, facciamoci un po' di trazione con questa.

Allora, adesso noi vediamo la nostra vena che è qua, Michele bisogna che prendi secondo

me un po' qui e tiri verso di te, così facciamo la strada giusta, prendi qui, tira un po'

verso di te, perfetto bravo, molto bene, ok, adesso continuiamo ad andare, qui abbiamo

detto che c'è la nostra vena qua, non so se c'è un linfonodo anche qui, adesso andiamo

vedere un vaso. In realtà da quello studio cinese che vi dicevo il Relarc, quel trial,

insomma hanno trovato solo un 3% di metastasi in queste linfa nodi qua e di metastasi isolate,

cioè skip senza avere metastasi più vicine al mesocolon non ne ha mai trovate quindi non so.

molto bene l'anatomia vascolare si qui è un paziente agevole da questo punto di vista devo

dire indipendentemente dal fatto che sia di voler si vede che hai dimenticato che abbiamo già il

il nostro pancreas

ecco qui nei pazienti obesi secondo me diventa

un problema perchè i grassi

si conoscono poco e il rischio di fare un danno venoso

qui sapete c'è una variabilità enorme venosa sul tronco di L

andiamo avanti

a mio avviso è la parte

più complessa

sono assolutamente d'accordo è questa la parte complessa

Il resto lo fai, diciamo, di lanciatezza, quasi. Ma questa parte qua è quella che è un po' più chiave, insomma.

Eh, esattamente. Poi proprio perché c'è una variabilità enorme, capito? Questo per me è forse un linfonodo, questo qui, eh.

Andiamo, andiamo a vedere. Questo qui.

Sì, questo è un linfonodo, ovviamente è attaccato ai vasi, quindi noi adesso abbiamo cercato di fare una ricostruzione vascolare con i radiologi per avere l'idea se c'è una colica destra, devo dire che non è molto semplice fare questa roba qua, cioè ricostruire e capire, non sappiamo se c'è una colica destra o se c'è solo la media, la branca destra della media, quindi lo vedremo andando avanti.

ci sono parecchi articoli su riviste non chirurgiche che parlano dell'anatomia vascolare

come interpretare le immagini TAC per definire se realmente c'è una colica destra

piuttosto che dove si localizza il mio colico

però onestamente non è semplice dare una risposta

c'è un bell'articolo dell'amico Cirocchi

su proprio la variabilità

arteriosa

proprio in corso di colon destro

questa ad esempio potrebbe essere la media

perché

allarga un attimo Laura

di solito è due centimetri sopra

all'origine degli oleocolici

quindi ci siamo

potrebbe essere la media

anche secondo me

almeno mi comporterei come se fosse la media

perché lui Michele

vedi sta prendendo il trasverso quasi in mezzo io credo che sia la media questa qui

lì sembrerebbe più in alto quasi vedersi il ramo sinistro tirato

qui c'è un altro linfonodo qui che cioè voglio dire lo studio bello sarebbe fare

un sampling e mandarli separatamente questi qui per vedere se sono metastatici allora

avrebbe un valore reale perché questi hanno preso la china ma non lo sappiamo insomma

adesso li mandiamo

sai che spesso poi

quelli che prendono la china

sono quelli che non sono metastatici

mentre un linfonodo

un linfonodo veramente metastatico

se non parliamo di micrometastasi

a cui poi diamo un valore relativo

anche gli oncologi

i linfonodi veramente metastatici

hanno i seni occupati

e la china

o il verpe o piuttosto che la china

magari non sta viva

certo certo questi sono linfonoidi colica media metti ne arriva un altro qui di questi

qui dammi il cayman per piacere diciamo che potremmo definirli sospetti questi si esattamente

vedere il nostro lavoro come procede prendiamoci sempre questo ok andiamo a vedere se questo

Questa potrebbe essere la media e quella è la vena colica media che si divide.

Potrebbe.

Questa potrebbe essere un'altra...

C'è già una biforcazione verso destra e verso sinistra che è ben visibile un po' più in alto.

Questo potrebbe essere il tronco di L perché siamo sul pancreas.

È possibile che sia lui.

Si scavalca il duodeno.

È possibile.

Ecco, sì, questa è la zona dove uno, secondo me, può avere più problemi veri.

Soprattutto adesso questa è magra, ma nei pazienti più grossi inizia a sanguinare qui.

E' un problema, perché inizia a bruciare, il vaso, la vena si retrae,

dopo fanno delle pancretite micidiali.

Questa è la parte più pericolosa, a mio avviso.

... pienamente. È anche la parte più interessante dell'intervento.

la CMN in realtà non è solo

andare su una centro vascular

navigation ma portare via

tutto il peritoneo

il foglietto, questo foglietto qui

dalla Fredè, cioè il concetto

di Hohenberger

perché spesso ci si dimentica

lo si dà per scontato

si esatto, si dà per scontato

magari poi capito

ok

qui siamo già

c'è la colicisti forse non so allora questa potrebbe essere qua il tronco di

elne qua dentro questa qui è una vena colica superiore può essere una vena

la branca destra della colica media la clipiamo eh cosa dici massimo si si

Sì, sembrerebbe, sembrerebbe, sì, sì, sì.

Mi dai il Kaiman sempre?

Mi sembra che ci siano grandi dubbi, o no?

Beh, io penso di sì, insomma, vedendo la sede anatomica,

sta iniziando a respirare un po', ragazzi.

Anatomica sì.

Come dicevi, scusami?

Stai facendo una discezione anatomica perfetta, quindi grossi dubbi.

Cioè, c'è sempre da mettere in dubbio tu.

Sì, è vero, sono d'accordo.

Hai anche troppo test, delle cose.

il chirurgo con le certezze è pericoloso

assolutamente

mi sarei sentito di andare abbastanza tranquillo

si si sono d'accordo

ecco visto adesso hai aperto la flessura praticamente

quindi anzi già il trasverso prostinale

adesso andiamo raso qui al ramo sinistro

arriviamo sopra così

siamo sicuri che è vascularizzato

dopo faremo un check con l'indocianina prima della transizione

però obiettivamente noi lo facciamo sempre però se ti devo dire che ho visto dei casi in cui ho

dovuto modificare il mio stapler non lo so se è veramente forse una cosa in più che facciamo

ecco nel colon destro è difficile che ci sia un problema almeno nella mia esperienza problema

concordo noi che la usiamo abitualmente sul colon sinistro sul retto insomma sul colon

destro è abbastanza raro che lo usiamo però ogni tanto lo facciamo magari in casi un po

particolari diciamo che forse in maniera assurda dove abbiamo avuto un filino più di problemi è

stata sulla trancia di sezione ideale ideale si sono d'accordo sul cul de sac è successo anche

ma è questo? esatto tanto che guarda io ormai sono giunto almeno lo facciamo

abitualmente così lasciavo quando facciamo l'anastomosi un moncone

più lungo perché se c'è un problema come mi è capitato in un paio di volte

te ne accorgi nel giro di 24-48 ore che si abbia il modo di stare del paziente

entri dentro e riesci addirittura dopo aver pulito tutto dare una scatlerata sul

boccone senza dover imparare un'anastomia certo certo certo è un'ottima soluzione questa si impara dai

propri problemi eh si eh ok adesso mettiamo la nostra garda qui qui di solito questa parte qui

non ci arrivo così ci arrivi da sopra si questa è egevole perché è magra quindi ci mettiamo la garda

perché sennò non ti trovi il piano però quindi obiettivamente non serve Michele vieni qua prendi

Allarga Michele

Prendi qui guarda

Non prendi il colpo

Prendi una veletta ecco grazie

Alzate un po' la testa ragazzi adesso

Ti faccio una domanda

Perché prima mi sono collegato all'inizio

Adesso stai lavorando in 3D o in 2D?

Adesso sto lavorando in 3D

Ah ok

Sono in 3D

Non ti girare l'orizzonte

Stai dritto

Sì noi abbiamo

L'abbiamo acquisita da poco la tecnologia e la stiamo un po' testando.

Diciamo che abbiamo un limite dovuto al fatto che abbiamo solo un monitor 3D

e quindi in alcuni interventi alcuni dell'equip sono costretti a vedere in 2D

e dopo è un problema, perché è un problema.

Quindi nel colon destro, ad esempio, l'operatore che è in mezzo alle gambe

guardi in un monitor 2d e quindi ha un'altra visione per cui lo facciamo in il colon sinistro

normali in 2d ecco il retto può essere utile invece diciamo che secondo me l'applicazione

migliore a perlomeno la mia breve esperienza è nel, stai con l'orizzonte dritto per favore,

è nell'upper GI, devo dire che nei campi, nei narrow spaces è più efficace

insomma, dà un vantaggio. Sicuramente, poi se adesso hai l'ultimo, adesso io so bene

che cosa hai, hai anche la possibilità di cambiare con una 30°, esattamente, non è

non è poco

fagli vedere il 30°

che funziona

noi abbiamo un angolo

il 30° ce lo fa

poi oltre un angolo che imposti te

diventa 2D

tu a quanto lo utilizzi?

la 3D

l'angolo che utilizzi?

esatto

l'angolo di aggiustamento

mi pare che sei impostato sui 30°

adesso

io ti dico

il 3D

cioè qui non riusciamo a farne a meno

io non so cosa dire

sono sei anni che lo usiamo

ma c'è anche l'urgenza

nel 3D

gli strumenti lo aprono in automatico

qui sto andando nel gerotta

quindi non va bene

adesso facciamo la sezione

che lo continuiamo

ma scherzi

allora Michele

prendi qui per favore

Michele

allora mi preparate allora ecce non 60 carica blu sezioni sempre prima scusate non ho capito

scusate prego prego lo faccio adesso per vedere la vitalità mi iniettate l'indocianina per favore

ragazzi e la sezione del colon la fai sempre prima e poi l'ileo oppure e isoli e poi sezioni

Faccio sempre, molla un po' Michele, vai pure gigliola, grazie. Prima non ho presentato la nostra veterana aiuto anestesista che è la gigliola, si è offesa, quindi la presento adesso. Vai vai, molla Michele, molla pure.

adesso qui siamo standard vai allora metti il monocromatico qui con la colonna stores

abbiamo tre opzioni uno è monocromatic che si vede in bianco e nero che a me mi piace un sacco

perché dà un'idea proprio della vascolarizzazione laura keep calm si vede già qui la colorazione

vedete già in intensity ma la rubina eccezionale col monocromatico si vede bene la vascolarizzazione

perché da un colpo d'occhio bello obiettivamente vai con l'intensity map l'intensity map per chi

ce l'ha sapete da una intensità un grading perché il limite dell'endocianina è sempre stato che vedi

o verde, o vedi o non vedi. Allora, giustamente il grading è una roba... Mi fai fare un map per favore, tieni qui.

Allora, questo è Intensity Map, che in base, poi con la rotazione del 30°, più è giallo, più è vascolarizzato, no?

Più è blu e meno è vascolarizzato. E invece questo è il normale sovrapposizione, è la normale endocianina, verde.

va bene

andrea

puliamo l'ottica per favore

stavo per chiederti quello

perché ho visto che c'era un canale sporco

poi noi col 3D lo vediamo di più

perché essendo due ottiche vicine

se se ne sporca una cominci a vedere malissimo

mi dai la forbice per favore

forbice

sull'ICG usi un dosaggio standard

ne facciamo gigliola aiutaci una fiala a di a 10 ne facciamo prima

ok avete sentito ok bene joan questo lo abbandoniamo qua adesso il nostro colon ok

Ok, la prendiamo qui.

Allora, a Michele gli diamo il peduncolo iliocolico.

Allora, la garza ce l'abbiamo ancora ragazzi dentro?

Dov'è la garza?

Qua.

La cambiamo, facciamo i matti.

Ok, Michele tira verso l'alto.

No, verso su, verso su.

Questo piano è questo qui.

Qui avevo inciso erroneamente il gerota, il piano lo recuperiamo adesso.

essendo molto magri ecco nei magri ci sono i rischi anche nei magri è perché sbagli piano

si finisce sempre andare più sotto esattamente così dopo porti via anche il rene buonanotte

ai suonatori ecco ti dai il cayman per favore diciamo che questa la cattel brush noi lo

facciamo sempre in questa fase qui anche prima della transizione se si riesce del trasverso

così è un'abitudine ormai che abbiamo però so benissimo che si può fare dopo senza problemi

ecco via che mettiamo questa qui siamo qui molla lì michele date trend ellenburg adesso ragazzi

vieni a prendere qua michele per piacere prendi questo brasilio qui ok date trend ellenburg ok

basta così ragazzi bene è qui c'è la clip che mi era saltata via prima vogliamo la che fammi

bene adesso ci liberiamo la radice del mesentere qua io te l'approccio dove iniziano con il robot

che fanno fanno l'approccio caudo craniale come lo dicono bottom up come lo definiscono

botto botto esatto si siede esattamente qui c'è l'uretello penso io qui qua questo nostro

no? Anche nelle vostre sale avete i curari scaduti? Dovevo dirlo, un povero anestesista che è qui,

qualcosa bisogna, sennò bipolare. L'amico Paolo. Eppure ti posso dire che abbiamo fatto un paio di

diretti in pazienti estremamente

critici

in controllo interidurale

spinale, adesso non vorrei dire sciocchezze

anestesiologiche

sembra impossibile riuscire a farlo

certo, certo

noi qui abbiamo fatto un'analgesia

un tablock

mi sa che erano i vasi ovarici

devo capire come spettacolo

penso di sì

il nostro piano è questo

Dai, tira indietro il troca, Nick.

Allora, riprendiamo il peduncolo iliocolico, per piacere.

Prepariamo un'altra Ecevon 60 blu.

Usi sempre la blu?

La blu, sì.

Comunque, iliocolon.

Sì, sì.

Domanda che esula da questo, la blu la usi anche sul duodeno?

Puoi chiedere.

La blu è sottile in realtà, quindi io uso o la blu o la bianca, la gialla dell'altra ditta, della metronica.

Non usi la bianca, no?

No, no, la bianca no.

No, no, scusami, essendo un tumore molto voluminoso e con molte metastasi linfonodali del ceco, non sei molto vicino alla vangola idiocecale, cioè l'arcata idiocecolica non pensi di resseccarne un tratto più lungo tu dici?

I fonodi sulla radice dell'ilio non ce n'erano.

No, sulla radice dell'ilio no.

Io posso stare anche un po' più giù, ecco, no?

Questo hai ragione, anche se non è un cieco, è un ascendente.

Però io ascolto il tuo consiglio.

Dammi il dipolare, no, il Cayman.

Andiamo un po' più in qua.

Michele, mi prendi?

No, sì, esatto, prendi qui, guarda, prendi qua.

Per favore.

io mi comporto abbastanza standard su queste cose

indipendentemente se

10 cm di ilio

li porti via sempre

sempre

io vengo da una formazione

un po' anche bariatrica

e come sai bene

sono gli ultimi centimetri di ilio

che assorbono tutto

quindi gli zuccheri vengono assorbiti tutti qua

quindi se c'è modo glielo lasci un po'

però hai ragione in quello che dici

di portare via

perché siamo vicini

dammi la strutturatrice

scusami ma non avevo visto

il ventaglio mesenterico

dell'ultima ansa

no no ma quello che dici è correttissimo

è correttissimo

aspettiamo un pochettino

qui l'indocianina adesso non la facciamo

la controlliamo dopo

prima di fare l'anastomosi

affrontando i due

intanto qui la vascularizzazione è mantenuta

dall'arcata che viene da lì

esatto ma qui pulsa anche vieni laura vedi qua non ci sono problemi insomma qui si vede la

pulsazione quindi insomma ok anche sull'ileo usi sempre la carica blu non uso la bianca no

no uso la blu sempre io so che molti usano anche io allora il pezzo è completamente libero prendiamo

mi dai una cremagliera per piacere

che facciamo la mini open e togliamo

OPS

portiamolo qua

andiamo con le immagini dall'esterno

per piacere, togliete un po' di

lateralità per favore

mettetela più pari

mini open che fai dove?

faccio qui sul, avete già le immagini

dall'esterno? non ancora, ecco

qui c'è un sacco di luce

non si vede niente

sovra pubblico un fan steel modificato

va bene così ragazzi

dovremmo centrare un po' di più l'immagine esterna per piacere

allora abbiamo l'ottica sulla scialitica la mettiamo dritta

ecco così va meglio grazie

aspetta aspetta aspetta ecco ecco ecco

è perfetto

bene

ok carica mic

no quello non lo spettare

ok durante

durante

clemer

elettrico

all'interno vai

vai vai vai

questo spezza che lo togliamo un po'

ecco questo lo togliamo via

ancora Michele ancora per piacere

ok

ok anello

dai un telo

che facciamo vedere il piazzo

un telo

mettete il tappo ragazzi

dove siamo con l'immagine

ci fai vedere la scialitica

questa è la neoplasia

se ci fai vedere dalla scialitica

li facciamo vedere da sopra

questo è il pezzo

per allargare un pochino il campo

qui vedete tutti i linfonodi

il pedunco liliocolico

no, allargare il campo ragazzi

non si vede

il peduncolo ileocolico che è questo di qua

e tutto il suo mezzo colon

la neoplasia è qua

va bene

diamo il pezzo qua

mi cambio i guanti

ce l'hai un trocker da 10 da mettere lì

perché quello mi esce

nell'Alexis

quello da 5 scivola via

dovete scaldare l'ottica

spegniamo quella lì ragazzi

bene

ok

prendi la Joanne

Michele, tieni qua che abbiamo tutto questo fegato enorme che viene giù, allora fai vedere

il campo con tutti i peduncoli, lateralità verso di noi per favore Michele, allora vediamo

qui i peduncoli nostri, facciamo così Laura scusami, allora stiamo da di qua che vediamo

i pedumi. Ok, questo è il nostro campo anatomo chirurgico dopo la resezione, qui c'è la nostra

vena qua sotto, questa è l'iliocolica, si poteva pulire anche meglio però insomma questa è la

colica media, la branca destra, la branca sinistra che va di là, questa è la vena colica anterosuperiore,

i vasi gliocolici, in realtà i vasi colici

di destra non c'erano

l'infonodi qua non ce n'è più, il nostro duodeno

la testa del pancreas

e va bene, adesso andiamo a fare

la nostra anastomosi

bene, torniamo qua, si?

lo dici Max?

complimenti, direi complimenti

questo è un caso agevole, diciamo la verità

però, con questa

allora, andiamo a prendere

il nostro colon, Michele

la ruotate un po' verso di là

per favore

qui al colon

questo cos'è, sigma

prendiamo il mesocolon, facciamo prima

ecco, ok

ce ne ha a uffa di

colon, quindi non abbiamo problemi

quella la mettiamo là

allora, prendiamo la nostra radice

del meso

cosa ne pensi del sopragito sui

franci di sezione

ma guarda

io, noi non lo facciamo

più da tanti anni

devo dire, insomma

ma secondo me non ha molto senso

ci sono un sacco di lavori

di cose, ad esempio sul duodeno

ce ne ha parlato molto

però ci sono pochi lavori

ce n'era uno dell'Elena Orsenigo

che dimostrava che forse se fai un oversaw

hai meno fistole

però obiettivamente le tre file di punti

al giorno d'oggi

oltretutto

non lo so, questa è una mia idea

però fare un oversaw qui

comunque metti dentro la sutura

la metti in tensione questa qui non io non ci credo molto devo dire la verità allora io non

la faccio sì sì no no io non la faccio neanche io mai allora questo è il nostro verso questo

fa vedere lauro scusa bene qui perfetto allora punto punto lo metti sempre se io metto il punto

al laterale qua

sul moncone

qui sulla tegna

ok

vediamo quanto la facciamo lunga

non esageriamo

è lunga comunque però

ultimamente la faccio sempre un po' più lunga

eh no no non dico a te il punto è perfetto

Mick

hold on

no voglio forbice

mi dai da togliere quella garza

ne mettiamo una meglio qua

noi non facciamo preparazione intestinale

nel colon

solo nel resto, lo so che è dibattuta la cosa però insomma sono gli americani che sono sicuri

che sia meglio farla, noi un po' meno in Europa, dammi la garza per favore, obiettivamente anche

grossi problemi anche nei colon destri ne abbiamo avuti per il problema delle feci insomma della

la preparazione. Mi dai la forbice, Carmen, per piacere? Allora, facciamoci. Joan, forbice,

tira un po' Michele verso lì, che vediamo dove devo farla. Lì, qui, tenace, è tenace,

che controlliamo la vascolarizzazione. Vai con l'ICG Laura per piacere. Vai

Lo vediamo in verde che va bene. Sembra vascolarizzata bene insomma. Va bene.

feci liquide. La signa l'hai mai provata? Sì sì, la utilizziamo molto bene, ottima. Diciamo che la

signa ha il vantaggio che puoi utilizzare una carica da 45, questa qui invece si è vincolato

con la 60, dopo la devi tenere perché qui fare una 60 obiettivamente per delle feci liquide secondo

me è forse un po' troppo. Puliamo l'ottica per piacere, aspettiamo i soliti 15 secondi canonici,

bene

spariamo

chiudiamo un po'

allora

mi dai una garza per piacere

ah no

devo tirare via questa qui prima

che è sporca

controlliamo che sia pulito il trocker

che non sia un'uscita in materiale

ok

togliete un po' di questo trendelenburg

che non ci serve ragazzi

puliamo ancora

trocker è pulito

garza da tenere qua

mi dai il punto normale

basta basta così ragazzi punto dentro mi sembra che non sangue niente adesso aspetta punto io

metto prima un punto nell'angolo di là perché ho avuto un dispiacere in un paziente dopo ho

modificato un po la tecnica nel senso che l'angolo qua si era aperto allora siccome

dopo parto con un buloc dal di qua verso là non vedo bene l'angolo costa poco e faccio presto

buloc. Singolo o doppia la chiusura? Come? Lo fai con singolo, singolo, vado avanti indietro,

dopo se riesco faccio una siero sierosa, un doppio strato, anche se obiettivamente non so se serve,

perché noi quando abbiamo iniziato facevamo una continua con un intrecciato no non c'era

ancora il bullock e facevamo ovviamente in monostrato perché già fare una continua senza

la barbie suture è impegnativo in video però insomma non mi ricordo risultati disastrosi devo

dire la verità per cui però vedo che lo fanno più o meno tutti in doppio in data ritorno

nulla a fare un doppio

sono d'accordo

sono due minuti in più

però dormi meglio

perché delle volte ti si estroflette

quel minimo di mucosa

che ti può fregare

noi abbiamo sempre paura

però se ragioniamo un attimo

qui la mucosa è fuori

perché la sutura è meccanica

quindi non lo so

io comincio a pensare

che molte delle cose che ci hanno insegnato

non so se sono tutte giuste

lì è una sutura fuori

dopo aver dato tre linee di punti di sutura dentro

e quindi

lì hai un solo punto

che alla fine

non hai niente che ti blocca dentro

hai sempre la mucosa in mezzo

e sappiamo che la mucosa

ti ostacola la guarigione

si hai ragione

volevo fare il critico adesso

però sono assolutamente

d'accordo Gianluigi. Io devo dire che invece io ho cominciato, ahimè, tanti anni fa con

Croce, ancora prima della chirurgia laparoscopica e anche in aperta, lui faceva e ci ha insegnato

a fare le suture in monostrato, in continuo monostrato extramucosa e poi abbiamo continuato

paroscopia nello stesso modo. La differenza è che le prese sono tutte extramucose, il passaggio

del lago, in quel modo lì l'affrontamento è comunque sierosieroso, anche se l'avvento delle

le sotturatrici meccaniche, come diceva prima, giustamente Lucchi ha ribaltato anche un pochino

questa convinzione, insomma.

Tira di meno Michele, per favore, grazie.

Sì, la difficoltà, allora sì, in ogni caso io chiaramente faccio anche una siero muscolare

in entrambi, beh allora sicuramente ne ho dimostrato, nel secondo è obbligatorio, quindi

no, ma ci sono alternative. Il problema è che la breccia colica e la breccia ideale

ti vengono quelle orecchiette che poi alla fine ti accordi di non aver affondato correttamente

ed è lì che secondo me il secondo passaggio è quello che un po' disvela. Qui ad esempio

si vede che potrebbe bastare questo, però ad esempio sul punto terminale che è un po'

Ecco, a dire la verità sono sempre molto più preoccupato nella parte diciamo così vicina di partenza perché bisogna proprio andare dietro bene.

In fondo qua se si continua, qui si vede molto bene la prosecuzione della rima di struttura meccanica, se la si prende, se si è sicuri di prenderla, voglio dire, proprio la cosa mi preoccupa, mi preoccupa meno.

Anche per me è la stessa cosa.

Perfettamente d'accordo.

Sì, anch'io.

Perfettamente d'accordo.

io parto con un punto

io parto da dentro

facendo cadere

allora io non uso questo ma ne uso un altro

ma cambia poco

faccio partire il punto da dentro

in modo che

diciamo l'asola

venga dentro e faccio

un paio di passaggi

a tutto spessore

sulla linea di struttura meccanica

posteriore, da lì parto

e vengo a ricostruire

poi dall'esterno

invertendo il punto

perché mi da più, sono d'accordo

partire direttamente

dall'angolo così

dietro è

a mio avviso un po' più pericolo, un po' più difficile

ecco, mi sento più sicuro

ad ancorare bene il punto dietro

e prendere bene la linea di sutura dietro

non so se mi sono fatto capire

cioè parti dal di qua tu

no no, parti da dietro

da qui parti

dall'angolo prossimale

però esatto indoluminale ok ecco mi hai dato un bel suggerimento nel senso che anche a me

l'avere l'asolina fuori del fulok che non si serra bene eccetera eccetera bravo che è una

cosa che mi dà un po fastidio in realtà io parto da io vado da fuori entro nel lume colico prendo

con un punto la rima

di struttura meccanica

e poi da dentro esco

sul lume ideale

e poi dopo a quel punto lì

faccio tutta la

siero muscolare dall'esterno

però effettivamente anche a me

infastidisce vedere

la soletta lì così

mezza, anzi non mezza

aperta in pratica perché poi resta lì

e quindi

la prossima volta provo a fare

come dici tu

si io non uso ecco ti dico il buloc

uso un'altra cosa per cui

non c'è la soletta ma c'è una

clippettina finale ma indipendentemente

da quello mi sento

più tutelato

nel partire un paio

di punti prima e lasciare tutto

dentro. Io comunque

secondo me

al di là della tecnica di sutura

se c'è un problema in un aileo trasverso

non è

il problema non è tecnico della sutura

cioè se c'è un problema

io credo che sia un problema

o vascolare o di altra natura

è difficile insomma, non so, è la mia opinione

è empirica, quindi prendetela

così

ah sai, per dirti

per dirti

così

per i problemi

che io ho avuto maggiori

è sulla linea di sezione

sì, d'accordo

sul versante colico e sul versante

la ruotate un po' verso di me

fai vedere se c'è bisogno di un punto

mettiamolo

la ruotatelo un po' verso la Carmen

per favore questa paziente

chiudo un po' qui la breccia

con un punto

so che molti non la chiudono però

questa è una magrona, ha un dolico tutto

non vorrei che facesse poi

un'ernia subito

la chiudo sempre

un punto non fa male a nessuno

anche io la chiudo sempre

credo che la cosa però che che sia più sbagliata e se la chiudi secondo me deve essere chiusa

fare una cosa un po così per e peggio c'è allora io non la lascio aperta e tra l'altro credo che

purtroppo se non credo di essere l'unico ma qualche dispiacere per una struttura che si

è strappata o cosa del genere con un'aria interna purtroppo è capitata insomma poi

sentivo prima lucchi che mi sembra che accennasse al fatto che ha un'esperienza

ma abitualmente anche bari altri che io purtroppo adesso faccio solo quello quindi

ah no lì se non li chiudi dopo sono guai

ecco appunto insomma quindi è vero che lì c'è tutto il discorso del dimagramento certo

dai un altro per favore un altro punto

io di solito anche qui faccio una continuetta in modo da chiudere la breccia intermesenterica

anche io uso sempre il v-lock per chiuderlo

adesso noi siamo della stessa azienda

glielo dico io che ti spendi tutti questi soldi

ai direttori

tanto paga Ercolani

glielo dico a Ercolani che gli spendi tutti i soldi

li faccio risparmiare io Andrea

se io uso il bike

ma non incido

sul tuo budget

un paio di punti

a mio avviso vanno sempre messi

su questo

costano poco tempo

sono d'accordo

non è che cambia la durata

ecco, adesso spacco tutto

ma indipendentemente che non sono

quei 10 minuti che ti

compromettono l'intervento

è la complicanza

che ti compromette dopo tutto

ma io ad esempio

ho avuto

sono riconvertito sull'utilizzare

solo due puntini

rispetto alla continua

perché ho avuto un dispiacere su una continua

il paziente mi si è occluso

dopo circa 3-4 giorni

e non riuscivo a capire il perché

vabbè ci sono i motivi

riandando dentro

ho visto che in un punto la continua

aveva mollato e gli dico

la continua che poi ti molla tutto

comunque le nostre esperienze

cambiano la nostra clinica

ognuno è rimasto scottato a suo modo

certo

tutti così siamo

dammi un altro punto per favore

adegui la tua tecnica

sui tuoi problemi, su quello che hai risposto

provo a mollare un po' a vedere cosa succede

Michele, va bene, dai

lascia stare, basta, non ne metto più

Giovanni, controlliamo qui come si ha messi

ok

vediamo giù questo qui

questo lo portiamo qua

no, non lo metto il drenaggio

allora il drenaggio

lo mettiamo solo se

c'è un paziente che mi ha sanguinato

molto, mi ha dato problemi

se no non lo mettiamo

perché tanto è una diatriba vecchia, se fistolizza la devo

rioperare e può essere che non me ne accorgo neanche col drenaggio quindi

l'abbiamo superato da tempo ormai quella cosa lì non lo mettiamo. Noi facciamo

l'eras e dammi da lavare un pochettino per favore se va bene domani non fa più

liquidi niente e in seconda giornata se rispetta i criteri di dimissione la

la dimettiamo, cioè deve essere canalizzata, abbiamo una discharge criteria checklist,

dai la bipolare che bruciamo un po' lì, però insomma non tutti riescono ad andare un po' in seconda,

l'end point non è di mandare le case in seconda, ma fare un ERAS, quindi farle mangiare subito,

e i colon destro fanno più fatica, io ho notato, perché si canalizzano, ma paradossalmente,

Hanno il vomito spesso perché va a smanazzare molto sul duodeno, quindi il colon destro è più complesso, sa aspirare.

Quindi quelli che sono meno complianti sono proprio i colon destri, a mio avviso.

È vero, è vero.

Ci sono alcuni colon sinistri che veramente magari tumoretti del sigma in pazienti giovani senza complicanze,

si canalizzano i gas in prima giornata, vanno meglio, ecco, come post-operatorio a mio avviso.

Sì, anch'io la penso così, devo dire. Quelli che ti lasciano più perplesso sono sempre i destri.

Che dici? Che tecnicamente alla fine...

Mettetela un po' in Trendelenburg, questa signora.

Puliamo l'ottica, leviamo un po' la pelvi e poi finiamo.

Basta così, ragazzi.

Joan, Joan, non entrare qui, Laura.

No, non ti sporcare, non ti sporcare.

è ancora trendelenburg ragazzi dobbiamo pulire l'ottica perché è sporca c'è un utero lì tutto

ok spostiamo il gas bene dai sotto il pass ecco ovviamente ho preso quel vaso che era

gli dai da aspirare un attimo vediamo che non sangue in questo processo per sembra che non

sangue niente dammi l'altro che chiudiamo qua viene avanti laura per favore ok vediamo ok

Ok, tagliare, vediamo se sanghiano qualcosa, ragazzi, parezze che no, mi dai punto, clemer?

La 3D sullo stomaco, anche perché ne abbiamo solamente una, quindi sì, per l'anastomosi è eccezionale, a me personalmente sì.

si la 3d come per fare la nastomosi soprattutto su una fase iniziale i ragazzi c'è da un bel

vantaggio è da un bel vantaggio sì questa è molto valida perché ai 30 gradi puoi passare anche in

4k normale anche se dopo il 3d il 30 gradi perde un po perché ricostruito scatta un po da un po

fastidio alla testa dopo un po va bene ok mettiamo questo lo togliamo mettiamo dei punticini ragazzi

Bene? Bene. Siamo ancora online? No. Siamo online. Sì, sì, siete ancora online.

Ah, ok. Grazie. Grazie a voi per l'intervento, è stato molto didattico e molto bello. Complimenti, grazie a tutti.

Grazie a voi, grazie. Grazie, grazie, complimenti. Saluto, ciao Luigi.

Grazie a te. Ciao, ci sentiamo più tardi. Ciao, più tardi, ciao.