Francesco Corcione Amputazione addomino-perineale sec. Miles

Sì, presentiamo il caso clinico.

Ok, perfetto. Presentiamo il terzo caso clinico della giornata.

Andiamo alla prima slide, per favore.

Ok, avanti.

Il prossimo paziente è ancora un paziente di sesso maschile di età 73 anni con un BMI 26 e 79 e un ASA 2.

In anamnesi patologica remota possiamo manovrare ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico.

Il paziente si è sottoposto in precedenza a emorroidectomia nel 1971, a neoplastia inguinale destra con posizionamento di protesi nell'80, una prostatectomia radicale open per ipertrofia prostatica benigna nel 2017 e ha posizionato una protesi Sphinkeeper per incontinenza dello Sphinterial nel 2019.

A seguito di ripetuti episodi di rettorragia e incontinenza fecale persistente, il paziente nel giugno 2021 inizia l'iter diagnostico.

Possiamo andare avanti. Il primo esame diagnostico strumentale che il paziente esegue lo esegue a giugno 2021, un attack total body senza alcun mezzo di contrasto in cui evidenzia una formazione primitiva senosante interessante diffusamente alla parete laterale sinistra del retto per un'estensione pari a circa 4 cm dall'aggiunzione sigmoidea.

Tale formazione, caratterizzata da intensa vascularizzazione, presenta sconfinamento della serosa con fine reazione dell'adipe periviscerale e si evidenzia inoltre un dolico sigma con diffuse estroflessioni di particolari, come possiamo vedere nell'immagine, seppur piccola.

Avanti, esegue quindi una colonoscopia che a circa 5,5 cm dall'orifizio e dall'esterno, circa 2,5 dalla linea pettinea,

apprezziamo una neoformazione vegetante a larga base di impianto rivestita da mucosa irregolare,

area depressa centrale, sanguinante al passato dello strumento, di vertigolosi del sigma discendente senza segni di flogosi in atto.

All'esame istologico definitivo evidenziamo un adenocarcinoma moderatamente differenziato e invasivo.

Il paziente quindi esegue una PET che registra un accumulo di traccianti a livello del retto

in verosimile corrispondenza del reperto segnalato all'ATAC

e una fissazione di traccianti a livello della loggia prostatica

riconducibile in prima ipotesi a una patologia flogistica

e infine una diffusa captazione addominale di pertinenza intestinale di verosimile significato funzionale

quindi presenza di malattia di elevata attività metabolica a livello del retto.

Qui possiamo vedere l'immagine, andiamo avanti.

in ultimo esegue una risonanza dell'addome inferiore senza e con mezzo di contrasto

che anche essa registra una presenza di spessimento a placca

interessante le porzioni superiori e media del canale rettale

ed è steso lungo il versante laterale sinistro delle pareti

questa lesione è parzialmente aggettante nell'umeter viscere

e è a circa 6-7 cm dall'orifizionale

presenta un diametro massimo di circa 4 cm

e possiamo anche vedere delle estrie lineari estese per oltre 1 cm

nel tessuto adiposo per il rettale, nell'immagine centrale

Possiamo andare avanti. Il paziente quindi viene indirizzato a terapia neoadjuvante, chemio e radio, inizia il 4 agosto 2021 e fa capecitabina e radioterapia.

Avanti. Fa un RM di stadiazione a un mese dalla fine della radiochemio e al controllo attuale riscontriamo una cospicua riduzione dimensionale 2,5 cm versus 4,5 della formazione espansiva solida,

già descritta a livello della parete laterale sinistra, determina significativa riduzione di calibro del lume del viscere ancora oggi,

infiltra in profondità gli stati varietali compresa la sottosierosa, in assenza di apprezzabile spessimento della fascia mesorettale,

piene di posi di clivaggio col muscolo elevatore dell'anno appaiono conservati e quindi abbiamo una diagnosi di eteroplasia del retto extraperitoneale localmente avanzata.

Avanti. La diagnosi che facciamo è quindi donandone carcinoma del retto a 5 cm dal rimanale chemioradiotattato e l'intervento che proponiamo è inizialmente una MICE ma in realtà abbiamo deciso di valutare intraoperatoriamente col chirurgo qual è l'approccio migliore. Prego, buon inizio.

Grazie Chiara, allora terzo intervento abbiamo detto retto, iniziamo con chiaramente il retto lateralità verso di me, non prevede ovviamente in questo caso un'anastomosi sia se facciamo una mast, sia se facciamo lateralità mast,

una resezione senza anastomosi perché il paziente è, come avete sentito, incontinente

e quindi fare un'anastomosi e correre i rischi è assolutamente inutile, per cui andremo

a valutare intraoperatoriamente la possibilità o meno di evitargli una MICE andando a sezionare

al di sotto del tumore, avendo il paziente avuto già una neadiuante.

Allora, c'era questa aderenza, adesso la lateralità massima verso destra,

avete visto la disposizione trocas, è quella classica dell'emicolettomia sinistra,

con un trocar aggiuntivo sovra pubblico, già massimo,

e il paziente ha anche questo beso, le luci di sala,

tu prendi il colon trasverso e me lo sollevi, spingi in alto, noi cerchiamo di portare tutto

il l'ileo da questa parte, non ci riusciamo perché ci sono queste aderenze, quindi un

approccio diverso, questo metterlo qua se non riesce ogni 10 minuti, e dai una ragione

Allora dammi la tua Joanna Alessia, mettila, mantieni qua, mettila così, dammi un teccisio, sono tutte queste aderenze embriologiche che il ruotolo ci potrà descrivere, che solo lui le conosce.

Sì, c'ho aderenze, c'ho aderenze.

Sì, ma che nome, come si chiama questa aderenza?

Questa aderenza?

Come si chiama?

Aderenze, è aderenza tra mesi.

Sì, ma c'hanno un nome.

Sì, uno si chiama Osimen, l'altro Pettania.

Non parlare di Osimen, non mettere il vino nella piaga.

Senti, senti che quel giocatore lì è scosso, scrinaci, madonna, la capoccia le ha spondevo tutto.

Quindi Francesco non segui solo la Roma?

Io guarda, sono tifoso, mi piace Napoli, mi piace Manchester, non mi è rimasto che quello nella vita, davanti alla televisione a vedere partite.

mamma mia

questa è una fatica pure questa

questa è una fatica

cambiamo strategia, fammi vedere giù

fammi vedere giù

fammi vedere giù come va

fammi vedere giù, qua, ecco qua

qua ci sono queste aderenze

qua, eccola qua

ultracisa, vedi ci stanno

queste aderenze che mi bloccano

un po', no no

adesso, vedo

Franco, siccome questo dovrà fare comunque

una colostomia almeno

una?

colostomia almeno

eh sì

allora ci conviene sezionare il sigma retto

per duncolizzarselo verso l'alto

e scenderci intorno

poi vedrete che succede

no no io non devo abbassare la pressura

non devo abbassare la pressura

no appunto

no no però io devo espormi la mesenterica

decidiamo un'idea

io devo espormi la mesenterica

d'accordo

però intanto

perché questa alla fine finisce

con una maizza

e fuori

un'alcma

cioè

teoricamente

gli lasci

eh

addirittura adesso

no tutto il contrario

entra qua dentro

altra mancata

di trivento

proprio per tumori

a due centimetri del resto

eh

eh si è basso

si ma gli lasci

gli lasci

però sai

io

noi siamo abituati

a sentirgli

i tumori

ovviamente

e

Ho detto prima di mai fidarsi degli animali. Allora, esplorandolo adesso, quando è venuto, anche sul tavolo operatorio ci siamo resi conto che c'è almeno 5-6 cm dalla rima anale, per cui molto probabilmente andando dall'alto riusciamo a posizionare una stapler al di sotto dei tumori.

perché questo tra l'altro ha il problema di... è stato trattato con questi cuscinetti per la...

C'è qualcosa che non va in questo...

E quindi una garzina per piacere?

Allora il mio obiettivo è vedere il Traiz, sembra assurdo ma è il mio primo obiettivo.

E quindi, allora come dicevo prima non abbiamo voluto selezionare i pazienti

perché penso che ormai gli interventi diciamo standard si conoscono bene

abbiamo voluto dare quest'anno un messaggio diverso

cioè quello di far vedere dei casi diciamo un po' più complessi

meno standardizzabili

e quindi abbiamo inserito colon trasverso

poi vedrete anche dopo un altro caso particolarissimo

domani non ne parliamo

Vediamo, allora, tutto quello che state vedendo finirà un giorno, questa è la mia unica, nel senso che a un certo punto vedrete che poi le anze andranno a decombere sul lato destro e non ci infastideranno più di tanto, però fin quando non riusciamo, ecco qua il nostro Forse Traiz e vedete come a ogni intervento corrisponde uno strumento diverso.

Tu che c'è? Ma vieni qua. Lascia un po'.

Pian pianino, vai. Pian pianino, forse abbiamo visto il Traiz, eccolo là.

Forse. Pensa di sì.

Allora, la scapinza di Alessia.

Il congresso è stato organizzato in modo tale che sia una FAD.

Che è Palazzini?

Ma forse è un'interferenza che è arrivata così per un attimo.

Purtroppo dobbiamo andare millimetro per millimetro a guadagnarci il nostro passaggio sul traiz e quindi sulla vena, non so se sono convinto che quello sia traiz, tanto è lanza fissa, no, diritto, gira, Francesco, chi la dura la vince.

Allora, questo intestino, datemi, non lo so, che me lo dà, lateralità, tendere, vediamo un po' che possiamo fare.

Fai vedere.

Lascia là, lascia là, lascia là.

Adesso, il trice, siamo sempre sul trice, eh?

Sì, sì, adesso abbiamo visto la vena, però.

Prendi qua.

Non credi che sarà vena?

Questo di me.

Esatto, questo di me.

Non lo spingere, ma...

Solleva.

Piano, piano, piano.

Professore Di Matteo?

Che?

Che amore!

Non lo sa che io, in Italia!

Dissi, professore?

Di Franco!

Stiamo parlando di ciò che è.

Franco?

Franco?

Sì?

Franco?

Ti sente, professore?

Ti sente, professore?

Parla pure!

Ah, professore?

Sì!

Sì!

Ma volevo chiederle, se ovviamente ha voglia di rispondere,

Lei come puniva i suoi...

Lascia qua, lascia, piglia qua, non è un'anulena.

Mi sogna a te?

Questo la sentono, c'è un po' di problemi nel ritorno audio da Roma, però la stanno sentendo.

Ma perché stiamo avendo tutti questi problemi?

Perché in realtà il sistema è complesso e quindi a volte missano dei segnali per errore sul nostro ritorno.

Ma tutti ce l'hanno così? Solo noi qua a Napoli?

No, io lo so dire gli altri che lo stanno facendo.

Questo è il dottor linfatico di Ruotolo.

Lascia un po'.

Li prendi un po' più giù.

Ok, stringi. Perfetto.

Allora, abbiamo trovato il nostro landmark.

Non è stato facile.

Però questa è una chirurgia che è basata moltissimo, quasi esclusivamente, sui landmark.

Se non trovate i landmark non potete andare avanti.

Se andate avanti senza landmark si combinano i guai.

Quindi volendo, non volendo, lascia quella pinza che non serve più.

No, no, no, lui.

Ma conviene che la prenda Daniele quella.

Fai vedere.

Fai vedere.

Questa vediamo se può guadagnare.

Spingi così.

Ovviamente non abbiamo necessità di abbassare la flessura,

in ogni caso, qualunque sia l'esito finale di questo intervento,

ma abbiamo necessità di vedere la mesenterica anche qui.

Credetemi, non è facile.

No, c'ho le ansie che tu dici al paziente che deve dimagrire in questo periodo di attesa,

ma non se ne fregano proprio, dice tanto che me ne frega a me.

E questo signore mi ha detto, no ma io, non sono io, è la mia costituzione.

Dico vabbè, la mandiamo un po' a Auschwitz così vediamo, fammi vedere meglio.

Solleva la tua pinza, scusa.

No, no, stiamo nel meso là.

guadagno millimetro per millimetro, dammi l'aspiratore scusa.

La pazienza di solito beve qualcosa, la pazienza di solito beve qualcosa.

ci sono voci

si le sento forse

chiamando Roma

giù giù

qua

sotto Cisa

Man mano che andiamo avanti in questo scollamento, ovviamente io commento benefici di coloro che ci stanno ascoltando, vedete come le ansie cominciano ad allontanarsi, quasi per miracolo.

un po' di bipolare

che mi avete messo il doppio pedale

Ah, per volare, da lavare, sì, da lavare, allora San Nino entra qua, lascia qua, non arriva bene questa, no, non arriva bene, facciamo casino, meglio che questa, dai, la vena è questa, la teniamo.

l'Eltracis, adesso dobbiamo vedere, ecco qua l'Iliaca, ecco qua l'Iliaca, questo è il nostro repere,

per fortuna ci siamo riusciti, adesso siamo facilitati nell'identificazione della mesenterica,

abbiamo un landmark sicuro, andiamo quasi al raso di questo landmark, eccola qua,

dobbiamo seguire qua, l'idea va di destra, qui, se questa me la spingete un po' precisi,

vai vai vai qua, e qua dovrebbe starci, eccola qua, in quello spazio lì,

penibile per un paziente del genere, dall'altro lato qua dobbiamo andare qua,

ai ai ai il tuo si una clip sopra prima sopra sopra sopra più in alto a posto della mia giù

no no non è andata a posto del mio memoria esco e tu la metti aspetta aspetta entra bene sopra la

mia e poi esco e tu scendi pronto? si non si è andato a torto ancora clip qua qua io non so se

qualcuno ci sta vedendo però sì sì siamo collegati professore siamo collegati stanno vedendo l'altro

ci siamo capito se sono di a mangiare no nel senso che non si ha avuto dei problemi qui non

avevo più l'audio se mi dici che sta succedendo e no perciò dice mi dispiace che non mi stanno

seguendo perché abbiamo avuto un problema serio

stiamo andando a vista il problema serio è legato al fatto che abbiamo avuto una

lesione dell'arteria mesenterica che abbiamo riparato prontamente devo dire

grazie e qua ci vuole un applauso all'equip siamo rimasti freddi io ho

ho stoppato, avete visto no?

le immagini le avete avute o no?

no perché si sovrapponeva

a un certo punto

è stato un bel vedere

è stato un bel vedere perché

la sessione della mesenterica

la racconto

Bracale l'ha lavato per pura combinazione

e teneva una pinza

nell'addome

io ho stoppato con la mia pinza l'emorragia

lui ha lasciato

la sua presa

preso l'endoclip, abbiamo messo una clip prima sopra del tratto, diciamo, morto dell'arteria

e poi io ho tolto, è stata una sequenza, un sincronismo,

io ho tolto la mia pinza che stoppava l'emorragia

e lui su quella pinza è scivolato con l'endoclip e ha messo la clip.

E abbiamo avuto la soluzione del problema in veramente pochi secondi.

Perché poi questo lo risolvi subito o non lo risolvi mai.

Qua c'è tutto l'infarcimento linfonodale, eccolo qua, vedete?

Comunque abbiamo ritrovato i nostri landmark, arterie e vena.

Non c'è stato bisogno di mettere un trocarra aggiuntivo?

No, allora la mia idea non era legare la mesenterica ovviamente,

ma c'è stato di necessità perché io volevo trovarmi la mesenterica

per poi andare a prepararmi la colica di sinistra

e conservarmela, perché nel mais o nel retto basso tendiamo a conservare la collega di sinistra.

Ma lì c'è stata questa legatura, diciamo, di necessità e quindi il mio progetto è andato a farsi benedire,

come si dice, e quindi adesso abbiamo selezionato...

Da un lato ci ha facilitato la vita perché ovviamente sarebbe stato molto più difficile fare un recupero del piano del Gerota

al di sotto della legatura della mesentere con la conservazione della colica.

Io poi ricerco le cose, cioè un paziente difficile voleva fare una cosa difficile e invece Bragali mi ha messo gli occhi addosso

perché ha detto voglio fare pure io qualcosa di bello e non me l'ha permesso.

E che mi fa? Siamo vittime di Bragali.

Ma vedo che questo malato, questo paziente, c'ha proprio dei tessuti...

È calabrese, è calabrese, quindi, capito, mangia bene.

Ma è panduia.

Eh sì, secondo me fino all'altro ieri.

Allora, qui non dobbiamo, diciamo che siamo andati ben oltre quelle che erano le nostre intenzioni.

Adesso dobbiamo mobilizzare la, non la fessura, ma il discendente

e poi rivolgere lo sguardo alla pelvi.

Ma quindi tu ancora non hai deciso che tipo di intervento farai?

No, no, questo se miles o ultrabasso lo decideremo quando scenderemo giù.

In entrambi i casi volevo conservarmi la collega di sinistra, ti ripeto.

Però devo dire adesso, considerato il claticolo che mi presenti...

Ma nel caso di una miles, l'abbassamento può essere?

No, io l'abbassamento non lo faccio, lo sto solo mobilizzando giusto per la colostomia, finito, non faccio più niente, non salgo, non vado verso la milza.

Anche perché com'è calabrese, la milza è pericolosa.

Comunque io non so se qualcuno l'ha vista in diretta, è stata una bella emozione, ma soprattutto per come l'abbiamo...

Ma del resto tu non ti risparmi mai le emozioni.

no chi è che prima diceva che sono un chirurgo calmo poi non è vero lo diceva

quello di marescolla no no no no sì ma io ho preso quel discorso perché

qualcuno me l'ha detto qua chi è che la prima non lo so tu no ruotolo ruotolo

ruotolo ruotolo ruotolo ruotolo in quale adesso sta in silenzio non ha detto

nulla ah no no interrogalo interroga hai visto la

la lezione della mesenteria, interralo, vediamo se è preparato.

Francesco?

Non lo sento, non lo sento.

Mi sentiamo, mi sentiamo, mi senti?

Ah, ecco, adesso sì.

Abbiamo visto quando tu hai fatto quella piccola intaccatura sulla serie mesenterica inferiore,

abbiamo visto la protesta

del Messico Petito

però non c'eravamo

collegamento con la voce

adesso abbiamo ripristinato

gli ebraicali l'abbiamo fatto apposta

per darvi un po' di suspense perché se no

a quest'ora chi va a mangiare

chi va a dormire, invece questa cosa

ha tenuto svegli un po'

la platea, no?

devo dire

io stesso mi ho detto

ha fatto solo

Franco si è stato talmente

rapido nel bloccamento dell'emodagia che col professor Di Matteo ha appena girato la testa

da una parte e poi se l'hai girato già hai rifatto.

Sì, sì, è vero.

Vabbè però ora non esageriamo con i complimenti a Bari.

No, guarda che ha fatto tutto l'aiuto.

No, no, veramente, guarda, Nunzio, veramente mi ha fatto io stesso i complimenti.

Questa è la seconda lesione dell'arteria mesentere della mia vita

L'altro la porto in giro per il congresso

Ma porterò anche questa

Questa è proprio scarsa

C'è due lesioni

Vabbè, dipende da quanti casi hai fatto

Due su quanti

Eh, appunto, vabbè

Ecco qua, mi sono ritrovato il piano posteriore

Sono contento

Nonostante difficoltà abbiamo

Ok

Ok, passa da solo, se no

Abbiamo la calzina dentro?

si passa da sopra, il monitor verso il basso, adesso approcciamo la pelvi, deve aprire e deve uscire, esce, esce, mettiamo il monitor verso il basso per piacere, prendi qua, il massimo del trend Ellenburg, no abbassiamo il monitor qua, vedi là, vedi là, vedi là, figlia da sopra, no dovete abbassare il monitor, devi prenderlo qua, grazie, filo verso il basso, sempre San Nino, questo è il tavolo di San Nino, vieni qua,

la gira gira la gazzina è dentro adesso approcciamo il mesoretto avviciniamo ai verbi di fettiglia

famiglia è bene famiglia è bene qua la mia gazzina sta dentro

allora la prima cosa da fare è cercare di conservare un po di peritoneo se

dopo dobbiamo in ogni caso chiudere la pelvi famiglia garzina ragazzina dove

era per stirare le acque, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, la togliamo,

la testa, no, l'ha messa bene, poi l'ha tolta, mamma mia, deve stare affiatto, tu

C'è una manina che c'hai? Allora stavo vedendo qui, se vogliamo preservare il plesso è inutile perché è già preso qua, quindi è inutile andare su questo piano più difficile, ce ne scendiamo sotto.

Caro professore, commento io.

No, no, mi ha abbandonato, mi ha abbandonato, me lo ricorderò quando sarò in paradiso.

Sì, no, si è collegato con la basilica di Sant'Ambrogio

Hai visto? Hai visto? Me lo sono accorto subito

Che hai fatto?

Me lo sono accorto subito

Chi mi ha abbandonato?

Questo Douglas gira continuamente nel mal di testa

Douglas

L'hai visto a me?

E' un altro che non muore, è un altro

Per arrivare alla Denoviglie

Mamma mia

Mamma mia, chi è c'è di qua?

Metti qua, metti qua, qua. Solleva. No, no, uno solo, fatela l'otto.

Che pieno il bagno. Sembra pieno, sì. Ma stai in Trendelenburg, hai capito?

Allora, fatemi vedere un attimo, scusate. Ma vieni qua. Così, dai qua.

San Nino arriva giù e si alleva qua, qua, qua, qua, qua, questo, no, no, lascia, lascia, lascia, lascia, devi uscire, lascia, vedete San Nino quando tu dici lascia non si muove.

Perché lui mette l'apostrofo, l'apostrofo ascia.

Ah, ecco.

Adesso tu devi essere una vestigola seminare, la professore è una vestigola, una vestigoletta.

come dici francesco si anche se in questo caso sono praticamente

inservibili

ecco quella di sinistra e questa di destra un pino no no questo non è

ma siamo sicuri che funzioni cadete perché ha ragione è distesa la vescica aspirare un

po vedere se esce qualcosa perché signori questo così in alto e tu metti pieno sotto

così guardate la triangolazione che si vede in questa distrezione in bacini maschili no

No, no, no, non stai facendo niente, solleva tu con la pinza tua, è ok, no troppa angolazione, lascia, lascia, mantieni, così andiamo da un lato alla volta, dai.

Ma una manina non...

Che è più larga, si può allargare.

Quelle belle manine di una volta non esistono più, esci.

No, sì.

Eh, quelle manine a tre, a cinque, ti ricordi?

Eh, vendo le tre.

No, veramente, perlomeno le ho viste più in giro.

qua eccola qua eccola però io non vedo niente si abbassa tutto poi ci vorrebbe il divaricatore

di l'eroe che ha avuto un boom molti anni fa e poi usato sulle di verità che vorrebbe un

divaricatore di Hill della Parascopica. No, Leroy, Leroy l'ha fatto, Leroy l'ha fatto,

però, sì, sì, per uomo e per donna, però il problema è che a differenza di quello

di Hill, che Hill in Open fa vedere forse meglio, cioè questo paziente Hill non so

come lo farebbe vedere. Guarda, ecco, ho recuperato qua la denoviglie, Francesco.

troppo eccola

è un po di là come diceva quell'amico mio un po gesù e un po a maria la figlia quale sani

ok abbiamo un calzine dentro vedete il mesoretto come si lascia circondare

Eh sì, sto vedendo, questo è un paziente veramente difficile, fastidioso.

Bravo, hai detto la parola giusta, fastidioso.

Fastidioso.

Lo sapevamo eh.

Tracisi.

Il paziente da Frankman.

Ma Frankman vuoi spiegare?

Perché qua ci sono i neofiti

Non sanno che cos'è Frankman

Beh, devono studiare

Ma chi se lo studia?

Gira con la Batmobile

Con la Stingmobile

Adesso si vede bene

Il piano posteriore

Quella è la Valdeir

Che spero di aver conservato

E questi sono i rami

Sacrali, presagli

Questi che si vedono qua

Questa è la fascia di vasetto. Sì, quei vasi bisogna tenerli abbastanza distanti. I vasi? Bisogna tenerli distanti, bisogna tenerli lontani.

la vescica a stracolma ragazzi, mettetelo in anti-trendelenburg, svuotiamo la vescica

se no ci manca solo la vescica, un attimo meglio svuotarla, si è riempita ancora, vedi,

Stai urinando, c'è il catetere, poca roba. Mettiamo gli anti-trendherby, ragazzi, su.

Un attimo gli anti-trendherby.

Esatto, si, l'ipotonica con la posizione, il schiuma non si siota.

Quando vai in campo di scuola, se vuoi, metti bene la viscica.

E una viscica la sforza sicuramente, eh?

Sta scendendo?

Tanti di confidenza, confidenza.

Ok.

Quindi se fai scuola, facciamo.

Sì, adesso ritorna a posizione.

Sì, comunque è una vescica da sforzo. Ok, dai, adesso mettiamo in posizione da lavare a me. Tutto, tutto, tutto.

tutto, ok. Francesco parla vicino al microfono. A proposito della denominazione che hai detto

tu prima, vabbè ci sono tante dimensioni, però voglio dire dietro tu non l'hai potuta

vedere, parli della denominazione che copre il sacro davanti, non l'hai scartita perché

perché se no ci sarebbe stato un salivinamento importante.

E qui parli di valdaie, quella che sta a retto sacrale,

quella di aprire, perché deve rimanere a casa dei preparatori.

Adesso la devo aprire, la devo aprire, te lo dici?

Su questa fascia c'è lo stesso valdaie, non se ne è attribuita nessuna,

ma è scritto tutto, e praticamente alcuni tesi gli attribuiscono la fascia

e poi l'ha aperta per arrivare a Piano Dio.

Francesco, guarda, ti giuro, mi dispiace molto, ma non riusciamo a sentirti.

Tira, tira.

Perché non ha lo spazio retrorettale, è tutto lì.

No, non è, non si sente, ma secondo me non mette bene il microfono nella bocca perché si sente a scatto.

No, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no, no.

Francesco, ma secondo me devi mettere il microfono bene davanti alla bocca.

Non lo devi muovere, perché si sente attratto.

Franco, mi sento adesso.

Adesso sì, sì.

È perché il microfono è incorporato nel computer, non è a mia portata, capito?

Questa è la rete.

Franco, tra poco, con la esplorazione di Gimignani,

è sempre stato a che punto si è arrivato della dissezione.

Un dito.

Ecco, questo che stai facendo è il lavoro sulla cosiddetta fascia di ventaglio, cioè quella fascia del dalzato varretto che ti porta, avendola aperta, al piano degli elevatori, quella posteriore.

Perché non lo chiedono? E' più logico, eh?

Ecco, sì.

La condivisione sacro-vettale è la chiave per entrare nello spazio elettro-vettale.

Poi cranialmente delimita da uno spazio sopra rettale, sopra rettale, esatto, poi causalmente

il piano costanale profondo

esatto

è robusta, bisogna attaccarla con

gli anziani

si, si

il laterale, il retto destra

Franco, stai facendo invece la dissezione mesorettale laterale destra

giusto?

Ma il professore di Matteo ha detto una cosa che non siamo riusciti a capire, non si sentiva.

Il professore di Matteo, mi senti?

Non riesco.

Io parlavo del...

No, prof, non si sente, mi dispiace.

Il professore di Matteo non si sente, sali qua.

regia cerchiamo di fare qualcosa dai

mi stanno non capendo

questo qui è la terra

la terra è la terra

la terra è la terra

è costritto da un grande

che si muove il laterale

si muove il laterale

no ma si sente una parola

si e tre no

mi dispiace proprio guardate

ma

Ho chiuso Roma, sto chiamando la regia di Roma.

Ma scusa, ma non c'è questa cosa là, come si chiama?

Come si chiama quel tecnico famoso?

Tecnico di Palazzini, come si chiama?

Cennaro, no?

Quello che interveniva sempre.

Non si sente niente da lavare.

Quel fastidio, che fastidio.

Io perciò vi ho detto, dove sta Beltrini?

D'Ambra?

Bracale?

Vi avevo detto.

Ma Nunzio, io a te ti sento bene, loro no.

No, perché?

Allora, per cortesia, spegnete i microfoni quando non dovete...

All'auditorio del Massimo, e loro stanno al Policlinico.

Ah, non state insieme?

No.

Ah, ecco, ecco, ho capito.

Loro sono collegati col computer, quindi non hanno il microfono, l'audio diretto.

Ah, loro stanno da casa?

Loro stanno da casa?

Praticamente sì.

Perché Ruotolo non ha voluto spostarsi stamattina.

no no, eccola qua, l'ho attraversata qui, ecco qua, adesso completo il passaggio.

Sì, e tu rispetto ad un biglietto, dove passerai? Al di dietro o al davanti?

No no no, sono già passato al davanti e adesso lo sezionerò.

Passi al davanti?

Sì, sì, l'ho già sezionata adesso, ecco qua.

Quindi sei sulle vescichette seminali?

Sì, sì, lo trovi già, eccole qua, fai vedere le vescichette, eccole qua prof, eccole qua.

Ecco adesso sì, oh, bellissimo, bellissimo, bellissimo, devi considerare che questo è stato frustratectomizzato,

Quindi è un ambiente che è diventato. Perché sei passato al davanti e non al di dietro?

No, per pochi centimetri, ho preparato la denoviglie e ho trovato comodo, solo quei pochi centimetri diciamo del versante rettale e poi l'ho attraversata, mi dai da lavare? Perché ho trovato comodo, non c'avevo un piano di dissezione valido e la denoviglie mi ha permesso di andare avanti per qualche centimetro e poi l'ho attraversata, eccola qui, adesso si vede bene.

Però andando avanti al biglietto è più facile...

Qua è il davanti, qua è il davanti al biglietto, io sono andato dietro adesso, qui.

Come l'ho finito, ecco, però allora è più facile ledere determinazioni nervose retto-vescicali, eh?

Più facile ledere?

È più facile ledere determinazioni nervose del plesso inferiore, perdite, è più facile.

Esci.

Vedi qua, solleva, tira, però un po' di qua, un po' di là stiamo cercando di arrivare alla pelvi, preciso.

E cortesia da Roma, chiudete i microfoni quando non li usate perché ci aiutate molto a pulire l'audio, grazie.

Chi viene qua? Chi viene qua? No, no, chi viene qua di loro? Vieni qua?

qua, qui, chi ci sta? Pertini e Michele D'Ambra?

Chi ci sta? Mi ha chiesto di mangiare.

E' retto, se tra l'altro è già tagliata.

Adesso vi sento, prof, adesso vi sento.

Sì, sì.

Ho capito la problematica che poneva, giustamente ci sono più rischi, però lì è stato un problema contingente legato alla difficoltà proprio intrinseca di accedere alla pervi in questo maschio latino, calabrese, grosso.

e quindi ho trovato più comodo attraversarmi, preservando qui pochi centimetri di denoviglie,

però lei capisce la difficoltà di questo intervento legato alla pelle?

Sì, sì.

Dammi da lavare, pulisci pure l'occhio.

Posteriormente sei riuscita ad andare molto più giù?

Eh sì, ho aperto la denoviglie e sono sceso, non ci dimentichiamo, come giustamente ricordava il professore Di Matteo,

Ecco qua, io qua vedo, vedi la parete del retto, un trecincio, un trecincio.

Si è liberato bene anche naturalmente, mi senti?

Si è liberato bene anche naturalmente.

Sì, sì.

Spegne il suo microfono correttamente, grazie.

Aspetta, esci, ti la fa, ti la fa.

E avete il bottom sign? Non ci dimentichiamo che lui ha anche i cuscinetti in questa sede presacrale, ok? Allora, D'Ambra è entrato e mi dice, già sto sotto al tumore, ti pulisci l'ottica?

talmente grosso che non propongo quello che molti probabilmente farebbero cioè l'estrazione

transrettale del pezzo perché vedo che no appunto assolutamente appunto e quindi preferisco fare

una mini laparotomia preparare la lastomia e poi confezionare la lastomia no no sei sporco

La moda che sta imperversando, visto che tutte le estomie danno la parocelli, la moda che sta imperversando a ridurre questa, chiamiamola sequela per non dire complicanza, mettendo d'amblè una protesi, addirittura di polipropilene.

Quindi è una domanda che si concluiva adesso.

È un soggetto anziano, non penso che ci possa essere questo problema.

No, il mio punto di vista è semplice, cioè mettere dei polipropilene, che è comunque una protesi che non è inerme, ma che nella mia esperienza ho ritrovato in molti visceri, accanto a un viscere per prevenire un'eventuale sequela, chiamiamola sequela o complicanza, è la stessa cosa.

entra qua, potrebbe determinare altre complicanze, non so se è chiaro, per cui io non posso prevenire una complicanza perché mica è detto che no, oppure io provocandone un'altra, capito, non il Signore che vede e provvide,

ma io che ho deciso di voler prevenire una malattia, allora siamo arrivati a un compromesso con i miei,

che sono rompiballe, di mettere, ma questo poi lo valuteranno loro perché vi lascerò con D'Ambra e Peltrini

a parlare dei massimi sistemi, loro mi spiegheranno che invece di, siamo arrivati all'accordo,

perché ogni tanto devi andare all'accordo con i tuoi collaboratori, di mettere una protesi

parzialmente riassorbibile, cioè lentamente riassorbibile.

Protesi biologiche?

Non facciamo cognomi o nomi, si chiama Fasix, non facciamo cognomi e della base.

Ma non lo so, sì, forse è un buon compromesso, però in linea di principio, forse in questo

caso io non mi preoccuperei più di tanto.

E no, perciò tu se ce la metti pure tu, perché io conosco qual è la tua capacità di convinzione,

ah no, ma tu vuoi, fra poco te ne vai pure tu, ce ne andiamo insieme tutti e due, ci ritorniamo in un altro mondo.

Spingi, spingi qua.

Io...

Guarda, è una sofferenza questa interventa.

Pensa per me, è sofferenza abitosa.

No, secondo me più per chi vede, più che per chi vede, c'è l'adrenalina che ti...

come quando hai capito

vedi una partita di calcio

e quelli non segnano

e tu stai là a soffrire

hai ragione è l'adrenalina che ti porta

a fare tutte le cose

lascia tutto

vai di qua

ok brava

molto preciso

air seal

che non l'abbiamo visto

non ce ne abbiamo più

da lavare, Nunzio però dopo mi metti in una pausa, mi metto a divertire di là a vedere di nuovo il tuo filmato, entra qua dentro, no lui, lui, vieni qua, precisano a me, precisano a me, e poi Nunzio ti faccio una, ti do un'anteprima, che ti interesserà poco, però potrà interessare qualcuno che è lì, no ma te la dico dopo, un po' di suspense, un po' di suspense.

ma da giù hanno messo un dito e posteriormente ero arrivato allora io un po' Gesù e un po' Maria

mamma mia che grasso esci, piglia qua, piglia dietro, solleva, solleva, no qua qua qua qua

solleva, solleva, no ti lascio, ti vedi, fai vedere, uffa, fai vedere, vai

è più traumatica, si è più forte, lo so ma è parte che va via questa, è più traumatica e con questo grassone qua, io sto facendo il giro adesso vedi, ecco qua l'ultracision, direbbe un amico mio il tom tom, ci vuole il tom tom per orientarti qua dentro

Chi è che parla di mangiare?

per quanto richiede la mais dalla parte addominale.

Sì, grazie prof. Adesso noi giudicheremo dall'esplorazione che faremo, il nostro proctologo è pronto

e vedremo se possiamo risparmiare la mais. Ecco, poi si comincia a intravedere il pavimento da questo lato.

Aspetta, il dito, si vede il dito? Aspetta.

Sì, sì.

Si vede il dito?

Sì, sì.

Esci signore, esci, quindi se io chiudo qua, ci siamo, lavati, preparate un attimo un enterostato così facciamo la prova dai, allora pare che ci siamo portati in alto il tumore, che un po' si è ridotto dopo la terapia negativante, andiamo a pulire la droga, ok entra dentro, entra dentro, andiamoci a pulire qua dietro, vedi.

La colpa è della...

Ecco là, adesso sì.

Quella è parete.

Quella è parete, sì.

Però tu poi ci di sempre solo Sannino.

No, ma Sannino...

Gli altri dell'equipo li risparmia.

No, ma Sannino è, come devo dire, è la mascotte.

Sannino è un chirurgo che prende l'ascensore.

È un chirurgo che prende l'ascensore.

Lascia un po', Sannino, fai vedere un po'.

Vedi, lui mi bloccava il retto.

Hai visto? Sannino bloccava.

Intanto è diventato specializzato più famoso d'Italia oggi.

Ma lascia tutto, lascia tutto.

Abbracciami più forte.

Prendi sotto.

Sannino.

Sannino, guarda.

Eh, bravo!

Guardate la mano di Sannino come determinante, perfetto, come? Solleva, solleva, quello tira, si si sono scelto, devi sollevare Sannino, allora sollevare, lascia, ma perché chi me l'ha data Sannino a me?

ma com'è arrivato qua?

qua dentro

concorsi nazionali

allora alla console

ci sta Alessia Esposito

e poi c'è

Nello Pirozzi

chi è? ah no Boccia

vabbè chi si assomiglia a Boccia e Pirozzi

non è la mia ultima

cioè io ho fatto intervento con Boccia

oh mamma mia

Alessia è un bel nome

Alessia è un bel nome capisce a me

la figlia si chiama Alessia

ok datemi

potresti già pensare di

sì sì sì

io ho quasi

ho quasi finito

non so che stai soffrendo più di me

qua è pronto

e qua quasi

esci un po' esci esci

ma non è la pirozza che mi teneva all'ottica

il tumore è grosso però io lo palpo

entra qua dentro Alessia

io lo palpo

in effetti la nea diuvante non è che ha avuto grandissimi risultati in questo caso

ok io qua posso entrare

allora adesso

passa dal lato mio

ma lì è una casina

adesso è una casina

dammi la lavare prima

allora adesso facciamo l'ultimo check col dito famiglia del quadrino scusa io qua metto la

sapeva ok fargli qua qua no qua qua aspetta famiglia c'è qualcosa che mi tira ancora però

non sono ancora libero e lascia tutto sembrino la laterale della massima verso di me entra dove tu

Tu puoi mettere già la stapler, anche se se qualcosa non è libero te lo finisci a liberare dopo.

Ma Dio, qua, allora dovessi fare un'anastomosi? No.

Perché quando fai un'anastomosi, più stapler metti e peggio è.

Solleva qua dietro, qua sopra, scusa.

Sotto, sotto è riuscito.

Franco, è possibile una domanda?

Certo, Francesco.

Ho intenzione adesso di sentire...

Però devi parlare piano piano vicino al microfono, se no non ti sentiamo.

Tu hai in animo, in animo eh, di sezionare il retto subito a valle del tumore lasciando un centimetro di retto di sfintere insomma, giusto?

Bravo, anche se non serve a niente.

Quindi Andrea Zermann fece questo primo intervento, in questo caso, in cui lasciava proprio, portava via il Sigma e il Retto, lasciando liberi due centimetri, evitando a quel poveraccio la distruzione del Perineo.

un secondo

è questo che voglio fare

ok

perché lui è incontinente

quindi

porta i pannoloni poverino

per cui giustamente abbiamo detto

ma allora è inutile fare rischi

e fare una stoma si ultrabassa

il modo di morire

è questo

percorso

si

lo faceva molte volte

non ho capito

Dall'Opio e di Zola, anch'io.

Sì, benissimo.

L'avevo fatto io sul canale.

Era bravo.

Su canale.

L'uomo del 55, quasi un secolo.

Bravo, bravo.

Lui poi faceva prevalentemente il destino del re.

E' un mio impegno.

E' un mio impegno.

Però non ebbe un grande successo.

Entra qua, entra qua, ok, e questo è l'ultimo tratto che mi manca, ma anche il retto e il basso è mega galattico, tutto adeguato, eh?

E che cos'è? Una pallina di ping pong?

Che cos'è?

Ah, i cuscinetti della... perché lui era stato operato per l'incontinenza,

e quindi sono quei cuscinetti che non servono a niente, ma che fanno la fortuna dei proctologi che trattano l'incontinenza.

Allora il palazzino è un happening, quindi possiamo anche raccontare i nostri aneddoti.

A proposito di tutto, è tutto adeguato, lui è calabrese, andai un giorno in un tribunale di Caranzaro a difendere un collega

e fui accolto dall'avvocato difensore che era un calabrese doc, un signorotto di altri tempi,

però tutto elegante, eccetera.

E mi accolse, mi portò dal tribunale, entrammo nell'aula e c'era parecchia gente,

c'erano tante cause come sempre succede in questi casi,

e io rimasi stupito dal fatto che, ok, questa è la cosa, sono altre palline, vedi,

vedi, subito che in quell'aula non c'era la famosa scritta

la legge è uguale per tutti, stranamente, non c'era.

E talmente subito che disse all'avvocato,

l'avvocato, ma è strano, io giro i tribunali di tutti i dati,

è la prima volta che vedo un'aula dove non c'è la scritta

la legge è uguale per tutti.

E siamo onesti, professore,

e no, disse, tutto è adeguato alla regione e alla città,

scherzando ovviamente, però se ne usci fuori.

Allora, questo è il passaggio. Mettimi l'ultimo dito e io metto l'ultima stapler qua. Dammi la stapler.

Franco, complimenti. Io mi devo allontanare un attimo che mi stanno chiamando per il video della prossima sessione.

Sì, e ci vedremo lì.

Però tu hai finito praticamente.

Sì, sì.

È stato straordinario, veramente.

Grazie.

Complimenti.

Grazie, non si è troppo.

Nonostante ruotolo, ti sei riuscito.

e nonostante San Nino

nonostante San Nino

ciao grazie

poi te lo faccio conoscere

e così lo eviti

aspetta

ti volevo dire

chi è?

di Matteo

che noi

non è che ci stiamo venendo da casa

si

noi siamo

un istituto

con uno schermo

bellissimo e ampio

a questo punto risuona tutto e allora questo è fastidioso e ingombrante grazie

ancora, c'è la sorpresa, sono le 2, io alle 3 ho questa relazione al corso C-PAD-SIC

sulla colegistectomia e quindi mi riposo un po' e nell'altra sala stanno preparando

un colon sinistro oncologico, a che stiamo?

Ma è già iniziato?

Eh no, no, devo fermare, fermo, fermo, fermo.

Allora, Francesco, tu ci sei?

Dice me?

Eh, Francesco.

Sì, ci sono, ci sono.

Siamo in due, siamo in due.

Allora, prof, lei ha ancora la bontà di seguire queste cose.

Allora, io vi chiedo la bontà di resistere un altro poco, perché mentre qui, vabbè,

ci sarà Michele D'Ambra che farà, che concluderà l'intervento con l'ostomia

e quindi si discuterà sui mezzi di prevenzione delle enne peristomali,

Dall'altro lato ci sarà la sorpresa di questo palazzino, ovvero sia un intervento di microlettomia sinistra fatto dal professore Umberto Bracale, che per chi non lo conoscesse...

Non ce lo possiamo perdere.

Come?

Non ce lo possiamo perdere.

No, allora, questo ha una duplice finalità, quella di gratificare Umberto perché ha fatto progressi enormi e operare al Palazzini è una medaglia che merita, ma soprattutto è un segno di incoraggiamento per tutti i giovani che assisteranno a questo intervento, mi auguro il più didattico possibile perché alla fine diranno se l'ha fatto Bracale lo posso fare pure io, quindi ha una duplice finalità questo intervento.

come farsi un vaccino

hai capito?

entra in acqua sotto

questo significa che il chirurgo è stato molto bravo

molto dimostrativo

e se no non potrebbero dire

che anche essi

si potessero impegnare

di alcun successo

per lo stesso intervento

perché più bravi

e più capisci

di allora adesso

da lavare

si figlia figlia figlia quella pallina vai

ok prof io credo che

alla fine

alla fine possiamo essere

soddisfatti

adesso

adesso

questa è della

cacci fa vedere qua

si si si

Ultracision, un attimo, ultracision e poi il biloc per piacere.

Datemi il biloc, vedete come viene.

Vedete Sanini che ha fatto qua? Quasi una lesione vescicale.

Parametro zero ve lo do.

Ovviamente questo spazio che normalmente è occupato dal colon anastomotizzato,

In questo caso purtroppo resterà una possibile causa di complicanza post-operatoria, perché è capitato anche a me di vedere delle anze bloccate nella pelvi e quindi dobbiamo cercare di ripetoneizzare.

Corcione

maestro

ti ringrazio di avermi dato queste due bellissime

dimostrazioni

grazie a lei prof

è sempre un onore

grazie tanto

grazie prof

della pelvi

ci ci metti un jackson plastic

si si un aspirativo

Bracale ti raccomando non troppo acidi

considera che il poverino

ha i suoi handicap

quindi già sai che

mettiamo gli handicap insieme

un handicap completo

allora ci metti un trenaggino qua

e ci chiudi l'ultima cosa qua

lascia abbracare

d'ambra questa ultima chiusura

e io vado a fare

prendermi un caffè

e alle 3 sarò collegato

poi continueremo nel posto

continueremo

dopo il simposio

con altri due interventi interessanti

oggi?

mi fai oggi un feligio?

si si si, noi continuiamo fino alle 8

francese noi stiamo in diretta, non ti preoccupare

così presto?

speriamo di finire presto, prima

bene intanto grazie per i commenti

grazie per la partecipazione

intervento questo come diceva

annunzi effettivamente

un po' pesante, un po'

faticoso anche a venire

più faticoso a venire

non è che sia

stanco, però è una soluzione

è una soluzione

sì, ma ci ha fatto vedere

la soluzione

in certi casi

che si può anche mettere in urgenza

un pezzo del genere, un'altra ma anche tu

a un certo punto chiudi discorso

insomma è utile, è utile

ciò che è scontato è facile

la lesione della mesendetica

qui a me piace

la cosa che mi piace di più tutta la giornata

Bene, allora tra poco

Adesso vi collegate con Bragale

Mentre D'Ambra resta in cartouche

Regista

Ok, grazie

A dopo

Arrivederci

Siete collegati

Siete collegati

Mi sentite?

Sì, sì

Francesco