Dr. L. PIAZZA Resezione sec. Hartman

Buonasera da Catania, sono Ettore Gula, medico specializzando presso l'unità operativa di chirurgia generale dell'Arnas Garibaldi.

Presentiamo il caso clinico questo pomeriggio di un paziente uomo di 49 anni, fumatore, in anamnesi patologica remota, malattia di verticolare e BPCO.

Come anamnesi patologica chirurgica presenta una preghessa tonsillectomia in età pediatrica e una TURB.

per una displasia di basso grado.

Per quanto riguarda l'anamnesi patologica prossima del nostro caso clinico,

il paziente ha avuto la necessità di diversi accessi presso il pronto soccorso

per ripetuti episodi di diverticolite acuta.

In seguito all'ultimo episodio di diverticolite acuta,

accompagnata da dolore addominale prevalentemente in fossa iliaca di sinistra,

brividi scuotenti accompagnati da febbre

e la presenza di fecaluria, il paziente è stato ospedalizzato.

Quindi è stato sottoposto a consulenza urologica ed è stato studiato il caso clinico attraverso i seguenti esami diagnostici.

Una TC addome con e senza mezzo di contrasto, una cistoscopia, una colonoscopia.

La cistoscopia ha messo in evidenza un'area dematosa su bassofondo vescicale verso la parete laterale di sinistra

con una retrazione della mucosa con aspetto infiammatorio ed ematoso.

Alla TC addome con il mezzo di contrasto è ovviamente stata apprezzata la presenza di

moltiplici verticoli del sigma e la presenza di un'estroflessione diverticolare dal quale

si diparte un tramite fistoloso disteso da feci che raggiunge il versante posterolaterale

della cupola vescicale. A quel punto è stato sottoposto a colonoscopia che conferma la

presenza della malattia di verticolare e a 25 cm circa dal margine anale si reperta

uno step pendicolare circondato da mucosa iperemica e congesta con materiale di tipo

puro lento che una volta rimosso mette in evidenza un orifizio con sospetto di fistola

la sigmoido vescicale. A questo punto, alla luce degli esami diagnostici, del loro esito

e dei ripetuti episodi di diverticolite acuta, si pone indicazione all'intervento chirurgico.

A questo punto passo la parola al direttore dottore Luigi Piazza, nonché operatore per

questo intervento chirurgico.

Per favore spegnete, prego, sì ma io non sento loro però, sì sì perché devo mettere il trocar, spegni, grazie, sì si batte, giralo, sì, giralo verso di me.

Pronto qui Roma, mi sentite?

ok va bene, 12 per favore, 5 per favore, si 5, pronto qui Roma mi sentite, 5 per favore, 5, pronto qui Roma mi sentite, che sono loro, pronto qui Roma mi sentite,

io non li sento però se loro sentono me io non sento niente non è che è spento il mio

coso ok mi sentite da roma mi sentite da roma io devo avere un po di spazio e per

fuori pinza? Pinza di scopinaro? Sì, grazie. Vediamo un attimo. Allora, scusa un attimo,

togliamo un po' di intestino da qui. Pronto qui Roma, mi sentite? Ok, andiamo un po' giù,

perché anche qua c'è l'intestino in mezzo ai piedi, qua è dove si è sicuramente microperforato,

c'è un po' di intestino tenue messo qua, vediamo se lo possiamo senza far danno liberare,

vedere un po' più da vicino, grazie.

Deve essere sopra?

Sì.

Ma forse adesso non vedo.

Ok, si è pronto.

Pronto qui Roma, mi sentite?

Per favore non vedo, bene, grazie.

Mi sentite qui a Roma? Non è a fuoco, non è a fuoco, se no vi compro gli occhiali nuovi, fatemi vedere qua, perché qua c'è un'aderenza molto fastidiosa, questi diverticoliti sono tremendi.

Noi ti sentiamo, noi ti sentiamo.

Io sì, cioè io sparlo ma non sento, non sento nulla, zero, come se avessi le cuffie disattivate.

Per fare un po' più da vicino, che non vedo.

Vai indietro.

Sì, sì, fate, fate, io nel frattempo lavoro.

Vieni, vicino, vicino, vicino, vicino, vicino.

meglio non so perché ma non fuoco da vicino come se 123 prova paolo mi senti

sento ma non mi sentono

123 prova 123 prova mi sentite mi sentite

Io sento, io in questo momento sento, sì.

Prof, mi senti?

Mi sentite?

Non più, prima sentivo adesso, no?

Prof, mi senti?

Sentivo, ma non sento più.

Paolo, ti sento a te, non mi sento a me.

Prova, prova, mi sentite?

Paolo, mi senti?

Mi sento a te, non mi sento a me.

Staccato perché poco fa sentivo. Adesso sento. Mi sentite? Adesso sento. Mi sentite sì, mi confermate? Adesso sento, adesso non sento.

Si è soldato questa cosa qua. Mi sente? Per favore fammi vedere perché se no taglio cose che non devo tagliare. Io lo sento ma Luca non mi sente. Adesso sento. Ah mi sente? Sì. Catania mi sente? Catania sente.

Adesso sento forte e chiaro

Bene, sono Roberto Russo, sarò con voi per questo intervento

So che è un altro intervento per cui non vi rinnovo

Benvenuti a Roma a questo congresso del professor Palazzini

Io ho sempre avuto sia le immagini che l'audio per cui ho sentito la presentazione del caso

È un po' spinoso come situazione. È un classico delle diverticoliti non molto attenzionate, per cui il paziente sapeva di avere questo tipo di problema, però lo ha sottovalutato.

valutato, è entrato come avrei sentito di PS e dopodiché noi abbiamo sperato ferventemente

che la malattia potesse in qualche modo rientrare, però fammi vedere bene, e con la terapia,

abbiamo fatto terapia antibiotica, nutrizione, abbiamo provato di tutto e di più, il problema

Il problema fondamentale è che lui aveva fecaluria e quindi abbiamo, attenzione perché qua siamo troppo bassi di caceribiaca, questa fecaluria era sostenuta da una perforazione sicuramente vescicale ma che non era evidente a tutta la diagnostica per immagini e quindi ci ha posto qualche problema.

Abbiamo alla fine fatto anche questa prova ieri che è stata di rimente perché ci dava una cistografia negativa, però appena abbiamo rifatto la colonoscopia

praticamente ci siamo accorti, per favore devo stare vicino, grazie, grazie, perché se no vado su un piano che è eccessivamente profondo e non sono interessato alla cosa.

E alla cistografia, che era negativa, è seguita invece l'emissione di glutimetilene dalle urine.

Emissione di glutimetilene che era stato inserito nella colonoscopia, quindi era evidente la fistulizzazione.

Per prudenza oggi abbiamo pensato di inserire uno stenting, siamo un po' in ritardo anche per questo, letterale sinistro, perché non ci sentivamo molto sicuri della situazione.

E quindi, insomma, adesso ci avviamo a vedere un po' cosa troveremo.

Dall'altro lato si vede bene già il problema perché il colon è saldamente a parete.

Farò dei tentativi di trovare un piano perché ovviamente non sarà un piano vergine come avviene nei tumori.

Fai indietro per favore, un po' di panoramica. Abbiamo a disposizione una gherzina così

togliamo questi piccoli gemizi ematici. Diciamo che il trend della chirurgia colorettale,

della malattia di verticolare è un po' cambiato, è stato un periodo in cui si faceva lo stesso intervento

che si faceva per i tumori e quindi invece si è cercato di cambiare un po' perché si è visto che le lesioni

Dammi la garzina così togliamo questa roba da qua. Le lesioni nervose comunque poi producevano una stipsi ostinata a questi pazienti, quindi una qualità di vita non buona.

Quello che ci proponiamo di fare oggi, vedete io qua ho dovuto staccare prima l'ileo, però mi ha portato su una strada che è assolutamente sbagliata perché questa è l'ilea e qua noi non ci dobbiamo andare.

Dobbiamo tenerci più vicino al colon. Siamo un pochino sporchi. Vediamo come è saldato qui il viscere. Ecco qui. In un modo o nell'altro cercheremo di staccarci da questa situazione.

dammi lo strumento

si puoi lavare però una cosa rapida

Francesco

pulite anche la porta, grazie

adesso

cerchiamo di

tra un lato e un altro

di fare entrare un po' di gas

nel retroperitoneo

così da

sollevarci un pochino questi piani

ovviamente quello che temiamo

è l'intimo

rapporto che può contrarre

la malattia con l'uretere

quindi cercheremo vedendo di non lederlo. Quando facciamo i tumori facciamo un accesso medio

laterale di principio in modo da poi arrivare a questo piano avendo già seguito il piano della

vena mesenterica inferiore ma in questo caso siamo un pochino in un andamento diciamo così random

perché dobbiamo cercare di capire quanto questo colon è connesso alle strutture sottostanti.

Considerate che ieri, per farmi vedere bene, mettete più orizzontale, esatto,

ieri alla colon usciva pus da una sacca di verticolare che era attaccata diciamo probabilmente

allo spazio lateroconale qui un po' più giù, questa parte, la parte lateroconale di sinistra

e quindi questo mi suggerisce che ci sarà sicuramente sotto ancora una cavità sessuale

che malgrado una terapia antibiotica abbastanza robusta e duratura anche perché come ho detto

a più di due mesi che cerchiamo di avere uno down staging della gravità della malattia

non siamo riusciti ad avere. La radiofrequenza se da un lato aiuta ad avere una buona emostasi

da un altro lato bisogna per favore far migliore bene, bisogna utilizzarla con una certa attenzione

perché questo strumento che ha un'emostesi poderosa comunque è capace di sintetizzare e chiudere anche ciò che non deve essere sintetizzato e chiuso e quindi dovremmo trovare un buon compromesso.

Avendo una fistola colovescicale accertata e di discreta gravità, noi abbiamo già informato il paziente che potrebbe incorrere in un intervento in due tempi,

cioè un Artman adesso e una ricostruzione a distanza di tre mesi, una volta che la fistola sia guarita.

salvo trovare una situazione particolarmente diversa non mi aspetto niente di positivo

le appendici più gloriche si sono un po' attaccate alla parete vediamo se riusciamo a staccarle

pronto mi sentite? io sì bene

ah bene perché io continuavo ad avere le immagini e il vostro audio ma non riuscivo a parlare

posso disturbare per una domanda?

devi farlo tutto il tempo che vuoi

spero di poterti rispondere

in maniera convincente

non c'è il minimo

dubbio su questo

lo stent ureterale è con fibra ottica

o soltanto uno stent

normale?

purtroppo abbiamo messo soltanto uno stent

normale perché

l'urologo con molta parsimonia

se ne usa per sé

già era parecchio contrariato

di dover utilizzare un suo

materiale per una volgare

chirurgia addominale che non sia

urologica, noi abbiamo un'urologia qua molto forte che opera molto bene, fa degli interventi

molto complessi e che chiaramente consuma parecchio e quindi è gelosa delle sue, dammi

un po' di campo qui da qua, è gelosa di ciò che comprano da noi con parsimonia, però

indubbiamente uno stent a fibra ottica oggi sarebbe stato molto gradito, diciamo che così

se dovessi tagliarlo me ne accorgerei, perché troverei il giallo dello stent.

Non succederà sicuramente, l'altra cosa che mi sembra di aver capito è che il programma

sarebbe quello di un tempo vascolare intramesenterico.

Tecnicamente sarebbe quello che bisognerebbe fare, poi sai un pochino vedendo facendo perché

a volte tu sai, mi insegni che quel tempo lì è più complicato di un tempo standard mesenterico,

perché è molto più semplice andarsi a legare la mesenterica e buonanotte, invece lì poi troveremo

tutta una serie di vasi che saranno in mezzo ai piedi e che dovremo pian pianino legare,

prendendo l'intervento un po' più umido, anzi qui si lascia scollare sorprendentemente,

vabbè che siamo più in alto di dove c'è la zona particolarmente flocosata però si lascia,

vieni qua, dammi un po' di panoramica, vediamo qua che ci sono ancora i verticoli,

vedete si vedono bene, hai visto le sacche di verticolari, vediamo anche questo problema,

aspetta, aspetta, ecco così, no, no, non cambiare la direzione, vediamo di seguire il piano della fascia, no, che è questo, in modo da lasciare, sì, e se riusciamo a guadagnare il piano corretto, cercheremo di fare meno, meno sangue, ok, vediamo cosa abbiamo aggiunto un po',

Questa è la parte più tenacemente adesa, vediamo cosa riusciamo a fare da qui, dopodiché passeremo medialmente, leggermente più vicino, quando faccio questi passaggi, vieni, vieni.

Il 4K, questo è un 4K vecchio, prima generazione, il primo Olympus, soffre molto dell'accomodamento, cioè l'autofocus che ha ci impiega una finestra di accomodamento di secondi che spinge il telecamerista ad adattare, a controadattare.

Tutto questo comporta un impazzimento del fuoco della macchina.

Qua devo vedere bene, qua devo vedere bene e devo vedere bene e a fuoco.

Questi punti qui sono punti un po' più delicati.

Mi pare che qua si possa andare.

Da queste parti ci deve essere l'ulatere perché vedo i vasi gonadici.

cerca di fare vedere perché sennò non essere timido certo è stentato quindi non è vedere

che non ha lo stento e quindi un pochino si muove meno. Mi sta aiutando il dottore Gula

il nostro specialità d'anno Ettore Gula con me il dottore Sarvà e il dottore Francesco Carrara

ma la parte più importante la sostiene il nostro Francesco Lannolina, che è il nostro

strumentista di oggi. Buongiorno a tutti. E' la dottoressa Terranova, la nostra anestesista.

Aspetta che ho perso un po' la presa, aspetta che mi da fastidio, sporco qui, così non

ci sporca questa cosa ok e ricominciamo a mobilizzare questa parte qui è la parte

che più ci dà fastidio si si la ricicla la comincio già a vedere ma tu mi stai ricordando

ciò che io non voglio mi sto è il piattino che voglio lasciare diciamo alla fine eccolo

il nostro penso uretere, attenzione prendi solo il velo, non fare, no non troppo, perché poi dopo abbiamo la veneria, questa è l'arteria, questo è il tendine dell'ileo psoas, l'uretere deve aver già scavalcato qui più in alto, per favore è importante vedere bene.

Bene, questo è un piano diciamo un po' troppo profondo perché in realtà non dovremmo vedere l'opsoas, però questo è per il momento, ok andiamo piano piano qui, prendi questo peritoneo, questo foglietto peritoneale, per favore, piano, solo il foglietto, seguimi, seguimi, seguimi con la telecamera, ok.

Ok, allora questo in realtà appartiene a questa parte di... ecco, e questo invece appartiene alla parte della nostra dissezione.

Piano piano, abbiamo fatto un passaggio che... ecco, sì, bravissimo.

E qua cominciamo le due lenti note.

Ecco qui, ecco un attimo perché qua è proprio saldato, qui è proprio saldato.

vediamo se troviamo un passaggio allora questa è la parte diciamo di recente penso perforazione

qui scusami allora dobbiamo capire se questa è la parte che è perforata perché dobbiamo capire

dove la vescica, vai in una panoramica per favore, questo è il palloncino, questo sostanzialmente

è con molta, molta, molta, diciamo così, attendibilità, la fistola che lui ha con

la parete vescicale, vedi, ci sei?

Sì ci sono, si vede molto bene, voi mi sentite?

Sì sì, benissimo, ora mi dai per favore un golfing, vediamo se la sottopassiamo, perché

perché qua probabilmente mi converrebbe passare una suturatrice, perché così suturo anche la vescica,

cioè la parte di vescica che è aperta, però lo sottopasso prima, sono perfettamente d'accordo,

credo che risolverebbe il problema, siamo sul catetere vescicale, poi andiamo più giù,

poi andiamo in una zona che aspetta aspetta quindi se noi riusciamo a chiudere questo saremmo

attenzione qua dietro per favore avvicinati qua allora un attimo sospendiamolo fammi capire

dammi i golfinger vediamo di che entità è questa cosa questo è un vecchio golfinger quindi devi farlo a mano

si si si si lo so è tutto rotto questo offre la ditta e quindi dobbiamo adattarci

ancora un pochino scusa un attimo aspetta aspetta non intendo vedere da dove dovrà più o meno uscire

il problema è questo ma questo coso è tutto rotto no è già si è mollato come no

questo coso è tutto mo lo rendi per favore non è tempo perso

No perché se è rotto vedi come è, vedi se ce n'è un altro di questo tipo, dai questo buttalo nel gabinetto e andiamo qui,

dai fammi vedere, se no perdiamo una tonnellata di tempo, nessuna intenzione di farlo, fammi capire, andiamo a vedere un pochettino di sottopassarlo da un lato e dall'altro,

gli spariamo una cartuccia e buonanotte, se no qua ci siamo due anni, ok, vedi, bravissimo Ettore, bravo Ettore,

andiamo da qua

funziona solo te

a me non mi funziona

contro traziona qui

non fare avanti e indietro

se no io non mi oriento più

aspetta un attimo perché con questo strumento non riesco

e traziona poco poco

questo qua verso di te

salvo

bravissimo

fate uscire un po' il gas

un po' di panoramica

vediamo

allora avanza salvo con la divaricazione così benissimo andiamo qua giù

vediamo quello che riusciamo a guadagnare se no dobbiamo poi fare più

cartucce e diventa un problema ecco questo tessuto c'è del liquame

se riusciamo se riesci a farmi vedere il passaggio dall'altro lato no no no

credo che ci sia un passaggio

vai indietro, un po' di panoramica

perché c'è un passaggio

forse salvo

io penso che

si, tienila lì

questa pinza, vai indietro

così vicino, mi dai una

sudoraprice?

vediamo

vediamo

con la fettuccia, dammi una fettuccia

si, con questa

vediamo se riesce

da quelle parti ce l'hai adesso salvo ti devi pulire però perché la visione è pessima ti devi

togliere con la pinza ti devi togliere anche con la pinza grazie scusa che è un po più vicino

e questa è la nostra pistola con la vescica siamo d'accordo si vede bene si vede molto

molto bene cartucce per favore ti devi lavare per favore sì vediamo se è agevole questo passaggio

perché prova a girarla ancora ok scusa un attimo non vedo che non potrò farlo tutto con un passaggio

un po' di meno perché sennò la macchina non entra sì sì un po' di meno dai voglio un po' di curvatura

dovrò farla in due passaggi vediamo se chiude perché mi sa che va indietro va indietro non

chiude proprio non chiude proprio questa macchina perfetto toglie si non ho capito se chiude o non

chiude chiude mano non si sa si ma chiude non si è chiusa anzi però mi deve una nera è una bella

pistola allora vedi se la riesci a riprendere ok aspetta un attimo aspetta un attimo il

nostro strumentista gli prudono le mani e vuole fare il chirurgo ed è una cosa

molto bella, però se non vede non lo può fare neanche lui. Salvo ti aiuto?

Si. Ok, la prendi tu, a me ti viene meglio, passami di sotto.

Siamo un altro tentativo, se è troppo spesso il tessuto è un problema.

ho paura che questa macchina sotto stress non si chiude proprio neanche ammazzata non capisco

perché non si chiude non arriva a chiudere si apre non mi da sicurezza vogliamo cambiare dai

uno scattino vediamo in su come se la cartuccia non va oppure cambi la macchina e mi dai una

macchina della johnson e johnson perché ho paura che siano queste macchine che non

voglio intanto prova una nera vediamo se un problema di maniera se un problema di

cartucce perché a volte sai è la cartuccia che sbagliata legge un tessuto legge sente

un tessuto troppo duro e non riesce e lo so ma è troppo duro il tessuto è veramente duro ora

Ora non so se in mezzo c'è anche lo stentere, no il catetere, ho detto lo stentere, dovrebbe essere lì la fine del palloncino, no, no, no, prima che esce, sì, guardami questo, tieni, dammi questo, togli, ok, allora 15, vediamo com'è, sempre tienimi tutto sotto controllo, salvo tu, guarda per favore, dai,

si basta così non ho proprio la macchina che non è la macchina che non va se non

so che a sta macchina non chiude e la macchina che non va intanto io lo

volevo chiudere così perché temo che assottigliando lo apra anche la parete

vescicale vediamo perché questo strumento ha questa possibilità per

Secondo me qua c'è già la fissura.

Sì, c'è la fissura.

Lì c'è la fissura.

Sì, vediamo se...

Ma sai, è un tessuto sclerotico.

Mi dai per favore una clip così?

Vai indietro.

Dietro.

Clip.

Qua.

Tieni.

Così.

Mettiamo la fettuccia.

Ecco.

Ok.

Vediamo se riesco.

No, no.

vorrei riuscire a se riesco un pochino a fare qualcosa di dissezione come è veramente duro

il tessuto se mi vedi qui qua vedi non riusciamo la macchina non riesce a passare qui si blocca

ho provato con una cartuccia sto provando con una cartuccia più più dura cioè la nera però

Però quello che io temo, cioè facendo una distezione più fine da un lato, ma ho paura di aprirla fisso.

Sempre il tessuto che è talmente duro che non si fa prendere dalla macchina.

Prova a tenere questa parte di vescica, vediamo.

Sì, sì, lascia, lascia, lascia.

Tieni la vescica da qua.

Fammi vedere bene per favore.

No, no, no, così che vedo.

Vai indietro, indietro.

Quando non si vede bisogna tornare sempre indietro e poi ricominciare.

Aspetta, vai indietro, non ti attaccare, non succede niente se ti attacchi è peggio.

Solo un po' di pazienza, ne avremo ragione.

Però volevo farlo in attività, ne ho questo peritoneo della Vesci, è proprio saldata.

Non c'è dubbio che questa sia la fistola.

Sì, è bella.

La vuoi mistare sull'appendicolare?

Eh sì, penso che devo fare così, mi devo portare un po' di vicino.

Vai indietro, vai indietro.

Vai indietro, tieni questo salto, devo trovare una strategia per modulare questa cosa, vai indietro, tirala verso di te, vai indietro, ok, andiamo qui, vediamo se riusciamo a farla per tre strati, due colpi, non lo so, vediamo, proviamo, riproviamo, può essere che, io temo che sia la macchina.

Tu pensi potrà essere più ragionevole procedere a una dissezione fin quando chiaramente probabilmente si apre la vescica e poi si chiude con una sottura? Mi sembra molto spesso il testuto ti garantisce una tenuta?

Zero. Cerco di assottigliarlo un altro pochino, casomai poi dopo suturo la vescica, perché non è che posso fare altro, se no stiamo qua due giorni.

Tieni per fuori la vescica, su. Sicuramente si avrò questo problema, ma non posso fare niente, poi gli do i punti, non so, qualcosa farò, perché ostinarsi su questa cosa significa restare qua tutto il giorno.

Sei d'accordo o no, collega?

Sono perfettamente d'accordo, credo che al limite poi si chiude la vescica con dei punti,

anche perché poi altrimenti rimane giù del tessuto flogistico che non garantisce neanche la tenuta della stapler.

Infatti hai ragione.

Poi la vescicale dopo, perché molla la stapler.

Ci prova, no?

Come?

Aspetta, prima devo liberare qua, perché questo affare è tipo l'accento.

inossidabile, fai vedere un po' meglio per favore, la pistola è lì, questa qua, è questa

qua la pistola, sicuro al 100%, e poi gli diamo i punti, che vuoi fare, non si può fare tutto

nella vita, vai indietro, vai indietro per favore, salvo tu non stai tenendo nulla, vediamo,

no scusa, vediamo, contrazione e contrattrazione in modo tale che posso far saltare questo tessuto,

se no qua stiamo due giorni a guardarlo qua proprio è incredibile e raddrizzami

questo affare c'è una viene un po distante per le mie dita ok vieni dentro incredibile

quanto è duro sì ma come dice il moderatore problema è che tu si è vero che ci per favore

sei sporco, non vedo

il problema è che tu puoi anche farlo

ma lo fai su un tessuto talmente duro

talmente ostile

che è vero che ti sembra che l'hai chiusa

ma in più, oltre a non chiuderla bene

lasci là una serie di agraf

che paradossalmente

ritardano

la guarigione

quindi dobbiamo

piano piano, piano piano

sfruttando la radiofrequenza

mangiarci questo tessuto fino a quando si staccherà

Ci vorrà un po' di tempo, non possiamo fare altrimenti.

Vediamo qua Salvo, forse tieni, fai una contrattrazione qua, sulla vescica.

Fai una contrattrazione qua con la tua pinza, grazie.

Et voilà, ok? Fammi vedere per favore, grazie.

Fammi vedere.

Ok, adesso sicuramente la situazione è migliorata.

Vediamo un po' qui, qua ci troviamo su un tessuto migliore, scusami.

Sì, vai indietro, vai indietro, mettiti in orizzontale perché adesso dobbiamo ricondurci su questo piano qui.

È un pezzo veramente duro, spesso.

Vediamo un po' di mobilizzarlo da qua.

Qua non c'è nulla, credo, qua.

Siamo fuori dal nostro cratere, credo che dovrebbe essere sotto i nostri occhi.

No, no, no, togli, è salvo, salvo.

Ecco, questa è importante questa visione perché più la terra si intravede, anche se c'è ovviamente dei movimenti, vedete qua, è stentato, quindi è qui. Ci siamo? Siamo d'accordo?

Sì.

Poi c'è l'ipogastrica e quindi siamo a posto. Ok, vediamo qua. Aspetta perché adesso vai indietro, vai indietro, mi devo muovere, vai indietro.

e dietro questo tessuto si lacera tutto. Continuiamo a fare questa distezione un

po' diciamo atipica per questa cosa, però è necessaria. Su, avvicinati, avvicinati per favore,

salvo attenzione perché sei fuori campo, non ti vedo, salvo, salvo, salva, lascia,

sei qui per favore. Sono su un piano più profondo di dove vorrei essere, però purtroppo

non è determinato dalla mia volontà ma dall'adesione dei tessuti perché è

quale che sia qui, questo è un lento marchio che ci può servire, seguimi, porto via questa,

questa è la riflessione, questa qui, la vedi, questa noi la dobbiamo lasciare da

ok va indietro vediamo cosa abbiamo guadagnato è qualcosa abbiamo guadagnato penso adesso è il

nostro sigma malandato vediamo un pochino dove possiamo accedere io penso che qui noi

Per favore tienilo, tienilo qui su. Allora, vediamo un attimo come siamo combinati con l'anatomia.

Ecco qui. Questo è il nostro, diciamo, livello di resezione.

Se noi dovessimo pensare di fare comunque anche un Artman, infatti ci dà ragione.

Vediamo se riesco a pulire qui, da vicino per favore.

Quanti anni ha il paziente?

giovane 40 49 e l'idea mi sembra che distalmente per quel che posso valutare io e distalmente al

di sotto voglio dire della fistola il tessuto viscere sia abbastanza bello e fare un'anastomosi

protetta non potrebbe essere un'altra chance è un'opzione però non lo so è un paziente molto

particolare è un paziente che tieni per fuori e sta diciamo in collegio e quindi

non ha tanti margini per stare fuori ha fatto 17 anni 14 anni di carcere

questo non vuol dire che abbia infici il nostro comportamento però è una

complicanza sarebbe per lui un grosso problema. Per fare vai indietro non vedo bene perché devo

capire bene i piani. Lui comunque ha accettato l'eventuale Hartmann con una proposta di

ricanalizzazione a breve. Devo dire che sono molto tentato da quello che mi dici però da un altro

Dall'altro lato la fistola vescicale mi pone qualche problema, perché non vorrei poi trovarmi una sorta di difficoltà se si fa una decenza anastomotica, si mischia un po' tutto.

Però hai ragione, perché il viscere giù è buono.

ecco qui vediamo una sarà alla sinistra e una sarà la nostra

dobbiamo risparmiare vediamo se è possibile

ok vediamo qua perché poi qua ci sono anche le sigmoidee

tieni bene in sospensione da crescere

adesso per fare ha bisogno di un po' di visione buona

non fare avanti e indietro vedi che hai questo piccolo difetto

Quando tu fai avanti e indietro, poi lui ci mette un quarto d'ora per ritrovarsi il fuoco.

Un pochino, perché ora il tessuto qua è infiammato, quindi un po' sanguinizio.

Il fuoco... vediamo che questa macchina che ho in mano dovrebbe fare anche un lavoro.

Farlo tu va? Sì, io.

O da un lato o dall'altro.

Il grande pregio di questa macchina è questo.

Questo dritto?

Sì, adesso sì. Aspetta un secondo, vediamo un pochino se riesco a individuare i vasi.

Volevo evitare, se ce la faccio, di tagliare la sinistra, in modo da lasciare tutto indenne.

Vediamo se questa è una buona opportunità. No, no, questo lo vedo qua.

Devo vedere il vaso di dietro, è quello che mi interessa perché potrebbe essere il vaso che noi dobbiamo risparmiare, capito?

Vediamo se la...

Vabbè, per vedere qui, per vedere qui, e questo è per il toneo, capito?

Se io riesco a risparmiare la sinistra, se riesco, però non siamo...

Potrebbe essere una sigmoidea, vediamo, sì, potrebbe...

no questo lo è senz'altro una hemoloc per favore si si è piccolo il vaso quindi ok ok lì il daiman

ok vediamo questo vaso per favore che lo esponiamo meglio no no non fare non stai guidando la formula

la 1 ok ok vediamo un pochino di pulirlo un po' di più se no la macchina non tiene

per andare per le vie brevi possiamo anche farlo se l'abbiamo già aperta vabbè dammi quello che

c'hai che c'è una vascolare una vascolare dammela ok è uno spreco ma va bene a quest'ora si ok

Ok, andiamo adesso a tirare il tessuto da qui, senza romperlo.

Ok, andiamo qui.

Avevo messo dentro una garza da qualche parte, però chissà dove.

So.

Qui?

Ah, ecco, bravo.

Così puliamo un po'.

Andiamo qua, orientiamolo.

Andiamo qui.

E questo noi dovremmo stare...

Ora vediamo se riusciamo a lasciarla.

No sei fuori fuoco. Allora noi dobbiamo andare su un piano che è un piano sporco per la dissezione

perché non è ovviamente il piano anatomico per la chirurgia del sinistro ma infatti a noi

noi non stiamo operando un tumore stiamo operando una diverticolite e quindi dobbiamo evitare di

mettere i nervi è possibile se no la defecazione diventa un problema per lui

e per me questo è più o meno il piano buono diciamo che a cui anatomia non è

male ok dobbiamo stare da queste parti però ho una pessima visione non so

perché abbiamo occhiali diversi, si vede che sei giovane e cedi bene, quando uno si incoglierisce

come vede, poi si comincia a lamentare sempre, non ci vedo, il mio maestro mi diceva, il

chirurgo che si lamenta della luce, degli strumenti, del capista, è il classico chirurgo

che non sa operare e quindi se la prende sempre con gli altri e cerca una scusa per la sua

inettitudine. Professore, mi aiuta? Grazie, io sono un po' impedito. No, no, il

professore è lui, è il mio ferrista, tu sei un volgare chirurgo. Vai, vai Francesco,

facci sognare. Ok, ecco. E muoviamo Loc, che è sempre carina, sì. Oggi è venerdì ed è meglio

dormire. Liga, e c'è Liga con l'affare, che si chiama Caiman ed è fantastico. Vediamo,

Aspetta un secondo che la devo esporre bene questa parte, ok, andiamo a vedere qua da queste parti, come ho detto è una dissezione sporca, ma stiamo parlando di una dissezione per diverticolite, quindi si sa che è un po' sanguigna, è un po' su un piano.

No, mi sembra che stia venendo molto bene. Dov'era sul Sigma la pistola? Non è che è già lì per cui si può già pensare di sezionare lì così?

Sì, però questo ponte me lo devo portare, perché qua ci sono diverticoli, qua è malato. Io lo sento duro, brutto. Vieni da qua, qua c'è malattia ancora.

avvicinati di nuovo ho perso la presa e ho perso il piano

fammi vedere per favore

vediamo

qui dovrebbe essere un piano

tieni no

oppure lo sollevi da qua

se no lo spizzicai

in modo tale che però io

allora

è importante

vedi

io devo andare

su questo piano

quindi non mi fare distrarre

con

con la telecamera

perché no poi

se no faccio guai

dimmi

dimmi

dimmi

dimmi Francesco

Francesco

vediamo, questa è l'iliaca destra

molla, possiamo vedere a Francesco

che si era un attimo distratto

questo è il bisce

sì, c'è ancora

un pochino di attaccamento qua

per far vedere

solleva il peritoneo

questo, perché no

il tessuto proprio giù da qua

è buono

sì, sto cercando

di andarci

piano salvo, non ti distrarre

dovrei essere su un piano corretto

spero, penso

perché qua mi dovrei

scusa un attimo che mi sto muovendo

qua mi dovrei sostanzialmente

a riconnettermi

dai vieni, vieni

ti strappa solo

beh, ti strappa solo?

no, lo strappo io

questo mi sembra un tessuto

migliorato

ci siamo Francesco?

Sei più convinto adesso? Vai indietro, indietro che ritorniamo sul nostro piano da questo lato,

tieni, tieni questo. Mi dai da aspirare, non mi piace il suo sporco qua? Attenzione,

fammi vedere bene qua perché questo è il nostro volume di resezione, cioè questo,

no? Perché mi sembra questo un tessuto buono, quindi lo assottigliamo e resecchiamo a questo

livello. Dammi per favore il Cayman, spostati il colon leggermente verso di te, dammi il Cayman, dai, vieni su, avvicinati per favore, e questo è un tessuto buono, quindi qua possiamo fare la nostra eserzione, sottiliamo un pochino, ok, vediamo qua, perché dobbiamo pulirlo ancora qua sotto, vediamo, da vicino, sei troppo lontano, come al solito, da vicino, da vicino, vediamo un attimo perché dobbiamo

ma se non c'è la nera

c'è la nera

bravo

ottima

anche se io ho qualche dubbio

che questa dueccia sia un po'

difettata

spero di non sbagliarmi

o meglio spero di sbagliarmi

non di non sbagliarmi

porto indietro il colo per favore

dal tuo lato non dal mio

questo

dovrei essere

via

vediamo dove sono finito

qua dietro

quindi devo andare un pochino davanti

a sistemarlo qui

aspetta un secondo

anche se in teoria dovrei anche

esserci però non vedo bene

qua sotto dove ero arrivato

siamo già congiunti oppure no?

eh sì

assolutamente sì

mi dai questa situatrice?

perché da qua si vede meglio

siamo convinti?

vediamo se ci vado da qua

se tu riesci a tenermi questo viscero al posto mio

io sposto la mia pinza

vediamo se va bene così

oppure se va meglio dall'altro lato

credo vada meglio dall'altro lato

vediamo dov'è

so Ettore ti sto facendo impazzire

hai ragione

però

vai indietro

mi dai

si grazie

ancora?

io credo che qui vada benone

ora vediamo se è vero

che funziona

adesso funziona

quindi è la prova provata

che era sbagliata

diciamo la nostra manovra

aspetta un attimo

allora scusa un attimo

che c'è una gabbina giù

che devo recuperare

qui

dammi da aspirare per favore

ok

aspetta la teniamo qua

che sangherà un pochino

è una nera quindi è normale

andiamo qui

vediamo se il colon

da resecare è libero

vuole un'altra nera?

no perché

perché adesso, vedi, il discorso è questo, io farò un'altra, ma ho già deciso,

il discorso è se, il problema è questo, se fare un funnestil oppure utilizzare l'incisione del troca per fare l'astomia,

il problema però potrebbe darsi che questa incisione, per fare mi dai una pinza, non riesco a manovrare con l'aspiratore,

questa incisione, potrebbe essere troppo grande e esporlo da un lato a un prolasso dell'astomia.

Questa astomia arriva molto bene, io credo che arrivi molto bene.

Tu sei nella zona, la pinza che vedete del dottore Sarvai è esattamente dove dovrebbe andare un'astomia,

quindi questo qua uscirebbe molto bene.

Quindi abbiamo due possibilità.

o uscire allargare questa e fare l'uscita del trocar da qua e non fare il funnestill ma secondo

me non è sbagliato che dite ce la facciamo o devo fare un funnestill io farei uscire dal trocar

perché così facciamo un incisione unica voglio solo assincerarmi che sia tutto libero se no poi

poi cerchiamo di farlo uscire, vediamo se qua è tutto libero, arriva sì, qua salvò, per favore una mano d'aiuto, uno tu e uno io, uno tu e uno io, ok, che è molto pesante come pezzo, ok, vediamo se qua c'è qualche cosa che si può fare, penso di sì, sì, la qualità sinistra è questa, scusa, fai vedere, questo non è nulla, quindi lo posso fare, sempre c'è Gevola, dai, dai Mantrofor,

Piemont prepara un bisturi elettrico normale, così allarghiamo l'astomia e come dice il nostro collega facciamo questa cosa qui, noi alla fine usciremo, la vescica ora la sfruttiamo, sì per quello che vale,

Questa esce molto comodamente da qua, non c'è discussione, la regoliamo, poi una volta che facciamo questa incisione leggermente più grande,

una volta uscito il pezzo, facciamo una piccola plastica della fascia, vuoi lasciarlo per favore?

andiamo un attimo a rivedere la vescica

qui dove c'era

questo punto

tu pensi che qua

un punto tenga io? ho qualche dubbio

posso provare

ma è tipo l'acciaio

dammi un puntino, vediamo se tiene

lo vogliamo provare?

no, ma che

allora che ci fosse la pistola

è sicuro, 100%

perché

usciva il blu di metileno

dal retto, da sigma non dal retto, perché il retto è più basso, questa è una fistola, io non so se

riuscirò, comunque dai, diamogli un punto, dai, diamogli, per quello che è buono, il 2-0 di Michael va bene,

che è un intrecciato, dovrebbe essere il meglio, perché secondo me, mentre lo chiuderò, mi resta in mano, però

quello che va lo facciamo, ok, fammi vedere, fai vedere, fai vedere, allora ho sentito che suona la placca,

io devo dare io ho bisogno dell'elettrobisto di tra un pochino

perché più o meno noi le cose ce le ricordiamo, però se le vediamo la chirurgia ha su un altro

te ne rendi conto che fai un po' avanti e un po' indietro, eh? Se ti rivedi il film dopo lo capisci.

Io questo affare qua, questo 4k che ormai è superato, dammi le forbici per favore, che c'è

Wow, è antidiluviano, dai.

Ok, un altro punto qui fuori.

Dico, questo non lo so se terrà, però diciamo così mi rende la coscienza più pulita.

In ogni caso la cura consiste nell'aver staccato il Sigma da là.

Mi dice, ma perché ti stai a un chilometro?

Ok, andiamo a vedere, dai.

Ecco, Lucio.

Vuoi vedere?

No, voglio vedere l'ago, non lo vedo.

non me lo fa vedere

ok

dai dai

ok

vedete la cosa

si vede di un male

ok

va indietro

aspetta che

ok

che si taglia

aspetta perché questo filo è asimmetrico

vediamo se riesco a farlo con questo

se no taglio quell'ago

salvo mentre

se mi puoi passare quel filo

oppure fammi vedere perché è molto simmetrico

aspetta aspetta che sistemo bene l'acqua

ok forbici

allora vediamo se qua si è fermato

un po' di piccolare

vieni dammi dell'acqua per favore

dai entra

mi aprite l'acqua grazie

si è aperta

Allora la premete? Posso? Posso disturbare? Ma non disturbi mai. Pensi di far gonfiare un pochettino la vescica per vedere se è chiusa bene la pistola?

non mi aspetto una chiesura ernetica

comunque sia

per fare il gonfiato e la vescica con blu di metilene

diciamo che poco importa

perché avendo tolto quello

posso al massimo

raggiungere un altro punto

mi dai per fare ancora un attimo il bipolare

mentre lui riempie la vescica

vai

grazie

usciamo questa garza sporca

Abbiamo il budimetilene? Che cosa è successo? Domande? Siamo qua per rispondere. Prima domande. Perché non gli fai l'anastomosi? Perché sono un migliacco.

Perché come ho già spiegato, avendo una fistola rettovescicale inveterata, temo che possa riverificarsi, il che sarebbe un disastro,

perché l'ileostomia, per quanto sia sicuramente un riposo funzionale per un'anastomosi, non è del tutto escludente.

Quindi è un mio convincimento e questo non vuol dire che sia giusto ma sicuramente prudente fare un Artman per ricanalizzarlo avrò lo stesso piano anatomico fra tre mesi forse anche meno e mi troverò la stessa anatomia né più né meno.

mi dai per fare una garza bianca?

altre domande?

ma con questo voglio dire

sono pienamente consapevole

che un'anastomosi protetta

sarebbe una soluzione

solo che temo

non so come dire

ho paura un pochino

se volete la facciamo

non mi costa niente

però non mi costa nulla

penso che arrivi anche bene

non è prudente

facciamo il blu per favore

gonfiamo la vescica per favore

e il collega moderatore

stiamo gonfiando la vescica

con il blu di metilene

dobbiamo mettere molto di più

lo vedo lo vedo

non starei neanche a gonfiarla più di tanto

l'importante è riscontrare il bucchino

ok vediamo

io mi accontenterei

lo so ma ormai che ci siamo

penso che vada bene

visto che gonfia bene

ci siamo?

siamo d'accordo?

ok va bene

sgonfiamo

per favore

per favore

non ti distrarre

vediamo qui

adesso ci siamo qui

perfetto

questo è la parte che dovessi prendere

tu con la tua

noi utilizzeremo questa finestra per fare l'artman

tira fuori un po' il troco

è troppo dentro

come?

Vediamo un attimo, vediamo un attimo, allora noi dobbiamo fare, scusa un secondo perché se no perdo questo posto e devo ricominciare, fammi vedere dove dobbiamo fare questa ostomia, spina iliaca è qui, adesso siamo gonfi, terzo esterno, in realtà la ostomia, no qua è troppo bassa, siamo sull'omelicale, omelicale trasversa, un terzo esterno sulla spina iliaca anteriore e superiore, facciamo, ci siamo? Mi pare che sia buona qui.

ok dammi un po di luce di campo lo tengo io si prepara si che prepariamo per fare

un cocker vediamo si poi va bene il sacchetto si si no no la veniva troppo alta hai ragione

ok una cocker una bella parete bisturi hai detto bisturi va bene così c'è anche l'atomia

Mattia, divarichiamo.

Va bene così.

Dobbiamo trovare lo spazio intermuscolare in modo da non aprire più di tanto.

Scusa un attimo.

Potresti divaricare qua.

Qualcuno può spegnere il gas?

Il gas è staccato?

tieni questa un altro mettile per favore

sì sì questi vasi li vedo volevo però essere sicuro che uscisse il prezzo sennò poi cominciamo

a soffrire poi gli diamo i punti ok vediamo se viene lo vedi preparate dei guanti nuovi

Piano piano. Vuoi un 3.0 o un 4.3 BTS? 3.0, tieni, vediamo se viene.

Tanto che sia aperto. Mettiti dentro, perfora e riaccendete il gas, grazie.

Va bene, adesso questo è il pezzo, questa è la perforazione sulla vescica.

Adesso prepariamoci per l'astomia. Va bene così. Ok, va bene qua.

Sì.

Dica, Kaiman, ancora c'è qualche diverticolo.

Senti, per non sporcarci di cacca lo chiudiamo e poi lo riapriamo, eh? Che dici?

Non voglio contaminare, sì, non voglio contaminare. Dammi una sudorice, per favore.

Qualsiasi, qualsiasi.

Così evitiamo un po' di uscita di feci, potrebbero lasciarci il castiglio.

Un corbice, grazie, una ellis e una corbice.

Allora, controlliamo un'ultima volta dall'interno, per favore.

Abbiamo Garzina dentro, no?

Allora, questa è la nostra immagine finale.

Ci siamo?

Questa è la nostra bella pelle di pulita, la vescica è riparata.

moncone rettale ritorneremo qui fra tre mesi e questa è la nostra astomia e daremo chiuderemo

leggermente qui con un puntino per evitare che faccia un prolasso ci siamo penso che ci

siamo non sento commenti che si no ci siamo ti ringrazio moltissimo per la tua attenzione per

la tua moderazione grazie della tua pazienza ringrazio il professor palazzini ringrazio

Grazie a voi per l'intervento interessante, non si vede spesso in pratica una Baldoni con conservazione delle amore d'aria superiore, non è più frequente vederla.

E' bello che hai questa cultura della chirurgia che oggi non ce l'abbiamo più, abbiamo perso questi interventi.

Comunque come vedi ancora, e tu questo me lo insegni, ha ancora una sua ragione di essere.

certamente, complimenti ancora

grazie

un saluto da parte del professor Palazzini

per la vostra partecipazione nel congresso

e buona fine intervento

grazie, un abbraccio

a voi, grazie

un abbraccio