Antoniutti surrene sinistro-LS_18_080.mp4

Sì, siamo qua, siamo pronti.

Buongiorno, noi vi vediamo e vi sentiamo. Io sono Michele Golia, parroca moderatore tra voi e la sala.

Ci vuole spiegare?

Pronto.

Mi sentite bene?

Sì, sentiamo benissimo. Saluti a tutti, sono Michele Antoniutti. Stiamo facendo il primo perito neo.

Ok, ci vuole spiegare il caso?

Sì, allora, il caso è una neoformazione surrenalica che adesso il mio aiuto, il dottor Gangeri, vi spiegherà con due diapositive.

Accendiamo il primo, a vedere se siamo giusti.

Pronto, buongiorno, mi sentite?

Grazie, sono Giuliano Ganzeri, sono un aiuto del dottor Antoniutti, primario qui all'ospedale di Bassano del Grappa.

Il primo caso in lista operatoria è un signore maschio di 50 anni, in buone condizioni generali, non ha un'anamnesi chirurgica significativa, un unico intervento in addome, un'appendicettomia.

e come patologie associate viene segnalata solamente una trombocitemia essenziale.

Il paziente ha avuto un accesso in pronto soccorso per dolori addominali

e in una diretta dell'addome veniva segnalata una calcificazione di 3 cm in paravertebrale sinistra

riferibile in prima ipotesi a un calcolo renale a stampo.

Lo stick dell'urina aveva dei reperti significativi per una possibile infezione urinaria, per cui il paziente è stato dimesso dal pronto soccorso con terapia antibiotica e un'ecografia dell'addome con visita urologica da eseguire entro dieci giorni.

Purtroppo per la persistenza dei dolori addominali ha avuto un altro accesso in pronto soccorso 5 giorni dopo

in cui veniva eseguita una consulenza urologica che consigliava l'esecuzione di un'attacca dell'addome.

L'attacca dell'addome ha documentato un ingrossamento del surrene di sinistra con calcificazioni al suo interno.

Quindi le calcificazioni non erano riferibili a un calcolo renale a stampo, ma erano di pertinenza della ghiandola surenalica sinistra.

Questa TAC, richiesta dall'urologo, finalizzata all'evidenziazione di calcoli delle vie urinarie, era stata seguita in bianco, quindi senza mezzo di contrasto.

Possiamo vedere nelle immagini della diapositiva la localizzazione della massa surenalica e della calcolosi.

Come esame di secondo livello si è optato per una risonanza magnetica dell'addome che ha confermato appunto una massa surrenalica sinistra di 4 cm con grossolane calcificazioni all'interno, un enhancement disomogeneo e il radiologo segnala che in opposizione di fase non si evidenzia una caduta del segnale, reperto che sarebbe appunto abbastanza tipico per gli adenomi surrenalici.

Quindi questa massa sostanzialmente non presenta caratteristiche di imaging specifiche, tipiche per un adenoma e quindi rimane dal punto di vista della natura una massa non determinata.

Sono stati eseguiti tutti i dosaggi ormonali previsti per le neoformazioni surenaliche, quindi tutto lo studio del cortisolo, lo studio dell'aldosterone, lo studio delle metanefrine e delle catecolamine che sono risultati tutti nella norma.

Quindi si tratta di una neoformazione, una massa surenalica sinistra di 4 cm non secernente.

Il caso è stato quindi in ultimo discusso nel nostro meeting multidisciplinare,

dove vengono appunto discussi tutti i casi di neoplasie addominali,

meeting a cui partecipano chiaramente, oltre noi chirurghi, anche i radiologi,

gli oncologi, i gastroenterologi e abbiamo anche l'anatomo patologo sempre presente.

Abbiamo concluso appunto in questa discussione di proporre l'intervento

trattandosi appunto di una massa surrenalica di 4 cm, non secernente e non compatibile con adenoma.

L'intervento appunto che verrà eseguito è una surrenalectomia sinistra per via laparoscopica.

Vi ringrazio per l'attenzione e seguiamo adesso insieme l'intervento.

con la possibilità di basculare i pazienti in modo tale da fare la parte di posizionamento dei trocar e del pneumo peritoneo in paziente più supinato.

Tre o quattro trocar a seconda del paziente posizionati sottocostali.

Se abbiamo un'immagine esterna, vediamo i primi due trocar.

qua sono i primi due trocar abbiamo un trocar da 10 per l'ottica lavorando sempre in 3d chiaramente

l'ottica è da 10 mm poi ci teniamo un altro trocar da 10 per qualsiasi necessità e uno o

due trocar da 5 ora bisogna fare un attimo di lisi di aderenze qua con il colon sinistro e poi

Poi l'accesso è quello classico della tecnica laterale, quindi con mobilizzazione della flessura e del polo inferiore della milza.

Quindi adesso partiamo con la lisi di queste aderenze che vediamo.

oggi abbiamo la possibilità di lavorare con una pinza a radiofrequenza appena uscita che

sarebbe il nuovo cayman che hanno da poco tempo non so se sia ancora direttamente in commercio

ho cambiato completamente la morfologia facendo questo Maryland che ha delle caratteristiche sicuramente più delicate e migliori dello strumento precedente, pur con efficacia dal punto di vista della coagulazione corrispondente.

La scelta come diceva il dottor Gangeli dell'intervento chirurgico è sia dovuto alle dimensioni che sono ai limiti di quelle che vengono considerate misure limite della letteratura, un po' dopo la discussione multidisciplinare le caratteristiche della lesione che non erano tipicamente da denoma e quindi col dubbio anche che possa essere qualcosa di atipico.

per cui è stato deciso collegialmente, insieme anche con l'endocrinologo, l'indicazione alla chirurgia.

Adesso mettiamo il trocar.

Come?

È giovane, un paziente di 50 anni.

Adesso mettiamo il terzo trocar da 5 e dopo decideremo durante l'intervento se mettere anche un trocar ulteriore.

Noi ormai sono circa tre anni che lavoriamo nella chirurgia laparoscopica maggiore in 3D e direi con grande soddisfazione come credo tanti colleghi.

Quindi abbiamo a disposizione anche il robot da Vinci di ultima generazione in questa sala, che chiamiamo sala multimediale, che è una sala con alta tecnologia che noi usiamo solo in particolari casi, chiaramente l'urologo ne fa uso costante e con grandissime soddisfazioni.

Vabbè adesso terminiamo qua l'isi di queste aderenze native. Possiamo mettere un più in antitrendere, vuoi per piacere?

Con l'ottica 3D sappiamo che abbiamo la possibilità di due proiezioni, quella dall'alto in basso e quella dal basso in alto.

Non abbiamo la possibilità, come nella normale Full HD, della visione laterale, però col tempo ci si abitua alla mancanza di questa possibile...

Ecco adesso siamo qui probabilmente ci troviamo già di fronte, aspetta che tagliamo questa aderenza con la milza che non ci dia qualche sorpresa, vediamo bene anche lì lo splenico, abbassiamo ancora un po' la flessura anche se più o meno nella zona ci siamo per poter esporre dopo i vasi surenalici, la vena surenalica.

Questa è una forma non secernente, abbiamo chiaramente fatto tutti gli esami necessari e quindi la priorità di andare a cercare l'emulgente è minore rispetto a se ci troviamo di fronte a un feocromo citoma.

ma sappiamo che il vantaggio di questi strumenti a radiofrequenza rispetto agli strumenti a ultrasuoni

che sono comunque molto validi nella fase specialmente dissettiva

è la quasi completa assenza della trasmissione di calore

che ci rende molto tranquilli quando ci troviamo a lavorare vicino alle amse.

e quindi facciamo l'accesso che credo che facciano gran parte di noi,

che se non ricordo male è un tipico di accesso che ha pensato Gaillet ancora molti anni fa.

Intendi mobilizzare anche la milza?

Io la milza la mobilizzo e la faccio basculare verso il basso,

in modo tale che si apre la loggia surenalica spostando verso il basso milza e pancreas.

Possiamo mettere ancora in decubito laterale, per piacere?

Metterlo dritto.

Normalmente con la mobilizzazione del ligamento la milza tende a cadere.

Questa è un po' la parte iniziale dell'accesso che usiamo anche quando facciamo le splenectomie

per milze di dimensioni normali, che facciamo con l'accesso laterale.

Se invece le mizze sono di dimensioni più consistenti tendiamo a fare l'accesso anteriore per poter avere maggior controllo dei vasi splenici.

L'importante è cercare di identificare la cola del pancreas per poi poterla sempre anche lei

identificazione della lesione o del surene stesso è meno immediata rispetto al surene

del resto dove è pressoché immediata all'accesso laparoscopico. Adesso ci aiutiamo a sollevare

la milza che è una milza di dimensioni delicate. Qui vediamo la coda del pancreas che stiamo

pian piano sollevando e qua c'è la lesione, credo che sia questa che vediamo, la lesione

storta, in modo che sia più, no dall'altra parte, che sia più parallela. Oh ancora? Adesso l'immagine

è più... Ecco qua vediamo allora la coda del pancreas che viene progressivamente liberata

dalla loggia surrenalica. La lesione non è piccola perché può essere che sia anche più di

i 4 cm e quindi dobbiamo lavorare fino più o meno a liberarla il più possibile per poter

fare tutta la parte mediale della lesione ed arrivare quindi alla vena surrenalica.

Qui compaiono i vasi splenici che li vediamo in parte, mi dai la bipolare per piacere,

un minimo scapsulamento del pancreas, pedale, la bipolare credo che sia uno strumento insostituibile

per certi tipi di accessi e anche per certi tipi di emostasi non ci sono secondo me strumenti

avanzati che hanno la sua stessa efficacia, non so se voi siete d'accordo.

Ma sicuramente, sicuramente, ma poi si vede eh.

Eh sì, ok.

a staccarci ancora un pelo che così casca meglio, qua.

Credo che la lesione sia tutta questa, qui c'è il rene e qui giù dovremmo teoricamente trovarci i vasi, la vena surenalica.

Qual è la tua strategia per cercare la vena surenalica?

Perché vai a cercare i tuoi punti, parlaci dei punti diretti dell'automobile.

Allora, l'identificazione del margine mediale e del margine inferiore della lesione,

poi se è possibile cercare di vedere anche la vena renale e normalmente lì la troviamo.

Logicamente, come si diceva, in questo caso abbiamo un'esigenza meno rapida di andarla a cercare.

Qui dovremmo esserci abbastanza vicino.

Se noi identifichiamo la vena renale, chiaramente abbiamo già fatto metà dell'opera.

che è anche un altro rapper importante, specialmente nelle lesioni grandi.

Vedete il vantaggio di questo strumento è anche lo scarso fumo che fa, almeno in condizioni standard, dove non c'è sanguinamento, che è un aiuto non da poco al nostro lavoro.

Proviamo a scendere, non sono ancora riuscito a vedere la vena renale, potrebbe essere questa.

Un secondo, dottoressa, vediamo se questa serve in questo momento, possiamo anche accontentarci di tirare su delicatamente il pancreas, così.

Chiaramente lo dico per i giovani, è la laparoscopia, e credo che su questo siamo tutti d'accordo,

è per buona parte corretta esposizione sia dei piani che della visione,

quindi l'esposizione proprio con l'aiuto dei vari strumenti di dove lavoriamo.

Qua forse ci siamo, questa potrebbe essere la renale e qua vediamo probabilmente la vena surrenalica, penso che dovremmo esserci.

Il servizio di endocrinologia che vi fornisce i surreni?

Noi abbiamo un servizio di endocrinologia che ci fornisce surreni, chiaramente non abbiamo grandi numerosità, però facciamo un numero sufficiente.

Io poi mi porto un'esperienza pregressa dall'ospedale di Treviso, da dove vengo, dove sono stato per vent'anni e quindi diciamo un'esperienza che mi permette anche, facendo gli scongiuri in questa diretta, di fare questo intervento con una discreta tranquillità.

A Treviso in realtà c'è un unico ospedale, l'ospedale Caffoncello, io ho lavorato più di 20 anni in quarta chirurgia con il professor Bassi, dove per carità oltre che la chirurgia epatica e pancreatica io ero riferimento della chirurgia laparoscopica.

quindi credo che qua non ci siano dubbi vediamo la vena renale la vediamo molto bene e qua la

vena surrenalica che adesso cliperemo cerchiamo di cliparle in sicurezza ma io credo che per queste

strutture noi abbiamo anche nel caima la la la la funzione quella chiamata plus un po come tutti

gli strumenti a radiofrequenze anche adesso agli ultrasuoni ma la fatica che si fa a mettere una

clip credo che non sia molta non so se concordi specialmente se lo spazio ce l'hai per carità

magari in situazioni particolari in cui la clip difficile uno si può anche fidare ma quando riesce

a farti un isolamento corretto e senza particolari problemi una clip queste vedi sono clip a doppio

canale quindi ne basta una perché è come se fossero due insieme da un'altra grazie il surene

credo che sia una delle più belle indicazioni alla paroscopia infatti una delle prime che perché con

un po di esperienza penso diventa più facile che in open come tipo di chirurgia proprio per la

possibilità di esposizione mi mettiamo il plus per piacere ecco io non so se voi conoscevate

Il precedente Kaiman, che secondo me era un ottimo strumento, ha dato quel miglioramento nella possibilità di dissezione, di delicatezza, nella presa dei tessuti che non è da poco.

Io normalmente utilizzo tutte e due le tecnologie, sia gli ultrasuoni che la radiofrequenza e normalmente prediligo gli ultrasuoni nei pazienti magri, parliamo per esempio del colon,

in cui la dissezione è più importante, mentre prediligo gli strumenti a radiofrequenza in cui la coagulazione è più sicura nei pazienti maggiormente obesi con il tessuto radiposo più rappresentato.

forse c'è un'altra piccola vena

però intanto

continuiamo qua

così delicatamente

togliamo la plus

continuiamo qua

forse c'è una piccola

altra vena

anzi sicuramente

anche questa

mettiamoci una clipetta

e poi mi metti il plus di nuovo sul caiman

non so la tua esperienza

sulla visualizzazione 3D

io credo che abbia dato

veramente un miglioramento di qualità

in quello che possiamo fare

specialmente in certi interventi

che è notevole

specialmente quando hai da

quando hai da fare

la struttura intracorporea

No, beh, indubbiamente

le 3D attuali sono

un'altra cosa rispetto a quelle del passato

Ah, beh, sì, chiaro

sono

sono macchine con cui puoi

lavorare tutto il giorno

senza aver nessun problema come facevano le prime

ti ricordi?

infatti eravamo abbandonati

era stato

il lancio più di vent'anni fa

e poi eravamo ritornati indietro

al bidimensionale

effettivamente è un'altra storia

più o meno tutte sono

all'altezza

noi abbiamo a disposizione

due colonne, una della Storz

e questa che sto usando io della b brown che bisogna dire sono ambedue di alto livello

questa è una sala nuova che verrà ufficialmente inaugurata lunedì quindi chiaramente mi tengo

a dire tutte le caratteristiche perché giustamente però abbiamo pensato che fosse

forse è già una buona occasione questa per utilizzarla.

È già utilizzata parzialmente, qui c'è il robot, quindi è la sala che viene usata principalmente dall'orologia

e poi utilizziamo anche noi in caso di utilizzo di robot o anche di necessità didattiche,

perché logicamente ha tutti i collegamenti ad alta definizione con le aule, dove poter fare didattica.

direi che è una bella cosa per l'azienda a cui faccio capo, l'azienda Pedemontana, l'Urs7 Pedemontana per la precisione.

Ci sono molti robot in Pè, non sbaglio?

Credo che ce ne siano, adesso sicuramente se non sbaglio ogni hub ha robot, quindi hub intendiamo gli ospedali,

quindi Treviso

Mestre ce l'ha

Padova e Verona

credo che se ne arriva a Vicenza

credo che se ne arriva a Vicenza

dammi un attimo la bipolare

e poi ce l'ha anche

ormai anche lui da tanti anni

con la scuola di

Annibale

Morpurgo a Campo San Piero

diciamo noi e loro

siamo gli unici che non siamo

Abbiamo per quanto riguarda l'organizzazione della sanità regionale un hub, però abbiamo il robot. Qui perché per formazione urologica il nostro urologo che è il dottor Celia è stato uno dei primi, non so se voi sapete ma qui il professor Breda che era l'urologo, il maestro del dottor Celia ha fatto per primi in Italia la nefrectomia, la paroscopica per quanto riguarda i reni.

Quindi c'è una tradizione e quindi è stato acquistato presto il robot, da tanti tanti anni, adesso da due anni e mezzo circa e allora lo utilizzo con più soddisfazione.

Anch'io abbiamo il robot X-Cycle di ultima generazione che per noi chirurghi è sicuramente più...

A te cos'è che piace fare con il robot come interventi?

Diciamo che il retto, ecco, dire mi piace dovremmo discutere un pochettino, però l'intervento dove ho sicuramente maggior soddisfazione è il retto basso.

Abbiamo fatto alcuni retti bassi, poi un intervento molto bello in collaborazione con l'urologo per un paziente con una lesione del retto molto bassa e una neoplasia prostatica.

Per cui abbiamo fatto insieme, io ho fatto la parte del retto e lui in blocco ha staccato la prostata, dopo abbiamo concluso, perché la lesione era pressoché alano, quindi da addomino perineale, abbiamo fatto un'amputazione addomino perineale robotica associata a prostatectomia.

questi secondo me sono belle possibilità di cooperare

quindi l'importanza anche di avere sempre la possibilità di usarlo

di saperlo usare

perché per noi laparoscopisti di tanti tanti anni

di esperienza laparoscopica

forse l'approccio al robot è quasi qualche volta fastidioso

io non so cosa ne pensano magari i miei colleghi che lo usano

specialmente con l'avvento di della possibilità di usare la tridimensione

si c'è dopo dopo tanti anni e c'è da ti fai un'esperienza alla paroscopica che ti

tocca imparare alcune cose che chiaro che sono molto più immediate intuitive

Dammi la bipolare un secondo.

Probabilmente nelle intervente in cui c'è da strutturare ci può essere qualche vantaggio.

Sì, sicuramente.

In cui non devi strutturare.

Non ho capito.

Sì, sì, dammi anche una lunghettina.

Sicuramente anche se, come si diceva, con la 3D, una volta che prendi un po' di esperienza, anche la struttura è molto più...

Magari dammi quelle più piccole stavolta in questo.

Dammi una lunghetta di quelle più piccole che lasciamo là un attimo e diamo una pulita

capiamo cos'è, dritto, aspiratore, guardate che non va l'aspiratore ragazzi, non va l'aspiratore.

via tutto il grasso per il surrenalico, qua vediamo bene l'arteria anche renale,

Bisogna spostarla, attenzione, ok, stiamo liberando, va proprio sotto i vasi dell'ilosplenico la lesione, scusa, Giulia dove sei tu?

qui, anzi non ci sei proprio

delicatamente

molto delicatamente

vai vicino Gianfranco per piacere

qua vi devo fare attenzione

perché ci sono dei vasi polari

superiori che qualche volta

hanno dimensioni che possono dar fastidio

vedete che ha

un rapporto intimo con la vena splenica

vediamo di andare da questo lato

Con l'occasione, prima non l'ho fatto, saluto il professor Palazzini e lo ringrazio dell'invito e dell'opportunità.

Spero che per tutti noi e per lui in particolare le cose vadano bene come ogni anno e che questo congresso sia sempre il solito successo di pubblico e di riscontri

da un po' tutti i chirurghi

che possono

sia parteciparvi che poi

assistere

noi abbiamo

adesso non ricordo esattamente

ma comunque attorno a mezzogiorno abbiamo

un'emicolectomia destra

ah perfetto

grazie

noi gli diamo un colpetto

una piccola arteriola

del surenalica

vedi

Sì, basta toccarlo.

Quando uno è un po' concentrato dopo si dimentica. Sappiamo bene innanzitutto che il surene è un organo molto vascularizzato e molto delicato, per cui per tentare di fare specialmente questa parte con un campo non dico esangue ma quasi,

Bisogna fare un minimo movimento anche delicato sul tessuto surrenalico o perisurrenalico e il sanguinamento è inevitabile.

Quindi la mobilizzazione del surrene è sempre delicata, sempre con cose smusse e possibilmente se si ha anche con una garzetta.

Il piano, la chirurgia del surrene viene considerata una chirurgia dipartimentale, quindi l'ideale è portare via tutto il tessuto perissurenarico, quindi stare a raso del rene, scoprire l'opsoas in modo tale che si porta, qua lo vedete l'opsoas, adesso un po' col sangue.

Non ho capito, scusami?

Si era visto bene, in pratica non è la sportazione della ghiandola surrenarica ma di tutta la loggia.

esattamente in questo caso in particolar modo in cui sinceramente noi la esatta

natura non la conosciamo qui forse siamo passati dall'altra parte

anche se mi auguro molto per lui che sia una cosa benigna

all'endocrinologo era venuto in mente che potesse essere una forma di

feocromocitoma non funzionante ci sono delle rare forme diceva quindi lo ha

messo per precauzione con una lieve preparazione con cardura, ma mi pare che, almeno l'anestesista

credo che me lo conferma, problemi pressori non ne ha avuti. Sappiamo bene quanto ci fa soffrire

sia noi che in particolar modo l'anestesista quando ci troviamo di fronte a dei feocromocitomi

funzionanti anche con l'adeguata preparazione preoperatoria. Il feocromocitoma quando inizia

avere i picchi pressori è un problema per l'anestesista per il paziente ma anche per

noi chirurghi perché ogni ogni piccola manovra chiaramente provo con sanguinari esatto esattamente

ormai dovremmo essere quasi alla fine cerchiamo di finire come abbiamo iniziato vedete questa

parte qua che normalmente è abbastanza agevole anche come esposizione e qui dobbiamo andare

meglio adesso allora qui scusami qua vediamo un attimo piano piano piano delicatamente così

delicatamente così facciamo quest'ultimo eccolo qua mi pare che si veda bene il piano questa parte

la sto facendo con lo strumento con la modalità con i data plus che ha è forse un pelo più lenta

però ti dà una garanzia

di emostasi sicuramente maggiore

ecco qua vediamo bene l'opsoas

vediamo bene

l'arteria renale

la vena renale

la emulgente

qui c'era poi un'altra piccola emulgente

pancreas

vena splenica

che compare là dietro

eccola qua, vena splenica

arteria splenica

parziale, una parte dell'ilo splenico

Ecco, e qui tutta la lesione surrenalica che adesso vediamo di finire di asportare, se ci riusciamo.

Aspetta che qua abbiamo un attimo dato, dammi una bipolare per piacere.

Anche la orta, sì, giustamente, mi fanno notare.

Adesso cerchiamo la strategia migliore per concludere.

Vicino.

Un attimo che adesso mi dai una mano così.

Anche tu fai così, guarda.

Delicata, mi raccomando, così.

Vai dentro, Gianfranco, con l'ottica.

aspetta dottoressa che l'hai perso

delicata mi raccomando

non spingere sul mio

ok

torniamo sopra

non è che ci esponga meglio

ok

vediamo se riesco a lavorare

faccio proprio fatica a esporre la zona

dove devo sezionare

che è la zona in questo momento più delicata

Scusate se non è l'esposizione, se non penso che voi vediate tanto bene.

No, in realtà vediamo bene, sembra quasi che manchi una mano.

Ecco bravo, sì. In questi casi sì, direi.

No, in realtà quello che si è capito bene da questo intervento è che la chirurgia del surene è stata rivoluzionata da due cose,

un po' tutta la chirurgia laparoscopica

questa in particolar modo

anche perché riesce a fare

determinate cose

un po' diciamo tra virgolette

alla cecca conoscendo chiaramente

quello che stai facendo

con un po' di tranquillità

ecco

qua vedete una

sicuramente uno dei vasi polari superiori di cui parlavo prima

che come detto, visto la posizione di questa lesione

che è molto profonda e va molto in alto

se ti sanguina non è proprio un piacere

C'è una domanda per te, la domanda è questa, stai andando senza grossi problemi però c'è chiaramente un po' di difficoltà nell'esposizione in questa fase dell'intervento.

Se tu avessi mobilizzato di più la milizia all'inizio, l'avessi medializzata di più...

Ma credo che in questo caso no, perché per carità avrei dovuto forse spostare tutta questa fase qua.

Forse è una domanda, diciamo, adesso che sono andato a vedere, è una domanda direi più che pertinente,

perché in questo caso probabilmente mobilizzando, anzi lo farò,

seguo il consiglio perché i consigli devono essere sempre...

No, però se io sposto di più questa parte della milza credo di riuscire a esporlo meglio, vediamo. Tanto questa è una fase senza problemi.

è una cosa che non avevo neanche visto

perché non vedevo più quella zona

e non avevo sinceramente pensato

quindi ringrazio anche il collega

adesso vediamo se

che normalmente si fa

non sempre così spinta

ma in questo caso che avevo visto

che la lesione era abbastanza

medializzata, pensavo servisse meno. Vediamo se ci serve un po' di più. Sicuramente abbiamo

comunque va molto alta. Diamo una pulita all'ottica.

ok vai qui

che capiamo qui dove

dobbiamo andare

è su rene

mi pare

è qui il passaggio

eh?

fammi vedere che non capisco dove finisce

quello è ancora su rene che va su

vedi che

è molto lungo perché c'è

la neoformazione sotto il surrene che è che arriva molto in alto adesso si vede bene ormai

giulia è una specializzanda della università di verona perché il nostro nostro ospedale

È convenzionato con l'Università di Verona, quindi noi abbiamo regolarmente dei bravissimi ragazzi che vengono a fare una chirurgia un po' più generale rispetto a alcune sedi universitarie.

abbiamo ottimi rapporti di collaborazione

con il professor Bassi

con il professor Guglielmi

il professor Bassi veronese

non mio vecchio maestro

il professor Guglielmi

anche il professor De Manzoni

e quindi credo che ci sia un aiuto reciproco

per tutto quello che c'è da fare

sia riguardo all'aspetto tecnico

che all'insegnamento

e li fai operare?

direi di sì

almeno ci proviamo

diciamo che la mia

idea è quella

di far imparare il più possibile

i collaboratori, chi deve imparare

perché credo che per

tutti noi

la soddisfazione di lasciare un gruppo

che sa arrangiarsi in tante cose

sia una delle più grandi soddisfazioni

almeno io ho sempre

pensato così, credo che sia

d'accordo

ecco qua abbiamo concluso

noi adesso lo metteremo in un sacchettino

controlliamo l'emostasi

io lascio un drenaggino per una giornata

perché ritengo che

un drenaggino per una giornata

non faccia male

e a seconda di come sta il paziente

in seconda o al massimo in terza giornata

viene mandato a casa

direi che è sempre un passaggio

di questo intervento

come li

si fanno alla fine

io sono

Sono relativamente metodico, nel senso che tendo ad adattare al tipo di paziente le vie e la tecnica, per cui non sono metodico come magari qualche altro collega lo è,

credo che sia una questione di carattere, di abitudine, di pensiero, quindi nel caso di feocromocitoma

logicamente la fase della mobilizzazione della flessura fino a che serve e della milza fino a che serve

in questo caso si è dimostrato che dovevo mobilizzarla di più, sono dei passaggi standard e che vanno sempre attuati.

Decubito laterale destro e spezzato, troccard sottocostali, tre o quattro a seconda della necessità, in questo caso secondo me non era neanche saggio e neanche prudente farlo con tre troccard, oltre che essere stato molto complesso.

e come dicevo c'è il primo aspetto, quello poi è l'identificazione del surrene e della lesione

perché sai bene che quando le lesioni sono molto piccole e in surreni,

specialmente in pazienti un pochettino grassottelli,

non sempre è così facile identificare il surrene sinistro.

In questo caso andare per piani anatomici, cioè seguire con la mobilizzazione della milza

arrivare alla cola del pancreas

e progressivamente sollevare

e scollare la cola del pancreas

fino a esporre i vasi

splenici che qui vediamo

perché per carità le vie del Signore

sono infinite ma qui il surene c'è

e c'è sempre, che possa essere leggermente più sotto

leggermente più sopra

una volta quindi

a questo punto lo si identifica

primi anni

primi periodi qualche volta usavamo

l'eco intraoperatorio ma ormai

Quando assumi un po' di...

C'è un'altra strategia che va a identificare l'imprimale per cercare l'avena surrenale che è inferiore.

Chiaramente cercare sempre di identificare il surrene e dopo andare in basso immediatamente per esporre l'avena renale,

quindi toccando il meno possibile il surrene, cercando proprio di non avere nessun effetto, ma neanche di lieve trauma sul surrene,

perché sappiamo bene che basta toccarlo per mandare una crisi di secrezioni di catecolamine

che può dare gravi crisi pertenzive, siamo arrivati fino a 300 e passa di pressione del paziente

e quindi una volta identificata la vena surrenale e la vena renale andare a cercare

con la famosa croce dove vediamo qui la vena e qui l'emulgente

e andare immediatamente a legare e a sezionare questa.

Normalmente se non ha tanti altri vasi accessori, in questo caso c'era questo,

che se non lo andavi a legare subito avrebbe potuto portare anche lui qualche problema di pressione.

A questo punto chiaramente la tecnica, io normalmente se posso mi faccio la parte mediale del surene,

quindi quella para- o retro-pancreatica, dopodiché vado a staccarla dal rene,

E come ultima fase la sezione dell'apollo superiore del surene con i vasi, dove normalmente ci sono dei piccoli vasi arteriosi che devono essere fatti spesso con attenzione perché se specialmente il surene è molto alto un sanguinamento può poi far fatica ad andare a controllarlo.

Allora, non sono sanguinamenti drammatici, però sono sanguinamenti che possono impegnare più del dovuto.

Quindi questa è, penso, didatticamente un po' la mia visione.

Credo che sia, diciamo, è quello che ho imparato andando in giro, vedendo altri che lo facevano,

quindi dai grandi maestri della laparoscopia, a cui credo che noi, diciamo, anche se io non sono più giovane,

perché mi avvicina ai 60

però diciamo

dobbiamo a loro tante

possibilità che abbiamo avuto

in certi interventi chirurgici

senza dover

pronto?

ti sto seguendo

sentivo qualcuno che parlava

qua siamo in sala regia

ecco io adesso lo metto

in un sacchettino

che di solito usiamo lo stesso della colecisti

penso che ci stia

anche qui

In alternativa ci sono i sacchetti da 15 che adesso hanno fatto anche una volta dovevi avere il trocar da 15, adesso ci sono i sacchetti da 15 con i trocar da 12 che sono un'ottima.

e poi io

in questi casi qua lo tolgo

allargando leggermente

uno dei due

eccessi da 10

che ho

mi dai la

noi ti ringraziamo

ringrazio voi dell'attenzione

e ci vediamo

più tardi, grazie mille, saluti a tutti

senza altro, grazie

arrivederci