J. LEROY The natural orifice assistance in colorectal surgery: how to minimize the minimal invasive

Bonjour, M. Leroy.

Bonjour, Antoine Leroy.

Comment allez-vous ?

Ça va bien.

Ça va bien ?

Vous avez l'air d'être plus jeune qu'avant.

Ça vous fait du bien, l'Asie.

Toi aussi.

Non, je ne dirais pas, mais bon.

OK.

Donc, nous avons, juste avant vous,

la lecture de Brian Duncan, d'Houston.

Oui.

Et donc, il a introduit le sujet des notes

et de l'endoscopie opérative

et quels sont les défis, spécialement en enseignant des nouvelles compétences pour les notes

aux sergents qui ne sont pas utilisés pour l'endoscopie flexible.

Donc, vous nous entendez ?

Oui, je bois du café.

Nous sommes très heureux.

Ce n'est pas très bien.

C'est seulement pour vous rappeler que vous êtes venu pour le faire.

De toute façon, le meilleur café au Strasbourg était le meilleur conférencier de café.

Et donc maintenant, le sujet de votre présentation nous ramènera à la chirurgie, et nous vous remercions beaucoup pour votre acceptance de cette invitation, et les co-modérateurs de la session sont le professeur Costamagna, que vous connaissez très bien, et le professeur Marco Lirici, qui sont proches de moi.

Donc, s'il vous plaît, si vous voulez commencer votre présentation.

Ok. Merci beaucoup pour votre invitation à ce très renomé et très populaire et énorme congrès de Giorgio Palazzini et pour cette session. Je ne sais pas si vous avez reçu mes slides.

Yes, we have it. We have your slides. We don't see you anymore, so for sure the technician in Strasbourg will fix the problem.

I see that you propose to me to speak of the natural orifice assistance in colorectal surgery and how to minimize minimally invasive surgical approach using this possibility.

Donc, d'abord, comme vous le savez, parce que vous êtes présents durant ce début d'une nouvelle approche, nous avons commencé par un travail expérimental.

Et nous avons fait différentes procédures en utilisant un approche hybride combinée, en utilisant le trocar transparietal, en utilisant l'approche transgastrique avec la vue transgastrique, comme vous le voyez dans ce cas, et la manipulation transcolonique, transrectale et trocar.

pour aller à la médecine laparoscopique

en utilisant les procédures transgastriques et transrectales.

Je me souviens que vous étiez présent

à la tête du patient.

J'ai pensé que vous étiez un gastro-anthologiste,

mais vous étiez un chirurgien,

car c'est nécessaire, quand on fait cette chirurgie,

d'être un chirurgien pour faire ça.

Et nous avons fait beaucoup de procédures de chirurgie que nous avons publiées dans la littérature.

Ce que nous voyons, c'est l'expérience d'un être humain.

Depuis que nous avons commencé cela, nous avons finalement vu dans la littérature

que un homme très clé, Gerard Booth, a introduit un dispositif spécifique

qui est de plus en plus utilisé pour faire les procédures de notes,

transanal notes, particulièrement,

introduisent le

TEM device,

transanal, scopique micro

surgical device,

that would be

used

by surgeons, some surgeons

in Japan, particularly

by Junji Okuda,

Watanabe,

and by John Marx

more than 10 years ago,

12 years ago now,

pour faire ce qu'il appelle le TATA, le TMS trans-abdominal trans-abdominal.

Et je sais qu'il a fait une démonstration dans votre hôpital.

Et ce n'était pas totalement une résection rectale par l'approche trans-abdominal,

mais avec l'utilisation de la laparoscopie,

seulement pour aider au pas de la TME par l'approche trans-abdominal.

approach. And the first

procedure, hybrid procedure

sigmoidectomy, that is not for

the rectum, but sigmoidectomy was

done by Antonio Lassi

they called that the MANOS

the transvaginal hybrid sigmoidectomy

and more

recently Patricia Silla with

Antonio Lassi did

the hybrid transanal

TME using

transanal approach for the TME

doing more dissections than in the

TATA by transanal and

Jean-Marc a publié beaucoup de cas, car un ou deux cas ont été publiés en 2010 dans la chirurgie et l'endoscopie, un an auparavant, concernant l'approche transvaginale pour la TMI.

Et la transvaginale, c'est une approche multisite, car elle utilise la transvaginale, la transrectale et la transabdominale avec des instruments micro, comme vous le voyez dans ce film.

Patricia Silla, vous aurez sa lecture après, donc je sais qu'il n'est pas nécessaire de dire plus.

Et ce que nous avons appris, ce que j'ai appris avec ce travail expérimental dans les nœuds,

j'ai appris que nous pouvons utiliser le réphys naturel pour faire la chirurgie laparoscopique

comme un site trocharsite.

Et c'est intéressant, mais aujourd'hui, en résection colonique, je ne parle pas de résection rectale,

comme vous l'avez vu, on l'utilise depuis longtemps.

Dans la résection colonique, il est difficile pour l'être humain

de s'imaginer faire une approche transgastrique et transrectale immédiatement.

Mais nous sommes curieux.

Nous avons donc décidé d'utiliser une autre approche,

soit une seule porte ou une seule incision.

Une seule incision, une incision xyphopubique, c'est une seule incision.

mais quand on parle d'une incision singulière

c'est une taille très limitée

pas plus de 2 cm

si vous faites plus, c'est une mini laparote

et je l'ai fait

et je ne me souviens pas

si vous étiez présents

mais

Antonello

quand j'ai fait

en 2008

la première

portée singulière

dans le monde

avec la possibilité de faire complètement la sigmoïdectomie

en utilisant l'approche endoscopique, l'approche colonoscopique

pour pousser l'enveloppe à l'intérieur de la colonne,

pour la positionner et pour faire la réduction du spécimen

par le système ombilical.

C'était le premier pas que nous avons fait.

Le prochain pas était d'introduire, comme vous le voyez dans ce cas,

Une autre possibilité pour introduire l'enveloppe sans ouvrir la cavité abdominale pour faire l'extraction du spécimen, c'est d'utiliser ce que nous appelons le PECAC, publié dans la innovation scientifique il y a un an.

Après la libération de la maison, nous faisons une puncture percutanée de la colonne pour localiser le segment de la colonne où nous allons mettre l'enveloppe.

Et comme nous le faisons pour la gastrostomie, nous introduisons un fibroscope dans la colonne et nous clambons la colonne proximale et nous allons faire la puncture de la colonne pour introduire un leader, comme vous le verrez, à l'intérieur de la colonne, comme ceci, de l'anvil.

C'est une grande avantage quand nous voulons introduire l'enveil partout dans la colonne.

Cela peut être à l'intérieur de la colonne transverse, de la colonne droite, de la flexion planique, partout où nous voulons.

Nous introduisons le leader et nous le capturons avec l'endoscope pour le mettre à l'extérieur et l'attacher pour attirer l'enveil d'un stepler circulaire.

Donc vous voyez la lumière, nous attaquons le leader et nous attachons l'enveloppe du stepler circulaire à ce leader.

Donc percutanément, vous voyez qu'on a un seul port, nous attaquons l'enveloppe grâce au trou à l'extrémité du pique.

Et cet anvil, c'est ce qu'on appelle le pecat, c'est le peritoneux, l'endoluminal, le contrôle, le contrôle colonique.

Et l'avantage, c'est la possibilité de pousser l'anvil et de l'exhoriser exactement où nous l'avons déterminé avant de diviser la colonne sous.

Ce n'est pas si facile parce qu'il est nécessaire d'avoir l'aide de l'endoscopie pendant la procédure parascopique.

Mais c'est intéressant de savoir, d'avoir une position exacte, jusqu'à ce que nous ayons d'autres techniques d'anastomose.

Je ne peux pas parler pour des raisons confidentielles, mais nous avons d'autres possibilités maintenant.

C'est une possibilité de positionner l'enveloppe sans ouvrir l'abdomen.

C'est une seule porte et nous allons diviser, comme vous le verrez, la colonne juste sous la position de l'enveloppe.

Nous pouvons choisir très proche de la chape de l'enveloppe pour faire une anastomose à l'arrière ou à distance pour faire une anastomose à l'arrière.

L'étape suivante était d'imaginer comment retirer le spécimen en utilisant l'orifice naturel, pas en utilisant l'extraction transombilicale.

l'extraction transombilicale est très connu parce que nous devons pousser nous pouvons mettre un

protecteur plastique et enlever le spécimen dans le sac plastique le mieux est de faire l'extraction

à travers le naturopathe je parle de trans anal parce que c'est disponible pour les hommes et les femmes mais

dans les patients de la femme nous pouvons utiliser la vagina et nous le faisons régulièrement dans l'endométriose

Nous avons différentes possibilités. Nous pouvons introduire, comme vous le voyez dans ce cas, l'emballage dans l'anus et déployer le sac à l'intérieur de l'abdomen.

Comme nous le faisons avec le trocar, introduit dans l'abdominal et nous poussons le spécimen à l'intérieur.

l'une des extrémités du spécimen

nous avons

fait un long

loop

pour avoir la possibilité

de pousser

sur les sutures

ce qui faciliterait

l'extraction du spécimen

donc nous éliminons

comme vous le voyez

et comme nous le faisons

par l'abdominal

mais par l'approche trans-anal

l'extraction

Nous devons ouvrir le spécimen. Il est nécessaire d'avoir un grand sac pour l'utiliser comme une couche qui sera appuyée à l'extérieur et nous ouvrons le sac.

Et quand nous trouverons le suture qui est attaché à la colonne, nous allons l'appuyer sur le suture et progressivement, la colonne sera extraite sans minimum de manipulation.

et vous verrez le spécimen venir en traction.

Est-ce que la traction trans-analytique est nouvelle ?

Pas vraiment, parce que depuis 1993,

Maurice Franklin a décrit cette technique

à Aranda Z2 à Wisconsin,

et beaucoup de papiers, principalement des rapports de cas,

ont été publiés.

Parce qu'il n'y a que 200 patients

avec l'extraction trans-analytique

qui a été publiée

dans le 3D Charge.

Qu'est-ce que l'on a fait ?

L'unique étape, c'est de faire une single port

sigmoïdectomie avec l'extraction trans-analytique

spécifique. C'est exactement ce que nous avons fait

six mois auparavant.

Vous voyez, nous avons utilisé

un dispositif de SILS

avec un stock flexible

et un instrument de double courbe

que nous avons désigné.

La technique

de sigmoïdectomie

pour la maladie de benignité

et c'est une technique

qui n'a pas

d'approche vascular.

Mais nous pouvons faire,

et je l'ai fait

en restriction oncologique,

l'approche vascular

pour la sigmoïdectomie

pour le cancer d'antenne.

C'était en Asie

parce qu'ils n'ont pas de patient

avec la diverticulose

et la maladie de benignité

pour s'opérer.

Et vous voyez la vue que nous avons. C'est un scop de 5 mm. Nous avons une bonne vue. Je ne sais pas si vous l'avez. Nous pouvons respecter le protocole.

Comme je le fais quand je fais cette chirurgie, j'allége la colonne, la jonction colorectale, pour nettoyer la jambe rectale avec la solution Betadine.

C'est l'intérêt d'avoir un bon assistant en utilisant l'anguloscope.

Tous les instruments vont dans la même direction et il est important d'avoir un bon caméraman et un bon assistant pour faire cette chirurgie.

Et la prochaine étape, comme je l'ai fait avec d'autres patients auparavant, en utilisant en ce cas le port de Siegel, j'ai attaché un loop, je l'appuie sur le loop et directement à travers le rectum, j'ai fait une suspension par un tronc parietal de la colonne et j'ai extériorisé la colonne.

L'avantage, quand on a terminé de mobiliser la colonne et d'extérioriser la colonne, vous voyez dans ce cas 40 cm à l'extérieur, nous pouvons introduire l'anvil dans la colonne après avoir fait une petite incision au-dessus du segment sténotique ou du segment avec la polype, éventuellement.

Éventuellement, nous pouvons compléter la nettoyage de la colonne par un lavage avec une solution bétadine dans la colonne proximale, et nous poussons, comme vous le voyez, l'anvil dans la colonne proximale, sous le contrôle laparoscopique,

pour pousser loin

après d'introduire

le stapler

comme on l'a vu dans le port de Siegel

et de diviser la colonne

après avoir choisi le segment

dans ce cas

le suture n'est pas divisé

parce que

le suture n'est pas

trappé dans la ligne de stapling

et le suture est poussé

par le couteau

et on va compléter la division

de la meso

en utilisant

le ligature.

Ensuite, nous faisons la connexion

et nous finissons les procédures

en utilisant

la technique classique

de la main à la main

ou de la main à la main

en utilisant l'anastomose,

selon où nous avons introduit

l'anvil.

Ce matin, j'ai montré comment

exercer l'anvil.

Je ne vais pas le répéter

parce que je préfère

parler du futur

que vous verrez bientôt.

Pourquoi faire cela ?

Vous voyez, ce n'est pas un patient sain.

C'est un approche trans-sombilicale

après trois jours et un mois.

Et après, c'est un problème

concernant l'approche cosmétique.

Qu'est-ce que le prochain étape ?

C'est de faire une transrectal sigmoidectomie

avec une trans-sombilicale spécimenique.

Pourquoi ?

Pourquoi ? Parce que nous n'avons pas, comme dans le cas précédent,

lancé le surgical approach transrectal.

Le transrectal, c'est une approche de la bouche,

l'extraction des spécimens naturels et orifices, principalement.

Ce n'est pas le surgical approach transrectal.

Le problème, c'est que lorsque nous devons faire cela,

nous devons savoir que nous avons des défis,

concernant particulièrement la resection colonique.

Lorsque nous faisons l'approche transviscale par l'approche transviscale,

comme le fait Patricia Silla,

c'est complètement différent de faire une sigmoïdectomie

respectant le rectum.

Nous devons évaluer la contamination bactérienne

parce que nous passons par le rectum

et nous devons être sûrs qu'il n'y a pas de contamination.

Nous devons fermer l'accès, l'accès transviscéral,

et imaginer l'extraction d'un spécimen

et d'évaluer les résultats fonctionnels.

La contamination bactérienne dans le travail expérimental

était terminée,

et nous étions un peu effrayés

quand nous avons vu les résultats,

et nous avons fait la même chose

dans le spécimen d'extraction transabdominale

et publié dans le journal britannique de la chirurgie bientôt.

Et après avoir comparé 50 cas

en utilisant l'approche classique laparoscopique transabdominale

sans l'ouverture de la colonne

dans l'abdomen

et l'extraction trans-anal

avec l'ouverture de la colonne

et du rectum

nous avons vu que

sur l'examen direct

de la lave-poules

il n'y avait pas de contamination

dans les deux

samplings

et

dans la culture

une contamination similaire

contamination

that proves that

there is no real difference

if we respect a particular

protocol

access closure

using perstring

it was described in

literature

in experimental work

using tacker or clip

but

I want to show a technique

we have developed

en utilisant la transrectale, la sigmoïdectomie transgastrique en respectant le rectum.

Donc la première, et vous le savez très bien Antonello, c'est l'approche transgastrique qui a été faite par Silvana Perretta

en utilisant l'approche transgastrique pour avoir accès au pelvis.

et c'est une technique à l'aide d'une ballon

introduisant le fibroscope

et avec un channel opératif éventuellement

c'est l'entrée dans la cavité abdominale

après l'irritation, comme vous le voyez

lentement, nous allons dans l'abdomen

et en poussant le fibroscope dans l'abdomen

nous aurons accès à l'épaule

le problème est de combiner l'insufflation

à l'intérieur de la colonne

et la dilatation

vous voyez que c'est une technique

de l'approche transrectale

l'approche antérieure transrectale

nous sommes donc au-dessus de l'orectum

nous sommes à environ 10 à 15 cm

au-dessus de l'allumage anal

Et il y a des difficultés dans les piques parce que le dispositif TEO doit être introduit très profond, mais c'est difficile à cause de la taille de la pique, sauf si vous avez une pique grande.

Donc, nous avons mis un crochet pour avoir une marque longue où nous allons faire l'incision.

Comme vous le voyez, c'est un dispositif de TEO de Stortz, et nous utilisons cette approche pour créer l'incision sur la malle antérieure du rectum.

Donc, nous pouvons faire une percerie, comme c'était proposé par certains auteurs pour faire cette approche.

Mais comme vous le voyez, ce n'est pas nécessaire. Nous incisons la malle antérieure du rectum haut ou bas sigmoïde.

Nous allons entrer dans la cavité abdominale sous le contrôle de l'endoscopiste et nous allons aussi pousser, après avoir créé l'incision, comme vous le voyez.

Il semble grand, mais la taille de l'instrument est de 5 millimètres.

Et vous voyez, nous avons introduit un tube de trocar flexible dans l'abdomen pour avoir la possibilité de le fixer sur l'anus.

Et nous avons la possibilité d'introduire, d'abord, un tube magnétique flexible pour exposer et rétracter le petit bordel.

Vous voyez, l'un des problèmes que nous avons quand nous en soufflons trop, c'est la dilatation de la bouée.

Nous pouvons utiliser des instruments de courbe pour faire la division du meso et pour diviser un segment de la colonne que nous avons déterminé.

Dans ce cas, comme je l'ai dit, ce n'est pas une totalité recto-sigmoidectomique.

Nous voulons faire une restriction segmentaire de la colonne, partout sur la colonne.

Nous pouvons aussi utiliser un dégâcheur à l'intérieur de la rectum.

Nous avons fixé le couloir.

Ce que nous faisons en ce moment, c'est une technique PECAC que nous avons vu avant.

Nous l'avons faite en humain.

Nous faisons une puncture de la colonne.

Nous introduisons le leader à l'intérieur de la colonne avec un endoscopiste.

nous attaquons ce leader et nous exercerons ce leader à l'extérieur de l'anus pour attaquer l'enveloppe d'un stapler circulaire.

Nous allons l'attraper approximativement, nous l'attachons, c'est une technique particulière dans l'axe,

nous faisons une pliquature et nous fixons le pique.

maintenant fermé, il semble un peu long, mais on est en temps, si je le vois, et on l'attache

à l'enveloppe et on va pousser dans le canon proximal, l'enveloppe, on la fixe, comme

vous le voyez, en utilisant un couteau de Bersi, c'est l'heure de faire un approche

trans-anal, nous n'avons pas d'abdominal troca, nous changeons le troca flexible par un

pour introduire l'enveloppe, l'endogiae, pour diviser la colonne juste sous l'enveloppe.

Comment pouvons-nous le faire ? Nous pouvons utiliser un magnète pour manipuler la colonne,

nous pouvons utiliser ce bercinidon, et nous divisons la colonne juste sous l'enveloppe.

Ensuite nous devons diviser, distaller la colonne, ce n'est pas une technique de pousse,

et on enlève le spécimen

par la petite rectotomie

de Collotum

nous avons à ce moment-là

à enlever le pic

de l'enveloppe

par le trocar

et nous assurons

l'enveloppe

introduite dans la colonne proximale

vous voyez, nous avons utilisé

un magnète pour le fixer

et nous maintenons l'enveloppe

comme ceci pour fermer

et assurer l'orifice

de l'introduction. Nous faisons maintenant l'anastomose et je vous rappelle que plus bas, plus distalique, nous avons un trou.

Dans le trou, nous avons introduit un différent trocard. Le trou sera fermé plus tard.

Nous faisons donc l'anastomose, c'est une anastomose à la main.

Et la fermeture, nous contrôlons les donuts et la fermeture sera faite à ce moment,

la viscérotomie, la viscérotomie rectale, pour cela nous avons réintroduit un dispositif de TEO et nous allons trouver l'incision, nous allons la fermer en utilisant, je dirais, une pierre, en utilisant des coutures de roue, pas une couture parfaite,

Parce que, comme vous le voyez, nous allons utiliser un dispositif particulier

utilisé pour traiter l'hémorroïdectomie. C'est le dispositif TO, l'hémorroïde stepler.

C'est celui de Covillian, avec une chape longue. Nous la poussons comme ceci et nous

et on fixe la courbe d'électronique autour de la courbe d'électronique avec une note.

Nous pouvons connecter à ce moment-là la courbe longue et le dispositif, le dispositif circulaire,

et nous avons une courbe circulaire partielle, non longitudinale, comme proposée par certains auteurs,

En ce cas, l'avantage est qu'il s'agit d'une fermeture complète

en utilisant un dispositif avec un risque limité de sténosis.

Et cela est prouvé parce qu'on a fait un étude de survie

avec 12 chèvres comparant les situations.

Vous voyez l'anastomose, la proximité de l'anastomose

avec un logiciel de steppler.

Pour conclure,

le dernier défi est

l'extraction de spécimens.

Pour les notes,

en utilisant, comme vous le voyez

sur le carton,

différentes techniques

proposées par différents auteurs

Tio, Sleeve,

Trocar, Plastic Bag,

Pull-Through.

C'est un nouveau défi

particulièrement pour le cancer, avec le danger de contamination qui est un nouveau défi pour les chirurgiens,

la contamination des cellules cancéreuses qui peut être évitées, particulièrement parce que nous devons

nettoyer les spécimens et nous ne pouvons pas élargir l'anus pour faire l'extraction.

Merci pour votre attention.

Merci beaucoup Monsieur Leroy.

Et je pense que, comme d'habitude, votre créativité est incroyable.

Et donc, je vois que le progrès que vous faites est vraiment grand.

Et vous essayez toujours d'améliorer et de le rendre plus facile d'arriver à ce but de la chirurgie sans scarring visible pour l'application colorectale.

application. So I would first

ask to the co-moderators a very

brief question because we have already

Patricia Silla waiting for us

in video conference. So Marco,

do you want to add a question?

Hello Joël, this is Marco.

How are you? Congratulations.

I have two very short questions.

The first, and I

suppose you have been

asked several

times this question,

but the first is

what about the

est-ce qu'on va vers une très stricte sélection de nos patients qui, d'une certaine manière,

limitent l'application de cette très avancée procédure minimale invasive ?

C'est la première question.

La seconde question, pourquoi minimiser la chirurgie minimale invasive

quand encore moins de 30% des patients mondiaux

sont en train de faire une procédure laparoscopique correcte ?

C'est une bonne question et un commentaire.

Quand nous voyons un développement de l'approche chirurgicale

dans différentes pathologies, je dirais principalement pour les tumours,

Il y a un énorme progrès mondial concernant l'approche minimally invasive,

particulièrement au Japon, en Asie, où ils font beaucoup d'approches endoluminales

pour plus et plus d'âges.

Et c'est un moyen qui sera développé principalement par les endoscopistes.

et nous discutons entre les chirurgiens et probablement vous ne verrez pas que

autour de nous nous avons une équipe qui développe de plus en plus les accès minimaux en utilisant particulièrement

l'accès endoluminal et c'est si nous voulons continuer à faire de la chirurgie c'est nécessaire

et je ne crois pas que si nous faisons l'approche des notes, ce n'est pas pour faire ce que nous faisons maintenant.

Ce n'est pas pour faire une large collectomie à droite et une large collectomie à gauche.

C'est pour faire une résection segmentale de la colonne en compétition avec une résection endoluminale,

une résection de la symucosale, ou une résection.

Cela peut être dangereux, très long à faire, et nous pouvons le faire plus vite en utilisant un approche limitée, comme ils le font pour la taille de la résection.

Et c'est le cas, par exemple, pour la colonne droite, quand nous pouvons faire une résection de l'éloignement,

quand nous pouvons faire une résection de l'éloignement local en utilisant un approche transliminale et une approche de notes.

I know that we do experimental work

showing that we can do large resection

and large removal

the other approach is

why doing so large

when it's not necessary

because we can have perhaps better results

concerning functional results

and less morbidity

if we do limited resection

or no resection

and

to answer completely

number of cases performed in the world

Ce n'est pas de la paroscopie, mais ça prouve que ce n'est pas suffisamment expliqué,

pas suffisamment standardisé.

Nous pouvons faire, en macroéconomie ou en macroéconomie de la santé,

ce qui est très important pour tous les pays,

une procédure, si c'est facile de la reproduire, par des non-experts.

Et il est nécessaire d'avoir une standardisation de la procédure.

Merci beaucoup, professeur Leroy.

So, we are sorry but we have to leave you and pass to Patricia and I hope to see you soon again somewhere in the world.

Thank you so much, Professor. Goodbye.