DOMANDE E RISPOSTE VIDEOFORUM Presidente: F. PRETE

inviterei qualcuno dei moderatori a fare un commento rapido su questi filmati chi vuole

sandro besozzi prego c'è un bene 2 un'osservazione al primo video mi sembra di morici volevo sapere

quando fare una colangiografia

intraoperatoria

perché

condurre senza avere un'idea

con una doppia anomalia

senza fare una colangio

non lo so

e poi invece

all'intervento

di sanguinamento per una lesione

dell'epatica

volevo sapere quando convertire

perché è interessante pure capire

quando dobbiamo

fermarci

Benissimo, telegrafiche queste cose, si può rispondere? Mentre io ringrazio particolarmente tutti coloro che hanno presentato filmati sulle complicanze intraoperatorie perché sono quelle le cose che insegnano di più.

Sì, prego, una risposta per favore rapida. Quando la colangiografia nella vostra esperienza?

In questo caso no. Io mi sono trovato, sono tutti documentati, sei casi di colicisti del lobo sinistro e in nessuno di questi casi ho fatto la colangiografia perché se noi l'anatomia la vediamo e visualizziamo le vie piliari, l'indicazione alla colangiografia non ha motivo di esistere se non quella di documentare un'eventuale calcolose del coletoco.

Non ipotizzate mai un'anomalia anche delle vie biliari, diciamo, extra-colecisti?

Cioè un'anomalia della posizione della colecisti non può suggerire che possa esistere anche un'altra anomalia delle vie biliari?

Ed è il primo caso che ho trovato in cui c'era l'anomalia e l'anomalia era talmente pericolosa e grave che era il dotto cistico sull'epatico di destra.

Fare una colangiografia da questo dotto ultracorto credo che non mi desse ulteriori indicazioni quando io ho già esposto l'epatico di sinistra, l'epatico di destra, l'epatico comune, l'indicazione in questo caso non ho capito quale poteva essere se l'anatomia io l'ho identificata bene.

Bene, solo quindi in caso di sospetto di calcolosi coledocica allora io faccio la colangio in situazione intanto di urgenza e il paziente non interico non credo che in questo caso particolare ci fosse un'indicazione assoluta alla colangiografia intraoperatoria.

Mi dirò che io ho eseguito invece un esame, un controllo post-operatorio in questo paziente con un alcolangio risonanza e non mi ha visualizzato altre anomalie sia delle vie biliari sia vascolari.

Grazie. Per il sanguinamento possiamo sapere quando convertite? Perché nel vostro caso probabilmente era un ramo dell'arteria epatica destra o l'arteria epatica destra che può essere anche supplito come vascolarizzazione.

Ma in quale caso? Ci sono dei casi in cui convertite?

I casi in cui convertiamo più frequentemente sono dovuti più che al sanguinamento, all'esione della via biliare o comunque alla difficoltà sul versante biliare.

In questo caso anche se il sanguinamento è stato importante, avete visto i 5 punti di hemoglobina, in realtà abbiamo pensato a convertire ma siamo riusciti a clampare anche se in riprese il sanguinamento e quindi l'arteria.

L'anestesista che era compliante, è stato informato di tutto e ci rassicurava sulla stabilità motorica del paziente e poi in questi casi sicuramente il fattore più importante è l'operatore, cioè avere a disposizione un operatore di notevole esperienza ci permette di affrontare la paroscopia anche in determinate situazioni.

Pensiamo che se avessimo convertito sicuramente avremmo perso più tempo nell'arrestare il sanguinamento, la visione non so se sarebbe continuata, se fosse continuata ad essere ottimale e il risultato finale sarebbe stato lo stesso.

Va bene, grazie. Angela.

Rapida domanda, ritieni che sia giusto che il seguire e mandare a casa in terza giornata il paziente e seguirlo solo ecograficamente basti o è necessario per la vascolizzazione per tutto fare qualche altra indagine diagnostica nel post operatorio?

Il paziente non l'ho detto forse prima, aveva eseguito preoperatoriamente un'attacca invasale, quindi senza mezzo di contrasto non potevamo sapere eventuali anomalie vascolari, il paziente è andato bene in tutto il postoperatorio ed è stato seguito anche se è stato dimesso in terza giornata, è stato seguito ovviamente nei mesi successivi con dei controlli ecografici che non hanno riscontrato niente.

quindi dico in atto in realtà non ha mai più eseguito sicuramente un controllo TAC

però non vediamo quale possa essere il problema a distanza di due anni

se il paziente è completamente asintomatico

posto che la vascolizzazione di quella patta di fegolo è stata supplita

sicuramente da un altro organo arterioso

rapidamente in tanti complimenti a tutti gli oratori

perché hanno avuto coraggio a presentare queste complicanze, volevo chiedere al collega della lesione dell'arteria epatica, l'indicazione chirurgica alla colecistectomia è derivata dal fatto che vi ha chiesto la sorella di operarlo? Perché, cioè da quanti giorni questo paziente aveva la colecistite acuta?

Posso? Buongiorno signor Presidente, mi scuso se intervengo ma a questo punto sono l'operatore a Grusa da Palermo e quindi mi costa direttamente a questo punto andare sull'indicazione.

Non so se perché purtroppo sono arrivato in ritardo per alto impegno in altra sala ma il paziente veniva trasferito alla nostra osservazione nel nostro istituto dopo un periodo di osservazione presso una casa di cura privata palermitana dove era stata fatta diagnosi di colecistite aguta con tutti gli indici di flogosi.

Quando è pervenuta la nostra osservazione tutti gli indici di flogosi deponevano per una colecistite importante già e l'esame obiettivo del paziente deponeva ancora per una colecistite acuta, per cui il paziente è giunto alla nostra osservazione, ha fatto gli accertamenti preliminari ma già...

Quindi non si sa da quanti giorni era stata fatta la diagnosi?

Almeno da una settimana il paziente era sintomatico presso l'altra struttura, struttura privata dove il paziente per ovvi motivi non era stato trattato.

Aveva stato febbrile?

Stato febbrile, sì.

Scusa, per mandare un messaggio a chi è in sala, forse dopo una settimana non era il momento migliore per operarlo,

perché sappiamo tutti che è il momento più difficile dall'insorgenza della colecistide acuta.

O si opera, come sappiamo, nei 48-72, oppure andiamo a operarlo nel momento più difficile.

Poi si è restati bravi a uscirne, però chiaramente quello è il momento peggiore.

Sul tempo precoce siamo assolutamente d'accordo, ribadisco, la nostra è una struttura dove seguiamo rutinariamente e quotidianamente l'urgenza, sulla precocità dell'intervento siamo assolutamente d'accordo, ma il paziente era un paziente sintomatico con tutti gli indici di flogosi alle stelle.

Io non so se è stato presentato il caso, sin da quel momento il paziente aveva un brutto addome alla nostra osservazione e quindi abbiamo ritenuto che temporeggiare nonostante cinque giorni, forse anche di più, non poteva deporre favorevolmente al caso.

Va bene, grazie. Mi avvisano che è arrivato il filmato, consentiamo se siete d'accordo. Mentre si può preparare Gabricci per la colecistite acuta litiasica in paziente con arteria epatica accessoria.

Fare un'unica domanda a Prandi su quella lesione del dotto epatico, lui stesso ha ammesso che è stato messo un po' questo punto alla cieca, ma tu l'hai detto, non l'ho detto io, in realtà avevi ragione perché si è visto pochissimo.

Non hai ritenuto, innanzitutto ho visto che hai usato un ago abbastanza grande per trattare una lesione del dotte patico, non hai ritenuto poi dopo aver riparato questa lesione di fare una colangio intraoperatore per verificare lo stato della via biliare?

No, per due motivi, uno forse l'avevo specificato prima, il paziente aveva avuto tutta una storia di trattamento del gabbigliare principale che mi garantiva di avere un run off del gabbigliare molto buono, un'ampe papilosfinterotomia ma soprattutto quello che era significativo secondo me era lo spessore e aggiungo poi il calibro di quell'epatico che veramente mi dava una garanzia della tenuta.

Dopodiché ho detto qualora ci fossero l'unica complicanza al di là della riperdita di Bile che evidentemente nel campo operatore non c'è stata, l'unica complicanza che ovviamente avrebbe potuto saltare fuori era la stenosi che mi sembrava assolutamente ipotetica, del tutto ipotetica.

quindi andare quasi contro quella che era l'evidenza in questa situazione mi sembrava un po' un'aggressività forse esagerata, riservandomi eventualmente una, qualora la clinica fosse stata diciamo in accordo con la insorgenza di una complicanza, quindi stenole alla fine, di ritornarci sopra, quindi questo è stato quello che ci ha guidato in questa scelta.

Grazie. Credo che tutti i moderatori hanno in qualche maniera sottolineato una certa carenza di colangiografie intraoperatorie e di valutazione generale dell'albero biliare.