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Dr. M. Raffaelli Surrenectomia sinistra con Linfoadenectomia per via laparoscopica transperitoneale
2024年12月31日
35° Congresso di Chirurgia dell'Apparato Digerente 2024 Dr. M. Raffaelli Surrenectomia sinistra con Linfoadenectomia per via laparoscopica transperitoneale laterale Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS Università Cattolica del Sacro Cuore
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Buongiorno a tutti, allora noi stiamo per presentarvi una surenectomia per una lesione di 6 cm, forse possiamo abbassare un pochino l'audio, che ha delle caratteristiche.
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Vi vediamo bene in primo piano, ma sentiamo un po'...
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Professore che piacere sentirla, buongiorno.
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È un piacere mio vederti, anche se è un po' da lontano è sempre un piacere.
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forse passiamo alla descrizione del caso clinico
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che presenta la dottoressa Martullo
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buongiorno a tutti
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vi presentiamo il caso di un uomo di 62 anni
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con recente riscontro di ipertensione arteriosa
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per insorgenza di dolore addominale in fianco sinistro
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ha eseguito prima un'attacca addome
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poi una risonanza magnetica dell'addome
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con riscontro di una neoformazione surrenalica sinistra
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delle dimensioni di circa 7 cm
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di attenzione. Agli esami di screening per iperincrezione ormonale risultata evidenza
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di segrezione autonoma di cortisolo. Ha eseguito quindi a completamento diagnostico una...
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Buongiorno regia di Roma, mi sentite? Posso andare avanti?
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Sì, vi volevo dare solo un altro commentatore, avete il dottor Catalini e il dottor Freschi
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a commentare la vostra operazione
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lo seguo
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ok
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scusate dicevamo
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a completamento diagnostico
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ha eseguito una PET-TAC con FDG
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che ha mostrato un modesto uptake
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a livello della formazione nodulare
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surrenalica sinistra descritta
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con una SUV di 2.4
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e una subrazio di 1.1
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queste le immagini
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l'intervento proposto è quindi
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una surrenectomia sinistra con linfadenectomia
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per via la paroscopica transperitoneale laterale
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grazie
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il caso è stato descritto no?
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perfetto
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si si ha detto tutto
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perfetto
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c'è anche questo sospetto
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comunque proviamo ad approcciarlo
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in maniera laparoscopica
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eventualmente
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con facilità
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la conversione
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le dimensioni e il fatto che non ci sia
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segni di infiltrazione
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ci hanno indotto a scegliere questo approccio. Mettiamo tre trocar, non so se li vedete,
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uno lungo l'emiclaveare in cui metteremo un centrale e due in sottocostale, uno spostato
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verso l'epigastri e uno in fianco sinistro. Il paziente è in decubito laterale. Utilizziamo
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un'ottica da 5, quindi abbiamo già provveduto, facciamo con il trocar da 10 però andiamo
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dentro che ci consente poi di muoverla in varie direzioni ok l'accesso come avete visto è sotto
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controllo visivo mi date il gas per favore non è quello è quello francesco possiamo far partire
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sì allora intanto vi presento l'equipe con me lavato c'è il dottor pennestri che asciugare
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il nostro anestesista
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la dottoressa Dottarelli
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poi abbiamo come strumentista
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purtroppo Carmela Di Lauro
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e fuori sala
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Marianna Cinque e Matteo Del Rico
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non ho sbagliato con il fratello
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quindi questa è già
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allora questa è la
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non so se vedete le immagini dentro
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vedete le immagini?
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si si si vede benissimo
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adesso mettiamo gli altri due trocar
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abbiamo già infiltrato
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bisturi
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in precedenza i tramiti
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delle incisioni
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utilizziamo un insufflatore
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tieni qua Francesco
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bisturi
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della Brown che ci consentirà
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anche l'aspirazione dei fumi
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mettiamo il gas per
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l'insufflazione sull'altro 5 qua
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così non ci si
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appanna l'ottica e quello per
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l'aspirazione di là
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perfetto
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vieni francesco dammi il caiman fammi vedere qua francesco ti prego puoi mettere puoi aumentare la potenza no no no puoi mettere il primo tempo è l'abbassamento dell'angolo collico di sinistra
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cerchiamo di seguire da qui l'accollamento
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tra Told e Gerota
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in modo da essere sul piano
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vai sotto Francesco
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ma penso che sia
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poi tempo guadagnato
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no, non è perso per niente
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dell'ultima tacca
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tra l'altro fatta relativamente recentemente
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fai vedere sotto Francesco
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vai sotto, vai sopra
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scusate ma di quando era quell'ultima tacca quindi non mi sono rimbambito ok
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perfetto va bene non stavamo stavo chiedendo della data dell'ultima pet
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che appunto avevamo fatto ma decisamente più grande di quanto sembrasse e anche
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la stabilità dimensionale ci ha indotto a ad approcciarlo in via laparoscopica
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sei storto Francesco gira ruota sta cosa dall'altra parte ok vai su vai su vai su ok fammi vedere qua
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Marco mi senti? Sì. Ciao Marco sono Marco Alodin di Alessandria. Ciao Marco bene tu come stai? Bene
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bene bello rivederti dopo qualche settimana è interessante il caso adesso ti lascio lavorare
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tranquillo che la parte più più delicata effettivamente sembra più grande di 6 centimetri
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esattamente quello che ho detto io appena collegato sembra più grande e
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anche un pochino più brutto però adesso vediamo sembra che ci sia un una bella
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clivaggio quella è che che vedete la e la splenica arteria la splenica vena
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l'abbiamo già preparata come avete visto abbiamo raggiunto il lojato va avanti
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Francesco? Vedete no? Quello è loiato. Non so se la vostra immagine è buona come la nostra.
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E' un po' appannata. Allora qua abbiamo l'arenale. Adesso apro il Gerota e avrò il controllo
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dell'arenale. Avete l'immagine appannata voi? Un pochino sì. Io ho una buona immagine. Vabbè
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adesso proviamo a pulire la telecamera. Francesco pulisci? No ma anche prima nell'intervento è un
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po dal computer forse la trasmissione e se adesso proviamo a cercare devo dire ho messo dentro una
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a spettami vai qua e qua come vedere ok perfetto mannaggia questa milza fammi vedere se c'è una
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ha la cinghia su che ce la tiene ancora vai sopra vai sopra vai sopra vai sotto scusami scusami
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scusami vedete il blocco sprenopancreatico è completamente mobilizzato fino all'esposizione
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del pilastro di sinistra si vede molto bene fammi fammi vedere qua francesca abbiamo questa mano no
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no il letto diceva francesco di girare un pochino il letto per aspettare ragazzi fermi un attimo
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che là c'è la renale
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se riusciamo a farlo così
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fammi vedere
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allora questa è la surenalica che si getta
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nella lesione e questa qua è la renale
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vedete?
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Marco quando usi la fluorescenza
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nella patologia surenalica
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se la usi?
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Tendenzialmente solo quando dobbiamo
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fare una surenetomia
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parziale per vedere
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se gli abbiamo lasciato qualcosa
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di funzionante
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devo dire che ok fammi vedere qua passafili per favore dietro francesco così anche loro
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hanno una visione più migliore ovviamente lo dico apposta più migliore perché se no ok clip
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stiamo clippando la vena no no ma possiamo avere un porta clip che non sia rotto almeno per la
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diretta, mi dai per favore una pinza che la tiro fuori
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è un classico
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c'è la clip
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Marco è bello il messaggio
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che hai lanciato all'anestesista che stavi
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clippandola bene
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questa chiude troppo, se me ne dai un'altra
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Carmela non c'è due senza tre
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perché stamattina gli avevo promesso
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la colazione invece
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ok, dammi il fatto apposta
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io lo so che si può
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fare anche senza mettere la clip
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però il mio maestro mi ha insegnato
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che se vogliamo dormire la notte diciamo non è che qua vedo un po di sangue che ho fatto qua colpa
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del cayman no no no tranquilla è un vaselino da sopra tranquillo ok dammi aspirare probabilmente
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l'ho indebolita quando ho tirato fuori la cosa è clippata eh vai qua francesco ah ecco qual è il
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un attimo di un pass dammi una clipettina io penso che questi
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linfonodi li dobbiamo fare no no dammi il cayman sulla sinistra dammela no così
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mi stai legando così dammi un ferro no no no no chiamiamo l'altro sul rene non so quale però
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prima fammi finire qua fammi finire qua che come vedete non è una passeggiata dammi l'aspiratore
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ce l'ho di qua giusto ok allora facciamo così guarda dammi un ferro dammi l'aspiratore così
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così mi leghi però ancora
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Marco per decidere se fare
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una linfadenettomia
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cosa aspetti
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un estemporaneo?
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ma io penso che la faremo comunque
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perché c'è qualche linfonodo
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qui quelli paraortici
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dell'ilo
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quelli dell'ilo in realtà li stiamo già portando
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via in parte in blocco
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poi completeremo una volta rimossa la massa
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con aspirare
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questo sanguetto qua mi da veramente
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un po di fastidio e mi irrita però ok fammi vedere indietro o dammi un ferro a questo punto
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credo che finiamo di staccare il il surrene ci siamo quasi come vedete non l'abbiamo mai
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vi dicevo utilizziamo un'ottica da 5 quindi per rimuovere la garza ci dobbiamo spostare
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No, non ce la faccio con questo, dammi un ferro, poi dammi da aspirare che questo sangue mi sta irritando, viene, è intrisa, ok, dammi aspirare, perfetto, dammi la garza pulita per favore, io penso che tu ti possa pulire un poco Francesco, ok, vai, ci vuole un sacchetto adeguato.
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visto che ci hanno comunicato
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che rimarremo tutto il giorno
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collegati per la nostra gioia
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mentre
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finiamo questo caso
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visto che non so se sarete
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voi però vi chiedo
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di aiutarsi a scegliere
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il prossimo paziente perché abbiamo
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messo insieme dei casi un po' particolari
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ci sentite?
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sì sì no ti sentiamo
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intanto ti volevo chiedere appena
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l'hai tolto quando vuoi
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sei sempre Marco?
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no sono Catalini
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ciao
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quando è che scegli
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la via robotica
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e quella laparoscopica
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solitamente per i casi più
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complessi come questo
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solitamente utilizziamo il robot
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in questo caso
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abbiamo scelto la laparoscopia
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per motivi
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però si fa lo stesso
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in laparoscopia
32:07
si fa lo stesso
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anche se sono dei costi
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dei tempi diversi
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infatti lo stiamo facendo
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invece che quella da 10
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dici due parole
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perché
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è una filosofia che abbiamo adottato
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da qualche tempo
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tutti gli interventi li facciamo
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con l'ottica da 5
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la possiamo mettere in tutti i trocar
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abbiamo
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assolutamente una qualità di visione
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molto buona almeno qua
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non so se voi avete la stessa percezione adesso al di là delle immagini del computer e comunque
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insomma se l'ottica è nuova e buona esattamente riusciamo le immagini sono buone certo ci riduce
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il numero di trocar che dobbiamo chiudere con da 10 certo a 10 quindi una scelta che devo dire
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Ho anche la percezione di quando abbiamo incominciato a fare così, nel periodo Covid c'era stato un periodo che sono arrivate qualche ernia sul trocar di troppo
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e ho incominciato a pensare che forse, non so se qui vedete l'arteria renale, dove entra,
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quindi non abbiamo toccato la lesione e stiamo facendo una chirurgia di loggia.
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Io non penso che se l'avessimo fatto open avremmo fatto qualcosa di diverso, anzi.
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no no ma è stato bravissimo ci mancherebbe
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allora vi stavo dicendo per aiutarci a scegliere
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non so poi torniamo alla
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abbiamo una recidiva di feocromocitoma
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una paziente che ha già fatto la nefrectomia dallo stesso lato
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ed è già stata operata di feocromocitoma dallo stesso lato
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e pensavamo di approcciarla con approccio posteriore
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questi parli dei casi successivi a questo
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ovviamente
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adesso che l'intervento
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l'hai fatto se ci dici qualcosa
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a livello così un pochino
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didattico per tutti gli altri
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si stanno guardando
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si ditemi
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l'abbiamo parlato
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come vedete io cerco sempre
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di sollevarlo mai di toccarlo
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il surreno
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chiamiamo il feo
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e gli altri casi
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Allora sarebbero professore questa recidiva di feocromocitoma, poi abbiamo una sospetta metastasi da CA cellule chiare, una sorrenetomia posteriore relativamente semplice che però non penso sia, vai avanti Francesco perché ho rotto una cisti renale, mannaggia a me, mannaggia a me, mannaggia a me, poco male, sperando che non sia comunicante.
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sì sì ferma ferma
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e se l'avessi fatto in open
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quale accesso avresti scelto
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laterale sempre
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sempre laterale
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postero laterale quindi
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transperitoneale
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transperitoneale
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ma perché non fai
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ah perché è uscito il trocar ecco perché
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se me lo dite mi fermo
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lo rimettiamo
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e abbiamo una
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situazione francese
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distorto però
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vai a sinistra
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non so dove hai votato
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ok indietro
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però se ti avvicini un po' lo hanno anche loro
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dal monitor
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Marco posso farti una domanda?
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certo
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oltre ad avere una iperincreazione di cortisolo
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questa signora aveva anche dei sindromi
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di androgenismo, di virilizzazione
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una secrezione mista
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quindi assolutamente
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c'è la
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fa pensare, la crescita così rapida
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di questa massa
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è cresciuta
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anche nel corso
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delle ultime
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settimane
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ok, dammi il sacchetto per favore
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guardavo quanto fosse molle
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la consistenza di questo surrene
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no, non è molle
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non l'abbiamo toccato
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però non è molle
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adesso cerchiamo anche di fare
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un po' di linfadenettomia
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anche se non abbiamo un
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come sai un bacino
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ben preciso
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ok
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penso che lo tireremo fuori da un
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Fannessil proprio per non romperlo
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va indietro Francesco
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e dice quando vai a vado avanti
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mi dici indietro, quando vado indietro
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mi dici vai avanti, non ti accontenti
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mai
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avanti avanti scusami Francesco
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Marco io però ecco quello che penso
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è che in Open
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non avrei fatto niente di meno o di più di quello che ho fatto adesso questa è la mia sì sì sono
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d'accordo sai per i giovani che ci vedono per gli specializzanti è il corretto anche dire che
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tu hai mascherato la difficoltà di questo intervento chirurgico non è il primo sul
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rene che devono fare diciamo gli specializzanti assolutamente no assolutamente no ok no non è
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adesso proviamo a fare un po'
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andare qua in paraortico
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anche se
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il tripode mi sembra pulito
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giusto per fare un po' di filosofia chirurgica
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cioè la generazione nostra
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io c'ero a 65 di anni
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siamo partiti con
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l'open e poi siamo passati
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alla labaro
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ora iniziare
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è un po' più difficile perché uno inizia
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prevalentemente il labaro e va tutto bene ok poi se si deve passare alla
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parte open cioè quindi cosa consigliare ai giovani sui centri è questo un po il
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problema giusto per far un po la filosofia parlare un po e questi tempi
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così un po so io quando so quando ho cominciato io ancora ci stava l'open e
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e non si vedeva niente
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si diceva che per fare una colecissi
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la paroscopica bisognava averne fatto 100 open
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il mio primo intervento che ho fatto
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la paroscopica è stata una surrenettomia
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la paroscopica
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e poi ho fatto quell'open
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quindi non è stato
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il mio capo è uscito da lì
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perché era il professor Edoardo Landi
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era un collega di Doglietto
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poi venne ad Ancona
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quindi questa scuola
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noi la conosciamo bene
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è difficile dare un consiglio
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effettivamente perché
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come si fa a iniziare
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in Open
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per imparare agli altri
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per farle il lavoro
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però ecco dicevo
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infatti era filosofia per parlare un po'
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e occupare questi tempi
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morti oramai
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tra virgole
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morti non si dice mai in sala operatoria
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ok fammi vedere
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facciamo sta cosa
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ovviamente qui facciamo un minimo di
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linfanetomia dell'ilo
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anche se come sapete
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Francesco
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stai messo malissimo, sei sporco
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quindi se vogliamo fare sta cosa
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ti devi pulire, se no facciamo danni
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Professor Landi
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quante volte l'ho incontrato nei
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registri operatori
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lo so all'inizio lui ci diceva ma sto parlando quasi di 30 anni fa non ho visto mai vedere uno
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che il laboroscopia cioè in open si complica e chiude e fa il laboroscopia invece il contrario
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l'ho vista però poi insomma so tutti i retaggi che andando avanti siamo col robot ecco se magari
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Magari ci dici robot sì, robot no, laparoscopia sì, laparoscopia no, su questo tipo di intervento, sempre per riempire gli spazi, quei costi e i tempi che ci portiamo dietro.
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Il robot ci aggiunge, a mio avviso ci aggiunge tanto, almeno in alcune situazioni, sia per quanto riguarda la visione, noi abbiamo la fortuna di avere tre piattaforme robotiche
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e abbiamo usato la piattaforma robotica tutte e tre le piattaforme robotiche proprio per
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l'intervento di surenettomia lo so ma voi siete al gemelli marco se hai esperienza di robotica
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naturalmente surrenalica single port single access proprio no single access è uno di quegli
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gli organi che proprio meglio si predispone. Io credo per la posteriore Marco, per la trasperitoneale
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no perché? Io su questo caso al single port mi devo confessare, faccio outing, forse non
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ve lo ricordate ma sono stato uno dei primi insieme con Roberto Petri e Moro di Torino
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e il professor Tacchino a Roma a iniziare il single port e mi ricordo che in ACOI nel
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2008 ci vennero tutti quanti contro, anche l'amico Pino Spinoglio e altri, poi invece
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come diceva giustamente adesso il collega, con Robò è ritornata fuori il discorso del
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single port e qualche vantaggio lo può dare, sia in ambito ginecologico che urologico e
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anche di chirurgia generale
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quello che facevo
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quando lo facevamo
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avevamo l'ottica
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Cayman che aveva la testina
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un po' ruotante e un po' ci aiutava
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toglieva un po' l'immagine
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ma andava da 0 a 120
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quindi
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un pochino ci aiutava
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poi vedo che con la 5
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va benissimo in questo caso
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però se ci dici
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ancora qualcosina sul robot
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visto che hai 3 piattaforme
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giusto per fare un po' di
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sì sì
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scusate metto questi nel sacchetto
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mi dai la pinza
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sì no
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la piattaforma robotica ci consente
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di avere per l'appunto una precisione
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di movimento e una qualità di immagine
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che sono
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diciamo
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inarrivabili la paroscopia
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anche la learning curve è decisamente
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differente perché
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come diceva prima
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Marco Lodin questo non può essere
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primo sul rene che uno fa forse manco in ovviamente neppure in in chirurgia robotica
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caiman per favore questo è il vasetto che ci ha sanguinato fa vedere qua francesco all'inizio
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pensi di mettere un po' di flosille
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o simili dopo
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in chiusura
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vabbè sempre per discutere chiaramente
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no no
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non penso che si sostituiscano alle mostre
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si
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dammi a pulire qua
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però è sempre possibile
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aspirate aspirate
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ok
50:07
qui siamo in paraortico
50:23
ok
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quello che cos'è
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dammi un aspirare
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no pancreas non c'è niente
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dammi un ferro per favore
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no no è il parenchima pancreatico
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aspirare
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da dove viene?
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questo è quello che avevamo tolto no?
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asciugamoli
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indietro
51:50
ok dammi
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fammi vedere francese
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vado
52:02
sei d'accordo?
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però ti scrivo che mi hai detto di che eri d'accordo
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aspirare
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dammi
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Francesco fammi vedere
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vado
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dico sempre che me l'hai detto tu
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forse c'è da pulire le forbici qua
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dietro
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vado
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vadano
55:06
vadano
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cos'è il telefono in sala?
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non è il nostro?
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la garza l'ho tolta?
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ok dammi da aspirare
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mettiamo quegli infonoti
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e poi giriamo il malato per
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l'altro pezzetto
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era quello la giusto?
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si perfetto
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ferro
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cosa?
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sta là il pezzetto che devo togliere eh non ho capito non ho capito francesco si si va
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bene questa cosa qua ok va bene dammi
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ma io più di così non farei che dite sembra apposta va bene ok dammi il drenaggio lo chiudiamo
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si hai ragione dai vai che ore sono raga ma siete stati quasi bravi va se mi dai eh sinistro il
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questo aspiratore possiamo utilizzare anche il cayman aspira bene devo dire non ci abbiamo avuto
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alcun problema, però ci deve insegnare a usarlo, tieni Anna, ferro, si ferro, bella
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bella bella immagine però eh, Francesco, guarda abbiamo fatto lì, ma l'hai tagliato
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un po', forse un po' poco, va bene, si un po' poco, Francesco prendilo tu dai, dammi
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la cute quella cosa che serve per chiudere la cute perché il monocryl non il questo
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deve fare facciamo l'infratermica dai che dobbiamo fare purtroppo la strumentista
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quella dopo no forse su un posteriore la possiamo allora facciamo tutti e due
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cosa non lo so francese vediamo come viene la giornata
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se mettiamo la medicazione così la giriamo dai no non ho pulito Francesco ho capito perché poi
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allora sgonfiamo il tamil fatto apposta metti sgonfiamo il fatto apposta la gamba non era
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che è stata fissata bene no vabbè il tuffatore così va bene Anna tieni un attimo qua lo devi
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tirare tu Riccardo perché è stata la parte tua così lo rigiri aspetta fai lo zero così mentre
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lo tiri lo giriamo eh ma mentre fai lo zero così mentre lo tiri lo giriamo perché la direzione è
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ma non c'è bisogno se non sono chiuso non è un problema
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grazie tieni un attimo la testa per favore
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perché forse c'è il pile sotto
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non è un problema tranquillo mi ha fatto una stupidaggine da infiltrare mi alzate leggermente
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il letto per favore no si va bene grazie bisturi ce l'hai elettrico elettrico si sente niente ci
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sento mi ci sentite perché noi siamo
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ripartiti adesso c'è stato no penso che
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non abbiamo pagato la bolletta della
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luce è partito il collegamento va bene
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comunque abbiamo completato la
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linfadenettomia adesso stiamo togliendo
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il pezzo da un fan e abbiamo girato il
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malato a perfetto perfetto perfetto
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Marco, ci sono due domande dall'auditorium. La prima è perché una linfadenectomia profilattica?
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Non è profilattica perché non conosciamo la natura, la listologia, il ruolo della linfadenectomia è sempre più dibattuto.
1:19:30
E poi anche se tu l'avevi accennato in corso di intervento chirurgico, se deve essere fatto sempre l'abbassamento della flessura colica sinistra?
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Assolutamente sì, almeno che tu non lo faccia trans-mesocolico secondo la tecnica di Lezzoche, ma devo dire che per me, soprattutto per lesioni di queste dimensioni, è un pochino più...
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No, dammi una continua prima, è un po' più complesso.
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Sì, credo soprattutto per i più giovani che stanno guardando, questi erano due colleghi molto giovani, per passare il messaggio che ci sono alcune fasi di dissezione e la ricerca di landmark che sono fondamentali, per il destro abbattere il legamento triangolare è fondamentale, mobilizzare il fegato,
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per la parte sinistra battere la flessura e mobilizzare medialmente il blocco spreno pancreatico è indispensabile.
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Sì, ma il blocco spreno pancreatico va mobilizzato in maniera, diciamo, estremamente importante.
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Io credo che per avere un controllo completo sia necessario esporre il pilastro diaframmatico di sinistra, come abbiamo visto.
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Sì, sì, fino ad arrivare a vedere il fondo gastrico.
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da allora anche un pochino più più spinto più spinto si forbici ok fatto un po di sanguetto
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con la mia mano qua forbici forbici noi abbiamo chiamato il secondo sul rene ovviamente ci vorrà
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un pochino di tempo per per prepararci coagulare qua non so se voi rimarrete oppure ci abbandonerete
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devo dire che
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io ti seguo tutta la giornata
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devo dire che sarà un caso challenging il prossimo
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speriamo di non aver fatto una stupidaggine
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a metterlo in diretta
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dammi il punto
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perché come vi dicevo è una paziente
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poi lo vedremo meglio dopo
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torniamo un attimo ai landmark
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l'altra cosa fondamentale
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come avete visto soprattutto a sinistra
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è la identificazione
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della vena renale
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perché oltre
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forbici forbici
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punto
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L'altra cosa è che io piuttosto che forzare a farlo uscire dal sottocostale preferisco fare il fannestil soprattutto nelle lesioni di grosse dimensioni che mi dà maggiore luce, il paziente ha meno dolore, meno rischio di la parocele e il pezzo non si rompe uscendo dal sacchetto.
1:23:10
Non so se siete d'accordo.
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si in genere io Marco
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devo dire che fino a 6 cm
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dall'accesso
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quello laterale, quello che tu hai
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messo da 5 mm
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in genere allargo l'incisione
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che non è mai da 5 mm
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ma da 12 non metto l'ottica da lì
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anche perché tu
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facendo il funnestill hai dovuto
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rimettere in posizione dritta il paziente
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ma ci sono voluti pochi secondi
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e tanto il paziente ce lo dobbiamo rimettere
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per risvegliarlo quindi
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si certo
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E soprattutto in lesioni di queste dimensioni con il rischio di malignità secondo me per l'integrità della capsula è fondamentale anche per l'anatomo patologo, quando si forza a farlo uscire da un sottocostale da allora può andare incontro a effrazioni e che che ne dica Vals, mi dai un ferro che ho fatto una stupidaggine, vabbè non hanno sentito tranquilli.
1:24:37
Poi sono i rumori che ci sono in tutte le sale operatorie.
1:24:53
Poi devo dire che mi dà anche maggiore tranquillità per il dolore del paziente,
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perché il sottocostale chiuso fa molto male quando si allarga un pochino.
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Il fannessi solitamente è ben tollerato.
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Ma eccola il punto o eccola la fuorisala, che mi sembra non una fuorisala ma un fuorisala,
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che Marianna si era allontanata in maniera
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proditoria
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sta parlando col suo
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amico
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dai ragazzi su
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il sottocute
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mi prendi il nylon per fare la cute
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il sottocute è fatto
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per quando
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sei emozionata
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vabbè ringraziamo intanto l'equip
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se voi siete d'accordo
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tutti tranne la strumentista
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assolutamente
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si vede la sintonia
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quando tu chiami semplicemente
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il ferro e ti arriva la chuan giusta
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è bravissimo
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infatti non c'è bisogno di chiamarlo il ferro
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uno mette la mano in posizione e arriva
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esatto
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c'è il suggeritore da fuori però
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Anna ci pensi tu
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veloci ragazzi
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noi abbiamo il tempo del risveglio
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e del cambio sala
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quindi penso che almeno un'oretta ci vorrà
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grazie a tutti
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no grazie a te
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non so se volete vedere il pezzo
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non so se volete vedere il pezzo
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e fai vedere il pezzo
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un telino
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perfetto
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non c'è niente
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lo puoi misurare
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si si
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mi date un pezzo
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un ferro per favore
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una pinza
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da buttare
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quanti erano i pezzi lì in fuori
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eccoli qua sono i quattro che avevamo messo posso buttarla ok come vedete è
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integro c'è anche la capsula intorno vedete adesso si c'è tutta la capsula
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intorno è completamente integro adesso ci mettiamo il centimetro
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mi dai un'altra cazza per favore
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grazie
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siamo a 8 cm
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non so se vedete
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si
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e questi sono
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le 4 stazioni linfonodali
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che avevamo tolto
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ok
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grazie a voi
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a più tardi
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