SIPAD 3° B. NARDO laparotomia

Invito Bruno Nardo a parlarci del trattamento chirurgico laparotonico.

Intanto ringrazio il Presidente e il Moderatore, è un piacere ritrovarci nella SIPAD insieme ad amici che fanno parte del Consiglio Direttivo, di cui faccio parte anch'io.

Spesse volte che siamo ritrovati qui a parlare di questo problema, mi ricordo il bellissimo incontro che ha fatto Rigamonti a Trento, abbiamo parlato di lesioni di atrogene delle vie biliari,

quindi è un problema ricorrente che ci porta sempre ad essere molto attenti sull'indicazione e sulla tipologia di intervento da attuare.

Vi parlerò del trattamento laprodomico della lesione di atrogine delle vie biliari, compito che mi è stato assegnato.

Gli incidenti di percorso possono essere molteplici durante una colicistectomia laporoscopica

e ovviamente sono incidenti non soltanto sulle vie biliari ma purtroppo si possono avere anche gravi incidenti

sulla parte vascolare, quindi sulla vascolarizzazione e poi anche sul dodeno e anche sul colono,

quindi incidenti molteplici che possono capitare anche in mani esperte.

Mi ricordo bene quando nel 2010 organizzai a Cosenza, dove ho retto per 5 anni un centro di chirurgia potobiliopancreatica,

un corso teorico-pratico di formazione, c'era il professor Nuzzo invitato a fare una lettura sulla chirurgia potobiliare

Allora lui ci presentò la sua esperienza sulle lezioni di atrogene dei viabiliari e in questo parterre, a parte il nostro segretario della SIPAD, Carlo De Verro, che saluto, c'è anche il compianto professor Capussotti che è legato a me da lunga amicizia e c'era anche il professor Macucci, Pinna, Torzilli, il mio maestro, il professor Cavallani, insomma tanti altri a parlare di questa problematica.

E in quell'occasione il professor Nuzio presentò la sua esperienza su questo studio multicentrico a voi tutti noto nel 2005 pubblicato in cui mandò, comprese anche la clinica chirurgica seconda dell'Università di Bologna da cui provengo, questo questionario.

ha avuto il 58% di risposte e alla fine, come sapete, la percentuale di incidenze delle vie biliari in un triennio 98-2000 in Italia è stata del 0,4%, di cui nel 75% dei casi le sioni maggiori.

questo è il report del professor Nuzzo

voi tutti noto

mi vorrei sottolineare che

nel 90% dei casi

si fa un trattamento laparotomico

questo fino al 2005

almeno questi sono i dati della letteratura

ovviamente prevalentemente

per fare interventi di epatico digiuno

su Anzalorù

ma non mancano

come diceva anche il collega

che mi ha preceduto

il collega Bisagni

l'approccio laparoscopico

soprattutto per le lesioni minori

laddove bisogna riparare una lesione minore oppure dove bisogna posizionare un tubo di guerra

oppure fare un lavaggio, una toaletta addominale.

E quando invece le lesioni vengono scoperte post-operativamente, quindi dopo la settima giorno,

comunque dopo sei settimane, anche qui il ruolo della chirurgia laparotomica prevale con un 60%,

ma c'è spazio perché i colleghi radiologi endoscopisti che abbiamo visto possono intervenire.

L'importante è che poi si abbia l'accortezza di mandare questi pazienti, laddove non c'è un'adeguata esperienza, al centro di riferimento.

È essenziale che la riparazione sia tempestiva e tecnicamente, se possibile, perfetta al primo intervento,

che si faccia la parotomica, che si faccia la paroscopica, che si faccia robotica, che si faccia come volete farla.

L'importante è che sia tecnicamente perfetta e soprattutto al primo tentativo,

Perché i reinterventi di questa chirurgia sono estremamente penalizzanti. Perché? Perché al primo posto di azioni giudiziarie abbiamo le lesioni di atrogene delle vie biliari in chirurgia. Ovviamente i pazienti familiari fanno causa in casi estremi quando c'è l'exitus del paziente.

Vi farò vedere, ci sono casi in letteratura pubblicati proprio su questa tematica, però ci sono anche casi di insuccesso della prima riparazione, questo è un contenzioso medico legale per portare il chirurgo a giustificarsi sul perché non ha fatto l'intervento e magari in tempi rapidi e in maniera adeguata.

Ma chi lo deve fare questo intervento? Questo è un bellissimo lavoro pubblicato di recente, cioè di recente nel 2009, ma che pone una visione di chi deve intervenire e cosa deve fare.

Se la riparazione lo fa il chirurgo che fa la lesione di atrogen, vedete la percentuale di successo, parlo per via la parotomica, l'intervento chirurgico, è del 13%, che può aumentare al 21% se c'è l'aiuto degli endoscopisti e radiologi.

Ma se il chirurgo che ha esperienza in chirurgia epatobidopancreatica o epatobiliare ha il successo al primo tentativo di riparazione del 90% e se andiamo a vedere se questo intervento viene fatto dopo le 6 settimane, la percentuale di successo è del 88% contro lo 0% del primo chirurgo che ha fatto il danno, che ha creato la lesione.

Quindi attenzione a chi e chi deve fare la riparazione.

Ovviamente non parlerò della classificazione, però noi è cara questa di Strasberg che seguiamo, anche se incompleta, perché appunto comprende le lesioni vascolari e quindi anche questa di Hannover del 2007 penso che sia anche giusto citare e che spesso seguiamo quando ci sono associate anche lesioni vascolari.

Vi parlerò di uno spacchiato dell'esperienza del Sant'Orsola dove abbiamo raccolto di recente grazie a una studentessa che si è laureata con me a luglio come relatore e quindi ha raccolto le 61 lesioni di atrogene delle vie biliari occorse a Sant'Orsola, 6 casi su 1780 con ecistectomia quindi dal 1995 al 2007 e altri 55 che sono giunte alla nostra osservazione da altri ospedali.

Vedete come 13 casi, quindi il 21%, hanno fatto una diagnosi intraoperatoria, vedete qui la tipologia delle lesioni, prevalentemente della via biliare principale, prevalentemente lesioni 1 e 2 della classificazione di Strasberg.

E come sono state riparate? 5 casi un'anastomia sibilodigestiva open, 3 casi una struttura diretta di cui 2 video laparoscopiche e una open, 3 e 5 casi di plastica su tubo di chiaro di cui 4 casi open e 1 caso per via laparoscopica, quindi è chiaro che dipende dall'esperienza di chi si trova in sala per decidere soprattutto sulle lesioni minori se farlo con tecnica open o laparoscopica.

Quando invece parliamo di diagnosi post-operatoria, quindi diciamo con stenosi, con lesioni di atrogene, abbiamo raccolto 48 pazienti su 61 che giunti alla nostra osservazione, vedete come nella stragrande maggioranza si trattava di lesioni E1 e E2 della classificazione di Strasberg, casi E3 e E4 sono più impegnativi per chi richiedono, poi vedremo, un trattamento di epatico digiuno bidutto più complesso.

E nell'esperienza della Sant'Orsola vedete come il 98%, cioè tutti i casi, c'è uno, ha richiesto un epatico digiuno su Anzalarù.

Un caso, aggiunto alla nostra osservazione, nel 98 ha richiesto una resezione epatica, un'epatectomia destra, perché nel 98 una colicistectomia fatta in altra sede per una sezione del dotto epatico destro,

Il chirurgo aveva creato una sezione dott. epatico destro, vedete un tentativo di riparazione con un epatico di giuno su Anza Leroux,

fatta sempre dal primo operatore, dal chirurgo che aveva creato la lesione, e poi una serie di stenosi delle vie biliari su questo dott. epatico destro,

tentativi ripetuti di dilatazione della via biliare.

Alla fine è giunta la nostra osservazione nel 99, 11 mesi dopo questo intervento e alla fine si è fatta una epatectomia destra con abbattimento dell'epatico digiuno e vedete quindi il controllo con angiografico in sesta giornata post operatorio con sondino transnelaton, vedete quindi la via biliare di sinistra integra, paziente dimesso e mi risulta vivente con l'esame nella norma anche grazie alla raccolta steocasistica di questa studentessa.

E' chiaro che tutti ci vorremmo trovare di fronte a una via biliare così bella, ampia, nel corso di una duodenocefalo-pancrasectomia in cui è facile abboccare la via biliare all'ilo.

Ma in alcuni casi, come nelle lesioni E3, ne abbiamo viste 9, abbiamo dovuto ricorrere ad una plastica dei dotti epatici destra e sinistro per fare una mastoma sibilo-digestiva che avesse una garanzia di tenuta.

Così come in otto casi della casistica di Bologna abbiamo dovuto fare una biduttoplastica con dotto epatico destro, un'anastomosi termino laterale e un dotto epatico sinistro, un'anastomosi latero laterale.

Come vanno queste epatico-digiuno-anastomosi?

Questa dottoressa l'ha fatto vedere in questa seduta di laurea di recente, qualche mese fa, nella nostra casistica, 120 mesi, quindi 10 anni, c'è un 90% di riuscita dell'epatico-digiuno e gli insuccessi si hanno nei primi mesi, evidentemente laddove ci sono delle epatico-digiuno fatte su due dotti epatici o comunque con difficoltà tecniche, ci può avere quindi chiaramente un danno, una scaricatura.

Nella casistica personale che ho condotto in quei 5 anni che sono stato a Cosenza, era un centro di chirurgia epatobiliopancreatica messo su per volontà della Regione Calabria e abbiamo fatto un po' di chirurgia epatobiliopancreatica tra cui 544 con logistectomia laparoscopica.

Anche noi abbiamo fatto dei danni, abbiamo fatto due lesioni di atrogene per una percentuale di 0,36% e abbiamo raccolto anche altre lesioni di atrogene in quel periodo 6 per un totale di 8 lesioni di atrogene delle vie miliari.

In un caso la diagnosi è stata intraoperatoria, in 7 casi una diagnosi postoperatoria, vedete questo il trattamento, nella stragrande maggioranza dei casi, in 4 casi più 2 delle lesioni gravi, lesioni E1, E3, E4 e questo ha comportato in 6 casi un epatico digiuno open.

Perché la maggior parte di questi pazienti, oltretutto voglio sottolineare, arrivano già alla nostra attenzione con una laparotomia, perché il chirurgo nel tentativo di fare qualcosa apre l'addome e quindi ci troviamo di necessità con l'addome già aperto e chiuso e quindi fare una laparoscopia in un paziente che è stato aperto il giorno prima mi sembra una cosa difficile da ipotizzare.

Ovviamente in un caso per via video laparoscopica abbiamo inserito un tubo di Kerr e in un caso una video laparoscopia che ha consentito di fare una toaletta addominale o un'endoprotesi.

E questo è un caso di questo signore di 52 anni, è giunto a nostra osservazione, vedete dopo questo video la poroscopia fatta in altra sede, ha avuto questo problema con una chiara lesione della via biliare con una clip che si vede benissimo qui messa di traverso sul dotto epatico comune,

è ovviamente il dato intraoperatore della colangiografia che si deve assolutamente fare, documentato una chiara lesione della via biliare

e questo è il campo operatorio che è diverso da quello che vi ho mostrato di una adudenoceforo pancreasectomia

si riconosce a fatica la via biliare che qui è repertata su fili di sutura

in questi casi io uso il PDS 4.0, due semi continui di PDS senza drenaggi a meno che non ci siano delle situazioni particolari

Vedete l'arteria epatica tutta scheletrizzata per verificare che non ci fossero anche delle lesioni vascolari. Il paziente è andato a casa dopo 20 giorni di decenza post-operatoria e all'ultimo follow-up una bilirubina presso che nella norma.

Ma l'esperienza maggiore c'era ovviamente questo centro della Johns Hopkins University che nel 2005, a parte l'esperienza che vi illustro rapidamente, mi preme sottolineare come in questa chirurgia, questa riparazione, questo epatico di giunanostomosi fatto con tecnica open in una struttura come la Johns Hopkins University, la sopravvivenza, la mortalità è stata del 1,7%.

Abbiamo anche una mortalità di questi pazienti con una complicanza del 42%, almeno uno di questi pazienti ha sperimentato una complicanza minore o maggiore.

E anche abbiamo avuto un input da parte del mio amico Jack Breghetti che di recente ha pubblicato anche un interessante modo per riparare lesioni di atrogene delle vie biliari quando c'è una perdita di sostanza e hanno proposto questa tecnica di utilizzo del legamento rotondo per riparare la parete persa della via biliare.

mi sembra un'interessante tecnica che è stata di recente pubblicata e che consiglio in casi particolari in cui ovviamente in maniera open non si riesce a trovare una soluzione al problema.

Ma quindi quale può essere il buon comportamento di fronte a una lesione di atrogene delle vie biliari?

Ben documentato in questo articolo in cui dipende dalla diagnosi se la fate intraoperatoria oppure postoperatoria a distanze di 6 mesi, di 6 settimane o oltre le 6 settimane.

Ovviamente adesso non sto a specificare questi concetti ma il concetto principale è questo, quando ci sono lesioni di atrogene delle vie biliari maggiori un epatico di giunostomia fatta bene, un'anastomosi fatta bene, eventualmente con un bidutto è sicuramente l'indicazione principale.

Però non dobbiamo dimenticarci che nelle lesioni tardive, nelle lesioni di atrogene con steno, si può arrivare anche al trapianto di fegato e dopo il trapianto di fegato ci sono anche delle mortalità post-operatorie.

In questo bellissimo articolo dell'argentino Santibanes, pubblicato con esperienze di 20 anni,

vedete come il trapianto di fegato per lesioni di atrogene delle vie biliari è andato nel corso degli anni via via diminuendo.

Però esiste ancora l'indicazione al trapianto di fegato e soprattutto nella sopravvivenza a 10 anni

la curva si abbassa nei primi mesi, nei primi anni, perché sono pazienti settici,

ci sono pazienti che possono avere delle gravi complicanze anche mortali.

Noi abbiamo anche un'esperienza di trapianti di fegato dall'86 al giugno 2017, oltre 1.400 trapianti,

ma soltanto un caso è stato segnalato, che non ricordavo, di un paziente di Cesena

che è stato sottoposto a trapianto di fegato per una cirrosi biliare secondaria ad una lesione iatrogene delle vie biliari,

trattata peraltro non con l'epatico digiuno ma con ripetuti tentativi di dilatazioni, stenosi, dilatazioni, stenosi e colangite e quant'altro.

Ci sono i morti dopo il trapianto di fegato per lesioni di atrogine delle vie biliari.

Ci sono morti dopo colecistectomie laparoscopiche ma anche dopo colecistectomie open

e ci sono morti sia in questo studio del gruppo spagnolo sia nello studio della letteratura.

Vedete sei, uno, quattro, tre morti, quindi sono delle condizioni estremamente rare ma che quando ci sono fanno notizia.

Fanno notizia tant'è che mi è piaciuto trovare in letteratura questo bellissimo articolo che vi invito a leggere,

cioè dalla colicistectomia laparoscopica al trapianto, quando la colicisti diventa un vasso di Pandora,

perché noi siamo abituati a nascondere all'interno dell'addome a volte le problematiche che ci possono essere,

chiamando in causa spesso e con grande perizia molti radiologi, molti interventisti,

però ricordiamoci che dal vasso di Pandora fuoriescono a volte problematiche importanti che noi cerchiamo di coprire,

ma non sempre si riesce a coprirle, quindi diciamo questo è un problema che riguarda soprattutto la generazione dei giovani perché magari non sono abituati a fare una conversione dalla laparoscopia alla laparotomia e poi dopo quando la fanno si chiedono che cosa fare, quindi noi che siamo chirurghi laparotomici prima che laparoscopisti quando facciamo una lesione di atrogene delle vie biliari ci ricordiamo quello che facevano i nostri maestri e quindi fare un epatico di giuno diventa quasi la regola.

E in conclusione quindi non si può tentare di riparare una lesione di atrogene delle vie biliari se non si hanno le idee chiare perché altrimenti i reinterventi sono gravati da mortalità e morbilità.

Le lesioni maggiori, 1 e 2, e quelle riconosciute intraoperatoriamente possono essere riparate immediatamente ma dipende dall'esperienza del singolo operatore.

Ricordate la differenza tra chi fa la lesione e chi è esperto.

Le lesioni maggiori e tra i 5 vanno inviate tutte quelle diagnosticate post-operatoriamente, è stato detto ripetutamente, lo sottolineo, a un centro di chirurgia epatobiliare maggiore con esperienza.

L'approccio può essere di qualsiasi tipo, chirurgico, ci possiamo accettare di farlo laporoscopica, di farlo laporotomico, sentiremo anche la robotica, Giulia Notti che ha pubblicato di recente 14 casi, non voglio rubare la relazione successiva, ma comunque l'importante è farla bene tecnicamente al primo intervento, poi possiamo farla come vogliamo.

Ovviamente bisogna avere l'ausilio dei radiologi e degli endoscopisti e scegliere il trattamento chirurgico migliore.

E voglio sempre concludere con la famosa fase di Leonardo da Vinci che ormai è diventata una specie di zoccolo duro di questa relazione e lo ricordo perché il paziente che è stato trapiantato da noi di Cirossi Bidere Secondaria era di Cesenatico e Leonardo da Vinci è stato chiamato nel 500 da Cesare Borgia a progettare il portocanale di Cesenatico per risolvere il problema dell'insabbiamento e pare che si sia ispirato alla fisiopatologia della Coligisti per risolvere il problema.

problema dell'insabbiamento delle acque del porto canadice senatico.

Grazie per l'attenzione.