Resezione anteriore del retto VLS con verde indocianina L. Covotta, A. Li Pizzi

Mi indicano che è arrivato il video di Covotta.

Salve, io lavoro presso una casa di cura in provincia di Avellino,

ma sono un ex allievo del professore Bandamura, che sono stato tanti anni al Santo Eugenio.

Presento un video di una resezione di retto alto, giunzione retto sigma,

dove qui si vede la mobilizzazione della flessura splenica,

con l'utilizzo, che appunto si trova bene visto il momento della discussione, di capire la vascolarizzazione dei due monconi,

cioè di questo nuovo tracciante angiografico per transilluminazione che è il verve endocianina.

Comunque questo nel video è la mobilizzazione della flessura partendo dal legamento gastrocolico.

si apre la retrocavità degli epiplon, qui siamo già un pezzettino avanti verso la milza,

si apre progressivamente lo spazio della retrocavità degli epiplon, si inizia a intravedere la

parete posteriore gastrica e si avanza verso la milza, dopodiché si fa un approccio latero

mediale e si risale sempre verso la flessura, ottenendo quindi un doppio approccio, prima

mediale e poi laterale, arrivando poi verso l'angolo splenico.

Io sto utilizzando questa nuova tecnologia del Voyant, che è una radiofrequenza che

ha una capacità di sintesi abbastanza buona.

Qui c'è il tatuaggio della lesione, che io faccio tutto da me perché sono anche endoscopista, era una lesione proprio del retto alto quasi giunzione e una donna di una cinquantina d'anni, normotipo di un 25 di BMI, che ha avuto un episodio di rettorragia e aveva questa lesione piatta proprio sul retto alto.

Chiaramente essendo retto alto non ha fatto la radioterapia, questa è la preparazione della vena mesenterica inferiore e la ricerca del piano di Tratold e Gerota partendo appunto dalla vena mesenterica inferiore, come si vede questa è la zona di riflessione Tratold e Gerota.

si scende verso l'arteria, qui chiaramente avendo fatto la mobilizzazione della flessura

io faccio la legatura dell'arteria all'origine, o quasi all'origine

la legatura su clip, qui c'è il congiungimento sempre con il piano di gerota

la doccia parietocolica, poi si prepara il retto subito al di sotto dell'aggiunzione,

crea anche un po' di problemi nella ricerca dei piani giusti, crea anche un po' di reazioni infiammatorie alcune volte quando fuoriesce, però alla fine riusciamo a mobilizzare sufficientemente il retto, in questo caso no.

Questo è l'affondamento su endogia. A questo punto c'è l'estrazione del pezzo su un dispositivo che ha la capacità di prevenire quelle che possono essere gli impianti sul peritoneo.

Questa è la colorazione che va appunto a valutare la vitalità, la vascolarizzazione del moncone che dovrebbe essere sede dell'anastomosi.

Come si vede il fatto che sia ben rappresentata da questo tracciante, una angiografia appunto per transilluminazione,

questo invece è il tratto che ovviamente va via e non ha preso la vascolarizzazione.

A questo punto quindi si estrae, questo è tutto il pezzo che va via, chiaramente avendo mobilizzato c'è abbastanza stoffa e questa è l'anastomosi dove si fa poi il doppio controllo sia di nuovo con la ricerca della vascularizzazione per via angiografica e anche io normalmente faccio sempre il blu di metilene come controllo dell'anastomosi.

Vedete quanto è ben rappresentato con il verde e questa è la pezzettina per fare anche comunque il controllo col blu di medilene.

Nessun commento? Siamo d'accordo su tutto?

Ottimo.

Da scuola, didattico.

Didattico proprio.

Io credo che...

Ci sono domande?

Credo che il verde indocianina...

Più che domanda un commento.

Io credo che il verde in nocianina e le nuove suturatrici meccanizzate super intelligenti ci risolveranno un po' di problemi, io sono convinto di questo qua, sul verde sì.

Chiaramente ci dà una sicurezza, questo è un caso più che altro dimostrativo perché sul soggetto giovane 50 anni, però sul soggetto anziano quello ci dà sicuramente una sicurezza in più anche perché ci sono le prime statistiche che abbattono dal 25, cioè c'è la capacità del chirurgo che passa nel decidere in base al verde in dociamina dal 25, quindi incidere sul 25% del giudizio chirurgico è un fattore che fino adesso non si era mai visto.

Io ho detto infatti è proprio un film classico didattico non c'è nessuna cosa si potrebbe fare a favore tuo però un commento che appunto leggendo adesso report degli oncologi oncologi noi chirurghi nordamericani se proprio era della cerniera retto sigmoidea in questi casi non fanno più come hai fatto tu tutta l'asportazione del retto col mesoretto ma portano via la parte del retto intraperitoneale.

Io non sono d'accordo, però anche qui bisognerà vedere nel futuro, però bisogna partecipare a studi controllati a questo punto per vedere se è vero che oramai non serve più perché ci sono tante altre cose di terapia per cui non è più solo la chirurgia come era una volta che i nostri maestri erano invasivissimi proprio perché c'era solo la chirurgia alla fine.

invece viceversa oggi no, come per esempio dicono che non c'è necessità di allevare gli infonodi sulla mesenterica inferiore fino alla cosiddetta scella del retto, cosa che se faceva noi appunto perché non servirebbe più niente, perché se sono colpiti gli infonodi a quel livello siamo a livello di quarti stati, quindi che tu gliele levati o non le levati non conta niente.

quindi l'unica domanda che si potrebbe fare su questo

è invece che farlo nel sistema classico

che tu hai fatto, sperimentato

e secondo me giusto

se si poteva fare una resezione parziale del retto

con tutto qui

però questo lo lascio alle considerazioni degli altri

dico solo un aspetto di letteratura

sulla quale io non sono molto d'accordo

però che adesso c'è

e quindi bisogna pure considerarla

L'unica cosa che appunto io questo aspetto l'avevo approfondito anche sulla letteratura, l'aggiunzione sigma retto rimane a tutt'oggi un punto di discussione perché non si sa se bisogna comportarsi come quel colon, cioè sigma quindi colon, quindi 5 centimetri o come retto dove basta un centimetro.

Io non l'ho trovata la risposta, nel dubbio sono sceso di 5 centimetri.

Ma c'è ragionissimo, stiamo facendo giusto per discutere.

però anche per far sapere

più giovani che ci sono

che adesso c'è certa letteratura

anche indirizzata in questo senso

che però secondo me andrà verificata nel tempo

prima di dire

assolutamente

uno deve avere pure il coraggio di farlo

io non ce l'avrei avuto

io avrei fatto come lui

ma abbiamo detto tutti questo

guarda

quindi quando si parla di letteratura

la letteratura dice

e il nordamericano ha detto

Oppure quello che opera sui portoricani che non gli fanno niente a noi ci massacrano, quindi dobbiamo essere pure prudenti in quello, nella maniera in cui ci comportiamo.

Io faccio una considerazione che poi dopo purtroppo ho il taxi alle 4.30 quindi vado. A proposito del discorso aggiunto retto sigma, il mio radioterapista per esempio nei tumori grandi, non in questo caso, quelli che sono dell'aggiunzione e che in parte sono anche sul retto superiore, lui propone sempre una short radioterapia che non allunga i tempi per quanto riguarda l'intervento sul sigma, però lui crede molto nella riduzione della recidiva soprattutto quando non si va molto in basso.

Quindi noi adesso abbiamo dei casi che fa 5 sedute, riduce la recidiva, consente eventualmente a noi di non andare troppo in basso e considerarlo come un retto puro e lui crede in questa cosa qua.

E' quello che dicevo io, è quello che dice la recente letteratura oncologica, chirurgica nordamericana, che il tuo oncologo già sta facendo seguire.

E' quello che dicevo io, mi scuso perché non ho detto che prima fanno una short.

Io mi scuso ma dopo troppo andare, complimenti a tutti perché è stata veramente una cosa molto interessante, poi è rimasto solo uno.