Giovanni Terrosu Resezione ileo-cecale laparoscopica

È l'ernia?

È l'ernia, sì.

Sì, sì, sembra un vero.

Pronto, mi sentite?

Sì.

Sì, buongiorno.

Buongiorno.

Buongiorno, sono Roberto Russo qua da Roma.

Mi hanno messo in comunicazione con voi in questo momento.

Ottimo.

Io sono Vanni Terroso.

Adesso facciamo, stiamo facendo un intervento per Morbo di Cron.

Facciamo una regezione ileocecale.

O meglio, cerchiamo di fare una regezione ileocecale.

Adesso se vi fa piacere, se volete, abbiamo l'autoressa Colocchiati che vi farà esporre il caso clinico.

Grazie.

Buongiorno. Allora, paziente maschio di 51 anni, da circa 9 mesi alterazione dell'alvo in senso diarroico fino a 12 scariche anche notturne con dolore addominale.

Trattato senza beneficio con rifaximine antispastici. A maggio ha fatto coprocolture negative, calprotectina D1020, SOF positivo.

ha fatto una prima colonoscopia a fine maggio 2021 macroscopicamente negativa, listologica e la possibile coliteosinofila

ed è stato avviato un trattamento con clipper 5 mg al giorno con parziale beneficio, scariche ridotte a 2,4 al giorno, terminato circa un mese fa.

Ad agosto 2021 fa una chiografia delle ansie intestinali che vede in ipocondrio destro un'ansia intestinale fissa, ipomobile, con pareti ispessite

il cui lume appare sottile e per ecogeno con passaggio a spruzzo del contenuto intestinale come da substenosi a monte della stessa ectasia di ansia del tenue con iperperistaltismo.

A un entero TAC fatto al 31 agosto, di cui non disponiamo le immagini perché il paziente ha perso il CD,

si vede un patologico espessimento delle ultime ansie ileali per un'estensione di circa 35-40 cm,

che con aspetto rigido delle ansie patologiche associata a voluminosi linfonodi ingranditi a livello del ventaglio mesenteriale, modesto versamento in Douglas e distensione delle ansie digiune e leali a monte con livelli idroaerei.

Fatto un'ultima colonoscopia al 10 settembre che vedeva un quadro con multiple ulcere fibriniche su mucosa congesta

con transito difficile a livello degli ultimi 10 cm dell'ileo distale, valvola ileocecale anche salcerata,

l'esame istologico, malattia infiammatoria cronica intestinale in fase attiva del tipo di morbo di Crohn senza displasia.

Grazie.

Questo qui è un paziente naivo, è un paziente che non ha mai fatto terapia specifica per il morbo di Crohn,

La diagnosi è recentissima. Ovviamente come facciamo sempre nel nostro gruppo multidisciplinare abbiamo discusso con i gastroenterologi che hanno dato loro l'indicazione a una early surgery.

Perché considerata la lunghezza del tratto malato che potete vedere qua, in effetti dare adesso una terapia e poi anche forti dell'ecoendoscopia che dimostrava già una fibrosi importante, dare una terapia avrebbe voluto significare perdere un'opzione terapeutica, magari il paziente sviluppa poi allergie o intolleranze.

Per cui abbiamo optato appunto per una early surgery anche in virtù del fatto che tutto sommato la terapia con cortisone per quanto blando come il clipper non ha sortito praticamente nessun effetto.

Io ho parlato ancora ieri col paziente e mi ha detto che i dolori che prima erano localizzati soprattutto qua in fianco destro, adesso sono riferibili soprattutto qua in ipogastrio. Infatti mi aspettavo di trovare delle aderenze qua, magari con la vescica, invece vedo che è tutto libero.

Adesso il nostro progetto qual è? Avremo due opzioni, o una semplice mobilizzazione della regione del colon destro e dell'ultima anse leale con estrazione per fare sia la resezione che l'anastomosi extracorporea,

oppure accedere alla retrocavità, scusate, accedere al di sotto per via medio isolamento, per via medio laterale

seguendo le norme della diciamo dell'emicolatomia destra per cancro.

Però in questo caso ovviamente la legatura dell'ailo cecocolica verrebbe fatta distalmente per non diciamo inficiare più di tanto la vascolarizzazione del ceco

Ecco dove noi andremo a fare l'opzione 1 o 2, viene scelta in base alla presenza o no di linfonodi sul meso.

E qua onestamente sono piuttosto rappresentati come potete vedere, quindi abbiamo un meso piuttosto grosso, piuttosto spesso e anche là, vediamo un attimino se si vede,

Guardate anche qua, quindi la salienza dell'aileocecocolica dovrebbe essere più o meno questa, adesso non vorrei rovinare l'ansa qua, trazionando, sì, possiamo anche, potremmo anche provare a fare, tanto poi in ogni caso l'ansa verrà resecata comunque all'esterno, anche perché l'incisione deve essere fatta anche perché dobbiamo poi passare tra le mani, tra le dita, tutto l'intestino per valutare se ci sono altre focole.

o meno sui quali eventualmente potremmo fare delle strutturoplastiche cosa che in questo

momento in questa diciamo essendo coinvolta anche la valvola idrocecale non possiamo di

certo affrontare quindi in questo momento dobbiamo fare solo una riduzione idrocecale

tieni qua, dammi qua, ma guarda che linfonodica, non lo so, fammi vedere qua sotto, non lo so, non lo so, non lo so, non lo so, vabbè.

Posso disturbare con una domanda?

Certo.

Da un punto di vista strategico che non ho capito molto bene, voglio dire, c'è la necessità di valutare tutta la parte di piccolo intestino.

Esatto.

Mi sembra di capire che avete fatto una scelta di una valutazione con una palpazione manuale e quindi in sede extracorporea.

A questo punto la mia domanda è, per poter accedere alla prima parte del piccolo intestino, dove pensate di fare la sede dell'incisione cutanea per poter arrivare lì?

Perché logicamente facendo l'acqua in basso o a destra rimarrebbe molto difficoltoso, almeno penso io.

Sì, in genere la facciamo in paraombelicale trasversale a destra, in modo tale da poter facilmente estrarre la flessura al tempo stesso, avere una valutazione quantomeno anche fino alla prima ansa digiunale.

In genere riusciamo a estrarre facilmente tutto quello che ci serve a valutare.

Fare una valutazione laparoscopica è stata scartata, per la vostra esperienza può essere non significativa.

Esatto, non sempre una valutazione solo esterna, perché noi vediamo solo il versante sieroso, è sufficiente per darci la sicurezza che non si tratta di malattia o altro.

Le stenosi a volte sono piccole, sono diciamo molto corte e non sempre riusciamo a valutarle a pieno con la semplice valutazione visiva insomma.

questa la tagliamo in ogni caso. Non pulisco. C'è tanta flogosi e quindi sangue. Non lo so se conviene continuare a pulire, onestamente.

Ne pulisci? Dai anche una garudina intanto. Quello è già pulito? Grazie. Dai vieni qua.

qua sono anche lì sotto e sono tutti infatti ci capite quel vaso sotto è un po' più sotto ancora

sì ma adesso vado a dare meglio l'altro mediale guarda perché qua ci infogniamo male

dammi il bippo dov'è il pedale?

grazie

no, sembra porcante, lo direi che stiamo pulendo

direi che qua stiamo andando verso

pacchetti linfonodali

come potete vedere

quindi direi che ci fermiamo

andiamo avanti semplicemente con la mobilizzazione

latero-mediale

si

ok

da sotto

da posto adesso

andiamo anche a lasciarcelo qua

andiamo di là

dammi l'attrezzo

portatevi più paziente per favore

vedete anche un po' di trend

fatto che è praticamente per agevolare la sua estrazione all'esterno, ma la colonoscopia come

avete visto al collo era sano. Il paziente è compiacevole dal punto di vista peso,

vuol dire un paziente magro? Un normotipo si direi insomma, non è magrissimo. Quindi non

dovrebbero esserci grossi problemi su possibili trazioni dei visceri nel tentativo dell'estrazione

e poi della sezione insomma? No ma penso di no, comunque vedrete che noi curiamo molto il fatto

fatto di sezionare la radice del meso fino al duodeno, cioè dopo faremo questa manovra

qua e porteremo questa incisione fino ad arrivare al duodeno, proprio per agevolare l'estrazione

anche dell'ultima se leale, che è quella malatta evidentemente, senza trazionare, senza

organizzato in modo tale che sia una FAD.

Raffreddo la lama ogni tanto perché se devo andare a toccare l'intestino

sapete bene che le lesioni d'austione sono dietro l'angolo.

Mi spingo proprio fino all'angolo della flessura.

Un po' di anti-trendeno adesso, per favore.

Torniamo indietro, vediamo di ribaltarlo, io non l'ho visto.

Un po' di Trendelenburg, grazie.

Ecco, è ritornato l'audio, abbiamo sempre avuto un'immagine e è ritornato l'audio.

Ok, prendi l'Ellenburg. Ok, grazie.

Mettiamo verso la testa del paziente le alze e cerchiamo di andargli sotto.

Questo qui è quello che abbiamo fatto dall'alto?

Sì, sì.

Questo è quello che è colato da sopra?

Sì, sì.

Un coppia.

Con quello lì, se vuoi, si vede.

Quello là, no?

Ecco, in questa maniera non abbiamo mai visto il duodeno bene.

Sto recuperando il piano corretto, ok.

Mi sembra di vederlo molto bene, no?

Sì.

Mi pulisco, prof?

Sì.

Pulisco un attimo.

Vediamo se riesco a fare ancora un centimetro.

Torna indietro.

Ok, qua.

No, torna indietro.

Spostami in quest'ansia.

Pensavo volessi fare anche la parte bianca.

Eh sì, ma volevo vedere bene.

Ecco, questo è il duodeno.

Si vede bene.

Eccolo qua.

questo era il mio gol ok ci possiamo fermare vediamo un po dammi un'altra giocata per favore

adesso adesso facciamo un check della diciamo della mobilizzazione vediamo un po qui dove

farò l'incisione le mie dita spremono no toglie via questo tieni questo vediamo un po controlla

Sì, il colon sì, deve essere meglio. Vediamo l'intestino, dammi l'altra Joan per favore, la Joan, questo arriva lo stesso, sì, ok.

Ok, adesso la mobilizzazione è completa, sono abbastanza soddisfatto, forse un angolino ancora qua su in alto potremmo farlo, onestamente qua.

Il programma è quello di una restrizione cecale soltanto?

Sì, sì, assolutamente.

Un concino cecale, voglio dire.

Esatto, esatto. Il programma è proprio una restrizione iliocecale, appunto.

Non parliamo assolutamente di emicolettonia destra.

Quindi dovrebbe essere sufficiente questa mobilizzazione per...

Sì, proprio, ma come dicevi prima, è proprio per evitare strappamenti di qualsiasi genere,

proprio, per quello che faccio una mobilizzazione generosa.

basta, per adesso possiamo passare alla parte esterna

vai di là Sergio

possiamo mettere il paziente a zero

nella vostra esperienza

ci sono differenze

fra

l'anastomosi extracorporea

che andrete a confezionare in questo caso

piuttosto che un'intracorporea totale

nella mia coletomia destra

allora

noi ci siamo cimentati da poco

soltanto da poco con l'intracorporea e la facciamo in robotica, sia per il cancro che per Crohn.

La paroscopia onestamente no, non la facciamo, è più mediale.

Mi chiedo scusa, se posso io non ho creduto, cioè la fate in robotica,

fate l'emiculotemia a destra, la paroscopica con robot?

Si.

Corretto?

dicevo no

l'anastomosi intracorporea

laparoscopica non l'abbiamo mai fatta

quindi anche con robot

procedete poi a una mini-lato

per fare l'anastomosi

no, robotica facciamo

l'anastomosi intracorporea

laparoscopica no

e vi sembra che ci siano delle differenze

tra i risultati

fra una intracorporea

robotica

piuttosto che una

una estracorporea? direi di no dal punto di vista dell'alcamo no

molti colleghi riferiscono una più rapida ripresa della canalizzazione a voi non risulta

questo? ma ti dirò che non è che abbiamo notato tutta questa si ma al limite parliamo

di un non sezionarlo tutto sezionarlo sulla parte della terra parliamo di un giorno di

differenza non di grosse cose, prego. Quindi l'opportunità fra una e l'altra, al di là di questo caso chiaramente dove necessitava una valutazione manuale, dal vostro punto di vista qual è la scelta fra una intra o extra?

Ripeto se facciamo l'intervento in robotica optiamo per la intracorporea,

Se l'intervento è laparoscopico facciamo una extracorporea, anche perché nel nostro gruppo ci sono diversi livelli di expertise sul colon, e non tutti sono in grado.

Qual è la vostra scelta tra un approccio robotico e un approccio laparoscopico?

Ha la disponibilità del robot che diciamo che noi lavoriamo in collaborazione per quanto riguarda l'esperienza robotica con il dottor Petri e quindi diciamo che i casi che abbiamo sono in comune, ripeto per la robotica.

Quindi dicevo, taglia la fascia anche. Disponibilità del robot e anche ovviamente se il paziente è fit o non fit, età del paziente, cioè sono una serie di variabili che onestamente consideriamo, però io aprirei un po' di più.

basta di te, basta, dai Alexis, ok, dammi che tiro via la gardina, tieni, gardina fuori, ok, allora, questa è sicuramente l'ansa patologica,

allora, direi che malattia macroscopica palpatoriamente parlando è fino qua, ma questo grasso che si forma sul lato mesenterico dell'ansa

è un indice del fatto che all'interno ci possono essere già delle ulcere in effetti palpatoriamente

qua sulla base sul versante mesenterico dell'ansa sento molto rigida questa zona qua proprio e questa

rigidità ma ce la portiamo ancora fino qua vedi qua qua c'è un accenno di stenosi questo

l'aparoscopia forse non l'avremmo individuato. Adesso ci passiamo tutte le ansie.

Come vedi si riesce bene a vedere anche praticamente tutto il digiuno.

Qua stiamo passando all'ileo

con un'aderenza tagliata. Qui l'ileo è buono, qua è buono, fino a qua è buono.

Allora, il progetto qua è soffice, qua è bello soffice, qua inizia, come vedete queste digitazioni di grasso

che sono un sintomo, proprio un segno della malattia incipiente, però su questa può ancora agire la terapia medica

che il paziente ancora non ha mai fatto, quindi io questa qui onestamente non la porterei via

guardate che grossi linfonodi che ha, per forza di sanguinare, questo qui no, invece qua è dura

proprio la base, versante mesenterico, da qua, ecco da qua versante mesenterico è duro, quindi abbiamo

quei 40 centimetri che descrivevano, possiamo anche misurarli, dammi un, e anche più suonare.

quali altri criteri

se ci sono chirurgici

per la valutazione

di fin dove fare

una recessione

nell'ottica che bisogna

cercare di conservare il più possibile

certo

55

che cosa è importante valutare

per decidere dove fare la sessione

come ti dicevo prima

il margine macroscopico di malattia

Noi dobbiamo cercare di riconsegnare il paziente al gastroenterologo pulito da malattia. Il gastroenterologo ha due opzioni, fare da subito una terapia aggressiva, dipende anche molto dal fenotipo della malattia, oppure stare a vedere e aspettare la recidiva e a quel momento iniziare la terapia.

Sono due scelte terapeutiche differenti. Come tu sai, ancora studi vecchissimi hanno dimostrato che la presenza di linfonodi, sono linfonodi reattivi, per cui portarli via o lasciarli, non dobbiamo pensare di fare un intervento radicale tipo per tumore perché non ha nessun valore.

per cui margine macroscopiche

basta, linfonodi

se vengono via bene, se no amen

qui secondo me è buono

qui andiamo di là

perché secondo me

è meglio

considerato lo spessore del meso

dove ci saranno i linfonodi

dai

si si tranquilli

io non serve di thunder

la diamo in thunder o in laccio?

in thunder

dai thunder

lega comunque

taglia

lascia il laccio

aspetta

ok

taglia il laccio

questo lascia

No, c'è troppo linfoma. Qui taglia con le forbici. Dopo ci da zero.

Potete girarlo un po' verso di me.

Giralo un po' verso di me allora, scusate.

Sì, un po' verso di me giralo.

Ok, grazie. Bene.

Qua dobbiamo mettere un punto.

Dai un punto. Dai, taglia, taglia.

No, metti un punto.

Dai 2,0 di Valkyrie.

No, punto.

metti l'allingrosso

e appunto come sento

io avrei fatto un altro passaggio

faccio così

ho preso ecco qua

ok

asciughiamo un attimo

dai

3 0 0

la cocker, preso il cecco, la valvola è qua, la valvola è qua, la retezione la faremo qua, questa è la voce coccolica che leghiamo adesso, dai, faccio,

L'anastomosi pensate di eseguire la mano o una meccanica?

Facciamo una meccanica, l'anastomosi con due sparate da 60, la facciamo molto ampia e faremo un'altra laterale isoperistaltica.

Con due da 60?

Sì.

O una 60 per chiusura o due 60 proprio per l'anastomosi?

No, 2,60 per l'anastasia. Proprio per il discorso delle recidive.

Prepara l'astratrice. Carica blu.

Non era una questa stampa viola?

Viola, grazie.

Ah, sì, perché abbiamo lo simbolo.

Sì, sì.

Sì.

Quindi questo, taglia questo.

Andiamo dietro.

Ok.

Dove stiamo cadendo.

Qui, qui, qui, qui, qui, qui, qui.

Ok.

Adesso...

Attento, eh.

che non vedo

fatto

dai

chiudi

ma ce ne vuole un'altra

ci vuole

purtroppo ci vuole

dai

sempre 60

fate un sopraggitto sulla tabla alla demanda non sempre dipende da quanto siamo confidenti qui mi

sembra bella vitale non facciamo il blu verdi di routine onestamente se qualcuno apre il pezzo

possiamo mostrarlo, Lucrezia? Eh? Sì? Ok, facciamo l'anastomosi. Adesso vogliamo vedere se qua ci stanno due

dicevo 260 abituali ma forse stiamo rivedendo la nostra posizione perché non abbiamo moltissimo

cuore non voglio esercitare troppa trazione quindi potrebbe essere che usiamo una 60 una 45 visto che

con la strutturatrice che stiamo usando possiamo variare la lunghezza delle strutture sull'anastomosi

facciamo invece sempre il sopraggitto.

Siete in robotica?

Sì.

Perché vi sembra o avete la certezza che quando ci sono stati dei problemi questi

siano derivati dall'anastomosi e non dal fondo cieco?

Eh guarda, è una buona domanda questa perché i problemi in genere ci vengono proprio dal fondo cieco

ma questi ci sono venuti sia che facessimo il sopraggitto sia che non lo facessimo

Dopo quello onestamente...

Attualmente con la possibilità dell'utilizzo del verdino cernina o un controllo di questo tipo,

ci sembra eccessivo, inopportuno, eccessivo o che?

Assolutamente no, ci sembra un ottimo ausilio, ma ripeto, lo usiamo ma non di routine,

quando vediamo che nel retto lo usiamo di routine,

qua nel colon destro

come in questo caso

io vedo una bella vascularizzazione

sono belle rose tutte e due monconi

ripeto sono confidente

non punterei il dito

su

a meno che non ci siano dei calipressori improvvisi

che onestamente

direi di no

che non è il caso di fare anche il verde

dai

montala

non so nemmeno se sta al 60

se sta solo al 60

allora ho detto bugie fino adesso

perché probabilmente ci sta solo una 60

per come l'abbiamo

mobilizzato

aspetta aspetta

voglio pulire qua

aspetta Dea

scusa

ok

bene

basta basta

così basta

ok di nuovo

Allora, i mesi sono giusti.

Dai, dai, dai, dai, dai.

Ok, fa' partire proprio.

Ok, da sopra?

Si.

Continua?

Si, si.

Allunga l'ansia il più possibile.

Tanto bene il tono.

Tanto gonfia che sta molto bene.

Tanto dentro che così.

Ah, si.

E' un filamento? No è un Vicryl. E' un 3 o un 4-0? Un 3-0.

Dai in asciugata con la gallina, lì si vede un po' di blu.

Esatto lì. Tampone. Tampone qua per risparmiare, no?

E basta che siamo già su con dei sap.

Sì, temo che più che una 60 non ci vada.

Questa è l'acqua.

Una sessanta e basta.

Facciamo i bocchetti.

Aspiratore.

No, lui l'elettrica me l'ha spiegata.

Allora, dove è? Qua?

Sì, sì.

Ok.

Ok.

Ma Kelly?

Qua siamo entrati.

Vuoi che controlli con la pinza?

Sì.

Qua sì.

Qua forse no, no, no.

Qua sì proprio.

No.

dai, mostruatrice

aiutami

aiutami sul cuore

ok

ci sono, ci sono

aspetta un po', dov'è questo?

eccolo qua, ok

va bene?

no, guarda sul cuore

No, giralo un po'. Ok, così. No, tirami questo grasso. Così.

Vuole tirarlo un po' indietro così guadagna un centimetro. Eh? Esatto, tiralo un po' verso direi queste due.

No dai, siamo asimmetrici, guarda. Aspira bene? Alla superattrice.

Sono tanto veramente ottimista sulle due sparate.

questo è a fondo corsa

aspera

Pronto ad aspirare?

La scelta di una isoperistastica

versus chiaramente un'antiperistastica che potrebbe avere vantaggio della chiusura poi

con una stapler dei fori di entrata dei due reti è legata a un aspetto di scuola

o piuttosto di una scelta specifica, tecnica, legata a qualche motivo?

Allora, abbiamo iniziato con la antiperistaltica, anche nelle micoletomie per tumore.

Ci siamo convertiti da un annetto a questa parte, direi, dalla isoperistaltica,

perché i dispiaceri maggiori li abbiamo avuti, come dicevamo prima, sul cul de sac,

proprio nelle antiperistaltiche e invece nell'isoperistaltiche tutto sommato questo

non l'abbiamo avuto finora. C'è sul colon però? Si, non è indietro. Ok, aspira, aspira, aspira.

Ok, io darei ancora quella lì sul polo che è più ridondante.

Ancora così così?

Sì, di là dove?

Di là no, di là dallo ancora no.

No, questa l'ho toccata dentro e stanno attorno.

Esatto.

E vi ripasso qua.

Com'è?

Questa garba che la sapete?

Sì, infatti, sarà che è cotta.

Sì, e fino a saperti di verde.

ecco facendo l'antiperistaltica

forse le 2,60 ci sarebbero state

il vantaggio dell'antiperistaltica

è che si può arrivare magari un po' meglio

c'era una domanda da parte di un collega

però ormai

troppo l'ho vista adesso chiedo scusa

che chiedeva anatomia manuale o meccanica

ma chiaramente la domanda

risulta superata dalla dimostrazione pratica.

Chiedo scusa al collega, me ne sono accorto in ritardo

Grazie.

sopra gita su tutto

questo

Questo lo tagliamo, poi questo.

Ok, taglio.

Poi questi tutti e due.

Taglia.

Per iniziare sopra il gitto.

Lo faccio iniziare io.

Sopra il gitto, nella somma di quinta.

Dopo di che, chiudiamo il meso, ovviamente.

Posizionate un drenaggio o no?

si in barba alla fast track onestamente io ancora sono sui capelli bianchi e preferisco

lasciare un drenaggio tubulare o jackson pratt? jackson pratt più morbido e meno traumatizzante

crea meno decubito è stato utile qualche volta? eh si ahimè si qualche volta si per fortuna poche

volte però sì. Utile per anticipare un reintervento o per un trattamento

conservativo? Per anticipare un reintervento. Personalmente concordo.

anastomosi ampia nasce proprio dal concetto della recidiva che è quasi la

regola nel morbo di Crohn e quindi diciamo un'anastomosi ampia anche in

presenza di una recidiva istologica, anche se non ancora clinica, permette di

iniziare una terapia medica con un paziente praticamente ancora

asintomatico.

Che c***o, c'è un altro lì? No, vediamo dopo, adesso lo comprimo.

Sì, adesso chiudi, chiudi con quello. Chiudo con quello? Sì.

Chiudiamo il mezzo, se riusciamo, sennò lo facciamo in laparoscopia.

Se riesce, riesce. Sì, guarda, è qua, è qua.

Dove vuole darla, è lì dà? Sì, tieni così.

C'è sempre la parte legata dai lacci. Eh? C'è sempre la parte legata dai lacci.

Sì, ma non devi prendere i lacci. Sì, no, lo so, lo so, sono sicuro, sopra, sopra.

Come? Tagliami l'ago.

Tieni attenzione. Ok.

No, no, no. Ora tira dentro quell'accio e va bene.

Ok, ok. Ultimo check. Mettiamo il tappo.

verso di me. Puliamo l'ottica. Poca roba. Ah sì. Anche subito. Adesso sai che non è una parte.

Complimenti alla strumentista!

E poi dovreste vederla Bea!

Ho fatto i complimenti perché alle lamente ho visto una rapidità e l'attenzione per la telecamera. Complimenti da Bea!

Grazie, grazie da parte sua.

Allora, l'anastomosi, il suo linfonodo che conosciamo bene, che abbiamo visto più volte durante la giornata.

Laviamo appena appena e mettiamo il drenaggio.

Poi se avete ancora due minuti di pazienza, apro il pezzo in diretta e così possiamo vedere com'è dentro.

L'astronomo che salga qua dietro, un parietto colico.

Come sembra posto comunque.

brava allora sta inquadrando pengo allora questo era questo è il cerco con la valvola

una garza per favore una garza grazie allora vedete lo spessore della parete le ulcere andiamo

verso la parte più prossimale malattia attiva decisamente qui è quella zona dove supponevamo

la stenosi, qua migliora un po' la situazione, le ulcere sono più superficiali, soprattutto la

parete è più sottile, vedete, questa è una zona che probabilmente con la terapia medica si recupera

e qua infine, dove abbiamo reseccato prossimamente, dove... dammi le forbici ancora, scusa, perché qua è sana, qua è proprio...

Se si vede bene cambia lentamente l'aspetto della mucosa e soprattutto dello spessore della parete.

Esatto, grazie.

Un po' meglio così, ok.

E qua praticamente abbiamo sezionato, vedete, proprio l'ultimo centimetro direi che è mucosa sana.

Questo è quello che noi volevamo ottenere, quindi un margine macroscopico di mucosa sana, di parete sana.

Il resto effettivamente è un bel tratto, abbiamo detto 45 centimetri, 55 centimetri in vivo misurati, adesso sicuramente sono di meno, ma sul campo erano 50 centimetri.

Bene, direi che abbiamo finito. Nel frattempo Sergio sta posizionando il drenaggio, lo mettiamo in parietto colica a partire dal trocar operativo messo in forse liaca a sinistra, l'abbiamo messo in parietto colica a destra ovviamente.

Bene, grazie a tutti e buona giornata a tutti. Buon lavoro.